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DPC
Prise en charge de la lombalgie aigue
Bernard DESNUS
Juin 2012
-METHODE DE L’ACC
-Audit Clinique Ciblé,
-Les résultats du groupe,
-Rappel des recommandations,
-Les difficultés rencontrées,
-Choisir les indicateurs de suivi
- Pérenniser l’amélioration des pratiques
"Avant 1940, la lombalgie existait mais on ne faisait pas de
radiologie et elle était soignée par une ceinture de flanelle
et de l'aspirine, sans repos ou presque. Elle durait peu de
temps. Aujourd'hui, on peut se demander si nos
investigations et nos traitements multiples, n'ont pas créé,
en partie du moins, la maladie "lombalgie" et s'ils ne jouent
pas un rôle dans la chronicité et l'incapacité des
lombalgiques"
Vignon G "La douleur en rhumatologie"
Medsi/McGraw-Hill Paris 1988
LES RECOMMANDATIONS
les lombalgies et lombosciatiques
de mois de trois mois
2000
les lombalgies et lombosciatiques dites symptomatiques :
les fractures
les tumeurs
les infections
les urgences diagnostiques et therapeutiques:
sciatique hyperalgique
sciatique paralysante
sciatique avec syndrome de la queue de cheval
les lombalgies et lombosciatiques dites communes :
les autres
les lombalgies et lombosciatiques dites
symptomatiques
en faveur d’une fracture :
une notion de traumatisme,
une prise de corticoïdes,
un âge supérieur à 70 ans (grade B)
les lombalgies et lombosciatiques dites symptomatiques
en faveur d’une néoplasie :
un âge supérieur à 50 ans,
une perte de poids inexpliqué,
un antécédent tumoral
un échec du traitement symptomatique
(grade B).
La numération formule sanguine et la vitesse de sédimentation sont
des examens qui doivent être réalisé dans ce cadre pathologique ;
les lombalgies et lombosciatiques dites symptomatiques
en faveur d’une infection :
une fièvre,
une douleur à recrudescence nocturne,
des contextes d’immunosuppression, d’infection
urinaire,
de prise de drogue IV,
de prise prolongée de corticoïdes.
La numération formule sanguine, la vitesse de sédimentation, le dosage de C
Reactive Protein (CRP) sont des examens qui doivent être réalisés dans ce cadre
pathologique (grade C
les urgences diagnostiques et thérapeutiques
(grade C) :
- sciatique hyperalgique définie par:
une douleur ressentie comme insupportable et
résistante aux antalgiques majeurs (opiacés)
les urgences diagnostiques et thérapeutiques (grade C) :
- sciatiques paralysante définie :
-comme un déficit moteur d’emblée inférieur à 3
(échelle MRC : 3 = capacité de lutter contre la pesanteur)
-et/ou comme la progression d’un déficit moteur
les urgences diagnostiques et thérapeutiques (grade C) :
-
sciatique avec syndrome de la queue
de cheval définie par :
- l’apparition de signes sphinctériens
et surtout d’une incontinence ou dune rétention ;
-d’une hypoesthésie périnéale
ou des organes génitaux externes.
En dehors de ces cadre (recherche d’une
lombalgie dite symptomatique ou urgence), il n’y
a pas lieu de demander d’examens d’imagerie
dans les 7 premières semaines d’évolution sauf
quand les modalités du traitement choisi exigent
d’éliminer formellement toute lombalgie
spécifique.
L’absence d’évolution favorable conduira à
raccourcir ce délai (accord professionnel).
Les examens d’imagerie permettant la mise en évidence
du conflit disco-radiculaire ne doivent être prescrit que
dans le bilan précédant la réalisation d’un traitement
chirurgical de la hernie discale (accord professionnel).
Ce traitement n’est envisagé qu’après un délai
d’évolution d’au. moins 4 à 8 semaines
Cet examen peut être au mieux une IRM, à défaut un
scanner en fonction de l’accessibilité à ces techniques
Effet iatrogène du compte rendu radiologique connu
pour la lombalgie commune
Djais J Rheumatol 2005, Kendricks BMJ 2001
Evolution + souvent défavorable si radio
Hayward BMJ 2003 étude VOMIT
Augmentation des « croyances » liée au compte rendu
Carr ISSLS 2005
Plus de la moitié des comptes rendus utilisent des termes de pathologie pour décrire des
phénomènes liés au vieillissement mais ne précisent que dans 2% des cas qu’il s’agit de
phénomènes normaux pour l’âge
Le repos
Tant pour la lombalgie aiguë que pour la lombosciatique, il n’a pas
été identifié dans la littérature d’arguments en faveur de l'effet
bénéfique de la prescription systématique d’un repos au lit plus ou
moins prolongé.
La poursuite des activités ordinaires compatibles avec la douleur
semble souhaitable (grade B).
La poursuite ou la reprise de l'activité professionnelle peut se faire
en concertation avec le médecin du travail.
Prise en charge masso-kinésithérapique dans la lombalgie
commune : modalités de prescription HAS 2005 - 2011
CLASSIFICATION:
• les lombalgies aiguës : jusqu’ à 4 semaines ;
• les lombalgies subaiguës : entre 4 et 12 semaines ;
• les lombalgies chroniques : supérieure à trois mois.
lombalgies récidivantes :
au moins deux épisodes aigus à moins d’un an d’intervalle
Prescription de séances de masso-kinésithérapie dans la prise en charge
thérapeutique des lombalgies aiguës (4 premières semaines d’évolution)
Les recommandations publiées avant 2000 précisaient que la prise en
charge masso-kinésithérapique des lombalgies communes au stade aigu
était très limitée.
Depuis 2000, aucune étude n’a montré une réelle efficacité de la massokinésithérapie, et aucune recommandation publiée ne l’a proposée dans le
traitement de la lombalgie aiguë.
Les experts du groupe de travail considèrent qu’au stade aigu de la maladie
(4 premières semaines) le traitement est avant tout médical. À cette
période, l’évolution étant le plus souvent favorable, il faut éviter une
médicalisation excessive qui pourrait favoriser le passage à la chronicité.
Cependant, dans certains cas exceptionnels,
un nombre limité de séances de kinésithérapie peut être proposé (2 à 6),
à un rythme de 2 à 3 séances par semaine
(un traitement masso-kinésithérapique prescrit trop précocement et à une
rythmicité trop grande peut favoriser une dépendance du patient vis-à-vis du
kinésithérapeute).
L’objectif est une reprise rapide de l’activité : les techniques antalgiques
pourraient être prescrites, associées à des conseils d’hygiène de vie et à
l’éducation du patient.
Dans la lombalgie aiguë comme dans la lombosciatique
aiguë, les traitements médicaux visant à contrôler la
douleur sont indiqués.
antalgiques,
les anti-inflammatoires non stéroïdiens
les décontracturants musculaires
(grade B).
Il n’a pas été identifié d’étude sur les effets de
l’association de ces différentes thérapeutiques.