Par et Pour la profession infirmière libérale Parcours DIABETE de l

Par et Pour la profession infirmière libérale
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Correspondance : URPS Infirmiers | c/o M. Chappaz | 31 rue Jacques Cellerier | 21000 Dijon
Parcours DIABETE de l’ARS
Proposition de contenu pour
une consultation infirmière
Dijon, le 17 mars 2014
Préliminaire :
La proposition faite par l’URPS Infirmiers s’inscrit dans une volonté d’améliorer le bien-être des
patients.
Dans les zones géographiques de la région où il manque de médecins, ne vaut-il pas mieux une
consultation de suivi réalisée par des infirmières libérales que pas du tout ?
Partant du principe que les infirmières libérales ont l’habitude de suivre les patients diabétiques sous
insuline et de se voir confier des séances de surveillance pour les patients insulino-dépendants de
plus de 75 ans (que les médecins diabétologues ont plutôt l’habitude de prescrire), il paraîtrait
pertinent de confier aux infirmières libérales une consultation de surveillance pour tous les patients
diabétiques, quels que soient leur âge, et ce dès la découverte du diabète.
De surcroît, aller vers un réseau thématique n’est pas toujours aisé car les intervenants ne sont pas
connus des patients, alors que ceux-ci connaissent et apprécient les infirmières libérales qu’ils
acceptent d’accueillir chez eux.
Dans les zones sous-dotées, il nous apparaît également important de ne pas multiplier les lieux où
doivent se rendre les patients pour leur suivi, qui identifient bien le cabinet médical par exemple.
On rappelle également que les infirmiers ne voient que 7% des patientèles des médecins.
Ce qui existe aujourd’hui :
La Nomenclature Générale des Actes Professionnels prévoit, en son article 5 bis, que les infirmières
libérales puissent prendre en charge à domicile des patients insulino-traités.
Cet article prévoit notamment une séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention,
d’une durée d’une demi-heure, pour un patient insulino-traité de plus de 75 ans.
La cotation de l’ordre de 1AMI4 de cette séance hebdomadaire de surveillance inclut :
- L’éducation du patient et/ou de son entourage
- La vérification de l’observance des traitements et du régime alimentaire, le dépistage du
risque d’hypoglycémie
- Le contrôle de la pression artérielle
- La participation au dépistage et le suivi des éventuelles complications, en particulier
neurologiques, infectieuses, cutanées

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- La prévention de l’apparition de ces complications, en particulier par le maintien d’une
hygiène correcte des pieds
- La tenue d’une fiche de surveillance et la transmission des informations au médecin traitant,
qui doit être immédiatement alerté en cas de risque de complications
- La tenue, si nécessaire, de la fiche de liaison et la transmission des informations utiles à
l’entourage ou à la tierce personne qui s’y substitue.
Notre proposition :
Pour faire face à l’augmentation du nombre de patients diabétiques dans les prochaines années, un
bilan fait par une infirmière libérale de proximité pourrait être une des solutions pour éduquer les
patients et les orienter dans leur parcours de soins.
Principe :
Nous proposons que la surveillance que peut réaliser une infirmière pour les patients insulino-
dépendants de plus de 75 ans soit ouverte à tous les patients diabétiques, quels que soient leur âge,
dès le début lors de la découverte de la pathologie.
En effet, lors de la découverte du diabète, il serait utile d’accompagner le patient dans la conscience
de son état, dédramatiser la situation, désangoisser la personne et l’entourage, l’aider à comprendre
son état de santé par rapport au futur suivi qui sera mis en place. L’infirmière libérale pourrait aider
le patient à comprendre sa pathologie et mettre en place un véritable temps d’écoute privilégié avec
lui et son entourage.
De manière additionnelle à cette surveillance, nous proposons que les infirmières libérales puissent
prescrire les examens d’hémoglobines glyquées.
Contenu :
Dans le cadre de cette surveillance, et étant donné qu’elle le fait déjà pour les patients de plus de 75
ans, une infirmière libérale pourrait :
- Faire un bilan à intervalle régulier des connaissances sur la maladie
- Faire un relevé des constantes (poids, IMC, tension artérielle, pulsations, examen des pieds,
bilan diététique et hygiène)
- S’assurer de la programmation et rappeler au patient les examens biologiques qu’il doit faire
(hémoglobines glyquées, glycémie à jeun, bilan rénal, bilan lipidique)
- S’assurer de la programmation et rappeler au patient ses rendez-vous chez les spécialistes
(cardiologue, ophtalmologue, néphrologue, pédicure-podologue pour les principaux)
- Contrôler l’observance du traitement
- S’assurer de la connaissance des effets indésirables
- Vérifier et conforter la connaissance de la maladie, de son alimentation
- Apprendre au patient à surveiller lui-même ses pieds

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- Apprendre au patient à réagir face à une hypoglycémie
- Expliquer les bienfaits de l’activité physique (la marche essentiellement).
La première consultation pour un patient qui découvre sa pathologie durerait nécessairement plus
longtemps que les consultations suivantes, qui pourraient être qualifiées de « suivi personnalisé ».
Nous proposons une durée d’une heure pour la première consultation et de trente minutes pour les
suivantes.
Un tel suivi réalisé par une infirmière libérale nécessite de celle-ci un travail de coordination
spécifique avec les autres professionnels de santé du patient (continuité des soins notamment).
L’information de l’existence de cette consultation ou de ce bilan infirmier pourrait être faite via une
campagne de communication dans les lieux de soins (hôpitaux, cabinets médicaux, laboratoires,
pharmacies, …).
Outil :
En l’absence de système d’information dont l’usage est aujourd’hui généralisé (de type DMP ou
messageries sécurisées), il conviendrait d’utiliser un carnet de suivi papier dans lequel l’infirmière
libérale noterait ces constatations et le recueil clinique, carnet que le patient garderait chez lui et
emmènerait lors de ses consultations avec son médecin.
Nous rappelons que la CPAM avait créé un carnet de suivi de 3 mois pour les patients, sur lequel les
infirmières pouvaient noter les glycémies et les rendez-vous chez les spécialistes.
Le carnet de suivi pourrait faire l’objet d’annotation de la part des spécialistes qui interviennent dans
le suivi ou le parcours du patient diabétique (médecin, pharmacien, pédicure, néphrologue, …).
Fréquence :
On pourrait imaginer que selon l’état de santé du patient et la stabilité de son diabète, le médecin lui
prescrive une telle consultation infirmière entre 2 et 4 fois l’année.
Tarification :
Nous suggérons que la première consultation chez un patient qui se découvre diabétique soit coté
2AMI4 + MCI (majoration coordination infirmière) = 30,20 €.
Nous suggérons que les consultations suivantes chez un même patient soient cotées
1AMI4 + MCI = 17,60 €.
Dans un souci d’égalité d’accès à cette consultation sur le territoire et de simplicité de la facturation,
et afin de ne pas discriminer les infirmières libérales entre elles, nous recommandons que cette
consultation de suivi (ou bilan infirmier) soit directement pris en charge par les Caisses d’Assurance
Maladie.
Nous rappelons également que les coûts de prise en charge par les infirmières libérales comptent
parmi les moindres du système de santé français.

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Cadencement avec une consultation de médecin :
On pourrait imaginer l’enchainement suivant :
- Le médecin prescrit à son patient une consultation infirmière en prévision du prochain
rendez-vous avec lui
- L’infirmière réalise la consultation avec le patient (soit à son cabinet, soit au domicile du
patient) avant le rendez-vous chez le médecin, note les constantes, ses observations, etc.
dans le carnet de suivi
- Le patient se rend chez son médecin pour son rendez-vous suivant avec le carnet de suivi
contenant le recueil clinique et les observations de l’infirmière.
Avantages pour le médecin :
Pour le médecin, notamment généraliste, l’avantage de cette proposition réside dans la proximité et
la disponibilité de l’infirmière libérale, et ceci à l’opposé du dispositif Asalée pour lequel le médecin
doit gérer une infirmière salariée (recrutement, gestion de poste, etc.), en sus du gain de temps
pendant la consultation.
Avantages pour la profession infirmière :
Les infirmières verraient leur compétence s’accroître car le fait de réaliser une surveillance clinique
n’est pas qu’un geste technique mais implique un cheminement intellectuel.
Cette proposition de consultation infirmière (ou bilan infirmier) est pensée dans une visée de
complémentarité avec la consultation du médecin, celui-ci conservant sa prérogative propre de
devoir poser un diagnostic et un programme thérapeutiques.
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