J. TORT obstétrique-DIU Médecine Tropicale 2013-2014
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1 PARTICULARITÉS DE LA SANTÉ MATERNELLE DANS LES PAYS À RESSOURCES LIMITÉES Julie TORT 04/04/2014 DIU Médecine tropicale – Santé Internationale Plan 2 Santé maternelle dans les pays à ressources limitées: données épidémiologiques Prise en charge clinique de la santé maternelle Actions pour améliorer la santé maternelle 3 Santé maternelle dans les pays à ressources limitées: données épidémiologiques Taux de natalité 4 Indice de fécondité 5 Taux de mortalité maternelle 6 Définition du décès maternel 7 Problème majeur : la mortalité maternelle Définition CIM-10 de l’OMS : « décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite » cause obstétricale directe : « lié à des complications obstétricales (grossesse, travail et suites de couches), d’interventions, d’omissions, d’un traitement incorrect ou d’un enchaînement d’événements résultant de l’un quelconque des facteurs ci-dessus » Décès par cause obstétricale indirecte : « ce sont ceux qui résultent d’une maladie préexistante ou d’une affection apparue au cours de la grossesse sans qu’elle soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse » Nombre de décès 8 358000 décès maternels dans le monde (OMS, 2008) 1700 dans les régions développées 355000 Dans les régions en développement Ratio de mortalité maternelle dans le monde(OMS, 2010): 210 décès/100000 naissances vivantes Dans les régions développées: 16/100000 Dans les régions en développement: 240/100000 204000 en Afrique Sub-Saharienne 139000 en Asie En ASS: 500/100000 Risque de décès maternel sur la durée de la vie: Régions développées: 1/3800 Régions en développement: 1/150 Principales causes de décès maternels 9 Au niveau mondial: Causes directes (80% des cas): Hémorragie sévère (25%): hémorragie du post-partum+++ Infection (15%) Complications de l’avortement (13%) Troubles hypertensifs (12%): éclampsie Dystocies (8%) Autres (8%) Causes indirectes (20%): paludisme, anémie, VIH/SIDA, maladies cardio-vasculaires… Décès survenus majoritairement à l’accouchement ou dans le post-partum immédiat 10 11 La plupart des décès sont évitables Causes majeurs de décès maternel = pathologies dont la prise en charge est urgente Hémorragie: décès dans les heures qui suivent les premières manifestations cliniques Les traitements sont connus La plupart des décès sont évitables (environs 90%, OMS, 1996) Personnels qualifiés, soins de qualité, structures sanitaires équipées et suivi des femmes enceintes nécessaires Morbi-mortalité importante: Origine multifactorielle 12 Facteurs liés au système de santé Problèmes de disponibilité des ressources (bloc opératoire, sang et banque de sang, électricité, médicaments….) Manque de personnels qualifiés (coût et qualité de la formation), manque de motivation pratiques cliniques hétérogènes Mauvaise gestion des centres sanitaires Accès difficile aux structures sanitaires dans les zones rurales (Ex. 57% de la population sénégalaise vit en zone rurale) Accouchements à domicile sans personnel qualifié Délais augmentés pour l’évacuation en urgence en cas de complication Coûts des soins: pauvreté, pas d’aide financière Morbi-mortalité maternelle sévère: Origine multifactorielle (suite) 13 Facteurs contextuels: Fécondité élevée: grossesses précoces et tardives, rapprochées Analphabétisme: obstacle à la planification familiale, au suivi obstétricales, entretient les croyances Statut de la femme: autorisation du mari et de la famille Infrastructures: état des routes Malnutrition Instabilité politique, guerre: destruction, apport en médicaments et matériels interrompu, fermeture des centres, fuite du personnel Catastrophes naturelles 14 Les trois délais de recours aux soins 1) Décision de chercher à obtenir des soins; 2) Atteinte d’un établissement obstétrical approprié; Distance, conditions de transports, coût du transport, conflit, catastrophe naturelle 3) Obtention d’un traitement adéquat et approprié une fois que l’on a atteint un tel établissement. Repérer une complication et décider de recourir à des soins: éducation, statut de la femme, économie Personnel qualifié, disponibilité matériel et médicaments…. Délais raccourcis, survie augmentée Conséquences de la morbimortalité maternelle 15 Santé de la femme: fistules, stérilité (salpingite, hystérectomie), anémie sévère, déchirures périnéales sévères et incontinence, troubles psychiatriques Statut de la femme: exclusion, stigmatisation Famille: économique (perte de revenu, coût des soins), éducation, mortalité plus élevée chez les nourrissons dont la mère est décédée 16 Prise en charge clinique de la santé maternelle 17 Soins essentiels recommandés pendant la grossesse, l’accouchement et le post-partum Grossesse: 4 consultations recommandées Confirmation de la grossesse et datation clinique, dépistage des complications gestationnelles: anémie (40% de la population en ASS), HTA, saignements, présentation dystociques, grossesse multiple, dépistage des mutilations sexuelles féminines, syphilis, VIH, vaccination antitétanique, prophylaxie antipaludique intermittente et moustiquaire imprégnée, PTME, supplémentation en fer et acide folique Soins essentiels recommandés pendant la grossesse, l’accouchement et le post-partum (suite) 18 Accouchement: Diagnostic du travail et des complications, accouchement GATPA, soins immédiats au nouveau-né (+/- réa), surveillance du post-partum immédiat 19 Soins essentiels recommandés pendant la grossesse, l’accouchement et le post-partum (suite) Post-partum (jusqu’à 6 semaines): soutien allaitement, dépistage et traitements des complications: infections, hémorragie secondaire, anémie, fistules, contraception Pyramide sanitaire 20 1) Niveau communautaire/domicile: Prestataires de santé: agents de santé communautaires +/-bénévoles, accoucheuses traditionnelles soins essentiels: Planification familiale, IST, TPI, actions de prévention, accouchement simple avec administration d’utérotonics PO pour la prévention des HPP, suivi post-partum pallie aux problèmes financiers et liés à la distance, mais accouchements non sécurisés en cas de complications Pyramide sanitaire (suite) 21 2) Premier niveau - service de proximité Prestataires de santé: professionnels formés à certains soins obstétricaux, +/- sages-femmes qualifiées, médecin SOU Soins essentiels + traitements IV, extractions instrumentales +/- chirurgie 3) Niveau secondaire - hôpitaux de district/références Prestataires de santé: professionnels de santé : sages-femmes qualifiées, médecin SOU, obstétriciens Laboratoires, bloc opératoire, banque de sang Les soins obstétricaux d’urgence fondamentaux 22 Actes médicaux visant à traiter les complications obstétricales qui sont à l’origine de la plupart des décès. Permettent de mesurer le niveau des soins dans une structure sanitaire 5 structures sanitaires délivrant des SOU pour 500000 habitants dont au moins une qui délivre des SOU Complets (OMS) Soins obstétricaux d’urgence de base 23 Administration d’antibiotiques par voie parentérale Administration d’utérotoniques (référence: ocytocine) Administration d’anticonvulsivant par voie parentérale pour traiter une prééclampsie/éclampsie Extraction manuelle du placenta Evacuation utérine (aspiration manuelle, curetage) Accouchement par voie basse avec insistance instrumentale (ventouse, forceps) Soins obstétricaux d’urgence complets 24 Soins de base Intervention chirurgicale (césarienne, hystérectomie) Transfusion sanguine 25 Actions pour améliorer la santé maternelle Historiques des initiatives 26 1985: premières estimations de la mortalité maternelle par l’OMS 1987: 1ère conférence internationale sur la maternité sans risque à Nairobi 2000: Définition des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD 5: réduire de 75% la mortalité maternelle entre 1990 et 2015) Où en sommes nous ? 27 Diminution globale de la mortalité dans le Monde entre 1990 et 2008, Régions en développement: -40% Augmentation du nombre d’accouchements encadrées par du personnel qualifié: Régions en développement: 55% à 65% ASS: 42% à 46% Asie du sud: 32% à 50% Augmentation du nombre de femmes examinées au moins une fois pendant la grossesse: 55% à 65% Régions en développement: 64% à 81% en ASS: -26% Asie du Sud: -53% ASS: 68% à 78% Asie du sud: 51% à 70% Accès à la contraception stagne en ASS et dans les Caraibes Axes d’amélioration 28 Soins: Financier: Améliorer l’accès à la Planification familiale, Généralisation de certains gestes: partogramme, GATPA Améliorer la disponibilité du sang Augmenter le nombre de professionnel qualifiés, Délégations de certaines compétences obstétricales améliorer la formation initiale et continue, audits des décès Augmenter les taux de césariennes (taux min recommandé = 5%) Primes pour augmenter l’investissement du personnel Mutuelle, augmentation des budgets santé, gratuité des soins (césarienne gratuite au Sénégal et au Mali) Sociétales: élévation de l’âge au mariage, éducation, amélioration du statut de la femme, meilleur accès à la contraception Documents 29 Documents (suite) 30 Documents (suite) 31
