Cas clinique n°1

Cas clinique n°1
M. D… 70 ans
q Diabète II insulino-réquérant depuis 15 ans sans
complications
q HTA
q Asthme ancien (2 crises/an)
q Ostéoporose
q PTH gauche 5 ans avant
q Vit en Algérie
Histoire récente
q Rend visite à son fils en France début mai
q A cette époque traité pour « prostatite » avec ECBU + à SDMS
ð cotrimoxazole: 3 semaines
q 18/05: céphalées, vomissements et douleurs œil droit
q 19/05: fièvre à 40°C et somnolence
q 20/05: appel des pompiers: : arrivée au SAU d’un 1er hôpital
Histoire récente
q Rend visite à son fils en France début mai 2012
q A cette époque traité pour « cystite » avec ECBU + à SD ð
cotrimoxazole: 3 semaines
q 18/05: céphalées, vomissements et douleurs œil droit
q 19/05: fièvre à 40°C et somnolence
q 20/05: appel des pompiers: arrivée au SAU d’un 1er hôpital
GCS: 13
PA: 120/60 mmHg, FC: 98/min, SPO2: 98% en AA
Pas de raideur méningée
Pas de signes de localisation, face: normale
AU SAU
1. Une hémoculture
2. Un bilan biologique
3. Un scanner cérébral sans injection avec coupes osseuses
Conclusions du scanner
« Epaississement du cadre osseux des cavités
sinusiennes, comblement latéral du sinus frontal droit
avec lyse de sa paroi postérieure et de la paroi
orbitaire médiane du frontal droit. Sinusite aigue
maxillaire bilatérale »
En deux heures, la situation
change ð 1ère réanimation
PA: 70/45 mmHg, FC: 120 cps/min, FR: 30 cycles/min, cyanose
des extrémités et marbrures des genoux, oligurie
ò
q Remplissage: 4500 l de cristalloides + 500 ml de colloïdes sur
12h (dont 1 l en 30 min)
q Puis noradrénaline: 1 mg/h
q Ventilation mécanique
q Antibiotiques: ceftriaxone: 2 g/j + ofloxacine: 200 mg x 2/j +
amikacine (1 dose de 15 mg/kg)
Transfert en réanimation à BichatClaude Bernard 24 heures plus tard
1er bilan biologique
Leucocytes (PN)/mm3
6000 (5200)
Hémoglobine (g/dL)
11
Plaquettes (G/L)
67
Lactate artériel (mmol/L)
7
Gaz du sang artériels(4l02)
pH:7,35, PaCO2:27, PaO2:74,CO2T:15
Urée/créatinine
11mmol/L/175 µmol/L
Fibrinogène (g/L)/TP (%)
3,3/48
ASAT/ALAT/bilirubine T
24/42/36
Troponine
0,11
PCT
154
PCT: prognostic marker
Clec ’h et al., Crit Care Med 2004
Müller F et al. CHEST 2010; 138:121-129
Choc septique: origine?
Diagnostics possibles
Commentaires
Urinaire (antécédents)
ECBU négatif, Echo: RAS
Pulmonaire
Pas signes respiratoire et
RP: pas de foyer
Abdominal
Aucun signe
Méningite
PL proposée
Mucormycose rhino
(cérébrale?)
Diabète + sinusite + lyse
osseuse
CMI 2010
Zygomycoses
LCR
Couleur/pression
Clair/non hypertendu
Hématies (/mm3)
24
Eléments (/mm3)/%PN
117 (99)
Glycorachie/glycémie
(mmol/L)
2,1/6
Protéines (g/L)
1,57
Lactate (mmol/l)
7,2 (artériel: 2,8)
Examen direct
Négatif
Antigène pneumocoque
Positif
Méningite neutrophilique hypo-glycograchique… à Pneumocoque?
2011;15:R136
254 patients
35 :BM
181: viral meningitis
Lactate
CSF: 3.8 mmol/L:
Se: 94%, Sp: 92%
NPV: 99%, PPV:82%
Serum Procalcitonin
O.28 ng/ml
Se: 95%, Sp: 100%
NPV: 100%, PPV:97%
CSF lactate
Cut-off: 3.5 mmol/L
448 BM
27 VM
Giulieri S et al. ICAAC 2012, L1-1221
Antigène soluble SP (Binax®) : LCR
22 méningites à S. pneumoniae (culture LCR +)
Examen
Positifs (%)
Examen direct LCR
15 (68)
Antigène soluble LCR
21 (95)*
Antigène soluble urines
12/21 (57)
_____________________________________
* Sp= 100%
Samra et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2003; 45: 237.
Modifications du traitement
q Céfotaxime: 200 mg/kg/j (créatinine: 160 µmol/L)
q Déxaméthasone: 8mg toutes les 6 heures
Evolution favorable du choc septique en 48
heures
Y a til un lien entre:
sinus plein + lyse osseuse + méningite à S.P.?
- Sinusite et S. pneumoniae: oui
- Lyse osseuse et S. pneumoniae: non
Lyse osseuse et sinus
• Champignons filamenteux invasifs:
– Aspergillus (immunodéprimés)
– Zygomycetes
• Cancer
• ???
Qui appeler pour dénouer le nœud ?
L’ORL !
Avis ORL
« Il s’agit d’un mucocèle frontal droit avec lyse
osseuse antérieure et postérieure, d’allure
ancienne, à considérer comme une brèche
méningée »
Les mucocèles sinusiens
• Lésion bénigne (décrite par Rollet en 1896) causée par
la rétention de mucus dans un sinus
• Rétention: obstruction anatomique, hyperplasie
muqueuse, post chirurgicale
• Entre la 3ème et la 4ème décade de la vie
• Sinus frontal > aux autres (kyste de Killian si maxillaire)
• Complication: érosion des structures osseuses
- Céphalées, syndrome frontal, troubles occulaires
- Méningites, fistule de LCR, convulsions
Evolution
q Guérison du choc septique
q Apyrétique sous DXM
q Réveil lent adapté
q Mais à J4, constatation d’un déficit du MSG
q Biologie:
- GB: 16000/mm3 (13500 PN)
- PCT: 154 ð 12
- Plaquettes: 65000/mm3, TP: 90%, fibrinogène: 3g/L
24 mai
Conclusions de l’IRM
q Empyème sous-dural hémisphérique droit,
modérément compressif, dont le signal de diffusion à la
partie postérieure (hypoADC) indique un contenu
purulent
q Lésion ischémique aigüe du territoire sylvien
superficiel droit, sans transformation hémorragique
q Mucocèle frontal à contenu possiblement purulent
q Réseau veineux intracrânien perméable
Colonisation => infection pneumocoque
Kadioglu A, et al. Nature Reviews Microbiology. 2008;6(4):288-301
Complications vasculaires de la
méningite à S. pneumoniae
87 patients (50+17 ans)
Complications vasculaires artérielles: 19 (22%)
Ischémie démontrée (angiographie ou ARM): 19
Aspect de vascularite: 11
Hémorragie sous-arachnoïdienne: 4 (tous: vascularite)
Complications vasculaires veineuses: 9 (10%)
Kastenbauer S et al. Brain 2003
Méningite à pneumocoques
DWI
ADC
Méningites à S. pneumoniae:
« endarteritis obliterans »
16 patients autopsiés: GCS à l’admission: 10; Délai médian
décès: 7 jours (0-32)
Infarctus + (n=9) Infarctus- (n=7)
Quid de la méningite?
q Méningite bactérienne « vraie »
associée ?
q Réaction méningée au contact de
l’empyème ?
Arguments pour une méningite
« vraie »
q Mucocèle: « Equivalent » de brèche méningée
q Choc septique (pas habituel dans un empyème)
q LCR: hypoglycorachie, lactate ä, antigène pneumocoques +
q AVC ischémique sylvien
Mais
- Cultures du LCR négatives (antibiothérapie préalable)
- Quelle valeur pour l’antigène pneumocoque: faux positif si
présence de streptocoques dans le sinus et communication….
Complications des méningites à
pneumocoques
Rare surtout chez l’adulte (imperméabilité de l’ESA)
Et maintenant, que vais-je faire?
- Ajout métronidazole
- Contrôle des vélocités sur l’artère cérébrale
moyenne par dopplers trans-crânniens répétés
J5: transfert en neurochirurgie
Chirurgie en double équipe
- Drainage de l’empyème: pus, mise en place d’un
drain: ED et culture négatifs, ARN16s: « problème
technique »
- Sinus: drainage chirurgical et mise en place d’un
drain: ED et culture négatifs
A J3 post opératoire, transformation hémorragique
de l’AVC sylvien
1 juin
Evolution
q Persistance d’un déficit gauche
q Ventilation artificielle par IOT puis trachéotomie (5/06)
q Une PAVM
q Décanulation le 25/06
q Sortie de réanimation le 28/06
q Toujours au SMIT le 27/07
6 juillet
10 juillet
Conclusions
q Scanner cérébral est un scanner du crâne
q La brèche méningée sans docteur ni traumatisme,
c’est possible
q Attention à l’interprétation de l’antigène pneumocoque
q Quand on ne sait pas, on demande à ceux dont
c’est le métier