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La désescalade thérapeutique: quand et comment? Chez le patient porteur de matériel par exemple en orthopédie Dr E. Senneville Service Universitaire des Maladies Infectieuses CH Tourcoing (Pr Y. Yazdanpanah) ARMEDA Juin 2010 Conflits d’intérêts • Laboratoires Novartis: – Investigateur étude EU-CORE – Orateur, consultant • Laboratoires Sanofi-Aventis: – Consultant, Investigateur étude LEVOS • Laboratoires MSD: – Investigateur étude OPIDIA • Laboratoires Wyeth: – Orateur Infection sur matériel: justification de l’antibiothérapie d’emblée à « haut niveau »? = situations au cours desquelles le « droit à l’erreur » n’est pas permis: – Les formes graves du sepsis (réanimation) – L’infection chez le patient qui ne supportera pas l’erreur en raison de comorbidités (thérapeutiques immuno-suppressives notamment en hématologie, oncologie, transplantation, … autres causes) – Intervention pour infection avérée d’un matériel étranger • Lavage • Dépose avant repose (espaceur en chirurgie orthopédique) • Rescellement Infection sur matériel (Marshall, ASM News 1992 ; 58 : 202-207) adhésion bactérienne t surface inerte - biofilm (slime) - croissance stationnaire, SCV croissance exponentielle - clinique ++ - accessibles aux atb Résistance « classique » - résistance aux atb - pénétration des antibiotiques - immunodépression locale - rechutes Résistance « adaptative » Absence de corrélation in vitro / in vivo absence de corrélation in vitro / in vivo Microantibiotiques • organismes métabolisme bactérien : S. epidermidis vancomycine ciprofloxacine rifampicine S. aureus vancomycine ciprofloxacine rifampicine E. coli cotrimoxazole ciprofloxacine CMB (phase log) 4 0.5 0.06 % guérison Auteur 17 0 100 Widmer, JID 1990 2.5 0.62 0.12 0 17 50 Frei, ICAAC 1990 0.06 0.02 0 92 Widmer, AAC 1991 Influence du métabolisme bactérien sur les CMB (mg/L): S. epidermidis antibiotiques phase de croissance logarythmique bactérienne stationnaire rapport CMB stat/log vancomycine 4 50 12.5 ciprofloxacine 0.5 100 200 rifampicine 0.06 0.15 2.5 nétilmicine 8 400 50 d’après Widmer, JID 1990 Widmer, JID 1990 CID 2003; 37:794-9 CID 2003; 37:794-9 Traitement d’une infection sur matériel Résection arthroplastique Reprise pour Lavage Dépose Dépose-Rescellement Rescellement Lavage articulaire Dépose Rescellement - Réactivation bactérienne par induction inflammatoire et restauration de conditions de croissance - Réduction de l’inoculum - Destruction du biofilm Antibiothérapie probabiliste Antibiothérapie documentée ciblée t Pour ne pas perdre (1) • Ne prendre aucun risque: – L’antibiothérapie à large spectre – Son prix = • Le coût en euros • Les effets secondaires (veinites, dialyse, etc…) • Le désastre écologique Pour ne pas perdre (2) • Connaître la réponse avant de jouer: – La ponction pré-opératoire (n=39 patients) Pré-opératoire Per-opératoire Les 2 Corrélation (%) S . aureus 21 39 21 53,8 SCN 1 4 1 25,0 Strepto/entérocoques 2 8 2 25,0 Total 24 51 24 47,1 D. Joulie Thèse de médecine Lille, 2009 Pour ne pas perdre (3) • Supprimer la période entre le geste chirurgical et l’identification des bactéries au site opéré – Dépend des progrès de la bactériologie – PCR directe à valider • Seule solution pour proposer une antibiothérapie d’attente la plus probabiliste et la moins empirique • Conséquences attendues : coût, tolérance, écologie Acta Orthop 2006; 77: 120-4 Évolution de la résistance des SCN Orthopédie Septique CHRU de LILLE (% I/R) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 p oxa gm te mno e l sxt lvx ra fa fos tec va lzd Données fournies par le Dr Caroline Loïez, Bactériologie CHRU Lille (Pr R. Courcol) 100 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 CHRU tous services 80 60 40 20 0 p oxa gm te mno e l sxt lvx ra fa fos tec va lzd Évolution de la résistance de S. aureus Orthopédie Septique CHRU de LILLE (% I/R) 120 100 80 60 40 20 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Données fournies par le Dr Caroline Loïez, Bactériologie CHRU Lille (Pr R. Courcol) Quelles antibiothérapie probabiliste d’attente? Bone Infection Unit, Nuffield Orthopaedic Center, Oxford , UK • Vancomycine 1g IV puis 1g/12h («ajusted according to levels») plus méropénème 500 mg IV /8h (1g/8h si Pseudomonas aeruginosa) • Méropénème arrêté si absence de BGN à 48 h • Poursuite du traitement 6 semaines par β-lactamine ou glycopeptide selon profil de résistance bactérienne Bejon P et al. JAC 2010 A Lille-Tourcoing (CRIOAC-NO) • vancomycine (dose de charge : 15 mg/kg sans dépasser 1g/h) puis 30-40mg/kg en SAP continue sur 24h ; [ ] sériques cibles entre 25 et 35 mg/L en continu) + céfépime (2g piv / 8-12 h ou céfotaxime (100mg/kg/j, piv /6-8h) ou ceftriaxone (3050mg/kg/j, 1 à 2 piv/j) • si sepsis sévère : vancomycine + gentamicine (3-5 mg/kg/j, 1 piv/j) + pipéracilline-tazocilline (4g/6-8h piv) Y a-t-il mieux que la vancomycine? • Pré-requis: – Inclure les méti-R et CMI à la vanco ≥ 2 – Action sur les bactéries en phase de croissance exponentielle – Action sur les bactéries en phase de croissance stationnaire – Effet de réduction de la charge bactérienne rapide – Diffusion tissulaire y compris le biofilm précoce – Meilleure tolérance? 2009, vol. 28, no10, pp. 1209-1215 •445 S. aureus •53 CoNS •SARM: 13,6% (peau) 30,7% (bactériémie) SASM en en phase dedecroissance SASM phase croissance stationnaire stationnaire Modèle rat cage sous-cutanée à SASM Modèle rat, cage sous-cutanée à SASM Traités7 7jours jours Traités par:par: DAP(30mg/kg) (30mg/kg) -- DAP OXA(200mg/kg) (200mg/kg) -- OXA -- VANCO VANCO(50mg/kg/j) (50mg/kg/j) Schaad et al. BMC Infect Dis 2006 2009 2009, vol. 33, no4, pp. 374-378 Lavage articulaire Dépose Rescellement Documentation microbiologique Prélèvements multiples > 3 t Pas d’antibioprophlaxie Pas d’antibiothérapie dans les 2-4 semaines avant la reprise Antibiothérapie d’attente débutée en per-opératoire après que les prélèvements ont été faits - Bactéricide - Large spectre - IV, forte dose J5-14 désescalade J0 Antibiothérapie adaptée aux résultats des prélèvements per-opératoires ou préopératoires - Efficacité dans le biofilm - Spectre étroit - Voie orale prolongée Variables associées à l’évolution des infections de PTH/PTG à S. aureus analyse univariée Variables Remission (n=77) Failure (n=21) P American Society of Anesthesiologists score> 2 23 (29.9%) 13 (61.9%) .02 Adequate empirical post-surgical antibiotic therapy 73 (94.8%) 17 (80.9%) .04 Rifampin-fluoroquinolone combination therapy 37 (48.1%) 2 (9.5%) .001 Rifampin combination therapy 58 (75.3%) 10 (47.6%) .002 Removal of the implants 41 (53.2%) 11 (52.4%) .94 Methicillin-resistant S. aureus 12 (15.6%) 5 (23.8%) .38 : P < 0.05 en analyse multivariée D. Joulie Thèse de médecine Lille, 2009 Conclusions • La stratégie antibiotique avec désescalade: – – – – Repose sur une documentation microbiologique fiable Et une organisation multidisciplinaire avec protocoles Son ennemi juré = l’antibiothérapie pré-reprise intempestive Permet dans certains cas d’implanter du matériel en site infecté (ostéosynthèse notamment) – La daptomycine pourrait avoir une place de choix dans ce concept
