Comment mesurer les décès maternels ? On définit la mort maternelle comme le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après son terme, quelle qu’en soit la durée ou le lieu, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés. Les raisons de décès peuvent être directes (causes liées à des complications obstétricales pendant la grossesse, le travail ou la période post-partum) ou indirectes. On relève cinq causes directes : hémorragie (en général post-partum), infections, éclampsie, travail dystocique et complications suite à un avortement. Les décès par cause obstétricale indirecte sont ceux qui résultent d’une condition préexistante ou d’une affection apparue au cours de la grossesse sans être due à des causes obstétricales directes, même si elle peut être aggravée par les effets physiologiques de la grossesse. Citons par exemple le VIH et le SIDA, le paludisme, l’anémie et les maladies cardiovasculaires. Ce n’est pas parce qu’une femme subit des complications qu’elle va forcément en mourir; un traitement erroné ou inapproprié, voire l’absence d’interventions adéquates en temps voulu sont à l’origine de la plupart des décès maternels. Il n’est pas facile de procéder à une classification exacte des causes de mortalité maternelle, qu’elles soient directes ou indirectes, accidentelles ou fortuites. Pour classer avec certitude un décès dans la catégorie des décès maternels, on doit disposer d’informations sur sa cause ainsi que sur l’état d’avancement de la grossesse et le moment de la mort par rapport au terme de la grossesse. Ces informations sont parfois absentes, mal classées ou sous-estimées dans les pays en développement, accablés par des taux élevés de mortalité maternelle et même dans les pays industrialisés ayant des systèmes d’enregistrement des données de l’état civil pleinement fonctionnels. Il y a plusieurs explications à cela : tout d’abord, beaucoup d’accouchements se font à domicile, surtout dans les pays les moins avancés et dans les zones rurales, ce qui complique les tentatives d’établir les causes de décès. Ensuite, les systèmes d’enregistrement des données de l’état civil sont parfois incomplets, et même quand ils sont réputés complets, il arrive que les informations sur la cause du décès se révèlent inadéquates. Enfin, les progrès de la médecine moderne permettent parfois de retarder le décès d’une femme au-delà des 42 jours de la période post-partum. C’est pour toutes ces raisons qu’on a parfois recours à des définitions alternatives de la mortalité maternelle. L’une d’elles prend en compte toute cause de décès pendant la grossesse ou la période post-partum. Une autre inclut les décès pour cause directe ou indirecte après la période post-partum et jusqu’à un an après la grossesse. La principale mesure du risque de mortalité est le taux de mortalité maternelle, que l’on définit comme le nombre de décès maternels pour 100 000 naissances vivantes pendant une période déterminée, en général douze mois. Il existe une autre mesure importante, à savoir le risque de décès maternel sur la vie entière, qui reflète la probabilité qu’une femme devienne enceinte et la probabilité qu’elle décède d’une cause liée à la grossesse et à l’accouchement pendant toutes les années où elle est en âge de procréer. En d’autres termes, le risque de mort maternelle est lié à deux facteurs principaux : le risque de mortalité associé à une seule grossesse ou naissance vivante et le nombre de grossesses qu’une femme peut avoir au cours des années où elle est en âge de procréer. mondial et évaluer les progrès accomplis en vue de la réalisation de la cible A de l’Objectif du Millénaire pour le développement 5, qui cherche à réduire de trois quarts le taux de mortalité maternelle entre 1990 et 2015. Le Groupe de travail sur la mortalité maternelle, qui au départ comprenait l’Organisation mondiale de la Santé, l’UNICEF et le Fonds des Nations Unies pour la population, a mis au point des estimations mondiales de mortalité maternelle qui sont comparables, au plan international, pour les années 1990, 1995 et 2000. En 2006, la Banque mondiale, la Division de la population des Nations Unies et plusieurs experts techniques extérieurs se sont joints au groupe, qui a ensuite élaboré un nouvel ensemble d’estimations de la mortalité maternelle comparables au plan mondial pour l’année 2005 en s’appuyant sur les méthodologies antérieures mais en partant de nouvelles données. Il a ainsi pu obtenir des estimations pour des pays n’ayant pas de données nationales et ajuster les données nationales disponibles pour compenser les sous-déclarations et les classifications erronées. Le Groupe de travail sur la mortalité maternelle a passé 171 pays en revue pour ses estimations de 2005, dont 61 qui ne disposaient pas de données nationales adéquates, ce qui représente un quart des naissances dans le monde. Il a fallu recourir à une modélisation pour ces pays afin d’estimer leur taux de mortalité maternelle. Pour les estimations 2005, les données proviennent de huit sources différentes : registres d’état civil complets, avec indication correcte de la cause de décès, registres d’état civil complets, mais avec indication incertaine ou incorrecte de la cause de décès, estimation par la méthode directe des sœurs, études sur la mortalité des femmes en âge de procréer, surveillance des maladies ou enregistrement des données d’état civil sur des échantillons de population, recensements, études spéciales, et absence de données nationales. Les estimations pour chacune de ces catégories ont été calculées en recourant à une formule différente et en tenant compte de facteurs comme la nécessité de corriger les préjugés connus ou de déterminer des marges d’incertitude réalistes. Les mesures de la mortalité maternelle sont préparées avec une marge d’incertitude, et il faut donc souligner que même si ces estimations sont les meilleures dont nous disposions, le taux réel peut être inférieur ou supérieur à la moyenne. Même si c’est vrai de n’importe quelle étude statistique, le haut degré d’incertitude des taux de mortalité maternelle oblige à interpréter ces données avec précaution. En dépit des difficultés rencontrées dans la collecte et la mesure des données, les estimations interinstitutions de 2005 pour la mortalité maternelle ont été faites avec suffisamment de rigueur pour produire une analyse des tendances et évaluer les progrès réalisés vers l’OMD 5 depuis la date de référence de 1990 jusqu’en 2005. Le peu d’amélioration constaté dans beaucoup de pays en termes de réduction de la mortalité maternelle a focalisé l’attention sur la nécessité d’atteindre cet OMD. Œuvrer ensemble pour améliorer les estimations sur la mortalité maternelle Les estimations de la mortalité maternelle sont loin d’être parfaites, et il y a encore beaucoup de travail à accomplir pour affiner les procédures de collecte et d’estimation des données. Mais elles reflètent la ferme volonté de la communauté internationale de continuer à rechercher plus d’exactitude et de précision. La poursuite de ces efforts guidera et appuiera les initiatives visant à améliorer la santé maternelle et à veiller à ce que les femmes comptent. Plusieurs institutions collaborent pour mettre au point des mesures plus précises des taux et niveaux de mortalité maternelle à l’échelon Voir Références page 107. L A S A N T É M AT E R N E L L E E T N É O N ATA L E : O Ù E N S O M M E S - N O U S ? 7