ostéosynthèse du rachis cervical supérieur
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OSTÉOSYNTHÈSES POSTÉRIEURES OSTÉOSYNTHÈSE DU RACHIS CERVICAL SUPÉRIEUR OSTEOSYNTHESIS OF THE UPPER CERVICAL SPINE C. ARGENSON*, F. DE PERElTl**,L HOVORKA*** 'Service d'Orthopédie - Traumatologie du C.H.U. de Nice "Service de Traumatologie - Hôpital Saint Roch 5, rue P. Devoluy - BP. 319, 06006 Nice Cédex 1, France 151, Route de St Antoine de Ginestière, 06202 Nice Cédex 3, France. "'Service d'Orthopédie - Hôpital l'Archet" TECHNIQUE DE LA VOIE POSTÉRIEURE Installation et voie d'abord Les blessés doivent être endormis et surtout intubés avec la plus grande prudence, évitant toute hyperflexion pour les lésions à déplacement antérieur et toute hyperextension en cas de fractures de l' odontoïde à déplacement postérieur ou des pédicules de C2. Le retournement est le premier temps délicat de l'intervention: le chirurgien doit y participer pour guider la tête, en rectitude, dans la têtière où il la fixera par de l'Elastoplast®. Le rasage est alors possible jusqu'à l'aplomb du Vertex en sachant que la découverte de lésions cutanées peut contre-indiquer l'abord postérieur. I..:installation en proclive et l'abaissement per opératoire de la tension artérielle diminuent le saignement. Avant d'entreprendre quelque acte chirurgical que ce soit, un contrôle sous amplificateur de brillance des rapports ostéo-articulaires est indispensable car la réduction peut être effectuée plus aisément avant la mise en place des champs, en agissant sur la hauteur et l'inclinaison de la têtière. I..:abord de CI-C2 est d'autant plus facile que la tête est en rectitude ou même en légère flexion alors que l'hyperextension qui rapproche l'occipital de CI, puis CI de C2, rétrécit le champ opératoire. I..:incision est strictement médiane avec pour repère les épineuses saillantes de C2 et C7 : il faut dégager au bistouri le tubercule postérieur de CI, puis l'épineuse de C2 et progresser latéralement jusqu'aux articulaires ; on revient alors sur CI qui peut être dénudé sur 2 cm de part et d'autre de la ligne médiane en courant le risque, si on se porte plus latéralement, de blesser les veines vertébrales: en ce cas le tamponnement prolongé doit être le premier temps de 1'hémostase, l'utilisation, limitée, de la coagulation devant être parfaitement contrôlée l'artère, plus latérale, est exceptionnellement atteinte. Après réalisation de l'intervention programmée et de son contrôle radiographique, la fermeture doit être soigneuse, sur 2 redons, après lavage abondant de la plaie opératoire: il faut éviter la création «d'espaces morts» en rapprochant les muscles de la ligne médiane et en suturant parfaitement l'aponévrose. Le même soin doit être apporté à la fermeture cutanée où il faut apposer les berges de la plaie et éviter l'ombilication. I..:immobilisation post-opératoire fait appel soit au collier mousse, soit à la minerve en matière plastique à appui inférieur sternal, scapulaire et dorsal, et supérieur mentonnier et occipital. La présence du bandeau frontal donne à cette orthèse le nom de «minerve à l'indienne». La rééducation posturale statique dans les plans sagittal et frontal est indispensable dès cessation de la douleur. Le port prolongé des orthèses après consolidation est à l'origine du «syndrome de la minerve» par atrophie musculaire auto-entretenue, avec ses composantes psychologiques variables selon le contexte traumatique . • C. ARGENSON, F. DE PERETTI, I. HOVORKA LES FIXATIONS UTILISÉES LE PLUS FRÉQUEMMENT Uostéosynthèse-arthrodèse CI-C2 Les laçages métalliques type Dubousset ou Mc Graw, Rush ont étépratiquement abandonnés au profit des fixations par crochets (matériel Apofix ou CotrelDubousset). Le crochet supérieur est placé au-dessus de l'arc postérieur de CI et l'inférieur sous l'arc postérieur de C2. La mise en tension du système par un clamp assure la stabilité du montage; nous pensons que l'adjonction d'une barre transversale solidarisant les deux tiges, renforce la solidité du montage, et évite le recul du greffon. Nous préférons un greffon iliaque encastré entre le bord inférieur de CI avivé, et le bord supérieur de C2 (figure 1). Cette fixation peut paraître volumineuse sur la radio de contrôle post-opératoire, mais cet encombrement ne nous a jamais occasionné de complications cutanées, et n'est pas à l'origine de douleurs. Certains auteurs, à la suite de Magerl, préfèrent la fixation postérieure par vis trans-articulaire (figure 2), Figure 2: Arthrodése Cl-C2 selon Magerl. Les principales indications de cette fixation sont: a) Les entorses graves C1-C2 : cette lésion peut être méconnue initialement; en effet, un écart anormal (figure 3) entre l'arc antérieur de CI et le bord antérieur de l' odontoïde peut ne devenir évident que sur des clichés dynamiques effectués avec prudence en présence du chirurgien traumatologue: l'indication de Figure l . Encastrement inférieur de CI . du greffon iliaque après avivement du bord • Figure 3: Entorse grave Cl-C2: indication d'arthrodèse Cl-C2. OSTÉOSYNTHÈSE DU RACHIS ces clichés est obligatoire en cas de rachis restant douloureux dans les jours qui suivent un traumatisme, même si le scanner est rassurant. La rupture du ligament transverse est à l'origine de cette lésion; nous pensons qu'une fixation «souple», ou même plus rigide mais temporaire, ne peut entraîner la cicatrisation de ce ligament; la stabilité ne peut donc être obtenue que par l'arthrodèse qui, chez les sujets jeunes, ne limite pas de 50% les amplitudes rotatoires, comme cela est classique chez les adultes âgés. b) Les pseudarthroses congénitales ou acquises de l' odontoïde. En dehors de rares cas très favorables, où le trait de pseudarthrose autorise la mise en compression par une vis antérieure selon la technique utilisée pour les fractures fraîches, l' arthrodèse C l-C2 est la solution de sécurité pour traiter les pseudarthroses symptomatiques, en particulier chez l'adulte. c) Les lésions de la polyarthrite rhumatoïde constituent l'indication principale de cette fixation. Un grand soin doit être apporté à la fermeture de la voie d'abord, car chez ces patients fragiles et cortisonés, les désunions cutanées sont à redouter. En dehors des troubles neurologiques, les lésions instables aux clichés dynamiques ou les déplacements supérieurs à 6 mm sont à fixer. U ostéosynthèse-arthrodèse occipito-cervicale L'importante raideur quelle entraîne, non seulement en rotation (plus de 50% de perte de mobilité), mais aussi en flexion-extension peut éventuellement faire discuter l'ablation du matériel après consolidation osseuse, en revanche, lorsque la fixation doit être définitive, l'adjonction de greffons corticospongieux, ou même d'un greffon iliaque bicortical permet l'obtention d'une arthrodèse. Bases anatomiques La fixation occipitale présente deux impératifs: assurer la tenue optimale du matériel, et ne pas léser d'une part, les éléments de la fosse postérieure, en particulier le cervelet, et, d'autre part, les sinus veineux, sagittal et transverse. Toutes les mesures rapportées dans ce paragraphe ont été réalisées à l'aide d'un compas et d'un pied à coulisse sur trente crânes tirés au sort au laboratoire d'Anatomie de la Faculté de Médecine de Nice. Contenu de la fosse postérieure Les éléments principaux de la fosse postérieure sont le cervelet et le tronc cérébral. Le cèrvelet est séparé de l'écaille de l'occipital par la citerne cérébello- CERVICAL SUPÉRIEUR médullaire. La face interne de l'écaille est recouverte par la dure-mère qui y adhère. La distance qui sépare l'écaille du cervelet est de l'ordre de 2 cm au-dessus du foramen magnum, elle diminue progressivement vers le haut pour atteindre 5 mm. Le cervelet reste donc toujours à distance de l'écaille de l'occipital. Sinus veineux Le sinus sagittal supérieur rejoint le sinus droit au niveau du carrefour des sinus. Le carrefour des sinus se draine dans les deux sinus transverses. Le sinus sagittal supérieur, le carrefour des sinus et le sinus transverse cheminent dans une gouttière osseuse imprimée sur la paroi interne de l'écaille de l' occipital. En fait, au niveau du sinus sagittal supérieur, la gouttière prend la forme d'une crête osseuse. La paroi des sinus veineux est formée par des expansions de la dure-mère, qui n'a aucun pouvoir contractile; une plaie transfixiante restera donc béante. Nous avons mesuré la distance séparant le foramen magnum du carrefour des sinus d'une part, et du sinus transverse d'autre part. Nous avons repéré l'éminence cruciforme qui est la projection osseuse du carrefour des sinus. Ce dernier est situé en moyenne, à 41,6 mm du foramen magnum (extrêmes 30 et 52 mm ; distance A de lafigure 4a). Le sinus transverse est en moyenne à 46,7 mm du bord latéral du foramen magnum (extrêmes 40 et 54 mm; distance B de lafigure 4a). La face externe postérieure présente un repère bien visible, qui est la protubérance occipitale externe. Elle est située en moyenne à 44,3 mm du foramen magnum (extrêmes = 37 et 55 mm ;figure 4b). La face interne et antérieure présente: - une crête verticale et supérieure qui est la gouttière du sinus sagittal supérieur. Cette gouttière a, en fait, dans la majorité des cas, la forme d'un rail aux bords tranchants ; - une crête médiane et inférieure qui est la crête occipitale interne l'éminence cruciforme qui est la projection du carrefour des sinus. La protubérance occipitale interne est en moyenne à 41,6 mm du bord postérieur du foramen. magnum (extrêmes = 29 et 53 mm) ; - deux gouttières latérales qui sont les gouttières des sinus transverses. • L'épaisseur de l'écaille de l'occipital est extrêmement variable d'un point à l'autre. Voici les valeurs que nous avons relevées, les mesures ayant été réalisées au compas: C. ARGENSON, F. DE PERETTI, I. HOVORKA POl Gouttière du sinus transverse , Ligne nuchale inférieure 4 a.' Vue antéro-supérieure de l'occipital (A = 41,6 mm et B = 46,7 mm). 4 b .' Vue postéro-inférieure de l'occipital. 11 mm __ 44,3 mm ----- POE 4 c .' Coupe sagittale médiane de l'occipital. Figure 4 .' Anatomie chirurgicale de l'occipital - épaisseur au niveau de la protubérance occipitale externe (point POE) = 17,2 mm (extrêmes = 10 et 24 mm ;figure 4c) ; - épaisseur au niveau de la protubérance occipitale interne (point POl) = 17,8 mm (extrêmes 13 et 24 mm) ; la protubérance occipitale interne est en général au- dessous de la protubérance occipitale externe, mais ceci n'a rien d'absolu (21 fois sur 30 ;figure 4c) ; - épaisseur de l'écaille de l'occipital à l'aplomb du condyle occipital et au niveau du milieu de la crête occipitale interne (point El) = 4, mm (extrêmes 1 et 8 mm; figure 4a) ; i (intérêt de la fixation médiane des vis). - épaisseur de l'écaille de l'occipital à l'aplomb du condyle occipital et au niveau du milieu de la crête du sinus sagittal supérieur (point Es) = 7,9 mm (extrêmes 4 et 12 mm ;figure 4a) - épaisseur au milieu de la crête occipitale interne (point COI) = 11 mm (extrêmes 7 et 16 mm ; figure 4c). • Au total, il faut retenir que: - les éléments veineux qu'il ne faut pas blesser sont en moyenne à 4 cm du foramen magnum; - au-delà de 4 cm du foramen magnum se trouve la FlXA nON CERVICALE INFÉRIEURE ET POSTÉRIEURE donc à bouger légèrement. La prise des deux corticales est le gage d'un montage solide. Il n'est pas nécessaire de faire de repérage radiographique du forage ni de laisser en place d'élément métallique à type de broche de Kirchner. Le forage s'étend sur une profondeur d'environ 10 à 15 mm. L'ensemble des vertèbres à instrumenter sont préparées une à une. Lorsqu'il existe une instabilité rachidienne, une stabilisation est obtenue par mise en place d'un davier sur l'épineuse correspondante. L'orientation de la mèche pendant le forage est strictement perpendiculaire à l'arc postérieur de la vertèbre concernée. Une petite inclinaison latérale oblique externe est proposée dans certains cas. Elle n'est pas toujours justifiée. L'important étant de traverser les deux corticales. Certains auteurs proposent une visée légèrement oblique vers le haut pour venir prendre en enfilade le massif articulaire. Figure 1 : L'implantation des vis articulaires se fait dans le massif articulaire. Celui-ci est situé en dehors du canal médullaire. L' artêre vertébrale est plus en avant du sillon constitué par la ligne réunissant la lame et le massif articulaire. Technique chirurgicale Le forage du massif articulaire : celui-ci soigneusement dépériosté, sans avoir pour autant fait d' effraction de la corticale postérieure osseuse, est bien visible avec les deux repères vus précédemment : sillon, lame/massif articulaire en-dedans, et bord externe du massif articulaire en dehors. Les interlignes articulaires sus et sous-jacents limitent celui-ci vers le haut et le bas. Le massif articulaire est légèrement bombé et l'implantation de la vis se fait en son milieu (figure 2). Le point d'entrée est préparé à la pointe carrée. Il permet d'empêcher la mèche de déraper. Le forage est fait avec un moteur à air comprimé lent. Une mèche de 2,8 mm de diamètre, longue, dégage la vision des arcs postérieurs et du forage, les mains de l'opérateur et le moteur étant rej etés à l'extérieur de la voie d'abord. La première corticale est franchie facilement. Puis la mèche vient rapidement buter sur la 2ème corticale. Elle doit être impérativement franchie. Dans certains cas, lorsque cette corticale est franchie la mèche repousse l'articulaire supérieure de la vertèbre sous- jacente qui se met • Figure 2 : L'implantation de la vis dans le massif articulaire se fait aprés un forage au moteur lent. Le point d'implantation est placé au milieu de l'interligne articulaire au sommet de celui-ci . CH. MAZEL, R. TERRACHER, Cette technique nécessite un point d'entrée plus bas situé que précédemment et un contrôle par amplificateur de brillance pendant le forage pour vérifier l' adéquation de celui-ci, Le caractère plus oblique de la vis posant ensuite un problème lors de la mise en place de l'instrumentation puisque la vis ne sera pas perpendiculaire à la plaque ou à la tige utilisée, C'est pour cette raison que nous restons fidèle au forage perpendiculaire, Les gestes complémentaires lors de l'abord postérieur La mise en place de plaques d'ostéosynthèse lors de l'abord postérieur permet dans la majorité des cas d'obtenir une fusion spontanée des articulaires, Il peut être intéressant en l'absence de laminectomie de faire une décortication des lames selon la technique de Hibbs, Il n'est pas nécessaire de rajouter de l'os spongieux, une telle greffe étant difficile à réaliser compte tenu de la faible surface osseuse disponible, Dans d'autres cas, il faut pratiquer une laminectomie décompressive, Celle-ci est faite médiale par rapport à l'ostéosynthèse. Elle est pratiquée après la fixation ce qui permet de travailler sur un rachis fixé ne bougeant plus. Dans quelques cas, l'ostéoporose est importante et la fixation par vis est de mauvaise qualité. Il faut alors recourir à la mise en place d'un peu de ciment à os dans le trou du massif articulaire, il ne faut pas pousser celui-ci trop loin sous peine de le voir partir dans le foramen. Le vissage sur du ciment mou donne ainsi une fixation de bonne qualité, stable à long terme. O. GUINGAND. E DE THOMASSON Un drainage aspiratif est toujours laissé en place et ce d'autant plus qu'il y a une laminectomie. Il est retiré précocément vers la 48ème heure. Les brèches durales sont rares du fait de l'épaisseur de la dure-mère à cet étage. Les suites post-opératoires Une immobilisation complémentaire par minerve moulée ou simple collier est proposée sur une période de deux mois, en fonction de l'instabilité de la lésion et de la qualité de la fixation et de l'os. La mobilité du rachis cervical en cas de fixation est finalement rarement limitée à distance puisque le maximum de la rotation a lieu dans la partie haute du rachis cervical. INSTRUMENTATION POSTÉRIEURE DES LÉSIONS TRAUMATIQUES RACHIS CERVICAL INFÉRIEUR DU Nous avons vu dans la première partie de cet article notre préférence pour la prise en charge des lésions postérieures du rachis cervical par un abord et une ostéosynthèse postérieurs. Fermeture de l'incision postérieure La cicatrice du rachis cervical postérieur est volontiers inesthétique du fait d'une déhiscence musculaire. Certains auteurs ont pour cette raison proposé d'effectuer l'abord postérieur horizontalement. Il nous paraît plus simple, notamment pendant l'acte opératoire, de disposer d'une voie verticale. C'est donc insister sur la nécessité d'une reconstruction musculaire d' excellente qualité. Il est essentiel, lors de la fermeture, de savoir reconstruire plan par plan l'ensemble des muscles. Cela évite la luxation latérale des masses musculaires extrêmement inesthétique tant sur le plan de l'aspect du cou lui-même que pour la cicatrice. La fermeture musculaire soigneuse est complétée par la reconstruction des aponévroses et des plans sous-cutanés. Le recours à un surjet intra-dermique résorbable simplifie la surveillance postopératoire de la cicatrice. • Figure 3 : La réduction d'une luxation unilatérale se fait par manipulations sur les lames avec une spatule qui effectue une manœuvre de « démonte-pneu ii. L'ablation du fragment d'articulaire fracturée est dés lors possible . OSTÉOSYNTHÈSE DU RACHIS CERVICAL SUPÉRIEUR Il faut noter la variabilité importante des résultats des mesures que nous avons effectuées. Un scanner préopératoire avec reconstruction tridimensionnelle permet au mieux d'apprécier l'anatomie de l'écaille de l'occipital et ainsi de choisir le matériel le plus adapté. Si l'on veut éviter de blesser un sinus veineux, ou de pénétrer dans les espaces arachnoïdiens, il ne faut pas franchir la dure-mère. Pour cela, il faut effondrer avec précaution la table interne de l'os, soit en l'usant avec une curette ou une fraise, soit en utilisant une mèche avec butée de sécurité, ou montée sur un moteur débrayable. Dans ce cas, dès que la table interne est traversée par Figure 5 : Plaque de Fuentès. fosse cérébrale moyenne et non plus la fosse posténeure; - la partie latérale et inférieure de l'écaille de l' occipital est la partie la moins épaisse, et a priori constitue un mauvais site d'implatation de vis; - la région médiane de l'écaille est là plus épaisse, et donc a priori celle qui permet la prise la plus solide. • Figure 6 : Arthrodèse utilisant: occipito-cervicale a) des vis occipitales, b) des crochets (4) . par matériel Cotrel Dubousset C. ARGENSON, F. DE PERETTI, ~ 1. HOVORKA la mèche, le mandrin s'arrête automatiquement de tourner. Avec une curette, il faut enlever la fine pellicule osseuse restante, un dissecteur carré décolle ensuite facilement la dure-mère, Les fixations qui nous ont le plus satisfaits ont été dans un premier temps, les plaques de Roy Camille, dont la vis est nettement implantée dans la partie la moins épaisse de l'occipital, puis la plaque de Fuentès (figure 5), avec sa fixation médiane plus logique, et dont la tenue s'est révélée bien supérieure (figure 4c), Notre expérience va actuellement à la fixation par crochets implantés sous forme d'un clamp supérieur dans l'écaille de l'occipital, et d'un clamp inférieur de part et d'autre des lames des vertèbres cervicales (figure 6). Ce montage, initialement décrit par Logroscino (3) reste en concurrence avec les fixations occipitales par vis (4). 7a Les principales indications sont: a) les lésions de la polyarthrite rhumatoi'de dès qu'à l'atteinte CI-C2 s'associe une ascension du sommet de l' odontoïde dans le trou occipital, ou en cas de lésion anatomique évoluée; ~ 7b Figure 7 : Polyarthrite rhumatoi'de ayant subi 15 ans auparavant a) Tetraparésie brutale: arrêt complet de la myélographie niveau de la zone charnière . • une fixation occipito-cervicale. ascendante au b) Laminectomie : sténose par hypertrophie du ligament jaune et des formations disco-ligamentaims. Fixation selon la méthode de Simmons. Récupération totale (résultat à 4 ans). OSTÉOSYNTHÈSE DU RACI-ITS CERVICAL b) les lésions traumatiques associant une atteinte de l'arc postérieur de Clet de l'apophyse odontoïde ; c) les exceptionnelles disjonctions occipito-cervicales ; d) en pathologie tumorale où elles constituent souvent le premier temps de stabilisation avant une résection effectuée par voie antérieure ; e) les malformations de la charnière occipito-cervicale. Il faut garder à l'esprit la possibilité à ce niveau, d'un syndrome charnière par rupture de mobilité entre ces fixations occipito-cervicales rigides et le reste de la colonne cervicale. Vextension de la fusion peut être impérative (figure 7), et en ce cas, la technique de Simmons peut apporter une solution de rattrapage : des broches sont fixées horizontalement dans la base SUPÉRIEUR sence de matériel radio-opaque en regard de la fracture, ce qui gênerait le contrôle peropératoire de face dont le rayon passe à travers la bouche maintenue ouverte par un tampon radiotransparent. des épineuses à partir d'un point d'entrée latéral percutané ; elles sont reliées entre elles par des fils métalliques passés entre les lames en avant et les broches en arrière; une greffe postéro-Iatérale ou même du ciment en cas de tumeur peuvent être dispersés dans les gouttières paravertébrales. TECHNIQUE DE LA VOIE ANTÉRIEURE Vissage antérieur de l'odontoïde Installation et voie d'abord Après réalisation de l'anesthésie générale et de l'intubation, le blessé est positionné sur la têtière où il est fixé par de l'Elastoplast® en très légère rotation gauche, l'abord se faisant la plupart du temps à droite pour les opérateurs droitiers. Un billot sous les épaules permet d'obtenir une bonne lordose cervicale, élément essentiel de toute réduction des déplacements osseux ou articulaires. La position en proclive est indispensable pour diminuer le saignement peropératoire, ce qui implique le blocage des membres inférieurs par un appui sous les pieds et une sangle au niveau des cuisses pour éviter la flexion des genoux. L'abaissement des épaules par la sangle à l'Elastoplast® facilite la vision des dernières vertèbres à l'amplificateur de brillance. Vutilisation de deux amplificateurs de brillance placés à 90% facilite l'opération; la mise en place préalable d'un étrier de Gardner n'est pas indispensable. Vintubation doit être effectuée de préférence par voie nasopharyngienne, toute hyperextension de la tête étant déconseillée; ce mode d'intubation évite la pré- • Figure 8 : Ostéosynthèse antérieure de l'odontoi"de noter le point d'introduction de la broche guide au bord inférieur du corps de C2 . C. ARGENSON, Figure 9: Position F. DE PERETTI, idéale de la vis dans le corps de l'odontoide. Avant d'entreprendre la voie d'abord, il est nécessaire d'obtenir une réduction correcte du déplacement tout en conservant le maximum possible d'extension du Figure 10 : Fracture de l' odontdide (type 11) à déplacement 1. HOVORKA fait des difficultés d'abord sur un rachis fléchi; cette difficulté est majorée en cas de sternum saillant, et on peut sous amplificateur évaluer avant l'incision le trajet probable de la vis par une broche: l'impossibilité d'obtenir un trajet correct chez un sujet obèse à cou court ou cyphotique peut faire renoncer à opérer par voie antérieure. La voie d'abord est soit horizontale (6 cm de long) au niveau C5-C6, soit verticale. La dissection est alors conduite de bas en haut jusqu'au disque C2-C3 ; elle est facilitée par l'emploi des écarteurs de Rohman. Une résection partielle du bord antérieur du disque et parfois même de la partie antéro-supérieure du corps de C3 est indispensable pour positionner le point d'entrée de la broche au bord inférieur de C2 et non sur sa face antérieure (figure 8). La pénétration de la broche est suivie sous contrôle à l'amplificateur dans les deux plans et la vis de 3,5 mm mise en place en évitant qu'elle n'entraîne la broche guide (figure 9). • antérieur: calvicieux après synthèse par vis . OSTÉOSYNTHÈSE DU RACHIS CERVICAL SUPÉRIEUR Arthrodèse C2-C3 en cas de fracture de l'odontoïde à déplacement antérieur Le déplacement des fractures de type II, à trait oblique en bas et en avant, peut être aggravé par l'effet de compression du vissage antérieur simple de l'odont6fde (figure 10). Pour ce type de fracture et surtout celle associée à une fracture des isthmes de C2, on peut réaliser une arthrodèse C2-C3 par plaque en trèfle type AO ou plaque à lame antérieure (Sofamor) (figure 11): la vis médiane est dirigée par un canon placé au centre de la plaque ; celle-ci comporte une palette antérieure qui s'oppose au glissement vers l'avant de l'odontoïde. Le premier temps consiste à mettre en place la plaque dans l'espace C2-C3 débarrassé de son disque ; une broche introduite dans le canon de la plaque va alors cathétériser la fracture odontoïdienne. La plaque est soigneusement fixée au corps de C3 par deux vis de 4 mm de Figure 11 . Fracture de l'odontoide fixée par vis plaque type Vichard. (type II) à déplacement antérieur Une mèche souple peut aussi être utilisée guidée par un mandrin rigide qui prend appui sur le bord inférieur de C2 (technique AO) : les vis utilisées sont de type AO à pas de vis distal. ou de Herbert à filetage complet. La revue de la littérature montre que la mise en place de deux vis n'a aucun avantage sur le résultat final. La perforation de quelques millimètres du sommet de l'odontdide n'est pas dangereuse. Les suites opératoires sont extrêmement simples, le port d'un collier devant être maintenu 2 mois environ. • Figure 12 : Arthrodèse C2-C3 par plaque ou vis unique de gros diamètre . C. ARGENSON, F. DE PERETTI, diamètre ; la broche est remplacée par la vis de 4,5 mm, la longueur variant entre 42 et 52 mm. Certains matériels se fixent sur C2 uniquement. Arthrodèse C2-C3 A cet étage, il faut veiller à bien impacter le greffon profondément, le bord antéro- inférieur de C2, véritable «bec», surplombant le corps de C3. Pour éviter la saillie de son bord supérieur, la plaque doit être soigneusement cintrée et appliquée étroitement contre la face antérieure de C2 dont on peut réséquer le «bec» pour améliorer le contact, la vis de C2 a par ailleurs un trajet oblique vers le haut (figure 12). Nous avons utilisé, dans certains cas, un simple vissage transcorporéal C3-C2 à partir du bord inférieur du corps de C3, la vis perforant successivement le corps de C3, le greffon iliaque mis en place au niveau de l'espace C2-C3 et finalement le corps de C2 et l'apophyse odontoïde (figure 12) ; cette technique est particulièrement recommandée en cas de lésion discoligamentaire C2-C3 majeure en hyperextension, associée ou non à une fracture des pédicules de C2 à grand déplacement. 1. HOVORKA contrôle de l'amplificateur de brillance à partir du bord inférieur de C2, deux vis divergentes qui vont se fixer dans les masses latérales de CI, réalisant ainsi par voie antérieure la même fixation que la technique de Magerl par voie postérieure (figure 13). Conclusion La chirurgie du rachis cervical supérieur fait appel à des techniques très particulières réalisées le plus souvent par voie postérieure. Les suites opératoires sont généralement plus longues et difficiles que celles des voies antérieures. On observe en particulier des raideurs et une gêne fonctionnelle prolongée en rapport avec le décollement musculaire important nécessité par cet abord. Ceci doit être pris en considération dans l'indication et la technique opératoire. Fixation antérieure C2-CI par vis Pour renforcer une arthrodèse postérieure peu stable, ou traiter par la même voie antérieure, une lésion C l-C2 de type ligamentaire ou osseux et une lésion du rachis cervical inférieur, on peut introduire sous BIBLIOGRAPHlE l-Argenson C,de Peretti F, Boileau P.: Chirurgie des traumatismes dU'rachis cervical. E.M.C. Paris, Techniques Chirurgicales Orthopédie-Traumatologie, 1994,44176; 1-15. 2~. At'genson C, de Peretti F, Shlatterer B, Hovorka l, Eùde P.: TJ;àumatismes du rachis cervical. E.M:C. Paris, 'Traumatismes du rachis cervical, 1998, l5-825-A- 10 : 1-20. 3 -LogroscinoC.: Granio vertebral stabilization using a new short metal construct. J Oth Proceeding of the International Congress on Cotrel Dubousset Instrumentation, 160-162, Montpellier, Sauramps Medical 1994. • .4,: Paquis Ph, Breuil V, Lonjon M, Euler-Ziegler Figure. 13 : Arthrodèse Cl-C2 par mise en 'compression à l'aide de 2 vis divergentes utilisèes comme fixation Gomplèmentaire ou en cas de lésions étagées . L, G;eIUeiP.: Occipito-cervical fixation using hooks and screws for.uppêr cervical instability. Neurosurg. 44 ; 2, 1999: 324-331. F';
