Le bipolaire, la prison et la loi

20 | La Lettre du Psychiatre • Vol. IX - no 1 - janvier-février 2013
DOSSIER THÉMATIQUE
Les lignes de vie
du bipolaire
Le bipolaire, la prison et la loi
Bipolar disorder, the prison and the law
A. Amad*, **, C. Adins**
* Université Lille-Nord-de-France,
Lille.
** Pôle de psychiatrie, CHRU de Lille.
L
es actes médicolégaux et les incarcérations
sont relativement fréquents chez les patients
souffrant de trouble bipolaire (TB). En effet,
30 % des patients souffrant de TB présenteraient
des antécédents judiciaires (1). De plus, en France,
la prévalence du TB est plus élevée en prison (entre
2 et 5,5 %) [2, 3] que dans la population générale
(environ 1 %) [4]. Aux États-Unis, la prévalence de
patients souffrant de TB en milieu carcéral a égale-
ment été retrouvée à 7 % parmi les détenus des
prisons de l’Ohio (5).
La relation entre le TB et les actes médicolégaux,
ainsi que leurs conséquences, notamment les incar-
cérations, est complexe et multifactorielle. Plusieurs
éléments sont à prendre en compte pour appré-
hender au mieux ce phénomène complexe.
Aspects cliniques
Les aspects cliniques du TB sont classiquement asso-
ciés à des transgressions par rapport à la loi et à des
actes médicolégaux (6). L’exemple le plus typique
concerne sans doute l’accès maniaque, dont la symp-
tomatologie est marquée, en plus de l’exaltation de
l’humeur, par un sentiment de toute-puissance et
des idées mégalomaniaques.
Ainsi, cette symptomatologie peut causer des ennuis
judiciaires aux patients de différentes façons. Les
aspects de toute-puissance et de mégalomanie
peuvent par exemple entraîner des confrontations
avec les forces de l’ordre ou des atteintes à l’ordre
public. Nous pouvons ainsi rapporter l’exemple d’un
patient incarcéré pour trouble à l’ordre public et rapi-
dement hospitalisé en milieu psychiatrique pour un
accès maniaque. Ce patient voulait en effet lever une
armée pour la diriger et lutter contre les dictatures
en Afrique. Pour parvenir à ses fins, il était monté
sur le toit d’un immeuble, armé et habillé en mili-
taire, pour interpeler des hélicoptères qui auraient pu
l’aider dans sa mission… Un autre exemple clinique,
relevant sans doute plus de l’aspect d’exaltation
de l’humeur que de la mégalomanie, concerne un
patient également incarcéré, mais pour avoir fait
irruption dans une entreprise de pompes funèbres
avec une arme en plastique en réclamant la caisse.
D’un point de vue statistique, une étude concer-
nant 66 patients bipolaires incarcérés a montré que
74,2 % d’entre eux présentaient des symptômes
maniaques au moment des délits commis (7). Pour
comprendre au mieux ces résultats, rappelons que
la consommation de certaines drogues (cocaïne,
ecstasy), parfois utilisées comme désinhibiteur
avant de commettre un délit, entraîne une symp-
tomatologie parfois proche de l’accès maniaque.
La désinhibition sexuelle de l’accès maniaque est
également à risque de complications judiciaires.
L’hypersexualité, la familiarité et l’exhibitionnisme
sont fréquents dans ce type de décompensation.
Dans les phases dépressives, notamment mélan-
coliques, souvent associées au trouble bipolaire,
l’un des passages à l’acte les plus dramatiques est
sans doute l’homicide altruiste, au cours duquel un
patient mélancolique met fin aux jours d’un proche
pour le sauver d’une catastrophe comme la fin du
monde.
Au-delà de ces aspects associés à l’expérience
clinique, plusieurs études, plus ou moins contrô-
lées, ont été réalisées concernant la fréquence de la
criminalité chez les patients souffrant de TB. Cepen-
dant, ces études comportaient de nombreux biais
rendant leur interprétation difficile : elles utilisaient,
par exemple, des outils diagnostiques différents, et
n’étudiaient pas forcément les mêmes populations.
S. Fazel et al. ont, pour cette raison, mené une étude
remarquable, à la méthodologie extrêmement rigou-
reuse, permettant de mieux connaître et comprendre
l’association entre le TB et la criminalité (8).
Ces chercheurs ont ainsi calculé la fréquence de la
criminalité (définie comme tout homicide, agression,
vol qualifié, incendie criminel, agression sexuelle
ou menace grave) chez des patients souffrant de
A. Amad

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Points forts
» La prévalence du trouble bipolaire en prison est élevée en France: elle est estimée entre 2 et 5,5 %.
» Les liens entre trouble bipolaire, actes médicolégaux et incarcération sont complexes et non linéaires,
impliquant notamment la personnalité et, surtout, les comorbidités addictives.
» La réalité des patients bipolaires incarcérés est préoccupante, tant au niveau médical (difficulté
diagnostique, difficultés d’accès aux soins et de prise en charge, risque de suicide) qu’au niveau judi-
ciaire (incarcérations multiples).
» La problématique des patients souffrant de trouble bipolaire est probablement sous-estimée en
pratique clinique et par les experts psychiatres. Il apparaît essentiel que les magistrats soient sensi-
bilisés au trouble bipolaire.
Mots-clés
Trouble bipolaire
Prison
Loi
Relation complexe
Addiction
Highlights
» The prevalence of bipolar
disorder (BD) in French prisons
is important: it is estimated
between 2 and 5.5%.
» The link between BD, forensic
and incarceration is complex
and non-linear, involving
personality and addiction.
» The reality of patients with
BD in prison is worrying from a
medical (difficult diagnosis, lack
of access to care and suicide)
and a judiciary (risk of multiple
incarcerations) point of view.
» The problem of BD in prison
is probably underestimated
in clinical practice and often
ignored by psychiatric experts.
This problem seems so impor-
tant that it is essential that
magistrates should be informed
of the situation of patients with
BD in prison.
Keywords
Bipolar disorder
Prison
Law
Complex relation
Addiction
TB : 3 743 patients souffrant de TB et 37 429 sujets
représentatifs de la population générale ont été
inclus à partir des registres nationaux suédois. Cette
base a également permis un suivi longitudinal de
ces sujets entre 1973 et 2004. Il a été montré que
8,4 % des patients souffrant de TB ont commis un
crime (cf. définition utilisée par ces chercheurs,
ci-dessus), contre 3,5 % des sujets de la popula-
tion générale (odds-ratio [OR] = 2,3 ; IC95 : 2,0-2,6)
sur cette période. Ces résultats, prenant en compte
de nombreux facteurs confondants, notamment
sociodémographiques, indiquent donc une crimi-
nalité plus fréquente chez les patients souffrant de
TB que dans la population générale. Des différences
selon des sous-groupes cliniques ont également été
recherchées, mais, étonnamment, aucune n’a pu
être mise en évidence de façon significative entre
les patients en phase maniaque et ceux en phase
dépressive, ou selon que des éléments psychotiques
étaient présents ou non.
Quel lien avec les addictions ?
De façon tout à fait intéressante, S. Fazel et al.
montrent, au cours de la même étude, que le risque
de commettre ces actes criminels était essentielle-
ment associé à la présence ou non de comorbidités
addictives chez les patients souffrant de TB. Les
patients souffrant de TB sans comorbidité addictive
ne semblent pas présenter d’augmentation statis-
tiquement significative du risque de commettre un
acte criminel (OR = 1,3 ; IC95 : 1,0-1,5). À l’opposé, les
patients bipolaires souffrant de comorbidités addic-
tives présentent un risque plus élevé de commettre
un acte criminel (OR = 6,4 ; IC
95
: 5,1-8,1). Ces cher-
cheurs concluent finalement que l’évaluation du
risque de violence chez les patients souffrant de TB
présentant une comorbidité addictive est essentielle.
Cependant, ces résultats ne doivent pas servir à
déstigmatiser une population (patients souffrant
de TB) pour en stigmatiser une autre (patients souf-
frant d’addictions).
D’abord, il serait erroné de concevoir le TB sans les
addictions, qui, selon certains auteurs, font partie
intégrante de sa symptomatologie (9). En effet,
25 à 60 % des sujets atteints de TB présentent les
critères d’au moins 1 trouble lié à l’abus de substance
(notamment l’alcool). Cette comorbidité est encore
plus fréquente dans le TB de type I. Sa fréquence est
telle que certains auteurs considèrent d’ailleurs la
consommation d’alcool comme un symptôme de
trouble bipolaire. De plus, l’abus d’une substance
et la dépendance à celle-ci sont globalement des
facteurs de mauvais pronostic du TB. Les patients
souffrant d’un TB et d’une addiction sont plus
fréquemment hospitalisés, ont un risque suicidaire
augmenté, et leur compliance à la prise en charge
est moins bonne que celle des patients souffrant de
TB sans comorbidité.
Les raisons de cette association fréquente entre ces
2 troubles sont mal connues. Plusieurs hypothèses
ont été proposées, comme l’automédication par l’al-
cool, la présence de facteurs biologiques communs
aux 2 troubles et, finalement, l’induction du TB par
la consommation de toxiques.
Les relations entre le TB, les comorbidités addictives et
la criminalité sont donc complexes et non linéaires. En
effet, tous les patients souffrant de TB et d’addiction
ne commettent pas d’actes médicolégaux, et tous
les détenus ne souffrent pas de TB ou d’addiction.
Quels liens avec la personnalité ?
Les liens entre les TB et les actes médicolégaux ne
s’observent pas uniquement au cours des périodes
de décompensations thymiques. La personnalité, ou
manière d’être au monde, des patients souffrant de
TB est alors intéressante à étudier.
Plusieurs modèles et approches de la personnalité
existent, et ne s’excluent pas les uns les autres.
Le modèle de Cloninger semble particulièrement
évocateur de la pratique clinique dans la situation
de patients souffrant de TB. C.R. Cloninger a défini la
personnalité comme l’association entre des dimen-
sions héritables biologiquement (le tempérament)
et des dimensions acquises sous l’influence de l’envi-
ronnement (le caractère). Les différents tempéra-
ments de ce modèle correspondent à la recherche de
nouveauté, l’évitement du danger et la dépendance à
la récompense. Le profil tempéramental des patients
souffrant de TB correspond à une dimension d’évi-
tement du danger faible associée à une dimension

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du bipolaire
recherche de nouveauté importante (10). Il résulte de
ce type de profil tempéramental une perception des
risques modifiée : l’environnement est perçu comme
moins menaçant quand la situation serait jugée
dangereuse par des sujets présentant une dimen-
sion d’évitement du danger plus développée (11).
Cette approche est intéressante, car elle corres-
pond à une réalité clinique perceptible en pratique
courante. Ainsi, une certaine proportion de patients
incarcérés souffrant de TB présentent ce type de
traits de personnalité marqués par la recherche de
sensation. Il n’est pas rare de rencontrer des patients
rapportant des délits commis dans ce contexte de
recherche de sensation, par exemple lors de go
fast, technique utilisant des voitures puissantes
pour transporter des produits stupéfiants. Dans le
go fast, les sensations viennent certainement de la
conduite dangereuse à haute vitesse. Mais il semble
aussi que la transgression par rapport à un groupe, ou
plus généralement à la loi, peut être vécue comme
génératrice de sensations fortes. Bien sûr, il faut
toujours garder à l’esprit que la personnalité n’est
pas figée et qu’elle évolue au cours de la vie, et ce
même au cours du vieillissement (12).
La réalité des patients souffrant
de trouble bipolaire en prison
La situation des patients souffrant de TB en incarcé-
ration est préoccupante. D’abord, le diagnostic de
TB, déjà difficile en situation clinique classique, est
encore plus complexe en milieu carcéral. Ce délai
diagnostique a des conséquences importantes dans
la reconnaissance du trouble et donc dans sa prise en
charge, empêchant notamment la mise en place d’un
traitement adapté et entraînant une augmentation
du risque de mort par suicide.
La difficulté diagnostique du TB vient du fait que sa
symptomatologie peut être polymorphe et prendre
plusieurs masques, tels le trouble de l’humeur unipo-
laire, les addictions de toutes sortes et les troubles de
la personnalité (notamment borderline et antisocial),
d’où un diagnostic souvent tardif. Ces “masques”
sont renforcés en milieu carcéral, tant les épisodes
dépressifs majeurs, souvent dans des contextes de
stress multiples, les addictions et l’impulsivité y
sont fréquents. L’analyse sémiologique fine prend
alors tout son sens, des indices cliniques de bipo-
larité pouvant être retrouvés à travers un épisode
dépressif (dépression précoce, antécédents familiaux
de bipolarité, comorbidités addictives, réponse au
traitement antidépresseur, etc.) [13]. Des échelles
de dépistage existent, dont certaines sont en cours
de validation, et pourraient être d’une grande aide
en pratique clinique.
De plus, il n’est pas rare que les incarcérations des
patients souffrant de TB soient compliquées, notam-
ment, par leurs rapports à la loi et donc à l’admi-
nistration pénitentiaire. En phase aiguë, il arrive
par exemple, dans les moments d’exaltation et de
sentiments de toute-puissance, que les patients
insultent les surveillants. Toujours en phase aiguë,
il arrive que les patients soient exhibitionnistes,
familiers, et qu’ils fassent des propositions d’ordre
sexuel à leur entourage. Cela peut évidemment leur
attirer des ennuis, tant auprès de l’administration
pénitentiaire – en entraînant des peines de quartier
disciplinaire – qu’auprès des autres détenus – en
provoquant des bagarres, voire des agressions extrê-
mement violentes… Il arrive même que certaines
personnes souffrant de TB soient incarcérées pour
une peine assez courte, mais que celle-ci s’allonge
au fil des années à cause de l’expression symptoma-
tique de la maladie et de la répétition de peines pour
violence, insultes, etc. En outre, ces comportements
pouvant facilement être pris pour une défiance de
l’autorité carcérale, les patients ne sont pas toujours
signalés à l’équipe psychiatrique, ce qui empêche
leur accès aux soins.
Il est alors dramatique de constater que les patients
souffrant de TB sont ceux qui récidivent le plus et
qui réalisent le plus d’incarcérations dites “répétées“.
Une étude américaine a analysé les incarcérations
de 79 211 détenus sur une période de 6 ans (14). Les
chercheurs à l’origine de cette étude disposaient
également de données médicales (diagnostics) et
de caractéristiques sociodémographiques. Il a été
montré que les détenus avec des troubles psychia-
triques présentaient un risque augmenté d’incar-
cérations multiples sur cette période de 6 ans.
L’augmentation du risque la plus importante concer-
nait les patients souffrant de TB, qui présentaient
3,3 fois plus de risque d’incarcérations multiples
(au moins 4) que des détenus ne présentant pas de
trouble psychiatrique.
Pour terminer cette approche clinique de la réalité
des patients souffrant de TB en prison, il semble inté-
ressant d’évoquer un sous-type de TB qui cristallise
à lui seul la plupart des facteurs de risque de passage
à l’acte médicolégaux, d’incarcération, et globale-
ment de mauvais pronostic. Il s’agit du TB à début
précoce (noté TBDP), défini par un âge de début des
troubles de moins de 21 ans. Les patients souffrant
de TBDP présentent plus d’épisodes de violence, de
difficultés judiciaires, de symptômes psychotiques,

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DOSSIER THÉMATIQUE
plus d’épisodes mixtes, plus de troubles anxieux,
plus de comorbidités addictives et de récurrences ;
ils ont des épisodes euthymiques plus courts et font
davantage de tentatives de suicide et de suicides
(15). Il est probable que la prévalence du TBDP soit
importante en prison, mais également que celui-ci
soit largement sous-diagnostiqué, pour les raisons
évoquées plus haut.
Conclusion
La prévalence du TB en prison est élevée, ce qui est
lié à ses manifestations cliniques parfois bruyantes,
pouvant conduire à des actes médico légaux, même
si les passages à l’acte semblent être en rapport
avec les comorbidités addictives, fréquentes dans
le TB. La réalité des patients incarcérés souffrant
de TB est préoccupante à l’heure actuelle, les
incarcérations de ces patients étant parmi les plus
compliquées. Malheureusement, ce sont aussi ces
patients qui récidivent et dont les détentions se
répètent le plus. La problématique des patients
souffrant de TB est probablement sous-estimée en
pratique clinique, mais elle est très souvent ignorée
par les experts psychiatres… Ce problème semble
tellement important qu’il apparaît essentiel que
les magistrats y soient sensibilisés. ■
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Références bibliographiques
Violences sur le corps de la femme, aspects juridiques, culturels
et éthiques, sous la direction de Christian Hervé, Michèle Stanton-Jean, Claire Ribau-Bajon –
Éditions Dalloz, collection Thèmes & commentaires
Lorsque la médecine légale
intègre la philosophie des
droits de l’homme et la
réflexion éthique sur les
pratiques de tout médecin
confronté dans ses consul-
tations à l’autre, le droit
de la santé s’enrichit de
la pensée éthique. Par
pudeur, toute personne
ne se déclarera pas comme victime ; aussi
est-il de l’obligation morale du médecin
de reconnaître cet état au cours de la
consultation. Avec cette acceptation du
droit à la santé, reprise par et pour les
médecins-légistes, la médecine s’engage
tant à une réflexion sur les constata-
tions des violences faites aux femmes que
sur leur reconnaissance et leur préven-
tion, avec pour objectif d’accorder à ces
personnes vulnérables des soins primaires
(accompagnement, conseil et nouvelles
prises en charge médico-sociales dans le
cadre d’une éthique du care).
Caractéristiques
Format 17 x 24 cm
Novembre 2012
ISBN : 978-2-247-12070-3
Tarif TTC : 42 €
À lire