ADHERENT PRINCIPAL
Madame Mademoiselle Monsieur
Nom :……………………………………..…………………….……….……... Prénom :………………………………………………..........…..…….…...……..
Adresse :…………………………………………………………………………………………….…………………………………………….………………………
Code postal : ……………………………….…………………………….Ville : ………………………………………………………………………...………..
Date de naissance : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………....…
Tel fixe :………………………………………………………………………..….Portable :...…………………….……………………………………..……..…
Mail (MAJUSCULES SVP):…………………….…………….…………………………………………………………..…………………...………...….
A renseigner par l’association
A renseigner par l’association
Total des activités (adhérent + famille) : ……........………………........................................……..................………………….........……….€
Tarif dégressif / Réduction Etudiant ……………………………………………………………............……… €
Activité cuisine : ………………………………………………………...........................................................................................……...……….........…….€
Cotisation : …..............€
Nombre de chèque : ………………..……………..…….........….…. Espèces : ………………………………...........................……€
Détail : ……………………..…...................................................................... Autres modes de règlement :.…..........………........
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TOTAL DÛ : .......................................................................... €
TOTAL ENCAISSÉ : ......................................................€ Attestation de paiement OUI NON
Observation:.................................................................................................................................................................................................................................................
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J’ai pris connaissance du règlement intérieur de l’association
Je souhaite faire partie du bureau de l’association
Je suis disponible pour participer à l’organisation de la fête de fin d’année en juin
J’autorise l’association ALIF à utiliser mon image à des fins de publicité ou d’information
Je n’autorise pas l’association ALIF à utiliser mon image
Remarque : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Signature de l’adhérent : Signature des parents pour les mineurs :
INSCRIPTION 2014/2015
Fiche comptable multi activité famille