Rapport final

Ministère de l’Ecologie, du Développement durable et de l’Energie
Bureau d’Enquêtes et d’Analyses
pour la sécurité de l’aviation civile
Rapport nal
Accident survenu le 24 mars 2015
à Prads-Haute-Bléone (04)
à l’Airbus A320-211
immatriculé D-AIPX
exploité par Germanwings
Parution : mars 2016

D-AIPX - 24 mars 2015
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Le BEA est l’autorité française d’enquêtes de sécurité de l’aviation civile. Ses
enquêtes ont pour unique objectif l’amélioration de la sécurité aérienne et ne
visent nullement la détermination des fautes ou responsabilités.
Les enquêtes du BEA sont indépendantes, distinctes et sans préjudice de toute
action judiciaire ou administrative visant à déterminer des fautes ou des
responsabilités.
Les enquêtes de sécurité

D-AIPX - 24 mars 2015
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Table des matières
LES ENQUÊTES DE SÉCURITÉ 2
GLOSSAIRE 6
SYNOPSIS 8
ORGANISATION DE L’ENQUÊTE 10
1  RENSEIGNEMENTS DE BASE 12
1.1 Déroulement du vol 12
1.2 Tués et blesses 15
1.3 Dommages à l’aéronef 16
1.4 Autres dommages 16
1.5 Renseignements sur le personnel 16
1.5.1 Commandant de bord 16
1.5.2 Copilote 17
1.6 Renseignements sur l’aéronef 19
1.6.1 Cellule 19
1.6.2 Moteurs 19
1.6.3 Maintenance 19
1.6.4 Système de verrouillage de la porte 20
1.6.5 Communication de la cabine passagers vers le poste de pilotage 24
1.6.6 Mode OPEN DESCENT 24
1.7 Renseignements météorologiques 25
1.8 Aides à la navigation 25
1.9 Télécommunications 26
1.10 Renseignements sur l’aérodrome 26
1.11 Enregistreurs de bord 26
1.11.1 Type d’équipement 26
1.11.2 Opérations d’ouverture et de lecture 27
1.11.3 Synchronisation des enregistrements 28
1.11.4 Vol précédent 28
1.11.5 Travaux réalisés sur le QAR 30
1.12 Renseignements sur l’épave et sur l’impact 30
1.13 Renseignements médicaux et pathologiques 31
1.13.1 Antécédents médicaux du copilote 31
1.13.2 Résultats des examens toxicologiques post-mortem 35
1.14 Incendie 35
1.15 Questions relatives à la survie des occupants 35

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1.16 Essais et recherches 35
1.16.1 Identification des sons enregistrés sur le CVR 35
1.16.2 Problèmes de santé mentale 39
1.16.3 Programmes d’assistance aux pilotes 40
1.16.4 Études sur les médicaments antidépresseurs et l’aptitude au vol 44
1.16.5 Gestion des problèmes médicaux dans d’autres secteurs 46
1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion 48
1.17.1 Dispositions médicales de l’OACI en matière de délivrance
de licences 48
1.17.2 La « règle du 1% » 50
1.17.3 processus de certification médicale de l’UE pour
les équipages de conduite 52
1.17.4 Processus de certification médicale des équipages
de conduite en Allemagne 58
1.17.5 Processus de certification médicale des équipages
de conduite en France 62
1.17.6 Processus de certification médicale des équipages
de conduite au Royaume-Uni 63
1.17.7 Processus de certification médicale des équipages
de conduite aux États-Unis 66
1.17.8 Processus de certification médicale des équipages
de conduite au Canada 70
1.17.9 Processus de certification médicale pour les équipages
de conduite dans d’autres États 72
1.17.10 Évaluation psychiatrique lors de la certification médicale
des équipages de conduite 75
1.17.11 Organisation de Germanwings 77
1.17.12 Sélection des pilotes au sein du groupe Lufthansa 77
1.17.13 Sécurité de la porte du poste de pilotage 79
1.18 Renseignements supplémentaires 80
1.18.1 Événements antérieurs 80
1.18.2 Exemple de conception d’un système permettant
d’accéder au poste de pilotage 82
1.18.3 Mesures prises par l’AESA après l’accident 83
1.18.4 Mesures prises par d’autres autorités après l’accident 86
1.18.5 Mesures prises par les associations médicales 90
1.19 Techniques d’enquête utiles ou efficaces 92
2  ANALYSE 93
2.1 Scénario 93
2.2 Évaluation de la santé mentale des pilotes professionnels 95
2.3 Fiabilité de l’auto-déclaration 98
2.4 Équilibre entre la confidentialité des données du patient
et la sécurité publique 100
2.5 Contribution de l’environnement social et professionnel
dans l’évaluation de l’aptitude à voler 102
2.6 Sécurité de l’accès au poste de pilotage 104

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3  CONCLUSIONS 106
3.1 Faits établis 106
3.2 Causes 108
4  RECOMMANDATIONS DE SÉCURITÉ 109
4.1 Évaluation médicale de pilotes présentant des problèmes
de santé mentale 109
4.2 Analyse régulière des incapacités en vol 110
4.3 Atténuation des conséquences de la perte de licence 111
4.4 Médicaments antidépresseurs et aptitude au vol 111
4.5 Équilibre entre secret médical et sécurité publique 113
4.6 Promotion des programmes de soutien aux pilotes 115
LISTE DES ANNEXES 116