Air France - Le blog de Christian Roger

Emission CANAL PLUS du 12 novembre 2012 :
Air France : La chute libre
Commentaires sur l’émission
Par:
Christian ROGER
[email protected]
Commandant de Bord Boeing 747 Air France (Retraité)
Ex Leader de la Patrouille de France
Ancien Président du Bureau Air France du SNPL
(Syndicat National de Pilotes de Ligne) – 1986 / 1990
ET
Pierre EYSSETTE
[email protected]
Commandant de Bord Boeing 747 Air France (Retraité)
Ex Chef du service Facteurs Humains (CRM = Crew management ) d’Air France
Ex Officier de Sécurité des Vols A 320
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Cette émission est du journalisme d’investigation et a déclenché une polémique,
comme beaucoup d’entre elles.
Dans tous les pays, dans toutes les structures politiques ou d’entreprises, les
émissions ou articles de presse qui font état d’une température élevée sur un sujet
provoquent deux types de réactions. Il y a :
•Ceux qui veulent casser le thermomètre plutôt que de le lire
•Ceux qui s’efforcent de lire cette température.
Durant leurs carrières de pilotes, Christian ROGER et Pierre EYSSETTE se sont
efforcés de faire partie du deuxième lot, même si cela leur a valu parfois l’ire de nombre de
nos pairs et de divers dirigeants.
Nous nous proposons d’apporter nos commentaires sur cette émission très
intéressante et afin que chacun puisse en juger objectivement, nous joignons à nos propos :
•Un lien permettant de revoir cette émission sur le Net
•http://www.youtube.com/watch?v=hIMreBCwEp8
•Un fichier de « Mise au point » d’Air France sur l’émission
•http://corporate.airfrance.com/fr/presse/actualites/article/item/decryptages-securite-des-volsmise-au-point-dair-france/
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La situation actuelle n’est pas la première crise de sécurité des vols
d’Air France
Après l’avènement des avions à réaction en 1958 avec la Caravelle et le Boeing
707, Air France a connu une série noire dramatique puisqu’en 8 ans, de 1961 à 1969, la
compagnie a connu 6 crashs de jets totalement mortels (2 Caravelle et 4 Boeing 707),
totalisant 540 morts.
Cette avalanche d’accidents n’était pas l’apanage de la Compagnie Nationale
puisque les statistiques internationales montraient à cette époque un taux de 30 crashs par
million de vols, qui est aujourd’hui de 2, c’est-à-dire 15 fois moins d’accidents que dans les
années 60.
Une profonde refonte des méthodes de formation et de contrôle fut entreprise. A
l’instigation du SNPL, un protocole d’analyse systématique de tous les vols fut négocié avec
la Direction Générale et Air France a été la première compagnie aérienne au monde à
installer un tel système. Quand l’ordinateur détectait une anomalie de trajectoire, des
explications étaient demandées à l’équipage, en excluant toute sanction et en conservant
l’anonymat. Le résultat d’analyse était reporté auprès des autres pilotes pour un retour
d’expérience. Avant Air France, l’Armée de l’Air avait installé un système comparable pour
ses pilotes. Ce système d’analyse des vols a été copié par nombre de compagnies
aériennes majors et est toujours en service à Air France.
Les résultats de ces efforts furent spectaculaires puisque, mis à part le crash très
particulier d’Habsheim du 26 juin 1988, aucun accident ne fut enregistré entre 1969 et 1993.
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Il est patent qu’Air France traverse une nouvelle crise de sécurité des vols
Les faits :
•12 septembre 1993 : atterrissage manqué d’un B747 à Papeete, qui sort en bout de piste
et finit dans le lagon. Pas de victimes et avion réparé sur place.
Les responsables : le CDB, ex UTA et son copilote maladroit.
•25 juillet 2000 : crash du Concorde à Roissy – 113 morts – Cause : on n’avait tenu aucun
compte durant plus de vingt ans de plusieurs éclatements de pneus avec risque important
d’incendie. Mais tant va la cruche à l’eau qu’à la fin elle se brise et ce fut la catastrophe.
Les responsables : l’Aérospatiale – la DGAC – la Direction d’Air France – ADP
•2 août 2005 : crash d’un A 340 à Toronto – Pas de morts, par miracle
Les responsables : Le CDB, ancien d’Air Inter et son copilote, qui ont été d’une médiocrité
indigne du métier qu’ils exerçaient et il faut ajouter la Direction d’Air France, qui avait la
charge de les sélectionner, de les former et de les contrôler. Dans une compagnie bien
dirigée, ces pilotes n’auraient probablement pas été recrutés et à coup sûr licenciés.
•25 janvier 2007 : un Fokker 28 d’Air Régional aux couleurs d’Air France ne procède pas
au dégivrage de l’avion avant le décollage, bien que les conditions MTO l’exigent. Déformé
par le givrage, l’avion ne peut prendre son envol et sort en bout de piste, en percutant un
camion dont le conducteur est tué.
Responsable : le Commandant de bord, qui sera condamné au pénal.
Sur cet accident, il est aberrant qu’Air France cherche à se défausser en avançant que « Cet
avion n’était pas opéré par Air France », alors qu’il était peinturluré strictement aux couleurs
de la compagnie nationale. Sur un tel avion, les passagers étaient fondés à considérer qu’ils
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bénéficiaient de tout l’environnement de la Compagnie.
•
1er juin 2009 : crash du vol AF 447 Rio-Paris – 228 morts
Les responsables :
Les pilotes : dont le CDB ex Air Inter, pour la part qui leur revient, car même avec une panne
des tubes Pitot qui s’est déroulée dans des conditions qui étaient un piège, cet accident
n’était pas inéluctable (maintien de l’assiette de l’avion, des ailes horizontales et de la
poussée). Avoir toujours à l’esprit l’adage : « Fly the aircraft first »
Airbus, pour :
• L’interface affligeante pilotes/avion dans l’ergonomie de commandes non conjuguées, un
des éléments de l’erreur de philosophie d’Airbus consistant à supprimer tous les retours
sensoriels.
•
Une alarme décrochage inefficace et piégeante
•
Un PHR qui se déroule à plein cabré et enfonce l’avion dans la situation de décrochage.
•
Une procédure « Vitesses douteuses » inadaptée qui fait que lors de 13 cas de pertes de
Pitots dans d’autres compagnies aériennes, AUCUN des équipages n’a appliqué la
procédure d’Airbus, (Rapport final BEA), ce qui montre son inadaptation.
A la lumière de ce dramatique accident, Airbus doit modifier profondément sa philosophie et
corriger les systèmes cités précédemment, sous peine que dans des circonstances
exceptionnelles qui se reproduiront statistiquement, les systèmes ci-dessus contribuent à
une nouvelle catastrophe aérienne.
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L’EASA doit à l’avenir exercer plus sérieusement son contrôle sur les nouveaux matériels (sondes Thales) et affirmer son autorité en jugeant objectivement du d
Airbus encore et EASA : pour avoir considéré que « la perte des indications de vitesse
ne constituait pas une condition potentielle d’insécurité », pour finir par admettre après
l’accident qu’il s’agissait d’un risque « Catastrophique ».
L’EASA doit à l’avenir exercer plus sérieusement son contrôle sur les nouveaux matériels
(sondes Thalés) et affirmer son autorité en jugeant objectivement du danger potentiel d’une
suite d’incidents graves.
Air France : pour l’absence de réactivité après les premiers incidents, puis pour le
remplacement des sondes Pitot défectueuses
Les faits ci-dessus montrent sans ambiguïté qu’il y a depuis quelques années un
relâchement dans les résultats de la sécurité des vols de la compagnie nationale. Cet état de
chose justifiait pleinement une enquête de journalistes d’investigation, car le public est en
droit de savoir ce qui se passe, puisqu’il risque d’être victime de cette situation.
Ces faits montrent également qu’Air France est placée en bout de cette chaîne de sécurité et
qu’il y a lieu d’y ajouter aussi la DGAC, EASA et Airbus, qui sont aussi impliqués dans divers
accidents.
Commentaires sur l’émission
Nous n’étions pas informés du titre qui allait être donné à l’émission. Si nous
l’avions connu, nous aurions suggéré un titre moins accrocheur que « Air France : la chute
libre », comme par exemple « Crash du vol Rio-Paris : des erreurs partagées », qui nous
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aurait semblé plus adapté à la réalité de la situation.
Nous avons été étonnés de voir apparaître le pilote Labarthe dans le film, dont la
présence nous a semblé abracadabrante. Il avait été recruté par Air Inter à la suite d’une
erreur de casting magistrale, intégré à Air France lors de la fusion des deux compagnies et il
est vite apparu que ses nombreux incidents caractériels en exploitation justifiaient le
licenciement prononcé à son encontre.
De plus, nous avons été sidérés de le voir déclarer en mettant son manche à
cabrer dans le simulateur : « Hallucinant. Il y a un gros effort à faire pour maintenir à cabrer »,
ce qui est parfaitement inexact puisque les manches des commandes de vol de tous les
Airbus ont une sensibilité constante des ressorts de rappel du manche vers le neutre.
Comment un pilote qui fut qualifié sur A 320 peut-il méconnaître à ce point le fonctionnement
de l’avion ?
Ce n’est que sur les Boeing modernes que l’on trouve des commandes de vol qui
deviennent de plus en plus lourdes au fur et à mesure que le pilote s’approche des limites du
domaine de vol, ce qui en fait un système de protection incomparablement performant pour la
sécurité des vols.
En témoigne le fait que Boeing n’a pas perdu un seul de ses 672 avions B 777, ce
qui n’est pas le cas pour les 848 avions A330/340 d’Airbus.
Mis à part cette séquence intempestive, nous pouvons considérer que le film de
CANAL + a bien cerné les problèmes de sécurité des vols qui se posent actuellement à Air
France. Notamment il a été souligné les efforts d’audit faits sur la sécurité des vols, qui
laissent espérer que le rétablissement est en cours.
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On peut regretter que le timing de préparation de cette émission n’ait pas pu
intégrer des données du rapport final du BEA, (1er juillet 2012). Cela aurait permis
notamment de souligner l’élément nouveau que fut l’influence néfaste du Directeur de vol,
qui a augmenté la confusion dans le cockpit. Mais aucune des mentions tirées du Rapport
d’étape N° 3 utilisé par CANAL + n’a été remise en cause par le rapport final.
Inévitablement sur un sujet aux multiples facettes, il s’est glissé quelques erreurs
dans le film, mais qui n’en remettent pas en cause la globalité et la pertinence. Notamment,
le système de formation ab-initio d’Air France date de 1988 et non pas 1998 et il existe dans
de nombreuses compagnies dans le monde qui forment des pilotes ab-initio.
Il faut souligner un élément dans cette émission qui est la séquence traitant de
l’accident d’Habsheim. Pour avoir été Pdt du bureau Air France du SNPL au moment de
l’accident et avoir été impliqué jusqu’à la phase finale juridique en tant qu’expert du
Commandant Asseline, Christian ROGER tient à souligner que la relativement courte
séquence sur ce sujet a été ce qu’il a vu de plus remarquable depuis l’accident. Il y apparait
clairement la preuve de la substitution des enregistreurs, démontrée par une expertise de la
photo argentique montrant le responsable local de la DGAC portant des enregistreurs
différents de ceux aux mains de la Justice. Que voulez-vous, l’avion entrait en ligne, il y avait
500 avions en commande, la certification était en cours aux USA et ….nous sommes en
France, pays roi de la Raison d’Etat !
Malheureusement, le scandale de cette falsification n’a pu voir le jour, la Cour d’Appel de
Colmar a refusé d’attendre l’expertise menée par le laboratoire de police scientifique de
Lausanne, célèbre dans le monde entier et qui apportait cette preuve irréfutable. Ben tiens !
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En conclusion, cette émission a servi l’aéronautique en apportant au public une
vision convenable du problème posé.
Nos commentaires sur la mise au point d’Air France
La lecture des quatre pages de « mise au point » d’Air France nous semble
maladroite et contreproductive pour l’image de la compagnie.
Plutôt que de chercher à dénigrer une émission qui posait convenablement le
problème de la sécurité des vols d’Air France, nous aurions préféré que la compagnie
reconnaisse les faits patents en matière d’accidents et s’explique plus amplement sur les
mesures correctrices en cours de gestation.
Il ne suffit pas d’affirmer que la compagnie a « l’ambition de porter au plus haut
niveau possible la sécurité des vols ». Sachant l’effet profondément destructeur d’une
catastrophe aérienne pour une compagnie, cet objectif est commun à toutes les
compagnies Majors.
Quant à dire qu’Air France « se place au premier rang des grandes compagnies
mondiales en terme d’initiatives, d’efforts et de ressources consacrées à la sécurité des
vols », encore faut-il que les résultats obtenus soient à la hauteur du but recherché et c’est
loin d’être le cas.
Entendre le Directeur des Opérations SCHRAMM déclarer « Qu’Air France est
probablement la Compagnie qui a le plus de retours spontanés d’expérience » est très
inquiétant, car le taux d’accident constaté témoigne que l’exploitation de ces retours est
fort déficiente et il semble s’en satisfaire.
Et puisqu’on parle d’expérience, constatons que les pilotes ab-initio récents ont
effectué 180 heures de vol sur avion à hélice avant d’aborder le simulateur A320. Leurs
anciens en faisaient 350 et imprimaient dans leur cerveau des éléments basiques
inaltérables que n’on plus les plus jeunes. Les économies ainsi faites seront dilapidées
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dans les accidents qui résulteront de ce manque de formation.
Nous, anciens pilotes de la compagnie et qui voulons ardemment son succès,
constatons que c’est la compagnie australienne Qantas qui vient au premier rang de la
sécurité des vols dans le monde avec ZERO accident depuis 50 ans et qu’il y aurait lieu d’aller
faire un audit là-bas pour en rapporter les secrets, s’ils veulent bien nous les confier !
Beaucoup plus près de chez nous, KLM a un taux d’accident très faible et Air France
pourrait utilement demander à sa compagnie sœur quelques idées. Mais cette suggestion se
heurte à un mauvais vouloir, car la sécurité des vols est le domaine réservé d’un petit clan de
chefs PNT (Personnel Navigant Technique), souvent ingénieurs de formation, qui n’a aucune
envie que des « étrangers » viennent mettre le nez dans leur pré carré. Un audit externe, un
rapport interne (Colin), passe encore, car on ne prend que ce qui nous intéresse et on oublie
le reste, mais surtout pas de vision externe émanant de professionnels d’autres compagnies !
Un détail permet de cerner la vanité d’un audit externe n’émanant pas de
professionnels pilotes d’autres compagnies : un de ces audits vient de trouver la définition du
CRM (document octobre 2012) : « Mettre en commun toutes les ressources de l’équipage pour
assurer un vol en toute sécurité ». Excellent ! Simplement, cette définition date de 1993, date
des premiers CRM à AF !!
La sécurité des vols, c’est pour beaucoup une question de Facteurs humains
On a l’impression que la Cie AF fait du surplace en termes de Facteurs Humains.
Aujourd’hui les REX, (Retours d’expérience d’équipages anonymes), qui permettent
de savoir réellement ce qui se passe dans les cockpits, sont pratiquement tombés en
désuétude, car aucune « publicité » ne leur est faite, et il n’y a quasiment personne pour les
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traiter. En revanche, l’ASR (Air Safety Report), document officiel, signé par le CDB avec copie
à la DGAC) a une promotion tous azimuts.
Or, les 2 documents sont complémentaires : l’ASR permet de prévenir la Cie et la DGAC
d’évènements importants ( avec le succès qu’on connait pour les sondes Pitot !!!!) et de faire
des statistiques, tandis que le REX permet de comprendre le fonctionnement équipage au
moment de l’évènement avec toutes les erreurs, les oublis, les dysfonctionnements, les
interventions PNC (Personnel Navigant Commercial), ATC (Contrôle aérien), etc…et
fournissent donc ainsi des axes de prévention à renforcer et des axes de formation à
développer.
En privilégiant le côté officiel du traitement d’un évènement, AF se positionne
clairement dans le « technocratique » plutôt que dans « l’ humain ». Il y a donc plus de
personnels pour s’occuper des ASR.
Et pourtant, 80% des accidents continuent à avoir une présence de facteurs
humains prépondérante et il est donc aberrant de voir cette source négligée.
Un rééquilibrage entre les traitements officiels et humains semble donc
nécessaire au plus vite.
En matière de Crew Management, cesser de cacher certains problèmes sous le tapis
Il faudrait aussi courageusement se pencher sur certains sous-groupes de pilotes
présentant plus d’incidents que la moyenne, mais par manque de courage rien n’est fait.
De quoi s’agit-il ?:
1°) Fusion de compagnies aériennes : Air France a effectué en 1992 une fusion avec les
compagnies UTA et Air inter. Dans toutes les compagnies aériennes où des fusions ont eu
lieu, il en est résulté des conflits, car bien que pratiquant le même métier, sur les mêmes
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avions et lignes, les cultures sont souvent très différentes entre les compagnies.
Il en est ainsi parce qu’il s’agit d’œuvre humaine, avec leurs inévitables passions.
Les fusions AF/UTA/IT n’ont pas échappé à cette pesanteur et 20 ans plus tard, il subsiste
encore des rancœurs, certains considérant qu’ils ont été mal traités
2°) Transformation en pilotes des mécaniciens navigants : Parce que la
Direction d’Air France n’a jamais eu le courage de traiter le problème, il a fallu que ce soient
les pilotes d’Air France qui décident en définitive en 1980 d’adopter la conduite des avions
sans mécaniciens navigants.
Les pilotes d’Air Inter se sont opposés mordicus à cette évolution jusqu’à la fin des
années 80, pendant que les mécaniciens exigeaient encore de « monter » dans les nouveaux
Boeing 747/400 en 1988, sans succès bien entendu, puisque le monde entier avait décidé
qu’ils seraient conduits sans mécanicien.
Ces obstructions et les multiples atermoiements directoriaux ont conduit à recycler
en pilotes des mécaniciens souvent proches de la cinquantaine et chacun sait que les
capacités d’adaptation auraient été plus performantes si ces transformations avaient
débutées 25 ans plus tôt.
•
3°) Femmes pilotes : Sur les 4100 pilotes d’Air France, il y a environ une centaine
de pilotes femmes, dont il est exigé les mêmes standards que leurs collègues masculins,
sans quoi elles ne seraient pas recrutées. Malgré des standards égaux de performances, il
est de fait que dans les cockpits certains conflits surviennent qui tiennent souvent à un certain
machisme complètement déplacé et qu’il y a lieu de traiter dans les cours CRM.
En conclusion
Devant des faits patents sur divers accidents, il serait bon de ne pas pratiquer « le
déni de réalité » dans lequel se complaisent toutes les structures de notre pays depuis des
lustres et d’en mettre en place d’autres plus efficaces pour atteindre les objectifs de sécurité
12
de la Compagnie Nationale.