20 Organisation des soins et infection par le VIH

382 PRISE EN CHARGE MÉDICALE DES PERSONNES INFECTÉES PAR LE VIH
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Organisation des soins
et infection par le VIH
Le dispositif de soins doit tenter de répondre aux nouveaux enjeux de l’épidémie de
l’infection par le VIH/Sida en France. Ces enjeux se modifient au cours du temps de la
même manière que l’environnement réglementaire évolue. Il a semblé important en 2008
de faire le point sur la mise en place des comités de coordination de la lutte contre l’infection
par le VIH (COREVIH) qui se sont substitués aux centres d’information et de soins de
l’immunodéficience humaine (CISIH), mais aussi de souligner les difficultés auxquelles sont
confronté les cliniciens : en hospitalisation de plus de 48 heures, en hospitalisation de jour,
dans les structures de soins de suite. Enfin, il a paru incontournable de traiter du rôle et
place de la médecine de ville en matière de VIH.
De nombreux textes, circulaires, arrêtés, sont parus depuis deux ans ; ils sont présentés
dans l’encadré 1.
COREVIH
Contexte de la réforme
Afin d’adapter l’organisation des soins des patients infectés par le VIH aux caractéristi-
ques actuelles de l’épidémie, le décret n° 2005-1421 du 15 novembre 2005 a instauré les
comités de coordination de la lutte contre l’infection par le VIH (COREVIH) qui se sont
substitués aux centres d’information et de soins de l’immunodéficience humaine (CISIH)
mis en place par lettre de la direction des hôpitaux (DH) en juin 1988. Ce décret a été
complété par un dispositif réglementaire précisant les modalités de mise en place et de
fonctionnement de ces comités ( voir Annexe 2).
Ces comités ont comme objectifs de favoriser la continuité des soins en améliorant le
lien entre le secteur hospitalier et extrahospitalier ainsi que l’implication des associations
de malades et d’usagers du système de santé. Les COREVIH ont donc un rôle à jouer dans
la réponse aux enjeux de la lutte contre l’épidémie du VIH :
–mettre en adéquation l’organisation de la prise en charge et les caractéristiques des
patients en fonction des besoins identifiés ;
–améliorer le lien entre la prévention, le dépistage, le soin, la prise en charge hospita-
lière et extrahospitalière ;
–améliorer la prise en charge globale et la qualité de vie des patients aux différents
stades de la pathologie, dans une approche pluridisciplinaire et interprofessionnelle ;
–garantir une équité de prise en charge à la fois pour la qualité des pratiques profes-
sionnelles et pour l’accès aux soins ;
–positionner, au niveau régional, le COREVIH comme un acteur important de l’élabo-
ration et de la mise en œuvre de la politique de lutte contre l’épidémie du VIH en dévelop-
pant les interactions avec les agences régionales d’hospitalisation, les directions départe-
mentales et régionales des affaires sanitaires et sociales (DDASS et DRASS).

ORGANISATION DES SOINS ET INFECTION PAR LE VIH 383
Ces comités ont pour missions de :
–favoriser la coordination des professionnels du soin, de l’expertise clinique et théra-
peutique, du dépistage, de la prévention et de l’éducation pour la santé, de la recherche
clinique et épidémiologique, de l’action sociale et médicosociale, ainsi que des associations
des malades et des usagers du système de santé ;
–participer à l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité de la prise en charge
des patients, à l’évaluation de la prise en charge et à l’harmonisation des pratiques ;
–procéder à l’analyse des données médico-épidémiologiques relatives aux patients
infectés par le VIH (cohorte DMI2).
Afin de rassembler les acteurs de la lutte contre le Sida nécessaires à l’accomplissement
de ses missions, les COREVIH sont composés d’au plus 30 membres titulaire et de 60 sup-
pléant issus de quatre collèges : des représentants des établissements de santé, sociaux
ou médicosociaux ; des représentants des professionnels de santé et de l’action sociale ;
des représentants des malades et des usagers du système de santé et des personnes
qualifiées.
Encadré 1. Nouveautés en matière de textes réglementaires
dans le domaine de l’infection par le VIH
Depuis 2006, un certain nombre de textes réglementaires ont été diffusés.
Ceux-ci ont été rédigés dans le cadre de la mise en œuvre des recommandations
du groupe d’experts destinées aux pouvoirs publics, mais également pour conforter
la légitimité des actions réalisées sur le terrain depuis plusieurs années par des
acteurs de santé. Pour plus de lisibilité les textes sont groupés par thématique
Thématique migrants/étrangers
•Circulaire du 8 juin 2006 relative à la prise en charge des migrants/étrangers en situa-
tion de vulnérabilité infectés par le VIH dans les établissements de santé. Cette circu-
laire a pour objectif de présenter une synthèse des principaux dispositifs facilitant
l’accès à la prévention, au dépistage et aux soins pour les publics migrants/étrangers
infectés par le VIH en situation de vulnérabilité. Quelques informations pratiques sont
délivrées en direction des services de maladies infectieuses et vers tout service hos-
pitalier accueillant une population migrante/étrangère.
•Circulaire du 23 octobre 2007 relative à la politique nationale de prévention des infec-
tions par le VIH et des IST en direction des patients migrants/étrangers. Cette circu-
laire précise les orientations prioritaires du programme national de lutte contre le VIH/
Sida en direction des migrants/étrangers vivant en France. De plus, elle présente la
réactualisation des données épidémiologiques propres à cette population et confirme
les difficultés d’accès et la carence en offre de soins dans les pays en voie de déve-
loppement.
Thématique COREVIH
•Circulaire du 17 janvier 2007 relative aux modalités de mise en place des comités de
coordination de la lutte contre l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine
(COREVIH). La circulaire définit les modalités de mise en place des COREVIH et pré-
cise la procédure à suivre pour la nomination des membres des comités.
•Circulaire au 27 août 2007 relatif au rapport d’activité type des COREVIH. Ce docu-
ment indicatif permet d’aider les COREVIH à établir leur rapport d’activité annuel.
Thématique éducation thérapeutique et prévention
•Arrêté du 3 mars 2007 relatif aux missions d’intérêt général. Cet arrêté qui paraît annuelle-
ment fixe la liste des activités relevant d’une mission d’intérêt général et pouvant à ce titre
être financées au titre de cette mission. Dans l’article 3 relatif à l’éducation thérapeutique,

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l’infection par le VIH est inscrite en clair. Cette précision qui peut paraître anodine
permet aux équipes qui le souhaitent ainsi qu’à la direction financière des établisse-
ments de santé de négocier plus facilement avec les ARH leur demande de finance-
ment.
•Circulaire du 14 juin 2007 relative aux orientations et aux axes de formations prioritai-
res pour 2008. Cette circulaire fixe les thèmes prioritaires de formation des person-
nels hospitaliers. L’éducation thérapeutique et la prévention dans le champ de la
sexualité y sont inscrites.
•Circulaire du 15 juin 2007 relative aux missions d’éducation thérapeutique et à la pré-
vention dans le domaine de la sexualité chez les personnes vivant avec le VIH. Ce
document didactique permet de définir les missions et d’orienter le contenu des acti-
vités d’éducation thérapeutique dans l’infection par le VIH.
Thématique prise en charge
•Arrêté du 1er août 2007 fixant les modalités de suivi sérologique des personnes victi-
mes d’accident de travail entraînant un risque de contamination par le VIH. Ce docu-
ment permet d’harmoniser la durée du suivi biologique chez les personnes
accidentées du travail et chez les personnes non accidentées du travail.
•Circulaire du 19 novembre 2007 relative à la tarification GHS du bilan de synthèse
annuel dans la prise en charge des personnes infectées par le VIH.
•Circulaire interministérielle du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise
en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l’immu-
nodéficience humaine. Cette circulaire précise la conduite à tenir dans les expositions
d’accidents exposant au risque infectieux. Elle vient en remplacement de la circulaire
de 2003.
Bilan de la mise en place
La direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins a constitué un comité de
suivi national des COREVIH composé de représentants des établissements de santé, des
réseaux, des professionnels de santé, des associations représentants les malades et les
usagers et de l’administration sanitaire et sociale (http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/
COREVIH/).
Ce comité a pour missions de suivre la mise en place des COREVIH sur le terrain et de
répondre aux questions pratiques au fur et à mesure de leur mise en place, notamment en
facilitant la mise à disposition d’outils communs et en favorisant les échanges et la mutua-
lisation entre les COREVIH.
Au 20 juin 2008, tous les arrêtés préfectoraux relatifs à la mise en place des comités
ont été pris en dehors de la région Basse-Normandie
Le nombre moyen de membres titulaires et suppléants est de 79, avec des extrêmes
témoignant des situations variables en termes de nombre d’acteurs impliqués.
Les COREVIH ont été installés lors d’une première réunion pilotée par les services de
l’État visant notamment à procéder à l’élection des membres du bureau dont le président
et le vice-président. Les présidents sont le plus souvent issus du collège 1 (représentants
des établissements de santé, sociaux ou médicosociaux ; 25 cas sur 26), les vice-prési-
dents du collège 3 (représentants des malades et des usagers du système de santé :
17 cas sur 26).
Les COREVIH ont commencé à travailler sur le règlement intérieur, leur programme de
travail annuel et le budget de fonctionnement du comité en lien avec les instances concer-
nées du CHU et des ARH. Certains COREVIH ont privilégié des axes de réflexion spécifi-
ques en fonction des enjeux de la lutte contre le Sida sur leur territoire en créant des

ORGANISATION DES SOINS ET INFECTION PAR LE VIH 385
commission de travail sur le dépistage en médecin de ville, d’autres sur la prise en charge
en milieu carcéral, l’harmonisation de la prise en charge des accidents d’exposition au
risque viral (AES), etc.
Enjeux des COREVIH
Du CISIH au COREVIH : une évolution du fonctionnement interne
Il s’agit en effet d’élargir les champs d’action en termes de compétences et en termes de
territoire, de tisser et renforcer les liens avec de nouveaux acteurs, de mutualiser les compé-
tences et les expériences à l’échelon territorial. Pour répondre à cet enjeu, les COREVIH doi-
vent envisager le recensement et la mobilisation de l’ensemble des acteurs impliqués dans la
prise en charge des personnes infectées par le VIH au sein du territoire du COREVIH. La
collaboration avec des acteurs extérieurs au COREVIH pourra être formalisée par écrit.
Toutefois, et en accord avec les termes de la circulaire de décembre 2005, le COREVIH
n’est pas un opérateur direct. Les missions coordonnées par les COREVIH sont réalisées
par les acteurs qui en ont la charge, le COREVIH étant chargé d’en améliorer la complé-
mentarité, la cohérence et la diffusion.
Des financements réévalués
Le nombre de techniciens d’études cliniques (TEC) existant par CISIH a été déterminé
par une enquête réalisée par le bureau E2 de la DHOS, en septembre 2006.
Les modalités de financement des vingt-huit COREVIH figurent dans le guide méthodo-
logique de la DHOS d’aide à la contractualisation des MIGAC. La modélisation prévoit pour
chaque COREVIH un modèle de base assorti de charges en personnels : 0,3 équivalent
temps plein (ETP) administratif ou médical de coordination (valorisation d’un ETP médecin :
100 000 € , donc 30 000 € ), 1 ETP de secrétariat (valorisation standard : 30 450 € ), 2 ETP
de techniciens d’études cliniques (valorisation d’un TEC : 50 000 € , soit 100 000 € ) et
1 ETP adjoint des cadres hospitaliers (valorisation : 40 000 € ).
À ces charges de personnel est ajouté un montant permettant de couvrir les charges de
« structure » à hauteur de 30 p. 100 du total des charges de personnel. Ces informations
permettent donc de disposer d’un coût minimal devant être couvert par la dotation MIGAC,
pour chaque COREVIH.
Les dotations financières sont également pondérées en fonction de :
–la superficie du territoire couvert par chaque COREVIH
–l’importance des files actives suivies par chaque COREVIH. Au-delà de 750 patients
suivis, le financement correspondant à l’emploi d’un TEC est ajouté par tranche de
500 patients supplémentaires suivis.
Il est précisé que la modélisation prévue dans le guide en termes d’ETP en catégorie
de personnels peut être adaptée en fonction de la situation locale pour recruter d’autres
catégories de personnels.
Enfin, il faut rappeler que la gestion des crédits est confiée à l’établissement de santé
siège du COREVIH, ces crédits devant permettre de réaliser les trois missions transver-
sales dans l’ensemble du territoire couvert par le COREVIH.
En 2008, des moyens ont été alloués aux COREVIH au titre des mesures nouvelles en
priorité pour ceux qui apparaissaient sous dotés d’après les éléments du guide MIGAC
(PLFSS 2008). Le comité de suivi a la charge d’analyser les besoins financiers des CORE-
VIH et d’en faire part à la DHOS.
Un circuit d’attribution de financement complexe
Le circuit d’attribution du financement est complexe : l’enveloppe est prérépartie par la
DHOS vers les ARH qui la notifient aux établissements de santé. Cependant, le directeur

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de l’ARH a la latitude d’affecter ce type d’enveloppes fléchées, en fonction d’autres priorités
qu’il peut déterminer. Par ailleurs, dans l’établissement de santé, le directeur peut égale-
ment, dans le cadre de l’enveloppe MIGAC qui regroupe l’ensemble des montants des MIG,
faire des choix. Il convient donc que les services déconcentrés et les bureaux des CORE-
VIH soient vigilants pour tracer les crédits à ces différents niveaux et apportent les argu-
ments d’aide à la décision pour que les crédits répondent à leur vocation.
Le COREVIH peut-il recevoir d’autres financements ?
Le COREVIH étant un simple organisme consultatif, il ne dispose pas de la personnalité
morale et ne peut donc recevoir directement de dons ou legs. En revanche, rien n’empêche
que des dons ou legs soient versés à l’établissement de rattachement d’un COREVIH afin
qu’ils soient utilisés pour financer des projets de ce comité. Pour éviter toute polémique au sein
d’un COREVIH au sujet de ce type de finement additionnel, ceux-ci devraient être approuvés
par le COREVIH (bureau, assemblée plénière en fonction de ce que précise le règlement inté-
rieur) et faire l’objet d’une convention entre le financeur privé et l’établissement siège du CORE-
VIH, établissant clairement l’usage des fonds et être transparents vis-à-vis du COREVIH.
Un rapport d’activité à mettre en place
Le fonctionnement des COREVIH est évalué via un rapport annuel d’activité prévu à
l’article D. 3121-35 du Code de la santé publique et selon les instructions données dans le
cadre de la circulaire du 27 août 2007 relative au rapport annuel d’activité des COREVIH.
Ce rapport d’activité annuel est élaboré par le bureau du COREVIH, après une analyse de
la situation à partir des données transmises par les partenaires. Ce rapport est présenté et
soumis à l’approbation des membres du COREVIH lors de la réunion annuelle associant
les principaux partenaires, notamment les représentants institutionnels (services déconcen-
trés de l’État, agence(s) régionale(s) d’hospitalisation…).
Ce rapport est ensuite transmis par le directeur de l’établissement de santé siège
d’implantation du COREVIH, au(x) directeur(s) de l’ARH, aux préfets de région et de dépar-
tement, au directeur du Groupement régional de santé publique (GRSP), au président de
la Conférence régionale de santé (CRS), à la Direction de l’hospitalisation et de l’organisa-
tion des soins et, pour information, à la Direction générale de la santé avant le 30 avril de
l’année suivante. Il est mis à la disposition de l’ensemble des acteurs concernés par la lutte
contre le VIH dans le territoire de référence du COREVIH.
Ce rapport a pour objectifs de permettre aux membres du COREVIH de mieux identifier
leur activité, de constituer un outil de dialogue et de concertation entre les différents mem-
bres du COREVIH et leurs partenaires, de s’assurer que le fonctionnement et l’activité du
COREVIH correspondent aux orientations générales et spécifiques fixées et de contribuer à
la réflexion sur l’évolution lorsque l’activité n’est plus en cohérence avec les besoins locaux.
Nouvelle gouvernance hospitalière, intégration des COREVIH à un pôle ?
Les COREVIH sont des instances consultatives composées de « membres » et non
d’agents affectés au COREVIH même si les personnels hospitaliers ou d’autres établisse-
ments participent à leur fonctionnement. Ce dernier génère des coûts (secrétariat, consom-
mables et frais de déplacements) analogues à ceux que connaît toute instance collégiale.
En conséquence, les COREVIH n’ont, pas plus que la CME (commission médicale d’éta-
blissement), ses sous-commissions, le CTE (comité technique d’établissement) ou la com-
mission des soins infirmiers, vocation à être rattachés à un pôle d’activité.
Recueil de données épidémiologiques
L’analyse des données épidémiologiques et cliniques des patients suivis sur leur terri-
toire du COREVIH est essentielle pour permettre l’élaboration des programmes annuels de