Traitement an?coagulant en chirurgie gynécologique

Traitement an*coagulant en chirurgie gynécologique J.-­‐C. Mangin Tours -­‐ 21 juin 2012 3 situa*ons cliniques •  Préven*on de la MTEV en chirurgie gynécologique •  Prise en charge péri-­‐opératoire des pa*entes sous AVK •  Prise en charge d’un évènement thromboembolique chez la pa*ente cancéreuse Préven*on de la MTEV Les facteurs de risque Liés à la pa*ente Liés au type de chirurgie Liés au type d’anesthésie Les facteurs de risque Les traitements Pathologies médicales Chimiothérapie Hormonothérapie Radiothérapie Contracep@on orale Cancer Insuffisance cardiaque ou respiratoire Insuffisance rénale sévère Obésité Age Pathologies vasculaires du pa*ent ATCD thromboembolique veineux Thrombophilie familiale majeure Accidents vasculaires cérébraux avec déficit neurologique Situa*ons temporaires Alitement prolongé Grossesse et post-­‐partum Tabac Le risque lié à la chirurgie Le risque thromboembolique postopératoire sans traitement prophylac*que en chirurgie gynécologique est très mal évalué. Incidence des ETEV en l’absence de prophylaxie en chirurgie diges*ve Chirurgie abdominale majeure TV Proximales TV Distales EP 20-­‐40 % 3-­‐8 % 1,5 % Chirurgie carcinologique Chirurgie de l’obésité Chirurgie mineure 40 % 5 % 1,2 % 0,1 à 0,6 % Incidence des événements thromboemboliques veineux Phase hospitalière Après hospitalisa*on N = 2380
N = 2179
1,9 % n = 22
n = 19
TVP n = 12
n=6
EP %%
pa*ents avec au moins une TVP •  1,4 1,4 durant l’étude (34 pa@ents). 1 % pa*ents avec au moins une EP durant l’étude (23* pa@ents). * 2 pa&ents ont présenté une EP en phase hospitalière et après l’hospitalisa&on) Au total, 1,9% des pa*ents avec au moins un ETEV durant l’étude (46 pa@ents) C.-­‐M. Samama et al. Préven'on du risque thromboembolique veineux après une interven'on pour cancer abdomino-­‐pelvien (étude PréObs). SFAR 2011 N° de résumé : SFAR11-­‐1582 9 Risque faible (≈ 1,5 %) Risque modéré (≈ 3 %) Risque élevé (≈ 6 %) 2012 • 
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Risque très faible : ≈ < 0,5 % Risque faible : ≈ 1,5 % Risque modéré : ≈ 3 % Risque élevé : ≈ 6 % Stratégies de préven*on La conten*on élas*que La compression pneuma*que intermicente La compression plantaire Les médicaments • 
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HNF HBPM Fondaparinux Danaparoïde Recommanda*ons du traitement préven*f de la MTEV en gynécologie Peu de nouveautés dans l’actualisa*on des recommanda*ons de la SFAR 2011 •  Chirurgie du sein avec prothèse •  Abdominoplas*e •  Chirurgie bariatrique •  Indica*ons du fondaparinux pour les pa*entes à risque thrombo*que élevé Risque Type d’interven*on chirurgical Faible Modéré Risque lié au Recommanda*ons pa*ent IVG, curetage, bartholinite, conisa*on, hystéroscopie opératoire, ponc*on d’ovocytes, cœlioscopie diagnos*que ou < 60 min, chirurgie bénigne du sein Hystérectomie voie haute Prolapsus Chirurgie pour cancer pelvien (utérus, col, ovaire) Rien ou BAT D BAT D -­‐ HBPM ou HNF à doses modérées ou BAT D D + HBPM doses élevées ou fondaparinux 2,5 mg ± BAT D D HBPM doses élevées ou fondaparinux 2,5 mg ± BAT A D + Elevé -­‐ Hystérectomie vaginale Hystérectomie cœlio Cœlio > 60 min Laparotomie exploratrice Chirurgie carcinologique du sein Grade Risque Type d’interven*on chirurgical Faible Modéré Risque lié au Recommanda*ons pa*ent IVG, curetage, bartholinite, conisa*on, hystéroscopie opératoire, ponc*on d’ovocytes, cœlioscopie diagnos*que ou < 60 min, chirurgie bénigne du sein Elevé Hystérectomie voie haute Prolapsus Chirurgie pour cancer pelvien (utérus, col, ovaire) Rien ou BAT D BAT D + Durée -­‐ Hystérectomie vaginale Hystérectomie cœlio Cœlio > 60 min Laparotomie exploratrice Chirurgie carcinologique du sein Grade -­‐ HBPM ou HNF à D doses modérées ou 7 à 10 jours BAT D + HBPM doses élevées D ou fondaparinux 2,5 mg 10 j ours ± BAT D HBPM doses élevées A ou 30 jours fondaparinux 2,5 mg ± BAT D 2012 Les différences Risque thrombo*que faible : U*lisa*on de la compression pneuma*que intermicente (CPI) chez les pa*entes plutôt que les bas de conten*on (Grade 2C) Risque thrombo*que modéré sans risque hémorragique : HBPM, fondaparinux (Grade 2B) ou CPI (Grade 2C) Haut risque thrombo*que et hémorragique : CPI (Grade 2C) seule jusqu’à la diminu*on du risque hémorragique Haut risque thrombo*que sans risque hémorragique : HBPM, fondaparinux (Grade 2B) + BAV ou CPI Chirurgie gynécologique chez la pa*ente obèse Analogie à la chirurgie bariatrique Quelle thromboprophylaxie ? Majora*on des doses ? 481 pa*entes : BMI ≈ 50 Kg /m2 Enoxaparine : Groupe 1 : 3000 UI x 2 92 pa*entes Groupe 2 : 4000 UI x 2 389 pa*entes Demographic data Risk factors HBPM ou fondaparinux + CPI Chirurgie pour reconstruc*on mammaire chez une pa*ente avec cancer du sein •  Lambeau du grand dorsal •  TRAM Chirurgie carcinologique du sein Pathologies vasculaires du pa*ent Pathologies médicales Cancer Insuffisance cardiaque ou respiratoire Insuffisance rénale sévère Obésité Age ATCD thromboembolique veineux Thrombophilie familiale majeure Accidents vasculaires cérébraux avec déficit neurologique Situa*ons temporaires Alitement prolongé Grossesse et post-­‐partum Les traitements Chimiothérapie Hormonothérapie Radiothérapie Contracep@on orale La prophylaxie an*thrombo*que n’est pas systéma*que au cours du cancer du sein même de la mise en place d’un cathéter central ou dans le contexte chirurgical d’exérèse ou de reconstruc*on mammaire. Le risque thrombo*que individuel repose sur les facteurs liés à la pa*ente, liés au cancer et à son traitement. Les situa*ons ou conduites thérapeu*ques thrombogènes chez les pa*entes à risque vasculaire accru doivent être discutées individuellement en RCP « thrombose-­‐cancer ». •  Risque plus élevé chez les femmes post-­‐ménopausées •  Chimiothérapie néo-­‐adjuvante : risque de thrombose de 2,9 % à 6,8 % •  Cancer métasta*que : 17,6 % •  Tamoxifène : 5,6 % sur 5 ans •  Les inhibiteurs d’aromatase diminueraient le risque de thrombose Acen*on chez les pa*entes • Métasta*ques • Ménopausées • Ayant une chimiothérapie • Sous tamoxifène HBPM à doses élevées ou fondaparinux 2,5 mg pendant 10 jours Ges*on péri-­‐opératoire des pa*entes sous AVK • Risque hémorragique faible • Risque hémorragique modéré ou élevé •  Risque thrombo*que modéré •  Risque thrombo*que élevé Risque hémorragique faible Poursuite du traitement Chirurgie cutanée INR entre 2 et 3, à contrôler avant le geste Pas de médicament ou de comorbidité interférant avec l’hémostase Risque hémorragique faible Risque hémorragique modéré ou élevé Poursuite du traitement Arrêt du traitement Risque thrombo*que modéré Risque thrombo*que élevé Pas de relais Relais impéra*f Risque hémorragique modéré ou élevé Arrêt du traitement Risque thrombo*que modéré Pas de relais INR < 1,5 AC/FA sans ATCD thrombo*que Reprise dans les 24-­‐48 heures post-­‐op Risque hémorragique modéré ou élevé Arrêt du traitement Risque thrombo*que élevé Relais impéra*f • 
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Valve cardiaque mécanique AC/FA avec ATCD thrombo*que MTEV < 3mois Au moins 2 évènements de MTEV dont un sans facteur de risque Ges*on du relais AVK pour une interven*on programmée Les messages •  Contrôle INR et clairance de la créa*nine préalables •  2 injec*ons quo*diennes d’HBPM : impéra*f pour les porteuses de valve mécanique •  Contrôle INR la veille de l’interven*on •  Tenir compte du risque hémorragique pour la reprise du traitement Jour de l’interven*on (J) Ac*ons thérapeu*ques J-­‐7 / J-­‐10 INR Contrôle : zone thérapeu*que J-­‐5 Dernière prise d’AVK (fluindione ou warfarine) J-­‐4 Pas de prise d’AVK J-­‐3 1ère dose d’HBPM en SC cura*f le soir ou HNF SC (200 UI/kg) le soir J-­‐2 HBPM cura*f x 2 ou HNF x 2 à 3/j en SC (400 U/kg/j) J-­‐1 Arrêt HBPM 24 heures avant chirurgie ou Arrêt HNF SC 8 à 12 h avant ou Arrêt HNF IV 4 à 6 h avant J0 Chirurgie : Pas de risque hémorragique : TT cura*f à H+6 Risque hémorragique : TT prophylac*que à H+6 J+1 Si risque hémorragique : TT prophylac*que J+2 Reprise héparine (HBPM ou HNF) à dose cura*ve Contrôle INR. Si > 1,5 : 5 mg de Vit K per os Prise en charge de la MTEV en péri-­‐opératoire chez la pa*ente cancéreuse HBPM et fondaparinux > HNF car : • Plus grande commodité d’emploi • Réduc*on du risque hémorragique démontré pour HBPM • Diminu*on du risque de thrombopénie induite Chez le pa*ent cancéreux : AVK moins efficaces et moins bien tolérés Prise en charge de la MTEV en péri-­‐opératoire chez la pa*ente cancéreuse J0 à J10 •  HNF, HBPM, fondaparinux ou danaparoïde 6 mois •  HBPM à dose cura*ve •  (1 ou 2 injec*ons) Guérison du cancer •  HBPM ou AVK en fonc*on des interac*ons médicamenteuses (chimiothérapie) ou tolérance + Bas de conten*on classe III pendant 2 ans Principes de surveillance de la prophylaxie de la MTEV post-­‐opératoire • 
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HNF HBPM AVK Fondaparinux HNF En préven*f, pas de surveillance de TCA si risque modéré TCA entre 1,2 et 1,3 fois le témoin si risque élevé Contrôle plaquecaire en situa*on post-­‐opératoire Numéra*on ini*ale 2 fois par semaine pendant 1 mois HBPM Contrôle plaquecaire en situa*on post-­‐opératoire Numéra*on ini*ale 2 fois par semaine pendant 1 mois Pas d’an* Xa sauf : • Poids < 40 kg et obésité • Age élevé • Clairance créa*nine entre 30 et 60 ml/min !
Indica*ons de la numéra*on plaquecaire en milieu médical • Contexte chirurgical récent (< 3mois) (immobilisa*on plâtrée ou entorse) • Traitement par HNF ou HBPM dans les 6 mois précédents • Comorbidité importante Fondaparinux Pas de contrôle plaquecaire Pas d’an* Xa sauf : • Pa*ente obèse • Clairance créa*nine entre 30 et 60 ml/min AVK Premier dosage le ma*n du 4ème jour Surveillance régulière régulière toutes les 48 heures puis à chaque changement de dose puis tous les mois à l’équilibre