guide antalgiques adulte

Centre Hospitalier de Gonesse
Guide d’utilisation des antalgiques pour adulte
Organisation de la Prise en Charge du patient Document n° : OPC.PEC.DOL.FT01/1
Prise En Charge / Douleur Date d'application : Juin 2010
Validé par le CLUD
Douleur :
Règles générales du
traitement
Par voie orale de préférence
Contrôle de la douleur sur le nycthémère
A horaire fixe sans attendre la plainte des
patients
Respect des paliers de l’échelle de l’OMS
Réévaluation régulière
Prise en compte des accès douloureux
Prise en compte de la douleur à la mobilisation
et lors des soins
☛ Préciser les causes de la douleur
☛ Evaluer l’ intensité de la douleur EN
(ou autre)
☛
☛☛
☛ PALIER 1 : Douleur légère à modérée
ENS entre 3 et 6
. PARACETAMOL 500mg à 1g per os : toutes les 4h à 6h
(ne pas dépasser 4g/24h, sinon passer au palier 2).
. AINS & Aspirine : très efficaces sur les douleurs
osseuses – Attention aux CI
De préférence voie orale, sinon :
-Voie IR
-Voie IV
Perfalgan 1g +/- AINS (Profénid) – maximum 72h
☛
☛☛
☛ PALIER 2 : Douleur non soulagée par Palier 1
. IXPRIM (paracétamol + tramadol)
1 à 2 gel / 4 heures – maximum 8 / jour
. DIANTALVIC (paracétamol + dextropropoxyphène
400/30mg) – 1 gélule / 4heures – maximum 6/jour
. PROPOFAN (paracétamol + dextropropoxyphène +
caféine) – max. 6 / jour
. EFFERALGAN CODEINE (paracétamol + codéine
500/30mg) – 1 à 2 cp / 4heures –
maximum 8 cp /jour
. TOPALGIC (Tramadol):
gél 50mg - 100 mg LP
➘Début 50 mg, matin & soir (max. 400 mg / 24h).
IVL : Ampoule 100mg / 2ml - Miniflac sur 30 min
. ACUPAN (NEFOPAM)
IVL : 1 amp / 4h - Miniflac sur 30 min
☛ PALIER 3 : Douleur non soulagée par Palier 2
ENS » 6
MORPHINE par voie ORALE
Forme à libération immédiate :
. ACTISKENAN Gélule à 5, 10, 20 (gélule pouvant être
ouverte) : 1 prise toutes les 4h
. MORPHINE Buvable (Chlorhydrate de Morphine) -
Ampoule 10, 20 mg/10 ml
Forme à libération prolongée (LP) :
SKENAN LP Gel à 10, 30, 60, 100 mg –
Les gélules peuvent être ouvertes mais il est déconseillé de
les ouvrir dans une sonde gastrique en raison du dépôt des
micro-granules.
. SOPHIDONE LP (Hydromorphone) gélules à : 4, 8, 16,
24 mg – 1 prise toutes les 12 h.
Ne pas utiliser en première intention.
En réserver l’usage aux cas d’intolérance ou de résistance
à la Morphine.
MORPHINE PAR VOIE PARENTERALE
. CHLORHYDRATE DE MORPHINE
à 10 mg / 1ml
Intérêt dans les traitements à fortes doses par PCA
Voies possibles :
➥ SC discontinue ou continue avec seringue
électrique
➥ IV seringue électrique ou PCA
➥ En sonde gastrique en cas de besoin
TEMGESIC
(Buprénorphine)
NUBAIN
(Nalbuphine)
Voies : IV, IM, SC
Références :
➛Réseau de soins
oncologiques ONCONORD
➛Recommandations GEDOU
Les agonistes partiels, TEMGESIC,
NUBAIN, ne
sont pas recommandés en
Chronique. Il ne faut pas les
associer aux agonistes purs comme
les Morphiniques

Centre Hospitalier de Gonesse
Guide d’utilisation des antalgiques pour adulte
Organisation de la Prise en Charge du patient Document n° : OPC.PEC.DOL.FT01/1
Prise En Charge / Douleur Date d'application : Juin 2010
Validé par le CLUD
Guide d’Utilisation des
Antalgiques :
MORPHINE PAR VOIE TRANSDERMIQUE
. DUROGESIC (Fentanyl) patchs dosés à 12, 25, 50, 75,
100 µg / h
1 patch toutes les 72h, après titrage par morphine à
libération immédiate.
Prudence chez les personnes âgées.
Administrer sur une peau saine et sèche.
A éviter en cas d’hyperthermie, en raison de la diffusion
accrue du principe actif.
Au retrait du patch, attendre 8 à 12 h avant d’introduire
un traitement morphinique continu
➲
➲➲
➲ ATTENTION : aux effets secondaires des antalgiques de
PALIER 2 & 3 :
Constipation (laxatifs systématiques)
Nausées, confusion (changer de morphiniques)
Somnolence (surdosage ou récupération de la dette de
sommeil ?).
Hypoglycémie chez le sujet âgé avec le Diantalvic.
➲
➲➲
➲ SURDOSAGE EN MORPHINE :
Si : FR < 10
Score Ramsay > 2
Trouble de la vigilance
6
STOP MORPHINE
6
NARCAN ® (Naloxone) – ampoule 1 ml = 0.4 mg
En titration IV → 0.04 mg / les 2 min
AUTRES FORMES D’ANTALGIE
Avec personnel formé :
Kalinox®
Emla® anesthésie de contact
Anesthésie loco régionale
CONDUITE D’UN TRAITEMENT MORPHINIQUE
DEBUT DU TRAITEMENT :
Commencer par 10 mg toutes les 4 h per os
Ou 30 mg LP toutes les 12 h per os
Ou 30 mg/24 h en seringue électrique
Diminuer les doses par 50% si malade âgé, insuffisant rénal ou
hépatique
DELAI D’ACTION :
30 mn et 45 mn pour MORPHINE à libération immédiate :
4 h pour LP
AUGMENTATION DES DOSES :
50% de la dose précédente
INTERDOSE : commencer par 1/6è de la dose quotidienne puis
adapter en fonction de l’évaluation de la douleur
COMMENT ARRETER LE TRAITEMENT ?
Progressivement par paliers de 30 à 50 %
CONVERSION DES DOSES des principaux OPIOIDES
par rapport à la MORPHINE per os :
. DEXTRO
PROPOXYPHENE : 1/10
Ex : 160mg=16mg de Morphine
. CODEINE : 1/6
Ex : 30mg=5mg de Morphine
. SOPHIDONE : ✕
✕✕
✕8
Ex : 8mg=64mg de Morphine
. DUROGESIC
25µg/h 60 mg de Morphine/Jour
50µg/h 120 mg de Morphine/Jour
75µg/h 180 mg de Morphine/Jour
100µg/h 240 mg de Morphine/Jour
MORPHINE CORRESPONDANCE SELON LA VOIE :
PER OS SC IV ou SC continue
1 dose ½ dose 1/3 dose
Ex : 30mg 15mg 10mg