DOSSIER THÉMATIQUE Les lignes de vie du bipolaire Le bipolaire, la prison et la loi Bipolar disorder, the prison and the law A. Amad*, **, C. Adins** A. Amad L es actes médicolégaux et les incarcérations sont relativement fréquents chez les patients souffrant de trouble bipolaire (TB). En effet, 30 % des patients souffrant de TB présenteraient des antécédents judiciaires (1). De plus, en France, la prévalence du TB est plus élevée en prison (entre 2 et 5,5 %) [2, 3] que dans la population générale (environ 1 %) [4]. Aux États-Unis, la prévalence de patients souffrant de TB en milieu carcéral a également été retrouvée à 7 % parmi les détenus des prisons de l’Ohio (5). La relation entre le TB et les actes médicolégaux, ainsi que leurs conséquences, notamment les incarcérations, est complexe et multifactorielle. Plusieurs éléments sont à prendre en compte pour appréhender au mieux ce phénomène complexe. Aspects cliniques * Université Lille-Nord-de-France, Lille. ** Pôle de psychiatrie, CHRU de Lille. Les aspects cliniques du TB sont classiquement associés à des transgressions par rapport à la loi et à des actes médicolégaux (6). L’exemple le plus typique concerne sans doute l’accès maniaque, dont la symptomatologie est marquée, en plus de l’exaltation de l’humeur, par un sentiment de toute-puissance et des idées mégalomaniaques. Ainsi, cette symptomatologie peut causer des ennuis judiciaires aux patients de différentes façons. Les aspects de toute-puissance et de mégalomanie peuvent par exemple entraîner des confrontations avec les forces de l’ordre ou des atteintes à l’ordre public. Nous pouvons ainsi rapporter l’exemple d’un patient incarcéré pour trouble à l’ordre public et rapidement hospitalisé en milieu psychiatrique pour un accès maniaque. Ce patient voulait en effet lever une armée pour la diriger et lutter contre les dictatures en Afrique. Pour parvenir à ses fins, il était monté sur le toit d’un immeuble, armé et habillé en militaire, pour interpeler des hélicoptères qui auraient pu l’aider dans sa mission… Un autre exemple clinique, 20 | La Lettre du Psychiatre • Vol. IX - no 1 - janvier-février 2013 relevant sans doute plus de l’aspect d’exaltation de l’humeur que de la mégalomanie, concerne un patient également incarcéré, mais pour avoir fait irruption dans une entreprise de pompes funèbres avec une arme en plastique en réclamant la caisse. D’un point de vue statistique, une étude concernant 66 patients bipolaires incarcérés a montré que 74,2 % d’entre eux présentaient des symptômes maniaques au moment des délits commis (7). Pour comprendre au mieux ces résultats, rappelons que la consommation de certaines drogues (cocaïne, ecstasy), parfois utilisées comme désinhibiteur avant de commettre un délit, entraîne une symptomatologie parfois proche de l’accès maniaque. La désinhibition sexuelle de l’accès maniaque est également à risque de complications judiciaires. L’hypersexualité, la familiarité et l’exhibitionnisme sont fréquents dans ce type de décompensation. Dans les phases dépressives, notamment mélancoliques, souvent associées au trouble bipolaire, l’un des passages à l’acte les plus dramatiques est sans doute l’homicide altruiste, au cours duquel un patient mélancolique met fin aux jours d’un proche pour le sauver d’une catastrophe comme la fin du monde. Au-delà de ces aspects associés à l’expérience clinique, plusieurs études, plus ou moins contrôlées, ont été réalisées concernant la fréquence de la criminalité chez les patients souffrant de TB. Cependant, ces études comportaient de nombreux biais rendant leur interprétation difficile : elles utilisaient, par exemple, des outils diagnostiques différents, et n’étudiaient pas forcément les mêmes populations. S. Fazel et al. ont, pour cette raison, mené une étude remarquable, à la méthodologie extrêmement rigoureuse, permettant de mieux connaître et comprendre l’association entre le TB et la criminalité (8). Ces chercheurs ont ainsi calculé la fréquence de la criminalité (définie comme tout homicide, agression, vol qualifié, incendie criminel, agression sexuelle ou menace grave) chez des patients souffrant de Points forts »» La prévalence du trouble bipolaire en prison est élevée en France : elle est estimée entre 2 et 5,5 %. »» Les liens entre trouble bipolaire, actes médicolégaux et incarcération sont complexes et non linéaires, impliquant notamment la personnalité et, surtout, les comorbidités addictives. »» La réalité des patients bipolaires incarcérés est préoccupante, tant au niveau médical (difficulté diagnostique, difficultés d’accès aux soins et de prise en charge, risque de suicide) qu’au niveau judiciaire (incarcérations multiples). »» La problématique des patients souffrant de trouble bipolaire est probablement sous-estimée en pratique clinique et par les experts psychiatres. Il apparaît essentiel que les magistrats soient sensibilisés au trouble bipolaire. TB : 3 743 patients souffrant de TB et 37 429 sujets représentatifs de la population générale ont été inclus à partir des registres nationaux suédois. Cette base a également permis un suivi longitudinal de ces sujets entre 1973 et 2004. Il a été montré que 8,4 % des patients souffrant de TB ont commis un crime (cf. définition utilisée par ces chercheurs, ci-dessus), contre 3,5 % des sujets de la population générale (odds-ratio [OR] = 2,3 ; IC95 : 2,0-2,6) sur cette période. Ces résultats, prenant en compte de nombreux facteurs confondants, notamment sociodémographiques, indiquent donc une criminalité plus fréquente chez les patients souffrant de TB que dans la population générale. Des différences selon des sous-groupes cliniques ont également été recherchées, mais, étonnamment, aucune n’a pu être mise en évidence de façon significative entre les patients en phase maniaque et ceux en phase dépressive, ou selon que des éléments psychotiques étaient présents ou non. Quel lien avec les addictions ? De façon tout à fait intéressante, S. Fazel et al. montrent, au cours de la même étude, que le risque de commettre ces actes criminels était essentiellement associé à la présence ou non de comorbidités addictives chez les patients souffrant de TB. Les patients souffrant de TB sans comorbidité addictive ne semblent pas présenter d’augmentation statistiquement significative du risque de commettre un acte criminel (OR = 1,3 ; IC95 : 1,0-1,5). À l’opposé, les patients bipolaires souffrant de comorbidités addictives présentent un risque plus élevé de commettre un acte criminel (OR = 6,4 ; IC95 : 5,1-8,1). Ces chercheurs concluent finalement que l’évaluation du risque de violence chez les patients souffrant de TB présentant une comorbidité addictive est essentielle. Cependant, ces résultats ne doivent pas servir à déstigmatiser une population (patients souffrant de TB) pour en stigmatiser une autre (patients souffrant d’addictions). D’abord, il serait erroné de concevoir le TB sans les addictions, qui, selon certains auteurs, font partie intégrante de sa symptomatologie (9). En effet, 25 à 60 % des sujets atteints de TB présentent les Mots-clés Trouble bipolaire Prison Loi Relation complexe Addiction critères d’au moins 1 trouble lié à l’abus de substance (notamment l’alcool). Cette comorbidité est encore plus fréquente dans le TB de type I. Sa fréquence est telle que certains auteurs considèrent d’ailleurs la consommation d’alcool comme un symptôme de trouble bipolaire. De plus, l’abus d’une substance et la dépendance à celle-ci sont globalement des facteurs de mauvais pronostic du TB. Les patients souffrant d’un TB et d’une addiction sont plus fréquemment hospitalisés, ont un risque suicidaire augmenté, et leur compliance à la prise en charge est moins bonne que celle des patients souffrant de TB sans comorbidité. Les raisons de cette association fréquente entre ces 2 troubles sont mal connues. Plusieurs hypothèses ont été proposées, comme l’automédication par l’alcool, la présence de facteurs biologiques communs aux 2 troubles et, finalement, l’induction du TB par la consommation de toxiques. Les relations entre le TB, les comorbidités addictives et la criminalité sont donc complexes et non linéaires. En effet, tous les patients souffrant de TB et d’addiction ne commettent pas d’actes médicolégaux, et tous les détenus ne souffrent pas de TB ou d’addiction. Highlights Quels liens avec la personnalité ? Bipolar disorder Prison Law Complex relation Addiction Les liens entre les TB et les actes médicolégaux ne s’observent pas uniquement au cours des périodes de décompensations thymiques. La personnalité, ou manière d’être au monde, des patients souffrant de TB est alors intéressante à étudier. Plusieurs modèles et approches de la personnalité existent, et ne s’excluent pas les uns les autres. Le modèle de Cloninger semble particulièrement évocateur de la pratique clinique dans la situation de patients souffrant de TB. C.R. Cloninger a défini la personnalité comme l’association entre des dimensions héritables biologiquement (le tempérament) et des dimensions acquises sous l’influence de l’environnement (le caractère). Les différents tempéraments de ce modèle correspondent à la recherche de nouveauté, l’évitement du danger et la dépendance à la récompense. Le profil tempéramental des patients souffrant de TB correspond à une dimension d’évitement du danger faible associée à une dimension »» The prevalence of bipolar disorder (BD) in French prisons is important: it is estimated between 2 and 5.5%. »» The link between BD, forensic and incarceration is complex and non-linear, involving personality and addiction. »» The reality of patients with BD in prison is worrying from a medical (difficult diagnosis, lack of access to care and suicide) and a judiciary (risk of multiple incarcerations) point of view. »» The problem of BD in prison is probably underestimated in clinical practice and often ignored by psychiatric experts. This problem seems so important that it is essential that magistrates should be informed of the situation of patients with BD in prison. Keywords La Lettre du Psychiatre • Vol. IX - no 1 - janvier-février 2013 | 21 DOSSIER THÉMATIQUE Les lignes de vie du bipolaire Le bipolaire, la prison et la loi recherche de nouveauté importante (10). Il résulte de ce type de profil tempéramental une perception des risques modifiée : l’environnement est perçu comme moins menaçant quand la situation serait jugée dangereuse par des sujets présentant une dimension d’évitement du danger plus développée (11). Cette approche est intéressante, car elle correspond à une réalité clinique perceptible en pratique courante. Ainsi, une certaine proportion de patients incarcérés souffrant de TB présentent ce type de traits de personnalité marqués par la recherche de sensation. Il n’est pas rare de rencontrer des patients rapportant des délits commis dans ce contexte de recherche de sensation, par exemple lors de go fast, technique utilisant des voitures puissantes pour transporter des produits stupéfiants. Dans le go fast, les sensations viennent certainement de la conduite dangereuse à haute vitesse. Mais il semble aussi que la transgression par rapport à un groupe, ou plus généralement à la loi, peut être vécue comme génératrice de sensations fortes. Bien sûr, il faut toujours garder à l’esprit que la personnalité n’est pas figée et qu’elle évolue au cours de la vie, et ce même au cours du vieillissement (12). La réalité des patients souffrant de trouble bipolaire en prison La situation des patients souffrant de TB en incarcération est préoccupante. D’abord, le diagnostic de TB, déjà difficile en situation clinique classique, est encore plus complexe en milieu carcéral. Ce délai diagnostique a des conséquences importantes dans la reconnaissance du trouble et donc dans sa prise en charge, empêchant notamment la mise en place d’un traitement adapté et entraînant une augmentation du risque de mort par suicide. La difficulté diagnostique du TB vient du fait que sa symptomatologie peut être polymorphe et prendre plusieurs masques, tels le trouble de l’humeur unipolaire, les addictions de toutes sortes et les troubles de la personnalité (notamment borderline et antisocial), d’où un diagnostic souvent tardif. Ces “masques” sont renforcés en milieu carcéral, tant les épisodes dépressifs majeurs, souvent dans des contextes de stress multiples, les addictions et l’impulsivité y sont fréquents. L’analyse sémiologique fine prend alors tout son sens, des indices cliniques de bipolarité pouvant être retrouvés à travers un épisode dépressif (dépression précoce, antécédents familiaux de bipolarité, comorbidités addictives, réponse au traitement antidépresseur, etc.) [13]. Des échelles 22 | La Lettre du Psychiatre • Vol. IX - no 1 - janvier-février 2013 de dépistage existent, dont certaines sont en cours de validation, et pourraient être d’une grande aide en pratique clinique. De plus, il n’est pas rare que les incarcérations des patients souffrant de TB soient compliquées, notamment, par leurs rapports à la loi et donc à l’administration pénitentiaire. En phase aiguë, il arrive par exemple, dans les moments d’exaltation et de sentiments de toute-puissance, que les patients insultent les surveillants. Toujours en phase aiguë, il arrive que les patients soient exhibitionnistes, familiers, et qu’ils fassent des propositions d’ordre sexuel à leur entourage. Cela peut évidemment leur attirer des ennuis, tant auprès de l’administration pénitentiaire – en entraînant des peines de quartier disciplinaire – qu’auprès des autres détenus – en provoquant des bagarres, voire des agressions extrêmement violentes… Il arrive même que certaines personnes souffrant de TB soient incarcérées pour une peine assez courte, mais que celle-ci s’allonge au fil des années à cause de l’expression symptomatique de la maladie et de la répétition de peines pour violence, insultes, etc. En outre, ces comportements pouvant facilement être pris pour une défiance de l’autorité carcérale, les patients ne sont pas toujours signalés à l’équipe psychiatrique, ce qui empêche leur accès aux soins. Il est alors dramatique de constater que les patients souffrant de TB sont ceux qui récidivent le plus et qui réalisent le plus d’incarcérations dites “répétées“. Une étude américaine a analysé les incarcérations de 79 211 détenus sur une période de 6 ans (14). Les chercheurs à l’origine de cette étude disposaient également de données médicales (diagnostics) et de caractéristiques sociodémographiques. Il a été montré que les détenus avec des troubles psychiatriques présentaient un risque augmenté d’incarcérations multiples sur cette période de 6 ans. L’augmentation du risque la plus importante concernait les patients souffrant de TB, qui présentaient 3,3 fois plus de risque d’incarcérations multiples (au moins 4) que des détenus ne présentant pas de trouble psychiatrique. Pour terminer cette approche clinique de la réalité des patients souffrant de TB en prison, il semble intéressant d’évoquer un sous-type de TB qui cristallise à lui seul la plupart des facteurs de risque de passage à l’acte médicolégaux, d’incarcération, et globalement de mauvais pronostic. Il s’agit du TB à début précoce (noté TBDP), défini par un âge de début des troubles de moins de 21 ans. Les patients souffrant de TBDP présentent plus d’épisodes de violence, de difficultés judiciaires, de symptômes psychotiques, DOSSIER THÉMATIQUE plus d’épisodes mixtes, plus de troubles anxieux, plus de comorbidités addictives et de récurrences ; ils ont des épisodes euthymiques plus courts et font davantage de tentatives de suicide et de suicides (15). Il est probable que la prévalence du TBDP soit importante en prison, mais également que celui-ci soit largement sous-diagnostiqué, pour les raisons évoquées plus haut. Conclusion La prévalence du TB en prison est élevée, ce qui est lié à ses manifestations cliniques parfois bruyantes, pouvant conduire à des actes médico­légaux, même si les passages à l’acte semblent être en rapport avec les comorbidités addictives, fréquentes dans le TB. La réalité des patients incarcérés souffrant de TB est préoccupante à l’heure actuelle, les incarcérations de ces patients étant parmi les plus compliquées. Malheureusement, ce sont aussi ces patients qui récidivent et dont les détentions se répètent le plus. La problématique des patients souffrant de TB est probablement sous-estimée en pratique clinique, mais elle est très souvent ignorée par les experts psychiatres… Ce problème semble tellement important qu’il apparaît essentiel que les magistrats y soient sensibilisés. ■ Références bibliographiques 1. Gay C, Mathis D. Troubles bipolaires et dangerosité. Dans : Beaurepaire C, Benezech M, Kottler C, eds. Les dangerosités : de la criminologie à la psychopathologie, entre justice et psychiatrie. Paris : John Libbey Eurotext, 2004. 2. Duburcq A, Coulomb S, Bonte J, Marchand C, Fagnani C, Falissard B. Enquête de prévalence sur les troubles psychiatriques en milieu carcéral. 2004. Disponible sur: http://www. sante.gouv.fr/htm/dossiers/detenus/rapport_detenus2507-06.pdf 3. Falissard B, Loze JY, Gasquet I et al. Prevalence of mental disorders in French prisons for men. 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Une entité clinique aux implications thérapeutiques majeures : le trouble bipolaire à début précoce. Annales médico-psychologiques, revue psychiatrique 2012;170(7):502-9. À lire Violences sur le corps de la femme, aspects juridiques, culturels et éthiques, sous la direction de Christian Hervé, Michèle Stanton-Jean, Claire Ribau-Bajon – Éditions Dalloz, collection Thèmes & commentaires Lorsque la médecine légale intègre la philosophie des droits de l’homme et la réflexion éthique sur les pratiques de tout médecin confronté dans ses consultations à l’autre, le droit de la santé s’enrichit de la pensée éthique. Par pudeur, toute personne ne se déclarera pas comme victime ; aussi est-il de l’obligation morale du médecin de reconnaître cet état au cours de la consultation. Avec cette acceptation du droit à la santé, reprise par et pour les médecins-légistes, la médecine s’engage tant à une réflexion sur les constatations des violences faites aux femmes que sur leur reconnaissance et leur prévention, avec pour objectif d’accorder à ces personnes vulnérables des soins primaires (accompagnement, conseil et nouvelles prises en charge médico-sociales dans le cadre d’une éthique du care). Caractéristiques Format 17 x 24 cm Novembre 2012 ISBN : 978-2-247-12070-3 Tarif TTC : 42 € La Lettre du Psychiatre • Vol. IX - no 1 - janvier-février 2013 | 23