ostéosynthèse du rachis cervical supérieur

OSTÉOSYNTHÈSES POSTÉRIEURES
OSTÉOSYNTHÈSE DU RACHIS CERVICAL SUPÉRIEUR
OSTEOSYNTHESIS OF THE UPPER CERVICAL SPINE
C. ARGENSON*, F. DE PERElTl**,L HOVORKA***
'Service d'Orthopédie -Traumatologie du C.H.U. de Nice
"Service de Traumatologie -Hôpital Saint Roch 5, rue P. Devoluy -BP. 319, 06006 Nice Cédex 1, France
"'Service d'Orthopédie -Hôpital l'Archet" 151, Route de St Antoine de Ginestière, 06202 Nice Cédex 3, France.
TECHNIQUE DE LA VOIE
POSTÉRIEURE
Installation et voie d'abord
Les blessés doivent être endormis et surtout intubés
avec la plus grande prudence, évitant toute hyper-
flexion pour les lésions à déplacement antérieur et
toute hyperextension en cas de fractures de l' odontoïde
à déplacement postérieur ou des pédicules de C2.
Le retournement est le premier temps délicat de
l'intervention: le chirurgien doit y participer pour
guider la tête, en rectitude, dans la têtière où il la
fixera par de l'Elastoplast®. Le rasage est alors pos-
sible jusqu'à l'aplomb du Vertex en sachant que la
découverte de lésions cutanées peut contre-indiquer
l'abord postérieur. I..:installation en proclive et l'abais-
sement per opératoire de la tension artérielle dimi-
nuent le saignement. Avant d'entreprendre quelque
acte chirurgical que ce soit, un contrôle sous amplifi-
cateur de brillance des rapports ostéo-articulaires est
indispensable car la réduction peut être effectuée plus
aisément avant la mise en place des champs, en agis-
sant sur la hauteur et l'inclinaison de la têtière.
I..:abord de CI-C2 est d'autant plus facile que la tête
est en rectitude ou même en légère flexion alors que
l'hyperextension qui rapproche l'occipital de CI, puis
CI de C2, rétrécit le champ opératoire.
I..:incision est strictement médiane avec pour repère
les épineuses saillantes de C2 et C7 : il faut dégager
au bistouri le tubercule postérieur de CI, puis l'épi-
neuse de C2 et progresser latéralement jusqu'aux arti-
culaires ; on revient alors sur CI qui peut être dénudé
sur 2 cm de part et d'autre de la ligne médiane en cou-
rant le risque, si on se porte plus latéralement, de bles-
ser les veines vertébrales: en ce cas le tamponnement
prolongé doit être le premier temps de 1'hémostase,
l'utilisation, limitée, de la coagulation devant être par-
faitement contrôlée l'artère, plus latérale, est excep-
tionnellement atteinte.
Après réalisation de l'intervention programmée et de
son contrôle radiographique, la fermeture doit être
soigneuse, sur 2 redons, après lavage abondant de la
plaie opératoire: il faut éviter la création «d'espaces
morts» en rapprochant les muscles de la ligne
médiane et en suturant parfaitement l'aponévrose. Le
même soin doit être apporté à la fermeture cutanée où
il faut apposer les berges de la plaie et éviter l'ombili-
cation. I..:immobilisation post-opératoire fait appel soit
au collier mousse, soit à la minerve en matière plas-
tique à appui inférieur sternal, scapulaire et dorsal, et
supérieur mentonnier et occipital. La présence du ban-
deau frontal donne à cette orthèse le nom de «minerve
à l'indienne». La rééducation posturale statique dans
les plans sagittal et frontal est indispensable dès cessa-
tion de la douleur. Le port prolongé des orthèses après
consolidation est à l'origine du «syndrome de la
minerve» par atrophie musculaire auto-entretenue,
avec ses composantes psychologiques variables selon
le contexte traumatique .
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C. ARGENSON, F. DE PERETTI, I. HOVORKA
•
LES FIXATIONS UTILISÉES LE
PLUS FRÉQUEMMENT
Uostéosynthèse-arthrodèse CI-C2
Les laçages métalliques type Dubousset ou Mc Graw,
Rush ont étépratiquement abandonnés au profit des
fixations par crochets (matériel Apofix ou Cotrel-
Dubousset).
Le crochet supérieur est placé au-dessus de l'arc pos-
térieur de CI et l'inférieur sous l'arc postérieur de C2.
La mise en tension du système par un clamp assure la
stabilité du montage; nous pensons que l'adjonction
d'une barre transversale solidarisant les deux tiges,
renforce la solidité du montage, et évite le recul du
greffon. Nous préférons un greffon iliaque encastré
entre le bord inférieur de CI avivé, et le bord supé-
rieur de C2 (figure 1). Cette fixation peut paraître
volumineuse sur la radio de contrôle post-opératoire,
mais cet encombrement ne nous a jamais occasionné
de complications cutanées, et n'est pas à l'origine de
douleurs. Certains auteurs, à la suite de Magerl, préfè-
rent la fixation postérieure par vis trans-articulaire
(figure 2),
Les principales indications de cette fixation sont:
a) Les entorses graves C1-C2 :cette lésion peut être
méconnue initialement; en effet, un écart anormal
(figure 3) entre l'arc antérieur de CI et le bord anté-
rieur de l' odontoïde peut ne devenir évident que sur
des clichés dynamiques effectués avec prudence en
présence du chirurgien traumatologue: l'indication de
Figure l .Encastrement du greffon iliaque après avivement du bord
inférieur de CI .
Figure 2: Arthrodése Cl-C2 selon Magerl.
Figure 3: Entorse grave Cl-C2: indication d'arthrodèse Cl-C2.

OSTÉOSYNTHÈSE DU RACHIS CERVICAL SUPÉRIEUR
•
ces clichés est obligatoire en cas de rachis restant dou-
loureux dans les jours qui suivent un traumatisme,
même si le scanner est rassurant. La rupture du liga-
ment transverse est àl'origine de cette lésion; nous
pensons qu'une fixation «souple», ou même plus
rigide mais temporaire, ne peut entraîner la cicatrisa-
tion de ce ligament; la stabilité ne peut donc être obte-
nue que par l'arthrodèse qui, chez les sujets jeunes, ne
limite pas de 50% les amplitudes rotatoires, comme
cela est classique chez les adultes âgés.
b) Les pseudarthroses congénitales ou acquises de
l'odontoïde. En dehors de rares cas très favorables, où
le trait de pseudarthrose autorise la mise en compres-
sion par une vis antérieure selon la technique utilisée
pour les fractures fraîches, l' arthrodèse C l-C2 est la
solution de sécurité pour traiter les pseudarthroses
symptomatiques, en particulier chez l'adulte.
c) Les lésions de la polyarthrite rhumatoïde consti-
tuent l'indication principale de cette fixation. Un
grand soin doit être apporté à la fermeture de la voie
d'abord, car chez ces patients fragiles et cortisonés,
les désunions cutanées sont àredouter. En dehors des
troubles neurologiques, les lésions instables aux clichés
dynamiques ou les déplacements supérieurs à6 mm
sont à fixer.
U ostéosynthèse-arthrodèse occipito-cervicale
L'importante raideur quelle entraîne, non seulement
en rotation (plus de 50% de perte de mobilité), mais
aussi en flexion-extension peut éventuellement faire
discuter l'ablation du matériel après consolidation
osseuse, en revanche, lorsque la fixation doit être
définitive, l'adjonction de greffons corticospongieux,
ou même d'un greffon iliaque bicortical permet
l'obtention d'une arthrodèse.
Bases anatomiques
La fixation occipitale présente deux impératifs: assu-
rer la tenue optimale du matériel, et ne pas léser d'une
part, les éléments de la fosse postérieure, en particu-
lier le cervelet, et, d'autre part, les sinus veineux,
sagittal et transverse.
Toutes les mesures rapportées dans ce paragraphe ont
été réalisées àl'aide d'un compas et d'un pied àcou-
lisse sur trente crânes tirés au sort au laboratoire
d'Anatomie de la Faculté de Médecine de Nice.
Contenu de la fosse postérieure
Les éléments principaux de la fosse postérieure sont
le cervelet et le tronc cérébral. Le cèrvelet est séparé
de l'écaille de l'occipital par la citerne cérébello-
médullaire. La face interne de l'écaille est recouverte
par la dure-mère qui y adhère. La distance qui sépare
l'écaille du cervelet est de l'ordre de 2 cm au-dessus
du foramen magnum, elle diminue progressivement
vers le haut pour atteindre 5 mm. Le cervelet reste
donc toujours à distance de l'écaille de l'occipital.
Sinus veineux
Le sinus sagittal supérieur rejoint le sinus droit au
niveau du carrefour des sinus. Le carrefour des sinus
se draine dans les deux sinus transverses. Le sinus
sagittal supérieur, le carrefour des sinus et le sinus
transverse cheminent dans une gouttière osseuse
imprimée sur la paroi interne de l'écaille de l' oc-
cipital.
En fait, au niveau du sinus sagittal supérieur, la gout-
tière prend la forme d'une crête osseuse. La paroi des
sinus veineux est formée par des expansions de la
dure-mère, qui n'a aucun pouvoir contractile; une
plaie transfixiante restera donc béante.
Nous avons mesuré la distance séparant le foramen
magnum du carrefour des sinus d'une part, et du sinus
transverse d'autre part. Nous avons repéré l'éminence
cruciforme qui est la projection osseuse du carrefour
des sinus. Ce dernier est situé en moyenne, à 41,6 mm
du foramen magnum (extrêmes 30 et 52 mm ; dis-
tance A de lafigure 4a).
Le sinus transverse est en moyenne à46,7 mm du
bord latéral du foramen magnum (extrêmes 40 et
54 mm; distance B de lafigure 4a).
La face externe postérieure présente un repère bien
visible, qui est la protubérance occipitale externe. Elle
est située en moyenne à44,3 mm du foramen
magnum (extrêmes =37 et 55 mm ;figure 4b).
La face interne et antérieure présente:
- une crête verticale et supérieure qui est la gouttière
du sinus sagittal supérieur. Cette gouttière a, en fait,
dans la majorité des cas, la forme d'un rail aux bords
tranchants ;
- une crête médiane et inférieure qui est la crête occi-
pitale interne l'éminence cruciforme qui est la projec-
tion du carrefour des sinus. La protubérance occipitale
interne est en moyenne à 41,6 mm du bord postérieur
du foramen. magnum (extrêmes =29 et 53 mm) ;
- deux gouttières latérales qui sont les gouttières des
sinus transverses.
L'épaisseur de l'écaille de l'occipital est extrêmement
variable d'un point à l'autre. Voici les valeurs que
nous avons relevées, les mesures ayant été réalisées au
compas:

C. ARGENSON, F. DE PERETTI, I. HOVORKA
POl
Gouttière du sinus
transverse
, Ligne nuchale
inférieure
4a.' Vue antéro-supérieure de l'occipital (A =41,6 mm et B =46,7 mm). 4b.' Vue postéro-inférieure de l'occipital.
11 mm
__ 44,3 mm -----
POE
4 c .' Coupe sagittale médiane de l'occipital.
Figure 4 .'Anatomie chirurgicale de l'occipital (intérêt de la fixation médiane des vis).
- épaisseur au niveau de la protubérance occipitale
externe (point POE) =17,2 mm (extrêmes =10 et
24 mm ;figure 4c) ;
- épaisseur au niveau de la protubérance occipitale
interne (point POl) =17,8 mm (extrêmes 13 et
24 mm) ; la protubérance occipitale interne est en géné-
ral au- dessous de la protubérance occipitale externe,
mais ceci n'a rien d'absolu (21 fois sur 30 ;figure 4c) ;
- épaisseur de l'écaille de l'occipital à l'aplomb du
condyle occipital et au niveau du milieu de la crête
occipitale interne (point El) =4, imm (extrêmes 1 et
8 mm; figure 4a) ;
- épaisseur de l'écaille de l'occipital à l'aplomb du
condyle occipital et au niveau du milieu de la crête du
sinus sagittal supérieur (point Es) =7,9 mm (extrêmes
4 et 12 mm ;figure 4a)
- épaisseur au milieu de la crête occipitale interne
(point COI) =11 mm (extrêmes 7 et 16 mm ;figure
4c).
Au total, il faut retenir que:
- les éléments veineux qu'il ne faut pas blesser sont en
moyenne à 4 cm du foramen magnum;
- au-delà de 4 cm du foramen magnum se trouve la
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FlXA nON CERVICALE INFÉRIEURE ET POSTÉRIEURE
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Figure 1 :L'implantation des vis articulaires se fait dans le massif articu-
laire. Celui-ci est situé en dehors du canal médullaire. L' artêre verté-
brale est plus en avant du sillon constitué par la ligne réunissant la lame
et le massif articulaire.
Technique chirurgicale
Le forage du massif articulaire : celui-ci soigneuse-
ment dépériosté, sans avoir pour autant fait d' effrac-
tion de la corticale postérieure osseuse, est bien
visible avec les deux repères vus précédemment :
sillon, lame/massif articulaire en-dedans, et bord
externe du massif articulaire en dehors. Les inter-
lignes articulaires sus et sous-jacents limitent celui-ci
vers le haut et le bas. Le massif articulaire est légère-
ment bombé et l'implantation de la vis se fait en son
milieu (figure 2). Le point d'entrée est préparé à la
pointe carrée. Il permet d'empêcher la mèche de déra-
per. Le forage est fait avec un moteur à air comprimé
lent. Une mèche de 2,8 mm de diamètre, longue,
dégage la vision des arcs postérieurs et du forage, les
mains de l'opérateur et le moteur étant rej etés à
l'extérieur de la voie d'abord. La première corticale
est franchie facilement. Puis la mèche vient rapide-
ment buter sur la 2ème corticale. Elle doit être impé-
rativement franchie. Dans certains cas, lorsque cette
corticale est franchie la mèche repousse l'articulaire
supérieure de la vertèbre sous- jacente qui se met
donc à bouger légèrement. La prise des deux corti-
cales est le gage d'un montage solide. Il n'est pas
nécessaire de faire de repérage radiographique du
forage ni de laisser en place d'élément métallique à
type de broche de Kirchner. Le forage s'étend sur une
profondeur d'environ 10 à 15 mm. L'ensemble des
vertèbres à instrumenter sont préparées une à une.
Lorsqu'il existe une instabilité rachidienne, une stabi-
lisation est obtenue par mise en place d'un davier sur
l'épineuse correspondante. L'orientation de la mèche
pendant le forage est strictement perpendiculaire à
l'arc postérieur de la vertèbre concernée. Une petite
inclinaison latérale oblique externe est proposée dans
certains cas. Elle n'est pas toujours justifiée. L'impor-
tant étant de traverser les deux corticales. Certains
auteurs proposent une visée légèrement oblique vers
le haut pour venir prendre en enfilade le massif articu-
laire.
Figure 2 : L'implantation de la vis dans le massif articulaire se fait aprés
un forage au moteur lent. Le point d'implantation est placé au milieu de
l'interligne articulaire au sommet de celui-ci .