Traitement chirurgical de l ascite réfractaire du cirrhotique

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Traitement chirurgical de l’ascite réfractaire
du cirrhotique
● O. Farges*
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■ La transplantation hépatique est le traitement le plus radical de l’ascite réfractaire et doit être systématiquement évoquée chez les patients de moins de 60 ans ayant une cirrhose,
avec insuffisance hépatocellulaire, qui n’est pas susceptible
de s’améliorer. Le TIPS semble être le meilleur traitement
de l’ascite dans l’attente de cette transplantation, en cas
d’échec ou d’impossibilité du traitement médical.
■ L’anastomose porto-cave chirurgicale est devenue un traitement exceptionnel de l’ascite réfractaire, en raison de ses
risques et des alternatives thérapeutiques (TIPS et transplantation).
■ La dérivation péritonéo-jugulaire reste indiquée chez un
très faible pourcentage de patients ayant une ascite réfractaire sans insuffisance hépatocellulaire. Elle doit s’accompagner d’une évacuation peropératoire de l’ascite et d’une
antibioprophylaxie qui réduisent l’incidence des troubles de
l’hémostase et de l’insuffisance cardiaque postopératoires.
Le taux de récidive de l’ascite est d’environ 50 % à 1 an.
Une thrombose du shunt apparaît chez environ 80 % des
patients à 2 ans mais ne s’accompagne pas toujours d’une
récidive de l’ascite.
ne ascite survient chez 50 % des patients au cours
des 10 ans qui suivent le diagnostic d’une cirrhose
compensée et en représente donc la complication
la plus fréquente (1). Le caractère réfractaire de l’ascite concerne
environ 10 % des patients (2, 3). Lorsque l’ascite devient réfractaire, les survies à 6 et 12 mois sont respectivement de
50 et 25 % (4).
Outre les ponctions itératives et le shunt porto-systémique par
voie transjugulaire (TIPS) qui font l’objet d’un chapitre séparé,
l’ascite réfractaire peut être accessible à trois autres traitements
qui sont chirurgicaux :
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* Service de chirurgie digestive et de transplantation hépatique,
université Paris VII, hôpital Beaujon, Clichy.
200
- l’anastomose porto-cave ;
- la dérivation péritonéo-jugulaire ;
- la transplantation hépatique.
ANASTOMOSES PORTO-CAVES CHIRURGICALES
L’anastomose porto-cave (APC) est un traitement classique et
très efficace de l’ascite réfractaire du cirrhotique (5). L’importance du geste opératoire, dont il existe actuellement une alternative moins invasive par le TIPS, et le risque de complications
précoces et d’encéphalopathie à long terme ont conduit au presque
abandon de cette technique qui n’est plus actuellement réalisée
que par un très faible nombre d’équipes.
Principe et conséquences
Les dérivations porto-systémiques latéro-latérales agissent sur
l’ascite en diminuant la pression dans les veines du territoire
portal, dans les capillaires intestinaux et dans les sinusoïdes hépatiques (5). Les deux dérivations les plus utilisées sont l’anastomose porto-cave latéro-latérale et l’anastomose mésentéricocave par greffon interposé. La réalisation d’une anastomose
porto-cave latéro-latérale peut être compliquée par l’épaississement du péritoine, du fait de l’ascite, et par l’hypertrophie du
lobe de Spiegel qui éloigne la veine porte de la veine cave. L’utilisation d’un greffon veineux ou prothétique permet de contourner cette difficulté. En revanche, l’anastomose porto-cave
termino-latérale est moins efficace pour diminuer la pression
portale intrahépatique, elle peut même l’augmenter et être responsable d’une majoration au moins transitoire de l’ascite (6).
L’intervention de Warren (anastomose spléno-rénale distale),
dont l’objectif est de maintenir un certain degré d’hypertension
mésentérico-porte, est également inadaptée au traitement
de l’ascite.
Risques et surveillance postopératoires
La mortalité postopératoire est passée de 15 à 40 % dans les
années 1960 - 1970 à environ 5 % dans les séries les plus récentes
(7, 8). La principale cause de décès est l’insuffisance hépatocellulaire. Les principales complications postopératoires précoces,
dont l’incidence est corrélée au stade de la cirrhose, sont un ictère
ou une encéphalopathie transitoires et l’infection du liquide
d’ascite qui surviennent respectivement chez 57, 33 et 7 % des
patients (7).
La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - no 4 - vol. III - septembre 2000
Résultats à long terme
Les deux principales études récentes (7, 8) (tableau I) sur le traitement de l’ascite réfractaire par APC sont concordantes dans
l’appréciation du risque opératoire (mortalité de 5 à 6 %) et de
l’efficacité sur le contrôle de l’ascite (98 à 100 %). La disparition de l’ascite est habituellement retardée de 1 à 2 mois. Les
principales causes d’échec sont la thrombose de l’anastomose et
une insuffisance cardiaque. Celle-ci doit être recherchée en préopératoire, en particulier chez les patients ayant une cirrhose
alcoolique. Ces deux études sont en revanche discordantes sur le
risque d’encéphalopathie (15 versus 50 %) et la survie à long
terme (88 versus 36 % à 3 ans). Cette discordance peut être expliquée par une différence dans la définition de l’ascite réfractaire,
la sévérité de l’hépatopathie et l’association à une altération de
la fonction rénale. Un autre point commun à ces deux études, provenant pourtant d’équipes spécialisées dans le traitement de
l’hypertension portale, est le faible nombre de patients sélectionnés. Dans l’étude d’Orloff en particulier (8), cette indication
n’a été retenue en moyenne que pour un patient par an et ne représentait que 2 % des APC latéro-latérales.
Tableau I. Résultats des anastomoses porto-caves dans le traitement
de l’ascite réfractaire du cirrhotique.
Période d’inclusion
Nombre de patients
Score de Child Pugh
Franco et al. (7)
Orloff et al. (8)
1971-1985
1963-1996
57
34
B
81 %
68 %
C
19 %
32 %
Mortalité hospitalière
5%
6%
Disparition de l’ascite
98 %
100 %
15 %
Encéphalopathie
Survie
Total
50 %
Sévère
22 %
6%
1 an
72 %
92 %
3 ans
36 %
88 %
5 ans
25 %
75 %
Conclusions
L’ascite réfractaire n’est qu’exceptionnellement une indication
d’APC. Elle peut être indiquée : en cas de contre-indication à une
transplantation et d’échec d’un TIPS ou d’une dérivation péritonéo-jugulaire, en particulier chez les patients ayant des antécédents d’hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes et n’ayant ni insuffisance hépatocellulaire sévère ni
encéphalopathie.
DÉRIVATIONS PÉRITONÉO-JUGULAIRES
La dérivation péritonéo-jugulaire (DPJ) a été développée dans sa
forme actuelle par LeVeen et al., en 1974, comme un traitement
physiologique de l’ascite. Ce traitement a connu un grand succès dans les années 1970 - 1980, mais cet enthousiasme a considérablement diminué à la suite d’études rapportant une incidence
La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - no 4 - vol. III - septembre 2000
de complications précoces d’environ 50 %, une thrombose
presque inéluctable du shunt à moyen terme et l’absence de bénéfice sur la survie.
Principe et conséquences
Le principe de la DPJ est de réaliser une réinfusion continue
d’ascite dans la veine cave supérieure. Le dispositif est constitué d’un large cathéter multiperforé que l’on place dans la cavité
péritonéale, et d’un cathéter de plus faible diamètre dont l’extrémité est placée, via la veine jugulaire, dans la veine cave supérieure le plus près possible de l’oreillette droite. Ces deux cathéters sont solidarisés par l’intermédiaire d’une valve
unidirectionnelle, fonctionnant lorsque le gradient de pression
entre la cavité abdominale et la veine cave est de 3 à 4 mm de
mercure. Ce gradient peut être augmenté, soit en assurant une
compression abdominale par une sangle, soit en favorisant la
dépression thoracique par une kinésithérapie respiratoire. À
l’inverse, une insuffisance cardiaque droite limite l’importance
de ce gradient et représente donc une contre-indication à sa réalisation. Les autres contre-indications sont l’obstruction des
veines jugulaires, l’infection du liquide d’ascite et les anomalies
sévères de l’hémostase.
Les conséquences d’une dérivation péritonéo-jugulaire sont :
– sur le plan hémodynamique, une augmentation du volume plasmatique, du débit cardiaque, du débit sanguin rénal et de la filtration glomérulaire, ainsi qu’une diminution des résistances vasculaires périphériques et, à terme, de la pression sinusoïdale ;
– sur le plan hormonal, une diminution des concentrations
sériques ou plasmatiques de catécholamines, de rénine et d’aldostérone ;
– sur le plan métabolique, une augmentation de la clairance de
la créatinine, de la diurèse et de la natriurèse ainsi qu’une amélioration du bilan azoté.
Risques et surveillance périopératoires
La mortalité périopératoire est habituellement comprise entre
5 et 50 % et corrélée à l’importance de l’insuffisance hépatocellulaire (9, 10). Elle est de 100 % lorsque la bilirubinémie est supérieure à 60 µmol/l et que les facteurs de coagulation sont inférieurs à 30 % (9, 11). Le taux de complications est compris entre
30 et 40 % (10, 12). Les principales complications précoces sont
les troubles de l’hémostase, le sepsis, les hémorragies digestives
hautes, l’insuffisance cardiaque et hépatocellulaire. Les troubles
de l’hémostase sont liés à la présence de substances procoagulantes dans l’ascite, responsables d’une coagulation intravasculaire disséminée (13). Celle-ci se traduit par des ecchymoses le
long du trajet sous-cutané du cathéter. Les conséquences cliniques plus graves sont habituellement évitées par l’évacuation
peropératoire de l’ascite et sa substitution par du sérum physiologique (14). La moitié des complications infectieuses sont liées
au staphylocoque doré (15), et leur incidence est réduite par une
antibioprophylaxie. Les septicémies ne sont pas toujours contemporaines d’une infection du liquide d’ascite. Celle-ci est favorisée par une fuite au niveau de la cicatrice abdominale. Le diagnostic précoce est essentiel mais peut être difficile en
postopératoire dans la mesure où les signes cliniques sont sou201
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vent absents. Une augmentation de la
concentration de polynucléaires dans
l’ascite supérieure à 250/mm3 reste le critère le plus fiable (16). L’infection de
l’ascite doit conduire au retrait du shunt.
L’insuffisance cardiaque et l’œdème pulmonaire en particulier sont favorisés par
une insuffisance cardiaque préalable ; leur
incidence est réduite par l’évacuation peropératoire de l’ascite et l’administration
postopératoire de diurétiques.
L’ascite disparaît précocement chez la
majorité des patients. Les arguments en
faveur de la perméabilité du shunt sont :
– cliniquement, une augmentation de la diurèse, une diminution du poids ;
– biologiquement, une augmentation de la
natriurèse, une thrombopénie et une diminution du taux de prothrombine.
Une obstruction précoce du shunt est observée chez 10 % des patients. Elle justifie une
réintervention de principe à la recherche
d’une plicature ou d’une malposition du
cathéter.
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Tableau II. Résultats de deux études prospectives contrôlées comparant dérivations péritonéo-jugulaires (DPJ) sans ou avec extrémité en titane et traitements médicaux chez les patients
cirrhotiques ayant une ascite réfractaire.
Gines et al. (12)
Traitement
médical
DPJ
Gines et al. (20)
Traitement
médical
DPJ titane
Nombre de patients
41
48
42
39
Première hospitalisation
Mortalité (%)
Morbidité (%)
Durée (jours)
7
22
11
12
31
19
3
26
12
8
38
29
Réhospitalisation (%)
Ascite (%)
Délai (médiane, mois)
Nombre de réhospitalisations pour ascite
Encéphalopathie (%)
Infection (%)
Hémorragie (%)
97
79
2
125*
37
24
16
88
59
8
38
26
36
9
90
71
2
193*
22
22
22
78
42
12
43
17
28
11
Durée totale d’hospitalisation
48
44
50**
68
Survie un an (%)
57
43
52
60
Survie à 3 ans (%)
57
43
52
60
* p < 0,001. ** p = 0,05. Tous les autres résultats ne sont pas significativement différents.
Résultats à long terme
La DPJ est habituellement très efficace
dans les 6 premiers mois qui suivent sa mise
en place ; elle entraîne une disparition presque complète de
les autres patients, elle reste asymptomatique mais peut gêner la
l’ascite et une très nette amélioration de l’état nutritionnel et
réalisation ultérieure d’une transplantation hépatique.
immunitaire (17). Cependant, une récidive est observée chez 30
Les résultats des études contrôlées comparant DPJ et traitements
à 80 % des patients après un délai médian compris entre 8 et 18
médicaux (10, 12, 20) sont concordants (tableau II). La DPJ est
mois (9, 10, 12). La moitié des récidives sont secondaires à une
associée : à un risque opératoire comparable (10, 12, 20) ou un peu
obstruction du shunt au niveau de la valve, du cathéter veineux
plus élevé (4), en particulier chez les patients n’ayant pas d’insufou de la veine cave (9, 12). L’obstruction de la veine cave par un
fisance hépatocellulaire, à une disparition plus rapide et plus
caillot peut être responsable d’embolies pulmonaires (18) ou d’un
durable de l’ascite, pour une durée d’hospitalisation et un coût comsyndrome cave supérieur mais ces complications semblent rares.
parables. En revanche, la DPJ ne prolonge pas la survie (10, 12,
Quelle qu’en soit la cause, la probabilité d’obstruction de la valve,
20) qui est principalement corrélée au stade de la cirrhose et à son
si l’on n’explore que les seuls patients ayant une récidive de
étiologie. Chez les patients ayant une cirrhose alcoolique, le sevrage
l’ascite, est de 40 % à 1 an et de 50 à 60 % à 2 ans (12). Ce chiffre
de l’alcool entraîne fréquemment une amélioration significative de
est en fait beaucoup plus élevé, car la moitié des patients n’ayant
la fonction hépatique. Les causes de décès sont les mêmes que
plus d’ascite ou une ascite résiduelle minime ont également une
celles d’un groupe contrôle. Les incidences des hémorragies digesobstruction de leur shunt (19), si bien qu’au total, seuls 15 à
tives par rupture de varices œsophagiennes et d’infection du liquide
20 % des patients vivants à 2 ans gardent un shunt perméable.
d’ascite ne sont en particulier pas augmentées.
Les modifications techniques telles que l’addition d’un embout
Indications
en titane sur le versant veineux du cathéter ou d’une pompe sous● L’ascite réfractaire non compliquée peut être une indication
cutanée (valve de Denver ou de Cordis-Hakim) n’ont pas réduit
de DPJ chez les patients qui ne sont pas candidats à une transl’incidence de thromboses (20, 21). Le non-fonctionnement de
plantation et lorsque les ponctions d’ascite itératives sont contrela dérivation peut être confirmé par l’injection de produit de
indiquées ou rendues difficiles par la présence de cicatrices abdocontraste dans le cathéter sous-cutané ou par l’injection intrapéminales ou l’éloignement géographique. Des études récentes sur
ritonéale de microsphères radioactives (22). En l’absence de
le pronostic à long terme de ces valves permettent d’être encore
thrombose cave, ces obstructions peuvent être traitées par la mise
plus sélectif sur ces indications. La survie est corrélée à un antéen place d’une nouvelle valve (23).
cédent d’hémorragie digestive par rupture de varices œsophaUne péritonite encapsulante apparaît chez 38 % des patients (24).
giennes (25) ou d’infection spontanée du liquide d’ascite
Dans la moitié des cas, elle est symptomatique, responsable
(25, 26), à une concentration de protides dans l’ascite inférieure
d’occlusions dont le taux de mortalité peut atteindre 50 %. Chez
202
La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - no 4 - vol. III - septembre 2000
à 15 g/l (26), à l’existence d’une insuffisance rénale et au degré
d’insuffisance hépatocellulaire (25, 27).
● L’ascite thoracique peut, comme l’ascite péritonéale, être traitée par des ponctions itératives. Celles-ci sont cependant associées à un taux élevé de complications iatrogènes et sont rapidement responsables d’un cloisonnement de l’épanchement qui
complique les ponctions ultérieures. Ces ascites peuvent être efficacement traitées dans près de 80 % des cas par la mise en place
d’une DPJ associée ou non à la création d’une symphyse de la
cavité pleurale (28, 29).
● Les cures de hernies chez les patients cirrhotiques ascitiques
sont associées à une mortalité élevée et à une récidive dans plus
de 70 % des cas (30). La mise en place d’une DPJ dans le même
temps opératoire est le traitement de choix pour éviter cette complication (31). Elle a l’avantage, sur les autres traitements chirurgicaux, de la simplicité du geste et de la rapidité de son action
sur l’ascite.
● Le syndrome hépato-rénal a par le passé été traité avec succès par la mise en place d’une DPJ (32). En règle générale, cependant, le shunt semble effectivement efficace à éviter l’aggravation de l’insuffisance rénale, mais ne permet pas d’augmenter la
survie (33).
Conclusion
La DPJ est une intervention simple, efficace à contrôler rapidement l’ascite à court et moyen terme mais pas à long terme ; elle
améliore le confort du malade en réduisant les besoins en diurétiques et le nombre de réhospitalisations, mais elle ne prolonge
pas la survie. Elle ne doit être proposée qu’aux patients n’ayant
pas d’insuffisance hépatocellulaire sévère. Elle n’est indiquée
que chez un faible pourcentage de patients.
TRANSPLANTATION HÉPATIQUE
La probabilité de survie d’un malade ayant une ascite est inférieure
à celle d’un malade sans ascite et lorsque celle-ci est réfractaire, la
probabilité de survie à 2 ans est d’environ 25 % quel que soit le
traitement. À titre comparatif, la survie à 5 ans des transplantés
hépatiques est d’environ 70 %. La transplantation hépatique doit
donc être envisagée assez rapidement après son apparition, chez
les patients de moins de 60 ans, sans insuffisance cardiaque ou respiratoire, et ce d’autant qu’il existe une insuffisance hépatocellulaire. La nature de l’hépatopathie doit également intervenir dans
cette indication. Au cours de la cirrhose biliaire primitive ou de la
cholangite sclérosante, qui sont des maladies d’aggravation progressive, la signification de l’ascite est particulièrement péjorative
et il est licite de proposer une transplantation à court terme. En
revanche, il existe certaines circonstances où l’on dispose d’un traitement qui permet d’espérer une amélioration de la maladie hépatique au point que l’ascite disparaisse. Il s’agit en particulier de la
cirrhose alcoolique, car l’abstinence peut entraîner une diminution
très importante de l’insuffisance hépatocellulaire. De même, certaines hépatopathies virales actives s’améliorent sous traitements
antiviraux. Il est alors préférable d’attendre quelques semaines ou
quelques mois afin d’apprécier l’efficacité du traitement et d’envisager seulement la transplantation en cas d’inefficacité des théraLa Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - no 4 - vol. III - septembre 2000
peutiques antivirales. Un mauvais état nutritionnel, fréquent chez
les patients ascitiques, augmente le risque de la transplantation.
En raison de la pénurie relative de greffons cadavériques, le taux
de mortalité sur la liste d’attente est d’environ 10 % et le délai
moyen d’obtention d’un greffon est, selon le groupe sanguin,
compris entre 5 et 9 mois. Le traitement de l’ascite pendant cette
attente peut être médical ou chirurgical mais ne doit pas aggraver la maladie hépatique ni compromettre la réalisation de la
transplantation.
● La DPJ a trois inconvénients principaux dans ce contexte :
– son risque est élevé chez les patients ayant une insuffisance
hépatocellulaire sévère ;
– elle peut être à l’origine de complications infectieuses ;
– elle comporte un risque de péritonite encapsulante, risque
encore théorique car il n’existe en fait pas de preuve que celleci compromette ou augmente le risque d’une transplantation.
● Les dérivations porto-caves latéro-latérales ont aussi plusieurs
inconvénients :
– la mortalité est de 5 % et elles sont contre-indiquées chez les
patients Child C ;
– la disparition de l’ascite n’intervient qu’au bout de quelques
semaines ou de quelques mois ;
– elle peut compliquer la réalisation de la transplantation (34)
mais sans influence sur la survie après transplantation (35, 36).
● La dérivation porto-systémique par voie transjugulaire (TIPS)
comporte également des risques :
– elle peut, à court terme, aggraver la fonction hépatique et diminuer la survie chez certains patients ayant une insuffisance hépatique ou une insuffisance rénale (37) ;
– la prothèse peut être située en dehors du parenchyme hépatique
et gêner chez 20 % des patients environ (38) la réalisation de
l’anastomose cave ou porte (39).
Le TIPS, par rapport à l’APC, raccourcit les durées de transplantation et d’hospitalisation, mais les survies après transplantation sont comparables (40, 41).
En conclusion, la transplantation hépatique est le traitement de
choix de l’ascite réfractaire chez les patients ayant une cirrhose
Child C. Il n’existe pas encore de preuve qu’elle apporte un gain
de survie chez les patients n’ayant pas d’insuffisance hépatocellulaire (Child B). La pénurie de greffons limite ses indications
aux patients de moins de 60 ans ayant un risque périopératoire
faible. Dans l’attente de la transplantation, le TIPS semble être
le meilleur traitement de l’ascite lorsque l’insuffisance hépatocellulaire n’est pas sévère.
■
Mots clés. Ascite – Dérivation péritonéo-jugulaire –
Anastomose porto-cave – Transplantation hépatique.
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La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - no 4 - vol. III - septembre 2000