Deux entités différentes: maladie d’Alzheimer et vieillissement cognitif normal F. MAHIEUX Hôpital Sainte Périne, Paris Qu’est ce que le vieillissement normal ? Difficultés méthodologiques Études transversales – effets de cohorte (actualisation données normatives) – biais de recrutement – Surestiment le déclin cognitif Études longitudinales – – – – attrition de la cohorte (effet « survivant ») lourdeur du travail effet retest, vieillissement des tests / évolution des idées Sous-estiment le déclin cognitif Circularité de la définition de la norme Identification des facteurs de déclin Le concept de normalité au cours du vieillissement Hétérogénéité des sujets âgés – Santé, mode de vie et niveau culturel – Facteurs psycho-sociaux: événements et qualité de vie (familiale, relationnelle, loisirs) – Performances cognitives proportionnelles au NC, activités, état de santé (Huppert, 1991), sentiment de contrôle sur son existence Normalité selon Canguilhem: « Ce qui se rencontre dans la majorité des cas d’un état déterminé » Fonctionnement mnésique au cours du vieillissement normal Mémoire sémantique : normale Mémoire épisodique : – encodage + laborieux, – stockage normal, – rappel … selon encodage (noms propres, nouveautés) Moindre efficacité attentionnelle: – Attention concentrée et divisée – - de ressources ou + de besoins ? Qu’est-ce qu’une démence ? Perte des capacités intellectuelles aboutissant à la désintégration de la personnalité entraînant dépendance Actuellement : expression clinique plusieurs maladies neurologiques associant troubles cognitifs progressifs LES DÉMENCES définition neuropathologique La plus fréquente : MA – Liée à des lésions : plaques séniles (beta amyloïde) & dégénérescence neuro-fibrillaire (protéine tau) – Début par DNF hippocampique, puis extension de proche en proche … N’est pas la seule: − D. vasculaire, − D. avec corps de Lewy, − D. fronto-temporale, cortico-basale, de la MP ... Terminologie: mélange maladies et Sd cliniques LES DÉMENCES définition neuropathologique La plus fréquente : MA – Liée à des lésions : plaques séniles & dégénérescence neuro-fibrillaire – Début par DNF hippocampique, puis extension de proche en proche N’est pas la seule: − D. vasculaire, (macro, micro) − D. avec corps de Lewy, − D. fronto-temporale, cortico-basale, de la MP ... Terminologie: mélange maladies et Sd cliniques Démence : Critères cliniques Diagnostic clinique: listes critères − DSM IV-TR, NINCDS ADRDA − NINDS AIREN; Lund & Manchester, Mc Keith et al (2005), DSM / MA − Installation conjointe 1) trouble mnésique 2) autre trouble cognitif (langage, praxies, gnosies, jugement, fonctions exécutives) − Ces déficits entraînent 1) perturbation activités de vie quotidienne, 2) déclin significatif − Début progressif et déclin continu − Non lié à une autre pathologie (liste) Méthodes diagnostiques Interrogatoire +++ 1) trouble mnésique (oubli à mesure, connaissances anciennes) 2) autres troubles Examen clinique Examen neuropsychologique (tests mémoire, langage, praxies, gnosies, raisonnement) Bilan complémentaire (biologie, imagerie : D. différentiel) D. différentiel : 1) ce qui n’est pas une démence (dépression, tumeur, hématome, confusion) et 2) les autres D. L’évolution Perte progressive capacités cognitives Complications (troubles du comportement, crises convulsives / clonies, pathologies somatiques non reconnues / communication) Hospitalisations 25% /an; Survie 8 à 10 ans à 70 ans (2 ans si > 90 ans) DC par accident vasculaire, pneumopathie, cachexie ET ENTRE LES DEUX ? Kral (1962) : oubli bénin / malin Échelles ordinales (1982) : GDS, CDR Crook (1986) : Age Associated Memory Impairment Flicker (1991) : Mild Cognitive Impairment ICD 10 (1992) : Mild Cognitive Impairment DSM IV (1994) : Age Related Cognitive Decline Ebly (1995) : Cognitively Impaired Non Demented HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE D ’ALZHEIMER CDR Plainte mnésique ? 0 0.5 1 MCI Phase préclinique Déficit cognitif objectivable DTA (DSM IV) Retentissement fonctionnel 2 3 Années ? 3 - 5 ans 5-10 ans Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivnik RJ, Tangalos E, Kokmen E. Mild cognitive impairment: Clinical characterization and outcome. Archives of Neurology, 1999;56:303-308. Devenir du MCI % de sujets stables 100 80 60 40 20 1 2 3 4 5 6 7 ans Petersen et coll., 1999 Évolution des idées Discussions sur critères neuropsycho, Multiplication des sous-catégories (amnésique, dysexécutif, multidomaine …) place des démences non-A ? Fréquence considérable des cas stables voire de régressions: instabilité des classifications dans le temps Cognitively impaired not demented Canadian Health Aging study 2914 sujets âgés (en population) 38,8% déments; 31,6% normaux 29,5 % « CIND » – 17 sous-catégories dont … – 25% AAMI, 10% cérébro-vasc, 8% dépression, 7,5% vasc. générale, 6,6% autre psy, 5% alcool, 3% « drug abuse », 2% débilité, 2% « socio-culturel », 26% « autre » Facteurs de risque Un seul facteur incontesté : l’âge Un seul facteur génétique retrouvé dans toutes les études : isoforme 4 de l’apolipoprotéine E Autres facteurs possibles à probables: – sexe F, bas NC, pathologies vasculaires – PAQUID: « les bourreaux du cœur » Nombreux facteurs controversés – aluminium, traumatismes crâniens … Possibles facteurs protecteurs Mode de vie, activités, haut NC (réserve) Consommation modérée d’alcool THS ménopause (œstrogènes neurotrophiques), − Possible diminution risque, si ancien, > 10 ans, en absence fdr vasculaires − Pas d’efficacité curative AINS, statines ? Facteurs nutritionnels ? – Antioxydants (vit C, thé vert), AG poly-insaturés oméga–3 – Régime méditerranéen (PAQUID, 3C) ? Recommandations Conférence Canadienne Consensus 2006 MCI Interventions non pharmaco – Activités cognitives: insuff preuves, – Exercices physiques: idem, – Régime méditerranéen: « vie saine » TTT Facteurs de risque vasculaires – FdR à rechercher et « TTT optimal », particulièrement HTA, même systolique – Pas indication anti-agrégant TTT pharmacologique direct – Contre: AINS, oestrogènes, Vit E, EGB – Insuffisance preuve: ICE