Le vieillissement normal des fonctions cognitives Inge g CANTEGREIL-KALLEN HEGP, 17 janvier 2008 Évaluation neuropsychologique: objectifs (1) • Objectifs – Répondre à la question: vieillissement physiologique, physiologique pathologie neurodégénérative / vasculaire (démence) ou troubles cognitifs légers à risque d’évolution vers une démence (MCI)? ⇒ En cas de patholog pathologie e démentielle: dément elle fa faire re diagnostic d agnost c différentiel + déterminer le stade d’évolution ⇒ En E cas de d fonctionnement f i physiologique: h i l i rassurer ⇒ En cas de troubles cognitifs légers: suivi Évaluation neuropsychologique: objectifs (2) • En cas de pathologie démentielle – Identifier les capacités cognitives préservées pour définir la prise en charge: • la rééducation: – individuelle: réadaptation – collective: stimulation cognitive g (+ ( programme p g aux aidants) • la prise en charge émotionnelle: – entretiens t ti d de soutien ti après è l’l’annonce d du diagnostic – thérapie p familiale Évaluation neuropsychologique: objectifs (3) • En cas de fonctionnement physiologique (plainte bénigne) – Analyser la plainte pour définir la prise en charge: • Rassurer/donner des explications sur le vieillissement normal • Psychothérapie de soutien • Ateliers de mémoire 3 types de vieillissement v e ll ssement cognitif cogn t f • Vieillissement normal: performances dans les normes – par rapport aux sujets du même âge – par rapport aux sujets ayant le même niveau socioéducatif • Vieillissement à risque: – MCI (Mild Cognitive Impairment): sujets intermédiaires dont troubles sont sont, le plus souvent souvent, liés à des affections pathologiques et qui vont évoluer, dans la majorité des cas, vers une démence • Vieillissement pathologique: – démences neurodégénératives / vasculaires Vieillissement physiologique • Dans une même tranche d’âge, les individus sont très hétérogènes quant à leurs capacités cognitives • Raisons – facteurs éducationnels – expertise – style de vie – pathologies associées • On parle l de d 3 types d de vieillissement ll non pathologique h l – Vieillissement optimal: sujets dont les performances sont identiques p à celles de sujets j jeunes j ⇒ absence de p plainte (supérieures) – Vieillissement réussi: sujets dont les performances sont dans la norme (âge / NC) s’adaptant s adaptant bien aux modifications liées à ll’âge âge ⇒ plainte mineure ou absence de plainte – Vieillissement normal: terme ambigu (vieillissement physiologique sans pathologie ou vieillissement de la majorité de la population) ⇒ fréquemment plainte subjective de nature bénigne Vieillissement normal: la plainte mnésique • La plainte mnésique est très fréquente : 48% des + de 65 ans (Ritchie, 2000) • Dans la majorité des cas, la plainte n ’est pas objectivée aux tests ⇒ La fréquence de la plainte n ’est pas en rapport avec la fréquence de la survenue d ’une démence • Plainte souvent en rapport avec – état p psycho-affectif y ff f : anxiété,, syndrome y dépressif p f⇒ cercle vicieux: le fait de faire attention aux troubles de mémoire va les amplifier – deuil, isolement, sentiment de solitude, baisse de ll’estime estime de soi, manque de confiance en soi – une baisse des facultés sensorielles Caractéristiques cognitives du vieillissement normal • Réduction de la vitesse de traitement de l’information: – on a besoin de plus de temps pour accomplir une tâche • Troubles liés à une diminution des capacités attentionnelles ⇒ aspects contrôlés: – l’attention divisée: nécessaire à l’accomplissement de tâches concurrentes ⇒ devient difficile: on ne peut plus f i plusieurs faire l i choses h à lla f fois i (une ( chose h après è l’autre) l’ t ) – attention sélective: capacité p à sélectionner l’information pertinente et inhiber les informations non pertinentes ⇒ sensibilité à l’interférence augmente: on devient vite distrait(e) • Baisse de la mémoire de travail Caractéristiques psychologiques du vieillissement normal ayant un impact p sur le fonctionnement cognitif g • Les facteurs émotionnels et psycho-affectifs accentuent la baisse des performances attentionnelles ⇒ amplification de la plainte • motivation i i ⇒ attention i ⇒ encodage d ⇒ stockage k ⇒ rappell • Facteurs influençant f ç la motivation m – estime de soi – confiance en soi – sentiment s ntim nt d de ssolitude lit d • Facteurs influençant ç l’attention – anxiété – dépression – troubles du sommeil – douleur Caractéristiques du fonctionnement mnésique associé au vieillissement normal (1) ⇒ La plainte mnésique est davantage liée à la baisse des performances attentionnelles, à une moindre capacité d’inhibition d’informations non pertinentes, à un certain ralentissement et à des facteurs psychologiques qu’à un véritable déficit mnésique + • Inefficacité des stratégies mnésiques – diminution de la pertinence de l’automatisme par lequel on (enregistre) et récupère les informations ⇒ Ceci se traduit par un trouble de rappel et non pas par un déficit de l’encodage (= MA) Caractéristiques du fonctionnement mnésique associé au vieillissement normal (2) • Les difficultés les plus souvent rapportées – oubli des noms de personnes, de titres de livres, de filmes ⇒ problème de stratégie d’encodage d encodage – oubli de ce qu’on vient chercher dans une pièce ⇒ trouble de l’attention divisée • Caractéristiques de ll’oubli oubli bénin – Les détails d’évènements oubliés reviennent spontanément – L’oubli n’englobe pas des évènements entiers (sauf névroses) – La L plainte l i t porte t sur le l passé é ancien i ett sur les l évènements é è t récents – Les sujets sont très conscients de leurs troubles – La plainte est illustrée (détaillée) – Absence de désorientation temporelle – Absence de retentissement sur les activités (complexes) de la VQ L’oubli des mots • La plainte portant sur un manque du mot chez des sujets >75 ans est très fréquente – problème d’accès au lexique? – déséquilibre activation / inhibition? – aspects psychoaffectifs? – faible niveau de scolarité? ⇒ phénomène multifactoriel • Dans D le vieillissement m physiologique, p y g q , la mémoire m m sémantique m q reste préservée! Affaiblissement des fonctions exécutives • Fonctions exécutives sont touchées par le vieillissement – L L’habilité habilité à s’ajuster s ajuster à une situation nouvelle ou peu familière diminue car cette habilité demande • efforts d’attention • inhibition des automatismes • implication de la mémoire de travail • certaine t in vitesse it ss d de ttraitement it m nt Affaiblissement des opérations mentales fluides • Toutes les fonctions cognitives ne sont pas également é affectées au cours du vieillissement • Opérations mentales – Opérations mentales cristallisées: s’appuient sur des connaissances générales é é l acquises au fil f l des d années é ⇒ restent préservées (mémoire sémantique préservée) – Opérations mentales fluides fluides: capacités de déduction, résolution de problème et raisonnement s’appuyant sur l’attention et la mémoire de travail ⇒ sont touchées Au plan pratique • Il faut analyser la sémiologie de la plainte – facteurs psycho-affectifs (anxiété +++) • Il faut faire une évaluation (qualitative) q de la baisse des performances cognitives rapportée par le patient – ressources attentionnels – capacités d’inhibition d inhibition – rappel • ⇒ Il faut toujours trouver une solution à la plainte mnésique Le vieillissement à risque • Mild Cognitive C i i I Impairment i (MCI) ou troubles bl cognitifs i if lé légers – Syndrome clinique non spécifique permettant d’identifier des sujets qui qu présentent un déficit déf c t cognitif cogn t f plus sévère que celui des sujets normaux mais insuffisamment sévère pour répondre aux critères de démence • Caractéristiques – cognitives g – psycho-comportementales Mild Cognitive Impairment • 15% des patients MCI deviennent déments en un an (seulement 2% dans la population générale) • 80% des sujets deviennent déments dans les six ans suivant le diagnostic • Il existe une divergence théorique: – MCI est un concept qui dit rien sur l ’étiologie et ne permett pas de d prédire édi une évolution é l ti spécifique. é ifi L Les troubles peuvent rester stables ou même devenir réversibles – MCI(-amnésique) = stade pré-démentiel de la MA (entité évolutive) Mild Cognitive Impairment • Afin de rendre les critères MCI plus opérationnels ⇒ Révision de la définition (Petersen, 2001; Winblad et al., 2004) – Amnestic MCI • Stade prédémentiel de la MA (lésions au niveau du cortex entorhinal et la région hippocampique se traduisant par un déficit d’encodage) – Multiple M lti l d domains i MCI • Déficit cognitif multiple dont la sévérité et le retentissement sur la VQ ne sont pas suffisamment sévères pour répondre aux critères de démence (lésions vasculaires cérébrales, cérébrales épisode dépressif ou vieillissement normal +++) – Single Si l non memory domain d i MCI • Déficit isolé d ’une fonction supérieure dehors de la mémoire (aphasie, apraxie progressive, déficit isolé des fonctions visuospatiales) Classification MCI révisée Petersen et al.,, 2004 MCI-amnésique • MCI amnésique:(Petersen et al., 1996, 1999; 2001; Portet et al., 2006): – présence d d’une une plainte mnésique ou altération cognitive observée par l’entourage (ou par le médecin) – performances mnésiques mnésiques, insuffisantes pour l ’âge âge et le niveau socioculturel (< 1,5 écart-types) – fonctionnement cognitif global normal – performances cognitives en baisse par rapport au fonctionnement habituel du sujet – pas de retentissement sur les activités (non complexes) de la vie quotidienne ⇒ absence de démence. démence Cependant, Cependant les activités complexes de la VQ sont souvent altérées! Maladie d’Alzheimer : histoire naturelle Fonctions cognitives Facteurs de risque Facteurs étiopathogéniques Vieillissement physiologique Processus dégénératif Seuil de syndrome démentiel temps Fonctions cognitives normales l MCI Démence Prévention primaire secondaire tertiaire médicamenteuse et non médicamenteuse L ’évaluation neuropsychologique de la mémoire • M Mémorisation m r at n = pr processus: c u encoder nc r ⇒ stocker t c r ⇒ rrécupérer cup r r • Questions qu’on pose – A quelle(s) étape(s) se situe le déficit mnésique? – Quelle est l’ampleur du déficit? ⇒ Évaluer les modalités de rappel • 3 Rappels – Rappel R l lib libre • immédiat • différé (après une tâche interférente) – Rappel indicé (en donnant des catégories sémantiques) – Rappel en reconnaissance (identification des items perçus) – Les deux derniers rappels sont des procédures de facilitation des mécanismes de rappel et permettent donc d’é l d’évaluer l’l’encodage d ((perturbé t bé d dans lla MA) Caractéristiques neuropsychologiques du MCI-amnésique q à risque q • Performances aux tests neuropsychologiques des personnes à risque (par rapport aux sujets stables) caractérisées par – une diminution au rappel libre différé – un bénéfice partiel de ll’indiçage indiçage Par ailleurs, – diminution au rappel d’un paragraphe (mémoire logique) – diminution de la mémoire associative – augmentation du nombre d’intrusions Examen très rapide pour faire la différence entre oubli bénin et oubli malin • Faire un MMS – Analyser le rappel différé des 3 mots • F Faire i lle Memory M Impairment I i S Screeningi tests (MIS) – Analyser les capacités d’encodage • Évaluer les activités complexes de la VQ (IADL) Memory Impairment Screening-test évalue le RD et le RI P RE POIREAU PL PLATANE NE MERLAN DAHLIA IADL Voir avec l’entourage si le patient est capable - de p prendre seul et de façon correcte (dose et horaire) ses médicaments ; - de se déplacer de façon totalement indépendante par les transports en commun ou les taxis ou sa propre voiture ; - voir avec l’entourage s’il assure seul la gestion administrative et financière (en comparaison par rapport aux activités antérieures) té i ); - s’il peut utiliser seul le téléphone en composant les numéros lui-même après p les avoir cherchés dans un carnet d’adresses ou un agenda. • C Consigne: i cochez h la l réponse é de d l’accompagnant: l’ t ouii ou non (1 points) (0 point) i ) Discrimination Normaux - MCI • Critères sujets normaux – MMS (Mini Mental State Examination) ⇒ MMS ≥ 26/30 + rappel différé des 3 mots ≥ 2 – MIS (Memory Impairment Screen) (Buschke, 1999; de Rotrou, 2006) ⇒ MIS (RD) ≥ 6/8 (sensibilité 81% 81%, sensitivité 91%) ⇒ MIS (RI) : aucune erreur – Fonctionnement de l ’autonomie fonctionnelle par IADL (Instrumental Activities of Daily Life) ⇒ IADL = 0 Mild Cognitive Impairment: caractéristiques psycho psychocomportementale • Emotional m vulnerabilityy syndrome y m ((Verheyy et al.,, 2000): ) – nombre de visites au MG en augmentation – présence d ’une dysthymie – dépendance affective envers l ’entourage – vulnérabilité au stress • Résultats étayés par Hwang et al., 2004: présence de – dysphorie y p – apathie – irritabilité – anxiété Prévention: Stimulation Cognitive • 2 Objectifs: – objectif bj tif cognitif itif • stimulation des fonctions cognitives – objectifs psychosociaux • dédramatiser la plainte mnésique • augmenter la motivation + confiance en soi • gérer le stress + l’anxiété La réserve cognitive • Une personne ayant une réserve cognitive importante montrera une meilleure tolérance en cas d ’altération de ses capacités ité cognitives iti ⇒ Il montrera t moins i rapidement id t les l signes cliniques de la MA et sera plus tardivement détecté, comparé à un patient ayant une réserve cérébrale moins important (Stern, 2002) Prévention: Stimulation Cognitive • SC vise à augmenter la réserve cognitive: – réagir en amont: développer les stratégies de compensation face au déclin physiologique et pathologique éventuel – améliorer les performances cognitives actuelles: • exercices d ’attention-concentration • exercices visant l ’efficacité de l ’encodage et du rappel par des stratégies – association – catégorisation g – génération d ’images mentales Mémoire associative Fonctions et activités cognitives à stimuler • Mémorisation – rappel libre immédiat – rappel libre différé – rappel indicé – reconnaissance • Langage – expression orale et écrite – compréhension éh i • Fonctions exécutives – calcul – attention/concentration – planification p – anticipation – jugement ⇒ sous forme d ’exercices organisées en thème