etats septiques IADE 2012x

Dr Mathieu Desmard
Département Anesthésie Réanimation Chirurgicale
Groupe Hospitalier Bichat Claude Bernard
AP-HP
Infections chirurgicales
sévères
Plan
• I) Etats septiques:
– Définitions
– Physiopathologie
– Principes de prise en charge
• II) Péritonites
• III) Cellulites / Cellulites cervicofaciales
• IV) Bactériémie
• I) Etats septiques:
–Définitions
–Physiopathologie
–Principes de prise en charge
• II) Péritonites
• III) Cellulites / Cellulites cervicofaciales
• IV) Bactériémie
Plan
Réponse clinique secondaire à une
aggression non spécifique, qui inclut ≥2
des items suivants:
– Température ≥38
o
C ou ≤36
o
C
– FC ≥90 btts./min
– FR ≥20 resp./min
– Leucocytes ≥12,000/mm
3
ou
≤4,000/mm
3
ou >10% formes
immatures
Bone, Chest. 1992;101:1644
Sepsis
SIRS
Infection/
Trauma
Sepsis sévère
Trauma
Brûlures
Pancré
atites
Infection
SIRS
Définitions
Bone et al. Chest . 1992;101:1644.
SepsisSIRS
Infection/
Trauma
Sepsis sévère
Réponse inflammatoire
en relation avec une
infection
présumée ou certaine Infection
Trauma
Brû
lures
Pancré
atites
Sepsis
Fongémies
Virémies
Bactéré
mies
SIRS
Sepsis
Infection/
Trauma
Sepsis sévère
Sepsis avec ≥
≥≥
≥1 dysfonction
d’organe
– Cardiovasculaire (PAS<90)
– Respiratoire
– Rénale
– Acidose métabolique inexpliquée
– SNC
– Hématologique
– Hépatique
Conf consensus Crit Care Med 1992
Reevaluation Crit Care Med 2000
SIRS
Infection
Trauma
Brûlures
Pancré
atites
Sepsis
Dysfonction
d’organe
SIRS

Sepsis Sepsis sévère
Sepsis avec ≥
≥≥
≥1 dysfonction
d’organe
•Cardiovasculaire (PAS<90)
•Respiratoire
•Rénale
•Acidose métabolique
inexpliquée
•SNC
•Hématologique
•Hépatique
Conf consensus Crit Care Med 1992
Réévaluation Crit Care Med 2000
Choc septique
- Défaillance hémodynamique ou
viscérale
malgré remplissage vasculaire
- Recours aux drogues vasoactives
Choc septique
= sepsis sévère + hypotension réfractaire
Sepsis sévère
= sepsis + dysfonction d’organe
Sepsis
= SIRS + infection documentée
SIRS
• I) Etats septiques:
–Définitions
–Physiopathologie
–Principes de prise en charge
• II) Péritonites
• III) Cellulites / Cellulites cervicofaciales
• IV) Bactériémie
Plan Les infections bactériennes
• Physiopatholgie
– Présence de bactérie(s) (ou levures) dans un
tissu normalement stérile
– Symptômes, dommages tissulaires:
• La bactérie elle-même (virulence, pouvoir
pathogène)
• Réaction de l'organisme (Leucocytes, coagulation...)
bactéries
Dommages locaux
Symptomathologie locale
Réaction inflammatoire locale
Réaction inflammatoire systémique
- inflammation
- coagulation
- hormonales Dommages systémiques
Symptomathologie systémiques
Vasodilatation artérielle et veineuse
Augmentation perméabilité capillaire
Hypovolémie relative Lésions organes distants
Baisse perfusion
Baisse transport en O2
Microthrombis
Hémorragies
toxines
LPS
Bactériémie
hémodynamique

POD
75 %
75 %75 %
75 %
du volume sanguin
du volume sanguindu volume sanguin
du volume sanguin
circulations régionales montées
« en parallèle »
POD
75 %
75 %75 %
75 %
du volume sanguin
du volume sanguindu volume sanguin
du volume sanguin
Vasodilatation veineuse =
hypovolémie relative (augmentation
du contenant)
POD
75 %
75 %75 %
75 %
du volume sanguin
du volume sanguindu volume sanguin
du volume sanguin
Baisse de la pression artérielle
POD
75 %
75 %75 %
75 %
du volume sanguin
du volume sanguindu volume sanguin
du volume sanguin
L’organisme fait des choix
Il privilégie le cœur et le cerveau
Symptomes
• Signes généraux
– Fièvre / Hypothermie
– Tachycardie
– Frissons
• Signes locaux
– Inflammation locale (douleur, chaleur,
rougeur..)
– Signes spécifiques en fonction de la
localisation de l'infection
Dysfonction d’organes
• Hémodynamique
• Rénale : oligurie, insuffisance rénale
• Pulmonaire : œdème lésionnel
• Cérébrale : confusion
• Digestive : ileus, diarrhée
• Hématologie : thrombopénie, CIVD
• Hépatique : cytolyse, cholestase
• Cutanée : marbrures

Biologie
• Rechercher et confirmer le syndrôme
inflammatoire:
– Hyperleucocytose
– CRP
• Rechercher la bactérie:
– Hémocultures
– Prélèvements locaux si possibles
• Evaluer la gravité, bilan des défaillances
– BH, créat, lactates, NFS, TP TCA
Imagerie
• Pas systématique
• Utile pour certaines infections:
– conforter le diagnostic (souvent diag clinique)
– évaluer l'étendue des lésions (cellulite
cervicale..)
– déterminer la voie d'abord chirurgicale
• I) Etats septiques:
– Définitions
– Physiopathologie
– Principes de prise en charge
• II) Péritonites
• III) Cellulites / Cellulites cervicofaciales
• IV) Bactériémie
Plan
Traitement symptomatiques des
défaillances = déchocage
• Hémodynamique
– Hypovolémie (Remplissage)
– Vasoplégie (Vasoconstricteurs, rapidement
noradrénaline)
– Cardiogénique (Inotropes)
PODh
Baisse de la pression artérielle
Hypovolémie relative
POD
EXPANSION VOLEMIQUE

POD
VASOCONSTRICTEURS
Traitement symptomatiques des
défaillances = déchocage
• Hémodynamique
– Hypovolémie (Remplissage)
– Vasoplégie (Vasoconstricteurs)
– Cardiogénique (Inotropes)
• Respiratoire (O2/MHC/IOT)
• Neurologique (IOT)
• Rénale (Remplissage / EER)
• Hépatique (Pas de traitement spécifique)
• Hématologique (Transfusion CGR / Plaquettes)
Principes de prise en charge
• Infection bactérienne = ATB après
prélèvements si possible
– Mais Délai de chirurgie et d'ATB = pronostic
• Infection bactérienne chirurgicale:
– C'est le chirurgien qui traite le malade
– Antibiotiques = traitement complémentaire local,
limite diffusion hématogène
– Soins locaux postopératoires
Traitement
• Infections chirurgicales sévères:
– Délai de chirurgie et d'ATB = pronostic
– Surveillance en USI en pré et postopératoire
• Dégradation postopératoire fréquente +++
– Traiter le sepsis sévère / choc septique
Anesthésie du patient en choc
septique
• Abords vasculaires (KTC)
• Evaluation conditions intubations
• Si possible déchocage avant induction
• Séquence rapide (Eto/Kéta-Célo-Sellick)
• Monitorage : pression artérielle sanglante
• Entretien
– Baisse de la MAC des anesthésique
– Pas de protoxyde d’azote
• Pas d’extubation sur table
• Surveillance post op++, aggravation fréquente
• I) Etats septiques:
– Définitions
– Physiopathologie
– Principes de prise en charge
• II) Péritonites
• III) Cellulites / Cellulites cervicofaciales
• IV) Bactériémie
Plan