(stéphanie Vesperini Pav M pasteur)

Névroses - Généralités
Stéphanie Vesperini
Service psychiatrie
Hôpital Pasteur
Nice
1
Plan
I. Introduction: le débat actuel
 II. La névrose classique: le triomphe de
la psychanalyse
 III. La révolution conceptuelle du DSM:
la disparition des névroses
 IV. Critique portée à cette perception
éclatée
 V. Perspectives d’avenir

2
I. Introduction
Sujet très polémique actuellement
 L’évolution de ce concept est en effet proche
de l’évolution des idées en psychiatrie
 Le mot « névrose » fait référence dans le
langage courant à deux entités proches à ne
pas confondre:
-La structure de personnalité: personnalité
névrotique=la névrose
-Symptômes pathologiques rencontrés chez ce
genre de personnalité (mais pas seulement):
symptômes névrotiques=les névroses

3
Plan
I. Introduction: le débat actuel
 II. La névrose classique: le triomphe
de la psychanalyse
 III. La révolution conceptuelle du DSM:
la disparition des névroses
 IV. Critique portée à cette perception
éclatée
 V. Perspectives d’avenir

4
Rappels sur la psychanalyse
discipline fondée par S.Freud au 19ème
siècle
 dont les fondements théoriques reposent
sur l’existence et le rôle prépondérant de
l’inconscient dans le fonctionnement
psychique (« le moi n’est pas maître
dans sa propre maison »)
 et trouvant son application clinique dans
la cure analytique

5
Pour comprendre la vision des
névroses par la psychanalyse



Il faut d’abord connaître la théorie du développement
libidinal, de l’enfance à l’âge adulte, et de la
représentation de l’appareil psychique décrite par
Freud
Puis comprendre que le bon déroulement de ce
développement permet la construction d’une structure
psychique dite névrotique, fondée sur la résolution du
complexe d’Œdipe
Et enfin accepter que quelques anomalies puissent se
produire lors de ce développement, responsables de
fixations à certains stades, à l’origine des symptômes
névrotiques
6
Les stades du développement
libidinal


Stades prégénitaux (0-4ans) : oral, anal, urétral/phallique
Complexe d’Œdipe (4-7ans) : ensemble des désirs amoureux et
des pulsions agressives que l’enfant éprouve à l’égard de ses
parents:





Attachement amoureux au parent de sexe opposé;
Hostilité agressive et rivalité avec le parent du même sexe.
Période de latence (7-12ans) : renoncement à certains modes
d’investissement, « désexualisation » des relations d’objet.
Puberté et adolescence : crise narcissique, conflit
d’identification, quête d’identité et découverte de l’objet sexuel.
La formation des symptômes névrotiques à l’âge adulte serait
favorisée par des « anomalies » de ce développement
(fixations, traumatismes)
7
L’Œdipe et le complexe de castration



Ne répond pas à la définition habituelle d’amputation
des OGE
Expérience psychique complexe, vécue
inconsciemment par l’enfant vers l’âge de 5 ans et
décisive pour la construction de sa future identité
Elle permettra


La séparation mère-enfant
l’acceptation:
-de la différence des sexes
-de la différence des générations
-des interdits parentaux (tabou de l’inceste++)
= formation du surmoi

et orientera la future identité sexuelle de l’enfant
8
L’Œdipe et le complexe de castration
Etape fondamentale où l’enfant doit
renoncer à sa toute puissance
 Expérience renouvelée tout au long de la
vie
 Rôle fondamental de la mère dont le
garçon se détache avec angoisse et la
fillette avec haine

9
Les étapes de l’Œdipe (suite)

Œdipe masculin:
-universalité du pénis
-menaces verbales (temps des pratiques autoérotiques et des fantasmes incestueux)
-découverte du corps de la femme: angoisse
de castration
-acceptation des interdits parentaux:
renoncement à la mère, acceptation de son
statut  fin du complexe de castration et
sortie de l’Œdipe
10
Les étapes de l’Œdipe (suite)

Oedipe féminin:
-universalité du pénis
-découverte du corps du garçon: envie d’avoir
également un pénis comme lui
-la mère aussi est châtrée: haine contre la
mère
-séparation avec la mère, désir porté vers le
père et changement d’objet désiré (désir
d’enfant)
11
Représentation de l’appareil
psychique

« Métapsychologie » de Freud :
représentation théorique de l’appareil
psychique sous 3 aspects



Topique : les instances psychiques;
Dynamique : les conflits intrapsychiques entre
les instances;
Économique : les énergies pulsionnelles
gouvernent l’ensemble.
12
Aspect topique
Conscient
Préconscient
Moi
ça
Surmoi
Inconscient
Ça : énergie pulsionnelle inconsciente; obéit au principe de plaisir / Surmoi :
censure, critique, interdit / Moi : instance de médiation assurant la cohésion
et l’unité de la personnalité; obéit au principe de réalité.
13
La structure de type névrotique(1)
 mais qu’est-ce-que ca veut dire être névrosé???


Pour Freud il existe trois structures de
personnalité: la structure névrotique, la
structure psychotique et la structure perverse
Avec ses successeurs, on introduit la structure
« limite » (=état limite=borderline) au dépend
de la structure perverse
14
La structure de type névrotique(2)
Ces différentes structures dépendent du mode de
développement psychique vu précedemment
Ex: la structure névrotique se caractérise par l’entrée
dans l’Œdipe et la résolution de ce conflit
la structure psychotique serait elle une anomalie
de développement très précoce (avant le stade oral)
la structure « état-limite » quand à elle
correspondrait à un traumatisme plus tardif que dans
la psychose, entre le stade phallique et le complexe
d’Œdipe, qui serait éludé et non organisateur comme
dans les névroses

15
La formation des symptômes
névrotiques



Ils seraient la conséquence d’anomalies dans
le développement psychique (fixations suite à
des traumatismes), lors du passage des
différentes étapes
Ils ne concernent en théorie que les structures
de personnalité névrotiques
Ces anomalies de développement seraient à
l’origine de conflits entre les différentes
instances de l’appareil psychique (le moi, le ça
et le surmoi), ayant comme conséquence la
formation des symptômes névrotiques
16
Un résumé simple…

« La névrose est une affection psychogène
où les symptômes sont l’expression
symbolique d’un conflit psychique trouvant
ses racines dans l’histoire infantile du sujet et
constituant un compromis entre désir et
défense. »
17
Un résumé un peu moins simple…

Le symptôme névrotique est une solution, une
formation de compromis entre des
représentations pulsionnelles du Ca
(inacceptables pour le Moi) et les moyens de
défense du Moi.

Dans la névrose, le conflit oppose le Ca et le
Moi, sous le contrôle vigilant du Surmoi.
18
Un résumé plus compliqué…







Origine: conflit psychique inconscient non résolu à un stade
précoce infantile
Fixation de la libido à ce stade
Refoulement: maintien hors de la conscience du sujet de ces
représentations pulsionnelles inacceptables pour le Moi
Latence du conflit jusqu’à l’âge adulte
Retour du Refoulé : à l’âge adulte, le refoulement peut céder
sous les pressions d’une situation conflictuelle (frustration,
insatisfaction libidinale)
Réactivation du conflit premier
Recherche de nouveaux mécanismes de défense face aux
représentations pulsionnelles: le Moi doit transformer à nouveau
les représentations pulsionnelles anciennes, par d’autres
mécanismes de défense ( déplacement+++)
19
Que se passe-t-il après?

Selon le type de névrose, l’angoisse est déplacée :





Sur le corps dans la névrose hystérique (symptôme de
conversion);
Sur une situation ou un objet dans la névrose phobique;
Sur la pensée dans la névrose obsessionnelle;
Mais libre, non déplacée, dans la névrose d’angoisse
(???).
La représentation pulsionnelle, ainsi débarrassée de
son affect, est transformée pour devenir acceptable
par la conscience.
20
En bref…

Les troubles névrotiques sont :






Des troubles mentaux à expression psychique et/ou
somatique et/ou comportementale;
Sans étiologie organique;
+/- terrain « vulnérable », facteurs biologiques;
Ressentis par le sujet comme des phénomènes
indésirables et entraînant une souffrance psychique
dont le sujet a conscience (reconnaissance du
caractère morbide du trouble);
Égodystoniques : « ne font pas partie de la
personnalité du sujet »;
Et n’altérant pas ou peu l’expérience de la réalité, ni
le sentiment d’identité (# psychoses).
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Plan





I. Introduction: le débat actuel
II. La névrose classique: le triomphe de la
psychanalyse
III. La révolution conceptuelle du DSM:
la disparition des névroses
IV. Critique portée à cette perception éclatée
V. Perspectives d’avenir
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Rappels sur le DSM

Actuellement DSM IV (Diagnostic and
Statistical Manual of mental disorders)



Classification anglo-saxonne des troubles mentaux
reflétant un consensus actuel.
Fournit des descriptions claires des différentes
catégories diagnostiques (traitement, échanges
d’info et études scientifiques).
Système multiaxial :





Axe I : troubles cliniques
Axe II : troubles de la personnalité et retards mentaux
Axe III : affections médicales générales
Axe IV : problèmes psychosociaux et environnementaux
Axe V : évaluation globale du fonctionnement.
23
Point de vue actuel (1)
Concept de névrose remis en cause depuis le
DSM III…
-volonté d’une approche athéorique (acausale),
la psychiatrie doit être descriptive si elle veut
des diagnostics «reproductibles»
-découvertes en neurobiologie, développement
de traitements efficaces, autres théories
notamment les théories cognitives
-tradition anglo-saxonne excluant l’approche
psychanalytique

24
Point de vue actuel (2)

Dans le DSM IV, les névroses sont « éclatées »
en plusieurs troubles individualisés :




Névrose d’angoisse
TP,TAG,Agoraphobie …
Névrose hystérique
personnalité
histrionique,trouble conversif,trouble dissociatif …
Névrose obsessionnelle
personnalité
obsessionnelle,TOC
Névrose phobique
personnalité phobique,phobies
simples,phobies sociales …
25
Point de vue actuel (2)

Névroses








troubles anxieux :
Trouble panique avec ou sans agoraphobie
Agoraphobie sans trouble panique
Phobies sociales
Phobies simples
Trouble obsessionnel compulsif
Anxiété généralisée
Syndrome de stress post-traumatique
Troubles hystériformes : conversion, troubles
dissociatifs, troubles somatoformes.
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Plan
I. Introduction: le débat actuel
 II. La névrose classique: le triomphe de
la psychanalyse
 III. La révolution conceptuelle du DSM:
la disparition des névroses
 IV. Critique portée à cette perception
éclatée
 V. Perspectives d’avenir

27
Un débat riche mais complexe
Fait actuellement rage dans la
communauté internationale
 Composé de notions complexes
concernant l’approche des maladies (et
pas seulement psychiatriques) de nos
jours: approche catégorielle ou
dimensionnelle?

28
La plus grosse critique…
Le problème des comorbidités
 « le trouble névrotique pur est l’exception, la
comorbidité est la règle »
-que ce soit à un moment donné (existence d’un
TOC et d’une phobie sociale)
-ou sur la vie entière (TOC puis phobie sociale
puis TP…)
critique IMPOSEE par la clinique+++
Une autre critique: la séparation axe I / axe II
29
Mais alors…
Faudrait-il imaginer une pathologie
unique, où seraient rassemblés
symptômes névrotiques (obsessions,
crises d’angoisse …), mais aussi trouble
de la personnalité, dépression,
alcoolisme…pour pouvoir être plus en
accord avec la clinique?
30
Plan
I. Introduction: le débat actuel
 II. La névrose classique: le triomphe de
la psychanalyse
 III. La révolution conceptuelle du DSM:
la disparition des névroses
 IV. Critique portée à cette perception
éclatée
 V. Perspectives d’avenir

31
Perspectives d’avenir (1)
Concilier deux visions apparemment
incompatibles des névroses:
-difficile de nier l’intérêt de la précision des
découpages du DSM
-mais difficile pour certains auteurs d’ignorer les
perturbations profondes et communes de la
personnalité à l’origine de ces symptômes
«Si la névrose n’existe pas, les névrosés eux
existent»

32
Perspectives d’avenir (2)



Ne donner raison ni à la théorie uniciste des névroses
ni à la conception éclatée des troubles névrotiques
Ne pas trancher entre pathologies de la personnalité
ou maladies autonomes
Essayer de démêler dans la spirale aboutissant aux
troubles névrotiques, les rôles respectifs du
tempérament, de la biologie et des facteurs liés aux
événements de vie
 Intégrer le concept de névrose dans la vision d’une
maladie bio-psycho-sociale
33

Le DSM V: le retour de la névrose???
34
MERCI !!!
35
Cas clinique n° 1


Vous travaillez dans le service de psychiatrie
et vous recevez une patiente de 25 ans pour
une recrudescence anxieuse.
Lors de l’entretien d’entrée, vous apprenez
que les troubles ont débuté en 2001 par des
symptômes anxieux: « j’ai toujours été très
angoissée, depuis l’adolescence, mais en
2001 c’était encore plus fort. Je n’arrivais plus
à suivre à l’école de sage-femmes, je
n’assumais plus les responsabilités, et j’ai fini
par être hospitalisée pour une déprime »
36
Cas clinique n°1 (suite)


Actuellement, elle est mariée depuis 3 ans et a
une petite fille de 1 an. Elle a abandonné
l’école de sage-femmes et suit des cours à la
faculté de droit.
« la naissance de ma fille a été très difficile. Je
voulais que tout soit parfait. J’avais aussi très
peur de me retrouver seule avec elle et de ne
pas réussir à m’en occuper. J’avais de très
grosses crises d’angoisse, et 2 mois après sa
naissance j’ai encore été hospitalisée pour ce
que les médecins ont appelé des attaques de
panique »
37
Cas clinique n°1 (suite)


Vous reprenez avec elle des éléments
d’anamnèse: elle se décrit comme assez
solitaire et timide, avec peu de contacts. Elle a
passé son bac par le CNED. Elle est la 2ème
d’une famille de 6 enfants. Elle vous dit que sa
mère souffre d’un trouble anxieux généralisé
comme 2 de ses sœurs.
Actuellement, son moral est mauvais, et
l’angoisse est toujours présente.
38
Cas clinique n°1 (suite)



Vous la voyez accompagnée de son mari qui
vous semble ne pas trop comprendre la
situation.
« ma femme est toujours comme ça, alors je
m’occupe beaucoup d’elle et de notre fille. Elle
sait que c’est dans sa tête tout ça, qu’avec un
peu de volonté elle peut s’en sortir »
Et la patiente répond alors: « avec mon mari
on est dans une situation un peu bizarre; il me
cocoune et moi j’en profite »
39
Questions





Sommes-nous en présence de symptômes
névrotiques?
Quelles sont les principales complications à
redouter?
Quels diagnostics doit-on pourtant aujourd’hui
porter conformément à la classification DSM
IV?
Retrouver dans le texte les arguments en
faveur d’une vulnérabilité biologique
Quels sont les mécanismes psychologiques
pouvant expliquer les symptômes?
40
Réponse n° 1
Sommes-nous en présence de symptômes
névrotiques?
 Oui, car selon la définition:
-troubles mentaux à expression psychique et
comportementale
-sans étiologie organique (bilan préalable
obligatoire +++)
-sur un terrain vulnérable
-entraînant une souffrance psychique et
reconnus comme pathologiques

41
Réponse n° 2
Quelles sont les principales
complications à redouter?
-apparition d’autres symptômes
(comorbidités++)
-dépression
-alcoolisme
-retentissement/handicap social

42
Réponse N°3
Quels diagnostics doit-on pourtant
aujourd’hui porter conformément à la
classification DSM IV?
-trouble évoluant depuis l’adolescence:
TAG et probable phobie sociale
-après l’accouchement: TP avec
agoraphobie
-deux motifs d’hospitalisation: épisode
dépressif majeur

43
Réponse n° 4
Retrouver dans le texte les arguments
en faveur d’une vulnérabilité biologique
-antécédents familiaux
-début précoce
-aggravation en post-partum
-sensibilité des troubles à un traitement
médicamenteux

44
Réponse n° 5
Quels sont les mécanismes psychologiques
pouvant expliquer les symptômes?
-exigences personnelles élevées (travail, famille)
-éducation parentale
-interactions familiales, culpabilisation par le mari
-bénéfices secondaires
-autres éléments psychologiques, moins
évidents à rechercher d’emblée

45
Cas clinique n°2


Vous venez d’obtenir votre DE, et vous êtes
nommé dans le service de cancérologie.
Parmi vos patients, vous repérez rapidement
Monsieur B. âgé de 59 ans qui vous inquiète
car il se plaint souvent de lombalgies
importantes.
Ce patient est actuellement en cours de bilan
d’une lésion pulmonaire. Il n’a pas de visite et
passe ses journées seul dans sa chambre.
46
Cas clinique n°2


Il ne travaille plus depuis longtemps.
Auparavant il travaillait dans le bâtiment mais
a été victime d’un accident de travail. Emigré
en France, il vit seul car sa famille n’est pas
venue avec lui. C’est un gros tabagique et
vous soupçonnez aussi un alcoolisme caché.
L’équipe médicale lui annonce ensuite ce que
vous redoutiez: cancer broncho-pulmonaire
avec lésions osseuses secondaires.
47
Cas clinique n°2


Son état psychologique se dégrade
rapidement. Il est sous le choc. Il présente des
troubles du sommeil, des crises d’angoisse
fréquentes, son moral est au plus bas et il se
confie beaucoup à vous.
L’équipe médicale est toujours très inquiète et
veut débuter en urgence une chimiothérapie.
Pourtant le patient refuse en disant que de
toute façon il allait bientôt mourir.
48
Questions
Comment aller vous aider ce patient
dans sa prise en charge psychologique?
 Quels sont chez ce patient les éléments
qui le prédisposaient à un syndrome
dépressif?
 Existe-t-il un intérêt à un traitement
médicamenteux?

49
Réponse n°1
Comment aller vous aider ce patient
dans sa prise en charge psychologique?
-alerter l’équipe médicale et l’informer de
vos constatations
-adapter les informations à son état
psychique
-conseiller un avis spécialisé

50
Réponse n°2
Quels sont chez ce patients les éléments
qui le prédisposaient à un syndrome
dépressif?
-isolement social et précarité
-effet dépressogène de l’alcool
-événements de vie difficile (migration,
solitude, accident de travail)
-pathologie grave, avec algies importantes

51
Réponse n°3
Existe-t-il un intérêt à un traitement
médicamenteux?
-très discutable
-pas d’indication théorique dans les situations de
choc/deuil
-de toute façon, efficacité très retardée pour les
antidépresseurs, possibilité d’anxiolytiques
 Intérêt d’apporter un soutien psychologique++
et de repérer les patients à risque

52
Cas clinique n° 3

C’est noël et au traditionnel repas de famille
vous voyez votre cousine Sandrine et sa fille
Léa âgée de 3 ans et demi. Léa est en
deuxième année de maternelle, et inquiète sa
mère depuis quelques temps. En effet, elle
refuse souvent la nourriture que sa mère lui
propose et se réveille la nuit en pleurant. Elle
commence à s’opposer beaucoup à votre
cousine ce qui est assez inhabituel
53
Cas clinique n°3 (suite)



« Elle ne m’obéit plus. Elle dit non à tout ce que je lui
propose, elle qui était tout le temps collée à moi! Et
puis elle me pose beaucoup de questions bizarres:
comment on fait les bébés, pourquoi Téo a un zizi… »
Avec son père les relations semblent normales voire
meilleures qu’auparavant. Elle vous signale aussi que
les troubles ont débuté quand son mari est parti 2
semaines en formation.
Votre cousine semble inquiète et vous demande si elle
doit aller consulter un pédopsychiatre.
54
Questions
Quelles éléments allez vous demandez
à votre cousine sur le développement de
Léa pour vous assurer que tout va bien?
 Que pouvez vous lui répondre sur le
comportement de sa fille?
 Dans quel cas faudrait-il effectivement
une consultation spécialisée?

55
Réponse n°1
Quelles éléments allez vous demandez à votre
cousine sur le développement de Léa?
-déroulement de la grossesse et de
l’accouchement
-acquisition de la marche, de la propreté et du
langage
-événements particuliers récents
-comportement à l’école

56
Réponse n°2
Que pouvez vous lui répondre sur le
comportement de sa fille?
-rien d’inquiétant pour le moment
-correspond probablement à une étape
normale du développement psychique
-demander éventuellement conseil au
pédiatre qui pourra vérifier que son état
de santé est normal

57
Réponse n°3
Dans quel cas faudrait-il effectivement
une consultation spécialisée?
-le critère important est le critère de durée
-en cas d’apparition de signes de gravité:
altération de l’état général, perte de
poids, retentissement scolaire
-sur conseil des instituteurs ou sur
demande de l’enfant

58