traitement des recessions tissulaires marginales - close

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MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON I
U.F.R. D'ODONTOLOGIE
Année 2011
THESE N° 2011 LYO 1D 088
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement le :
05 Décembre 2011
par
MONGENOT Claire
(Née le 16 mars 1984, à Saint-Remy (71))
_____________
TRAITEMENT DES RECESSIONS TISSULAIRES MARGINALES :
INTERET DE LA GREFFE DE CONJONCTIF TUNNELISEE
______________
JURY
M. le Professeur Jean-Jacques Morrier
Président
Mme. le Docteur Kerstin Gritsch
Assesseur
M. le Docteur Pierre-Yves Hanachowicz
Assesseur
M. le Docteur Thierry Selli
Assesseur
Mme. le Docteur Marion Lucchini
Assesseur
1
MONGENOT
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MONGENOT
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UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON I
U.F.R. D'ODONTOLOGIE
Année 2011
THESE N° 2011 LYO 1D 088
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement le :
05 Décembre 2011
par
MONGENOT Claire
(Née le 16 mars 1984, à Saint-Remy (71))
_____________
TRAITEMENT DES RECESSIONS TISSULAIRES MARGINALES :
INTERET DE LA GREFFE DE CONJONCTIF TUNNELISEE
______________
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M. le Professeur Jean-Jacques Morrier
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MONGENOT
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U.F.R. D'ODONTOLOGIE DE LYON
Doyen
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SOUS-SECTION 56-01:
PÉDODONTIE
Professeur des Universités :
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SOUS-SECTION 56-02 :
ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE
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PRÉVENTION - EPIDÉMIOLOGIE
ECONOMIE DE LA SANTÉ - ODONTOLOGIE LÉGALE
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SOUS-SECTION 57-02 :
CHIRURGIE BUCCALE - PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE
ANESTHÉSIOLOGIE ET RÉANIMATION
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SOUS-SECTION 58-02 :
PROTHÈSE
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SOUS-SECTION 58-03 :
SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES
OCCLUSODONTIQUES, BIOMATÉRIAUX, BIOPHYSIQUE,
RADIOLOGIE
Professeur des Universités :
Maîtres de Conférences :
M. Olivier ROBIN
M. Patrick EXBRAYAT, Mme Brigitte GROSGOGEAT,
Mme Sophie VEYRE-GOULET
MONGENOT
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A notre Président du Jury,
Monsieur le Professeur Jean-Jacques MORRIER
Professeur des Universités à l’UFR d’odontologie de Lyon
Praticien-Hospitalier
Docteur en Chirurgie-dentaire
Maître en Biologie Humaine
Docteur de l’université Lyon I
Habilité à Diriger des recherches
Responsable de la sous-section Odontologie Pédiatrique
Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous
faites en acceptant de présider notre jury de thèse.
Nous avons pu apprécier vos qualités humaines tout au
long de notre cursus et nous vous remercions d’avoir su
faire du SCTD un pôle de l’excellence de l’Odontologie
Lyonnaise.
Veuillez trouver ici le témoignage de
reconnaissance et de notre profond respect.
MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
notre
A notre Directeur de Thèse,
Madame le docteur Kerstin GRITSCH
Maître de conférences à l’UFR d’Odontologie de Lyon
Docteur en Chirurgie Dentaire
Docteur de l’Université Lyon I
Nous vous remercions de l’honneur que vous nous avez
fait en acceptant de diriger notre travail avec autant de
gentillesse, de disponibilité et de rigueur.
Nous avons été très sensibles à l’attention que vous
nous avez portée.
Nous espérons que vous trouverez dans ce travail le
témoignage de notre sincère reconnaissance.
MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
A nos Juges,
Monsieur le Docteur Pierre-Yves HANACHOWICZ
Maître de Conférences à l’UFR d’Odontologie de Lyon
Praticien-Hospitalier
Docteur en Chirurgie Dentaire
Docteur de l’université Lyon I
Nous sommes ravis de vous compter parmi nos juges.
Vos qualités humaines et votre gentillesse nous ont
beaucoup touchés.
Soyez assuré de notre profond respect.
Monsieur le Docteur Thierry SELLI
Maître de Conférences à l’UFR d’Odontologie de Lyon
Praticien-Hospitalier
Docteur en Chirurgie Dentaire
Responsable de l’Unité Fonctionnelle d’Odontologie ConservatriceEndodontie
Nous sommes très honorés de votre présence dans
notre jury.
Nous avons pu apprécier votre disponibilité ainsi
que vos qualités professionnelles.
Soyez assuré de notre profond respect.
MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Madame le Docteur Marion Lucchini
Maître de Conférences à l’UFR d’Odontologie de Lyon
Praticien-Hospitalier
Docteur en Chirurgie Dentaire
Docteur de l’université Lyon I
Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous
faites en acceptant de siéger parmi nos juges.
Nous avons pu apprécier votre implication dans ce
travail et sommes très heureux de pouvoir enfin vous
témoigner notre reconnaissance pour votre altruisme,
vos compétences professionnelles et vos qualités
humaines.
Que cette thèse vous exprime toute notre estime et
notre profond respect.
MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
A mes parents, sans qui, ces longues et périlleuses études n’auraient pas abouti. Je vous admire dans
votre force de vie et vous aime très fort.
A mon frère (Frédéric), grand docteur émérite, tu as su me donner le goût et le courage d’un travail
bien fait. Je souhaite que les années à venir nous rapproche davantage.
A Arnaud, grâce à toi ce long travail a pu trouver son terme, grâce à toi, je suis la plus heureuse des
femmes : tu es entré dans ma vie de façon inespérée. Laissons-nous envahir par l’intensité des
sentiments qui nous lie. Enfin, ce travail terminé, nous allons pouvoir avancer dans nos projets : merci
pour ta patience. Je t’aime plus que tout.
A ma famille, ma mamy si proche et si gentille, tu m’as toujours apporté ton soutien sans faille ; ma
marraine (Christiane), mon Thom et Romain, vous avez su me garder dans votre cœur.
A mes amis, de la plus tendre enfance aux années de fac, ah ça oui ! Il en faut des amis !
A tous les enseignants, pour vos connaissances et le plaisir d’exercer que vous avez su me transmettre,
tout particulièrement : les docteurs Stéphane Viennot, Marion Lucchini, Thierry Selli, Pierre-Yves
Hanachowicz, Jean-Jacques Morrier, Christian Ribaux, Olivier Robin, Anne-Gaëlle Chaux-Bodard, Henry
Magloire, Patrick Exbrayat, Dominique Seux, Catherine Millet, Philippe Rodier, Jean-Loup Coudert…
Au Docteur Kerstin Gritsch, pour m’avoir soutenue assidument dans l’élaboration de ce travail.
A l’ensemble des assistantes du S.C.T.D., pour votre gentillesse et votre compréhension tout au long de
mon cursus clinique.
A l’ensemble du personnel de la Faculté, pour vos compétences et votre aide.
MONGENOT
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SOMMAIRE
INTRODUCTION ................................................................... 1
1. Les récessions parodontales ............................................ 2
1.1- Définition, terminologie et épidémiologie- ......................2
1.1.1. Définition ................................................................................................. 2
1.1.2. Terminologie ............................................................................................ 2
1.1.3. Epidémiologie........................................................................................... 3
1.1.3.1. Lié à l’âge et au sexe
1.1.3.2. Lié à l’ethnie
1.1.3.3. Lié au niveau socio-économique
1.1.3.4. Liés à des facteurs inflammatoires (maladie parodontale) ou traumatiques (brossage
et fréquence de brossage)
1.2- Etiologie- ...........................................................................5
1.2.1- Les facteurs prédisposants ....................................................................... 6
1.2.1.1. Le facteur osseux
1.2.1.2. Facteurs mucogingivaux
 Quantité et qualité de gencive
 Traction de freins ou de brides
 Profondeur du vestibule.
1.2.1.3. Facteurs dentaires
 Malpositions dentaires
 Histogenèse de la jonction amélo-cémentaire
 Dimension des dents.
1.2.1.4. Autres facteurs aggravants et associés
 Habitudes nocives et parafonctions
 Les lésions cervicales non carieuses
 Traitement orthodontique
 Tabac, alcool, drogues
9
MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
1.2.2-Les facteurs déclenchants ....................................................................... 19
1.2.2.1. Les facteurs traumatiques.
 Le brossage traumatogène
 Le traumatisme occlusal.
1.2.2.2. Les facteurs inflammatoires et infectieux
 Liés au biofilm dentaire (maladie parodontale)
 Non induits par la plaque dentaire.
1.2.2.3. Les facteurs iatrogènes
 La prothèse fixée et amovible
 Les obturations iatrogènes
 Surfaçages radiculaires répétés
 Chirurgie parodontale et incisions
1.2.3-Conclusion sur les étiologies ................................................................... 25
1.3-Manifestations cliniques- ................................................26
1.3.1-Le diagnostic des RTM............................................................................. 26
1.3.2- Types de RTM......................................................................................... 28
1.3.3- Localisation ............................................................................................ 29
1.3.4-Classifications.......................................................................................... 30
1.4-Pathogénie, évolution et sévérité des RTM-....................35
1.4.1-Pathogénie .............................................................................................. 35
1.4.2-Evolution ................................................................................................. 36
1.4.3-Sévérité ................................................................................................... 37
1.5-RTM et esthétique ...........................................................37
1.5.1-L’esthétique buccal ................................................................................. 37
1.5.2-Cas particulier des RTM........................................................................... 39
1.5.3-La perception du patient et du praticien ................................................. 39
1.5.3.1. Le patient
1.5.3.2. Le praticien
2. Le traitement des RTM .................................................. 44
MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
2.1-Chronologie de prise en charge- ......................................44
2.1.1-Le motif de consultation ......................................................................... 44
2.1.1.1. Une démarche psychologique : la peur de l’édentement
2.1.1.2. Une démarche clinique : l’expression de symptômes douloureux
2.1.1.3. Une démarche cosmétique : vague sociologique actuelle
2.1.2-La réponse du praticien ........................................................................... 47
2.1.2.1. Diagnostic, pronostic, traitement étiologique
2.1.2.2. Réévaluation
2.1.2.3. Chirurgie muco-gingivale de recouvrement
2.1.2.4. Maintenance
2.2-Objectifs du traitement des RTM- ...................................49
2.2.1- Chirurgie muco-gingivale et RTM .......................................................... 49
2.2.2- Objectifs de stabilisation et de prévention : l’épaississement du complexe
mucogingival .................................................................................................... 50
2.2.3- Objectifs de recouvrement radiculaire et d’esthétique .......................... 50
2.3- Choix de la technique chirurgicale-.................................51
2.4-Les différentes techniques de chirurgie de recouvrement……………………………………………………………………………………………52
2.4.1. Evolution du traitement des RTM ........................................................... 52
2.4.2. La technique des lambeaux ou greffes pédiculées.................................. 53
2.4.2.1. Le lambeau positionné ou déplacé latéralement (LPL)
2.4.2.1.1. Histoire et modifications de la technique
2.4.2.1.2. Technique opératoire
2.4.2.1.3. Pourcentage de recouvrement
2.4.2.1.4. Indications
2.4.2.1.5. Avantages
2.4.2.1.6. Inconvénients
2.4.2.1.7. Tableau récapitulatif.
2.4.2.2. Le lambeau positionné coronairement (LPC)
Idem
2.4.3. La greffe gingivale libre (GGL : non enfouies) ou greffe épithélioconjonctive (GEC) ............................................................................................. 64
Idem
MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
2.4.4. La greffe gingivale libre « moderne » : La greffe conjonctive enfouie ..... 68
2.4.4.1. Histoire
2.4.4.2. Technique opératoire princeps
2.4.4.3. Indications
2.4.4.4. Avantages
2.4.4.5. Inconvénients
2.4.4.6. GCE et LPC
2.4.4.6.1. Histoire
2.4.4.6.2. Technique opératoire
2.4.4.6.3. Indications
2.4.4.6.4. Pourcentage de recouvrement
2.4.4.6.5. Avantages
2.4.4.6.6. Inconvénients
2.4.4.7. GCE et LPL
idem
2.4.4.8. GCE par la technique de l’enveloppe et l’avènement de la GCE tunnelisée
idem
2.4.5. Les techniques régénératives ................................................................. 84
2.4.5.1. Introduction
2.4.5.2. La RTG
2.4.5.2.1. Histoire
2.4.5.2.2. Technique opératoire
2.4.5.2.3. Indications
2.4.5.2.4. Pourcentage de recouvrement
2.4.5.2.5. Avantages
2.4.5.2.6. Inconvénients
2.4.5.3. La RTI
Idem
2.4.5.4. L’avènement des dérivés plaquettaires : le PRP (platelet rich fibrin) et le PRF (platelet
rich fibrin)
2.4.5.5. Conclusion sur les techniques régénératives.
3. Focus sur la greffe conjonctive tunnelisée ...................... 93
3.1-Définition de la tunnelisation ..........................................93
3.2-Indication princeps ..........................................................94
3.3-Protocole chirurgical ........................................................95
3.3.1.Prérequis ................................................................................................. 95
3.3.1.1. Sélection du patient, sélection de la lésion
3.3.3.2. Soins pré-opératoires
3.3.2. Préparation du site receveur ................................................................. 96
3.3.3. Préparation du site donneur : prélèvement du greffon conjonctif ......... 97
MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
3.3.4. Mise en place du greffon et sutures ....................................................... 98
3.3.5. Suites opératoires et cicatrisation ........................................................ 101
3.3.5.1. Protection du site donneur
3.3.5.2. Conseils post-opératoires
3.3.5.3. Cicatrisation
3.4-Variantes sur la préparation du site receveur ...............103
3.4.1. Avec incision de décharge .................................................................... 103
3.4.2. Combinaison de la technique du tunnel avec un LPL ............................ 104
3.4.3. Technique du tunnel modifié par Tözum .............................................. 104
3.5-Variantes sur la technique de prélèvement- .................105
3.5.1. Rappels sur le site de prélèvement palatin ........................................... 105
3.5.2. Technique de la trappe ......................................................................... 106
3.5.3. Technique modifiée de Bruno .............................................................. 107
3.5.4. Technique des incisions parallèles ........................................................ 109
3.5.5. Technique de prélèvement palatin par une incision unique ................. 110
3.5.6. Conclusion sur ces techniques de prélèvement .................................... 111
3.6-Indications et contre-indications- ..................................112
3.6.1. Indications ............................................................................................ 112
3.6.2. Contre-indications ................................................................................ 112
3.7-Avantages et inconvénients- .........................................113
3.7.1. Avantages ............................................................................................. 113
3.7.2. Inconvénients ....................................................................................... 113
CONCLUSION ................................................................... 114
ANNEXES ......................................................................... 115
BIBLIOGRAPHIE ............................................................... 119
MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
INTRODUCTION
La récession tissulaire marginale est un phénomène à la fois intriguant et complexe : de
nombreux patients présentent des récessions généralisées sans aucune sensibilité ou
symptômes tandis que des récessions localisées peuvent s’avérer très handicapantes. Par
ailleurs, la plupart des patients, quelle que soit la douleur ressentie, sont anxieux : ceci
s’explique par la peur latente de perdre leurs dents et l’image disgracieuse ou vieilli qui en
découle.
La demande actuelle des patients qui sont confrontés à l’apparition de récessions s’oriente
vers une thérapeutique peu contraignante et garante de résultats hautement prédictibles.
Ainsi, le patient attend une correction simultanée de toutes les récessions, en l’absence
d’inconfort, et apportant l’esthétique escomptée.
La chirurgie plastique parodontale, qui regroupe de nombreuses techniques a su, au fil du
temps, répondre à cette demande : parmi ses objectifs, il faut citer la prédictibilité du
recouvrement (si possible complet), un traumatisme chirurgical minime au site receveur
(absence d’incisions de décharge), un rendu esthétique immédiatement satisfaisant et une
cicatrisation de qualité.
Depuis plus de 30 ans, de nombreuses techniques de recouvrement radiculaire ont été
proposées. La technique des lambeaux et ses variantes : Grupe et Warren propose en 1956 le
lambeau positionné latéralement, puis en 1958, Patur et Glickman exposent le lambeau
positionné coronairement. Ceux-ci seront ensuite associés dans des techniques combinées de
recouvrement : on cite la méthode princeps de Langer et Langer en 1985, il s’agit d’une greffe
conjonctive enfouie sous un lambeau positionné coronairement. La même année, la technique
de l’enveloppe de Raetzke offre au praticien une amélioration esthétique et biologique dans la
prise en charge des récessions unitaires. Puis grâce à Allen, en 1994, le praticien dispose d’une
technique évoluée dite « du tunnel », adaptation de la technique de l’enveloppe au traitement
de récessions multiples. Ces deux techniques permettent, notamment, une réalisation rapide
et esthétique du recouvrement radiculaire, ainsi qu’un apport vasculaire plus important et une
meilleure survie du greffon.
Une analyse plus particulière de la technique de tunnelisation avec prélèvement palatin sera
exposée : elle place le praticien dans toute l’expression de son art, apportant de nouveaux
objectifs (le traitement simultanée de récessions multiples, une plus grande prédictibilité des
résultats, la prise en compte du confort et de l’avis du patient).
Dans une première partie, nous rappellerons les notions clés sur lesquelles bâtir notre
réflexion, et notamment la définition de la récession tissulaire marginale, ses facteurs
étiologiques, ses manifestations cliniques, son processus pathogénique et évolutif. Nous
verrons ensuite comment le patient et le praticien « abordent » cette pathologie, ainsi, nous
nous pencherons, plus spécifiquement sur le traitement et les techniques chirurgicales
proposées, avec leurs avantages et leurs inconvénients. Enfin, nous axerons notre dernière
partie sur la greffe de conjonctif tunnelisée en la comparant notamment aux autres
techniques.
1
MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
1. Les récessions parodontales
1.1- Définition, terminologie et épidémiologie1.1.1- Définition
La récession tissulaire marginale est une entité clinique faisant partie des défauts
anatomiques mucogingivaux.
En 1992, le Glossary of periodontal terms de l’American Academy of Periodontology a défini
la récession tissulaire marginale comme « le déplacement de la gencive marginale
apicalement à la jonction amélo-cémentaire ».
Ces expositions radiculaires peuvent être inflammatoires ou non (Fourel, 1978), bien qu’elles
se caractérisent essentiellement par un état clinique non inflammatoire, non infectieux.
Les récessions parodontales se caractérisent par :
-une migration apicale de la gencive marginale ;
-une absence totale ou partielle de gencive attachée ;
-une exposition du cément radiculaire ;
-une disparition concomitante de l’os alvéolaire.
Figure 1. La gencive attachée. D’après Bercy et Tenenbaum, 1996.
Dans l’installation des récessions tissulaires marginales, on observe parallèlement une fonte
osseuse le plus souvent vestibulaire qui donne parfois une déhiscence osseuse complète
sans que le pronostic de la dent sujette ne soit mis en cause (Romagna-Genon et Genon,
2001).
1.1.2. Terminologie
Au fil du temps, chaque auteur s’est donné la liberté d’attribuer un terme scientifique au
phénomène plus populaire de déchaussement dentaire : afin de rendre plus claire cette
notion, il convient de parler le même langage…
Les expressions récession gingivale, récession des tissus mous, dénudation radiculaire,
déhiscence, ont longtemps désigné la même entité clinique.
Le terme déchaussement dentaire est, quant à lui, utilisé dans le langage courant
notamment par les patients.
2
MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
L’expression récession gingivale peut, néanmoins, être à l’origine d’une confusion : on parle
aussi bien de la récession gingivale localisée à une face de la dent que de la récession
provoquée par la maladie parodontale et atteignant plusieurs faces. D’autre part, cette
expression apparaît restrictive car le tissu osseux et le desmodonte sont également
impliqués dans cette perte tissulaire : ce n’est pas seulement un problème isolé de gencive
(Borghetti et Monnet-Corti, 2008).
En 1977, Guinard et Caffesse ont défini la récession gingivale comme « la dénudation
partielle de la surface radiculaire due à la migration apicale de la gencive marginale ». Puis
en 1979, Glickman et Carranza la définisse comme « l’exposition de la surface radiculaire
par une migration apicale de la position gingivale »…ce qui revient au même !
D’autres termes sont également rencontrés, tels dénudation ou exposition radiculaire. Le
rebord gingival marginal normalement situé au niveau de la jonction amélo-cémentaire, se
déplace en effet apicalement : une surface cémentaire plus ou moins haute et large apparaît
progressivement.
Il est à noter que l’on assimile souvent les dénudations radiculaires aux déhiscences
osseuses. Ceci est lié au fait que dans l’installation d’une récession, la résorption osseuse
précède ou accompagne la migration de l’attache conjonctive (Saadoun et Oury, 1977).
Ainsi, le terme de récession parodontale semble-t-il mieux définir le phénomène dans sa
réalité : c’est l’ensemble du parodonte (attache, os et gencive) qui « fuit » apicalement et
non seulement la gencive marginale : selon Benqué et coll. en 1983, cette rupture de la
gencive correspond donc à une perte ou une absence de l’os alvéolaire et à l’exposition du
cément dans la cavité buccale.
En 1996, le rapport du consensus de l’American Academy of Periodontology (AAP)
recommande l’appellation référentielle : récession tissulaire marginale (RTM. Il s’agit bien
d’une localisation apicale des tissus parodontaux marginaux, qui peuvent être de nature
muqueuse ou gingivale, par rapport à la jonction amélo-cémentaire (AAP, Glossary of
periodontal terms, 2001). C’est pourquoi, nous utiliserons cette terminologie tout au long de
ce manuscrit.
1.1.3- Epidémiologie
De nombreuses études se sont succédées pour évaluer la fréquence des RTM en fonction de
différents facteurs tels que l’âge, le sexe, le niveau socio-économique, le rapport à l’hygiène
orale, la fréquence et l’intensité du brossage, la position et/ou l’aspect symétrique de ces
RTM. Les études les plus récentes précisent bien ces données afin d’éviter les divergences de
résultats entre les différentes études épidémiologiques.
1.1.3.1. Lié à l’âge et au sexe
-Les études se recoupent : la prévalence des RTM augmente avec lui tel que l’exposent
Vehkalati en 1989, Loe et al. en 1992 et Serino et al. en 1994.
Serino et al. obtenaient les résultats suivants à propos de 4 cohortes d’âge :
-7% des dents du groupe 18-29 ans présentent une RTM vestibulaire d’au moins
1mm.
-25% dans le groupe 30-41 ans.
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-33% dans le groupe 42-53 ans.
-40% dans le groupe 54-65 ans
De la même manière en 1999, pour Albandar et Kingman, la prévalence, l’étendue et la
sévérité des RTM augmentent avec l’âge, ce que confirment d’autres auteurs : Litonjua et al.
(2003), Susin et al. (2004).
En 2003, Kassab et Cohen notent après une revue croisée des études épidémiologiques sur
le sujet que 88% des personnes de plus de 65 ans et plus de 50% des 18-64 ans ont une ou
plusieurs RTM. Plus de 50% de la population présente une migration apicale de la GM d’au
moins 1mm. Les études épidémiologiques récentes démontrent une multiplication des RTM
chez les moins de 30 ans (75% d’entre eux ont au moins une lésion de ce type).
- Les études sont alors en désaccord sur la prévalence selon le sexe : Serino et al. (1994)
démontrent les faibles variations de RTM en fonction de cette variable. Pour Albandar et
Kingman (1999) et Susin et al. (2004), les hommes exposeraient davantage de RTM que les
femmes.
1.1.3.2. Lié à l’ethnie
Les noirs non-hispaniques ont la prévalence et la sévérité les plus élevées tandis que les
américains d’origine mexicaine et les blancs non-hispaniques présentent de plus faibles
pourcentages (Albandar et Kingman, 1999). Pourtant, aucune différence n’a été notée entre
les blancs et les noirs dans l’étude de Susin et al. en 2004.
1.1.3.3. Lié au niveau socio-économique
Il ne semble pas y avoir d’influence sur la fréquence d’apparition des RTM : Loe et al. (1992)
établissent un même pourcentage chez les patients à haut comme à faible niveau d’hygiène.
Albandar et Kingman portent en 1999 les conclusions de leur étude menée pendant 6 ans
sur une population adulte américaine. Ils confirment l’étude précédente avec 61% des
hommes et 55% des femmes présentant des RTM tout âge, toute condition socioéconomique et toute race confondus.
Une autre étude de 2009 (Mumghamba et al. 2009) analyse la prévalence des RTM dans une
population de femmes enceintes en Tanzanie (faible niveau socio-économique) en fonction
de différents facteurs de risque : l’âge, la présence de tartre et d’inflammation (manque
d’hygiène orale) sont les principaux facteurs associés à la présence de RTM.
Pour Kassab et Cohen (2003), la prévalence des RTM concerne a été retrouvée chez les
patients à bon comme à mauvais niveau d’hygiène dentaire.
Il faut surtout comprendre qu’un niveau social modeste n’empêche pas, aujourd’hui, un
accès aux règles simples d’hygiène buccale.
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1.1.3.4. Liés à des facteurs inflammatoires (maladie parodontale) ou traumatiques (brossage
et fréquence de brossage)
La corrélation est positive avec la fréquence et l’intensité du brossage (Khocht et al. 1993 ;
Bouchard et al. 1994), considéré alors comme traumatogène.
Tenenbaum (1982), Loe et coll. (1992), Kassab et Cohen (2003) établissent dans leurs études
longitudinales, une fréquence supérieure des pertes en vestibulaire des dents. Tandis que
Loe et coll observent dans une autre étude sur une population comparable du Sri Lanka, des
RTM généralisées, ne se limitant pas aux faces vestibulaires et ou les localisations
interproximales étaient fréquentes : toutes les surfaces de toutes les dents.
Dans ce dernier cas, les auteurs précisent que cette population n’était pas exposée aux
techniques d’hygiène buccale et présentaient des RTM consécutives à la maladie
parodontale, plutôt qu’à des facteurs traumatiques.
Ainsi, Joshipura et al. en 1994, constatent également que les RTM d’une population
d’adultes ne sont pas seulement liés à un brossage agressif, mais aussi à une hygiène buccale
insuffisante.
De la même manière, Beck et Koch observent en 1994, chez des individus âgés de plus de 65
ans, des sujets dont la perte d’attache est due essentiellement à l’augmentation de la
profondeur des poches lors de la maladie parodontale et un autre groupe où il s’agit
essentiellement d’une RTM : 75% de la récession vestibulaire étant due à une RTM vraie.
De façon globale, les RTM comme pur problème muco-gingival concernent une importante
fraction de la population selon Hall (1984) ; Miller et coll. démontrent dans une étude en
1991 que 93% des dents avec RTM ne présentaient pas de poches. Dans ce cas, les RTM
n’accompagnent pas l’évolution de la parodontite.
En conclusion, les patients avec un standard d’hygiène élevé montrent des pertes d’attache
et des RTM vestibulaires (Källestal et al. 1990, Löe et al. 1992) ; tandis que lorsqu’ils sont
atteints d’une maladie parodontale ou après un traitement parodontale, toutes les surfaces
de toutes les dents peuvent présenter une RTM (Baelum et al. 1992 ; Miller, 1987).
1.2- EtiologieL’étiologie des RTM est plurifactorielle et très complexe.
Déjà en 1967, Gorman explique que leur apparition nécessite l’intervention de facteurs
prédisposants (ou primordiaux) et déclenchants. Ils vont agir à des divers degrés en
association.
Les facteurs prédisposants sont des facteurs de risque mais la RTM n’apparaitra qu’à la suite
d’un facteur déclenchant. On parle de facteurs anatomiques surtout mais aussi physiopathologiques et de l’implication de facteurs endogènes combinés à des facteurs acquis.
Les interrelations de ces facteurs sont complexes et la littérature révèle souvent la difficulté
d’identifier et de quantifier l’influence de chacun d’eux. Si les facteurs étiologiques
primordiaux sont maitrisés et/ou corrigés, la RTM devient une lésion stable, peu évolutive et
demandant une simple surveillance.
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Nous allons voir qu’il s’agit le plus souvent d’un comportement agressif sur une anatomie
prédisposante dans le cadre d’une inflammation marginale non contrôlée. Il est à noter que
dans 17% des cas, l’étiologie n’est pas identifiée (Gorman, 1967).
1.2.1- Les facteurs prédisposants
Selon Chousterman (2009), on peut les classer en facteurs osseux, muco-gingivaux et
dentaires.
1.2.1.1. Le facteur osseux.
Le biotype parodontal semble constituer un facteur important dans l’étiologie des RTM. Ce
terme est utilisé pour décrire l’épaisseur de l’os alvéolaire et de la gencive sus-jacente dans
le sens vestibulo-palatin.
Les biotypes parodontaux fins et intermédiaires (Sebeirt et Lindhe, 1989), qui se
caractérisent notamment par un tissu osseux fin, sont plus sujets aux RTM (Olsson et Lindhe,
1991) contrairement aux biotypes épais, plus résistants. En effet, sur un parodonte fin,
l’infiltrat inflammatoire occupe et détruit la majeure partie du tissu conjonctif marginal
entrainant une RTM tandis que sur un parodonte épais, le tissu conjonctif infiltré reste sous
l’épithélium sulculaire formant une poche et progresse apicalement sans que la partie
vestibulaire de la gencive ne soit atteinte.
Figure 2.
Les deux grands biotypes parodontaux (gauche : fin, droite : épais), d’après
Borghetti et Monnet-Corti, 2008.
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Selon Maynard et Wilson, le patient « à risque de problèmes muco-gingivaux » correspond,
en effet, au patient présentant un procès alvéolaire fin (type III et IV).
Figure 3. Les 4 types de parodonte d’après Maynard et Wilson (1980).
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Tableau 1. Récapitulatif de la classification de Maynard et Wilson (1980).
Type de parodonte
Risque associée de RTM
Qualité selon Maynard
Type I :
Faible voire inexistant.
Parodonte « idéale » :
peut tout subir.
Modéré.
Parodonte qui « saura se
maintenir ».
Avancé.
Parodonte
qui
pourra
« tromper la vigilance du
clinicien ».
Imminent.
Parodonte
qui
devra
« accaparer toute notre
attention » et classer le
patient « à risque de
problèmes
mucogingivaux ». Ils représentent
environ
30%
de
la
population.
il
hauteur de tissu kératinisé
suffisante (environ 3 à
5mm) et parodonte épais
(gencive et os alvéolaire
sous-jacent).
Type II :
hauteur de tissu kératinisé
réduite (inférieure à 2mm)
mais
l’épaisseur
est
normale.
Type III :
hauteur de tissu kératinisé
normale
mais
procès
alvéolaire
fin
(racines
dentaires proéminentes).
Type IV :
hauteur de tissu kératinisé
réduite et procès alvéolaire
fin.
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Figure 4. Fenestration (F) et déhiscences (D) dans des régions où la forme et la position des
dents ont por conséquence la finesse des tables osseuses. D’après Elliot et Bowers, 1963.
Le type IV présente une faible résistance à l’agression mécanique ou bactérienne du milieu
buccal et est donc favorable aux fenestrations et déhiscences (Elliot et Bowers, 1963).
C’est en 1974 que Bernimoulin fait l’observation de tables fines dans des régions où la
position et la forme des dents sont prédisposantes aux RTM : nous reparlerons de l’influence
de ces deux facteurs un peu plus loin.
Ainsi, la récession osseuse serait une condition préalable à la RTM : en 1977, Bernimoulin
conclut avec Curilovic l’existence d’une corrélation positive entre la mesure de la RTM et
celle de la déhiscence (Bernimoulin et Curilovic, 1977).
Le plus souvent, les RTM parviennent à se stabiliser à un certain niveau et ce n’est que
beaucoup plus rarement qu’elles évoluent jusqu’à l’apex : l’hypothèse émise alors est que
cette situation serait liée à l’épaississement des tables osseuses en direction apicale.
Une évaluation de la typologie parodontale permet donc de repérer les situations à risque
et, de fait, les patients à risque.
1.2.1.2. Facteurs mucogingivaux.
 Quantité et qualité de gencive.
-Hauteur de gencive attachée et RTM.
La hauteur normale de gencive attachée dans les différentes parties de la cavité buccale est
variable : de 1 à 9mm du côté vestibulaire des dents (Bercy et Tenenbaum, 1966). Elle est en
général plus importante au maxillaire qu’à la mandibule et varie selon les individus et chez le
même individu, en fonction de la zone dentaire (dents plus ou moins lingualées). Ainamo et
Talari (1993) montrent qu’elle varie aussi en fonction de l’âge (variation selon la croissance
des procès alvéolaires) via une prédétermination génétique.
Longtemps, l’existence d’une large bande de gencive attachée a été érigée en dogme : on
pensait alors que seule une hauteur importante garantissait une santé gingivale stable. Les
parodontistes réalisaient des « augmentations gingivales » afin de recréer cette zone de
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gencive attachée sensée dissiper les tensions musculaires de la gencive non attachée dite
libre ou marginale.
En 1972, Lang et Loe soutiennent cette idée par une étude où ils démontrent que « toutes
les surfaces avec moins de deux millimètres de gencive kératinisée présentent une
inflammation cliniquement observable ». Pour eux, dans les zones de moins de 1 mm de
gencive attachée, l’inflammation gingivale persiste même lorsque l’hygiène est correcte.
Puis on s’est aperçu qu’avec un contrôle de plaque efficace, une faible hauteur de gencive
attachée pouvait rester compatible avec une stabilité parodontale.
D’après les études de Wennström et Lindhe au début des années 80, une bande de gencive
attachée de 1 mm suffit à assurer la pérennité de l’anneau gingival dans la majorité des cas :
comme précédemment, le fait essentiel est le maintien en bonne santé de cette zone, par
l’éviction de la plaque dentaire.
En 1977, Miyasato et al. vont plus loin en démontrant qu’en l’absence de plaque, de perte
d’attache, d’inflammation et en présence d’une bonne hygiène orale, une bonne santé
parodontale peut exister même dans les zones dépourvues totalement de gencive attachée.
Selon certains auteurs (Wennstrom et Pini Prato, 1998) la faible hauteur gingivale apicale à
une RTM est une conséquence plus qu’une cause de la dénudation.
Dans le type IV de Maynard et Wilson, elle est un facteur de risque cautionnant l’hypothèse
selon laquelle une gencive attachée inadéquate associée à un os fin peuvent prédisposer
une dent à la RTM par traumatisme ou inflammation.
Aujourd’hui, les cliniciens conservent l’idée directrice de Lang et Loe sur les deux millimètres
de gencive kératinisée équivalents au millimètre de gencive attachée vu comme une hauteur
« idouane ». Il est communément admis que les zones avec moins de 2mm de gencive
attachée ont tout de même un risque plus élevé de RTM : elles devront être évaluées
régulièrement en termes d’inflammation et de présence ou non d’une perte d’attache afin
de déterminer la nécessité d’une thérapeutique plus préventive que curative.
-Epaisseur gingivale et RTM.
Elle varie de 0,5 à 2,5mm en vestibulaire et est inversement proportionnelle à la hauteur
gingivale (Goaslind, 1977). Elle varie considérablement d’un individu à l’autre et chez le
même individu selon les différents secteurs ; de plus la profondeur de sondage, la hauteur
de gencive influencent grandement cette épaisseur. En revanche, elle ne subit pas de
variations en rapport avec l’âge. Muller et al. (2000) précisent de nombreuses
caractéristiques à ce sujet.
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Figure 5. Finesse de la gencive indiquée par la sonde visible par transparence. D’après
Bouziane A et coll.2011.
La présence d’une gencive kératinisée épaisse et couvrante sert de barrière aux
traumatismes masticatoires et aux stimuli thermiques et chimiques des composants
alimentaires. Ainsi, d’autres études ont démontrées que ce n’est pas la hauteur mais le
volume de la gencive attachée qui est un point clé de la santé gingivale autour des dents
restaurées ou déplacées orthodontiquement (Ericsson et Lindhe, 1984 ; Wennström et al.
1987 ; Goldberg et al. 2001). La question se pose aussi plus récemment pour les implants : le
rôle fondamental de la gencive attachée n’a pas été démontré, en revanche, son intérêt
esthétique est largement accepté (Mehta et Lim, 2010).
En conclusion, il apparaît que le volume du tissu conjonctif gingival a beaucoup plus de
signification que sa hauteur dans l’exposition du site aux RTM et ce particulièrement dans les
sites où les restaurations ont des limites sous-gingivales.
 Traction de freins ou de brides :
Insérés près de la gencive marginale, les freins et brides exercent sur celle-ci une traction
apicale qui peut, en outre, être une entrave au contrôle de plaque cervicale. Lorsque la
gencive kératinisée est peu importante, ils contribuent au développement d’une RTM
puisque l’ancrage se réalise au niveau de la gencive marginale ou libre, qui par définition
n’est pas attachée aux structures sous-jacentes. Rodier dans son étude de 1990 cite 87,5%
de cas où ce facteur est impliqué dans la RTM. Mais Gorman (1967) site seulement 3% des
cas, d’où une certaine controverse.
Figure 6. Frein labial médian inférieur tractant la gencive marginale : on observe la RTM
installée en regard de 41. D’après Cherkaoui et al. publication de la faculté de Rabat.
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Figure 7. Le manque de gencive kératinisée associé à la traction d’une bride musculaire cause
une RTM évolutive. D’après l’AAP, 1999.
 Profondeur du vestibule
Un vestibule peu profond va également gêner l’efficacité du contrôle de plaque dentaire : le
mouvement complexe du rouleau est rendu difficile, notamment au niveau des incisives
mandibulaires ou encore au niveau des molaires si le patient manque de dextérité.
Figure 8. Quantité inadéquate de gencive kératinisée associée à la présence d’une bride
musculaire et d’une profondeur vestibulaire décroissante : RTM évolutive. D’après l’AAP,
1999.
1.2.1.3. Facteurs dentaires
 Malpositions dentaires
Ces malpositions sont souvent en relation avec une éruption ectopique de la dent
(Oschenbein et Maynard, 1974). On observe alors une répartition inégale des épaisseurs de
tissus mous et durs de part et d’autre de la racine dentaire : c’est là où la quantité de tissus
est faible qu’existe un risque accru d’apparition de RTM.
Les vestibulo-versions et les rotations sont à l’origine de tables osseuses fines voire de
déhiscences ou de fenestrations. Il en est de même pour les vestibulo-positions des dents et
les égressions.
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Dans la rotation, on observe l’existence d’une racine volumineuse par rapport à la largeur de
la crête : 72% des incisives mandibulaires présentant une RTM sont en rotation. Dans l’étude
de Rodier en 1990, le pourcentage de malpositions parmi les dents présentant une RTM
s’élève à 59%. Pour Gorman (1967), il s’agit du principal facteur de risque des RTM, avant le
brossage traumatique.
Figure 9. Malposition dentaire : dent proéminente. D’après « gingival recession :
etiopathogenesis », site disponible sur : <http://www.faculty.ksu.edu.sa>).
 Histogenèse de la jonction amélo-cémentaire
Le cément permet l’insertion des fibres desmodontales ou fibres de Sharpey à la surface
dentaire et par là, participe au maintien des dents dans leur alvéole.
Il existe différents types de jonction amélo-cémentaires :
-dans 60-65% des cas : le cément recouvre l’émail,
-dans 30% des cas : le cément est en bout à bout avec l’émail,
-dans 5-10% des cas : il y a absence de contact entre ces deux tissus.
Pour ce dernier cas, l’apposition de cément n’ayant pas lieu, on note l’absence de fixation
des fibres gingivo-dentaires à la jonction amélo-cémentaire, ce qui prédispose à une RTM
(Bercy et Tenenbaum, 1996).
Figure 10. Les 3 types de jonction amélo-cémentaires. D’après « Exposé de l’université
Mentouri ».
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 Dimensions des dents.
Selon Benqué et coll. (1983), lorsque le diamètre radiculaire apparait anormalement
large en vestibulo-lingual (canine), la table osseuse s’en trouve également amincie,
créant un biotype fin favorable à l’apparition de RTM.
1.2.1.4. Autres facteurs aggravants et associés
 Habitudes nocives et parafonctions
Parmi elles, on citera essentiellement les parafonctions imposant un contact dentaire en
dehors d’une fonction normale de l’appareil manducateur. Des forces obliques très
intenses s’exercent sur les dents, ce qui empêche toute réparation tissulaire.
L’onychophagie, le mâchonnement des joues, des lèvres, des stylos ; les tics
professionnels (fil de la couturière, clou du cordonnier…) peuvent provoquer
l’apparition de RTM localisées (Maheu-Robert et al. 2007). Ce phénomène a lieu par un
appui répété sur la gencive marginale sans qu’elle ait l’occasion de cicatriser.
On émet l’hypothèse d’une réversibilité de ces lésions à l’arrêt des irritations
mécaniques.
Figure 11. RTM par une habitude traumatique : le patient gratte le collet avec l’ongle.
D’après l’AAP, 1999.
D’autre part, les piercings oraux et péri-oraux sont fortement incriminés dans des
complications gingivales (Hennequin-Hoenderdos et al. 2011), notamment sous forme de
RTM dans la partie linguale de la mandibule (Slutzkey et Levin, 2008 ; Pires et al. 2010).
Lorsque la langue est au repos entre les dents inférieures, la boule du piercing s’appuit
contre la gencive et les dents entrainant une légère pression et un frottement suffisant pour
favoriser l’apparition d’une RTM (Figure 12a.). De la même manière, la base du bouton qui
retient le bijou au niveau des lèvres, frotte sur le rebord de la gencive (Figures 12b. et 12c.).
L’idée d’une prévention semble majeure car la plupart des patients n’ont pas connaissance
des effets secondaires de ces piercings (Levin et al, 2005).
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a.
b.
c.
Figure 12.a.Piercing de la langue et RTM, b.Piercing de la lèvre supérieure et RTM, c. Piercing
de la langue inférieure et RTM. D’après Mayers et al. 2002.
 Les lésions cervicales non carieuses
Aussi appelées lésions cervicales d’usure (LCU) ou mylolyses, elles sont étroitement liées à la
présence de RTM selon Addy (2005).
Gallien et al. en 1994 répertorient 4 types de LCU : les érosions, les abrasions, les attritions
et les « abfractions ».
Les LCU sont plus fréquentes sur les faces proximales et vestibulaires et une perte
importante de tissus radiculaires peut se développer lorsque le brossage est agressif : on
parle d’ « abrasions ». Plus anciennement, étaient incriminés en premier lieu, l’usage de
brosses dures et de dentifrices abrasifs, on sait aussi qu’un mouvement de brossage
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horizontale et le bruxisme sont largement impliqués. On retrouve là les mêmes étiologies
pour les RTM.
En effet, les lésions soustractives du tiers cervical entretiennent des rapports
topographiques étroits avec le parodonte marginal, rapports évoluant vers l’exposition de la
jonction amélo-cémentaire par la RTM. Le contour anatomique originel des dents est
modifié rendant parfois illisible la jonction amélo-céméntaire originelle.
Ainsi, l’association RTM et mylolyse cervicale est fréquemment observée (Levitch, 1994) : les
LCU sont donc souvent considérées comme des « co-lésions » favorisant l’installation et
l’évolution des RTM.
Figure 13. RTM et lésions cervicales d’usure associées. D’après Grippo et al. 2004.
 Traitement orthodontique
Lors d’un traitement orthodontique, l’apparition de RTM est à craindre lorsque
l’environnement muco-gingival est insatisfaisant (Borghetti et Monnet-Corti, 2008).
De la même manière, lorsqu’une contrainte orthodontique est associée à une insuffisance
de gencive, on peut assister à l’apparition ou à l’aggravation d’une RTM préexistante.
L’attitude préventive vis-à-vis de cette complication, consiste à déterminer la susceptibilité
du patient au développement d’une perte d’attache et/ou d’altérations du complexe mucogingival : il s’agira de le renforcer si nécessaire, et assurer une maintenance parodontale en
per et post-orthodontique (Bouziane et coll. 2011). Le patient à risque étant celui qui à déjà
perdu de l’attache ou dont le parodonte est anatomiquement fin à l’origine.
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Figure 14. Situation à risque de RTM. D’après Bouziane et coll. 2011.
Par ailleurs, le déplacement orthodontique hors des bases osseuses peut être à l’origine de
RTM dites « orthodonticopathogènes ».
Plusieurs types de mouvements orthodontiques sont possibles :
*La version vestibulaire des incisives sur des tables osseuses fines est un facteur de
risque de RTM, par apparition de déhiscences osseuses (Batenhorst et al. 1974).
*L’extrusion : dans ce cas, il s’agit de l’éruption forcée de la dent hors de son
parodonte. Ce mouvement peut être volontaire si l’on désire allonger une couronne
clinique, ou involontaire lors d’une égression trop rapide. Elle est un facteur de risque
de RTM.
*La rotation : la correction d’une malposition par rotation sollicite de façon maximale
les fibres parodontales. Ce mouvement présente donc un risque de mise à jour ou
d’aggravation de la déhiscence.
Certains candidats à l’orthodontie présentent déjà des « pseudorécessions » : c’est une
migration très précoce du bord marginal de la gencive d’une dent comparativement au bord
marginal des dents adjacentes (Stoner et Mazdyasna, 1980). Il n’y a pas de dénudation
radiculaire car l’attache conjonctive est située à une distance normale de la JAC. Selon
Guyomard et Korbendau (1998), cette situation nécessite une information et une
surveillance, car l’irrégularité du bord marginal rend le nettoyage plus difficile et peut
facilement donner lieu à des RTM multiples.
La RTM chez le jeune enfant en âge orthodontique regroupe souvent plusieurs étiologies :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Une inflammation bactérienne,
Une immaturité tissulaire,
Un encombrement dentaire et des dystopies,
La présence d’un frein labial,
Un traumatisme occlusal,
Des chocs sur les dents antérieures.
Dans ces deux derniers cas, de nombreux auteurs ont mis l’accent sur la prise en compte du
facteur occlusal et du stress muco-gingival (Kemal et al. 2008).
Une forte corrélation est établie entre la prévalence de RTM chez les 18-22 ans et le passé
orthodontique de ces derniers (American Association of Orthodontists, 2008).
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Mais une autre étude (Melsen et Allais, 2005) révèle qu’il n’y a pas nécessairement induction
ou aggravation des RTM, si le jeune ne présente pas de facteurs de risque associés (biotype
fin, plaque dentaire…).
Classiquement, il est admis qu’une RTM peut apparaitre lorsqu’une dent est déplacée en
présence d’inflammation. Conduite trop rapidement ou avec des forces excessives,
l’orthodontie peut aboutir à un rempart alvéolaire trop mince favorisant l’apparition de
RTM.
Une forte corrélation a été démontrée entre l’existence d’un passé orthodontique et la
sévérité des RTM (Slutzkey et Levin, 2008). Pour autant, à la question « les traitements
orthodontiques mènent-ils aux RTM ? », Flores-Mir (2011) répond par l’indécision.
 Tabac, alcool, drogues
On sait que les fumeurs ont plus de perte d’attache et des lésions osseuses plus prononcées
que les non-fumeurs et les RTM sont plus importantes chez eux. Gunsolley et al. (1998)
mènent une étude sur 183 sujets américains au parodonte sain, les fumeurs présentaient
deux fois plus de perte d’attache que les non-fumeurs et les RTM étaient plus grandes chez
eux.
Statistiquement par rapport aux non fumeurs ou aux ex-fumeurs, les fumeurs ont 3 à 6 fois
plus de risque de présenter des RTM, des pertes osseuses importantes, des lésions interradiculaires prononcées, des mobilités et des pertes dentaires précoces (Boutigny H, Dridi S
M, Adler M, Delcourt Debruyne E, ADF Parodontologie 2009).
C’est en 1999 que l’American Academy of Periodontology porte le tabac en facteur de risque
et en 2004 cette affirmation est renforcée par Johnson et Hill. Les conséquences en termes
de RTM sont aggravées dans le cas de tabac non fumé (à chiquer ou à priser).
Figure 15. RTM favorisée par la prise de cannabis. D’après Hujoel, 2008.
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Figure 16. RTM sévères au niveau de l’application topique de cocaϊne. D’après AAP, 1999.
La prise de cocaϊne peut faire apparaitre des lésions allant d’ulcérations superficielles à une
nécrose sévère des tissus sous formes de RTM avancées comme le montre la photographie
ci-dessus. La cocaϊne a le même effet vasoconstricteur que la nicotine ce qui empêche une
bonne cicatrisation tissulaire.
Quelques hypothèses ont été émises par Borghetti et Monnet-Corti (2008) sur l’étiologie des
RTM liée au tabac :
-Une altération de la réponse immune.
-Une vasoconstriction due à la nicotine d’où une réduction des apports bénéfiques
vasculaires.
-Un brossage agressif avec des dentifrices abrasifs anti-tâches … essentiellement dans
le but d’éliminer les colorations tabagiques.
En ce qui concerne l’alcool, les RTM seraient plus nombreuses selon Amaral et al.
(2008) dans les cas de dépendance. Mais aucune idée plus précise n’existe
concernant le lien entre alcool et RTM.
1.2.2- Les facteurs déclenchants
On en distingue 3 grandes familles : les facteurs traumatiques, les facteurs inflammatoires et
infectieux et les facteurs iatrogènes.
1.2.2.1. Les facteurs traumatiques.
 Le brossage traumatogène.
Il est considéré comme un facteur causal majeur dans le développement des RTM, (Guinard
et Caffesse, 1977 ; Wennstrom et Pini Prato, 2003).
Les patients apportent un excès de zèle à leur technique souvent forcée et monotone
(Saadoun, 2006). Dans une étude sur 5 ans, il a été montré que le pourcentage de sites
affectés augmentait avec le niveau d’éducation en hygiène orale (Daprile et al. 2007).
19
MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 17. RTM causées par l’usage vigoureux d’une brosse à dents dure et non souple. Site
disponible sur : <http:// www.gumrecession.com>.
Figure 18. Phénomènes de RTM associés aux mylolyses facilité par un brossage agressif.
D’après Grippo et al. 2004.
L’effet néfaste de la brosse est à prendre en compte à différents niveaux :
-soit par une pression trop importante (les poils sont complètement couchés sur les
surfaces dentaires et l’angle d’attaque est au collet),
-soit par l’emploi d’une brosse dure, et de « gadgets hygiéniques » à profusion,
-soit par une trop grande fréquence des brossages,
-soit par l’utilisation d’un dentifrice abrasif, de mouvements horizontaux ou en
cisaillement, dits « monotones », (Kozlowska et al. 2005).
-soit par l’association de ces facteurs (Carlos et al. 1995).
En 1994, Bouchard et coll. estiment que les RTM de classes II de Miller (classification que
nous définirons plus loin) sont associées à un brossage horizontal.
La plupart des études montrent que la principale source du brossage traumatique reste
l’utilisation d’une brosse dure (Alexander, 1977).
Ainsi, la technique de brossage dite « du rouleau » est-elle préconisée, dans laquelle, la tête
de la brosse est positionnée à 45° sur la gencive, à proximité de l’émergence de la dent. Un
mouvement est ensuite imprimé à la brosse, de la gencive vers la dent. Une brosse à dents
souple est recommandée. Une polémique persiste néanmoins entre l’usage d’une brosse
manuelle par rapport à une brosse électrique : une étude de Van Der Weigden (2011)
20
MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
affirme dans tous les cas que les mouvements oscillatoires d’un système électrique sont a
priori plus sains que le système manuel, beaucoup plus dépendant de la technique du
patient. Les études concernant l’effet direct d’une brosse électrique sur les RTM sont rares :
en 2009, Dorfer et al. mettent en avant la réduction simultanée des RTM que ce soit par
l’usage d’une brosse manuelle ou électrique. Selon cette même étude, il n’est pas avéré
qu’une brosse électrique constitue un risque supérieur d’évolution des RTM par rapport à
l’usage d’une brosse manuelle.
 Le traumatisme occlusal.
Un traumatisme occlusal parodontal est une lésion dégénérative qui se produit quand les
forces occlusales dépassent la capacité d’adaptation des tissus parodontaux de soutien. Ces
forces parafonctionnelles sont en général très intenses et s’exercent pendant longtemps
dans un axe distinct de l’axe dentaire. Ainsi, elles empêchent les réparations tissulaires et
font apparaitre des lésions de l’attache parodontale.
On parle de traumatismes occlusaux primaires, résultat de forces occlusales non
physiologiques sur des dents présentant un parodonte sain (prématurités, interférences,
surcharge occlusale) et secondaires, résultat de forces occlusales pathologiques ou même
physiologiques sur des dents présentant un parodonte altéré (habitudes occlusales
anormales comme le bruxisme et le grincement de dent), (site disponible sur :
<http://caradent.net> : 4. Le traumatisme occlusal, 2009).
Ainsi, sur un parodonte malade, il entraîne rapidement des migrations secondaires rendant
les traumatismes occlusaux plus néfastes encore par l’application de forces de plus en plus
obliques (qui ne sont plus appliquées selon l’axe de la dent).
Historiquement, de nombreux auteurs ont soutenu l’hypothèse étiologique du traumatisme
occlusal sur les RTM.
Stillman (1921) a pu décrire une forme de RTM : la fissure gingivale, pour laquelle il attribuait
une étiologie occlusale.
Solnit et Stambaugh en 1983, associent l’existence d’une RTM des prémolaires maxillaires
avec des interférences occlusales travaillantes sur un parodonte fin.
Rodier (1990) met en cause l’association d’un traumatisme occlusal et d’une malposition
dentaire, à l’origine selon lui de RTM dans 81% des cas.
Plus récemment, Kundapur et al. (2009), établissent un lien prédictif entre la mobilité
dentaire, caractéristique du traumatisme occlusal et l’apparition subséquente de RTM.
Kemal et al. (2008) reprennent ces mêmes conclusions : on présente ici le cas d’un jeune
patient en classe III d’Angle et en surocclusion atteints de sévères RTM au niveau des
incisives et canines mandibulaires. Kemal et coll. soulignent là l’importance d’un diagnostic
précoce des traumatismes occlusaux et de leur prise en charge afin d’éviter l’apparition de
telles RTM.
Néanmoins l’origine occlusale des RTM est critiquée par de nombreux auteurs comme
Gorman (1967), Bernimoulin et Curilovic (1977), Lindhe et Nyman (1980) : ils affirment
l’absence d’association entre mobilité et RTM, ne considérant pas le traumatisme occlusal
comme un facteur étiologique.
Plus récemment Harrel et Nunn (2004) n’établissent aucun lien entre la présence
d’interférences occlusales et la hauteur de gencive attachée.
21
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(CC BY-NC-ND 2.0)
On peut effectivement considérer le traumatisme occlusal comme un facteur déclenchant au
regard des RTM, de la même manière qu’il entraîne la formation de poches parodontales sur
un parodonte présentant une inflammation bactérienne surajoutée. Mais on ne peut
conclure qu’à elle seule, une occlusion traumatogène soit source de RTM : il faut d’autres
facteurs associés comme la présence d’une inflammation dans le cas des poches
parodontales. A ce titre, la polémique persiste quant à son statut de facteur déclenchant
dans l’étiologie des RTM.
1.2.2.2. Les facteurs inflammatoires et infectieux.
-Liés au biofilm dentaire (maladie parodontale).
Loë et al. en 1992 confirme que la maladie parodontale destructrice favorise la RTM.
Dans ce cas, elle est une lésion parodontale qui peut être localisée à une face vestibulaire ou
linguale d’une dent mais qui peut s’étendre à l’ensemble de la périphérie de la dent lorsqu’il
y a maladie parodontale et perte d’attache interproximale.
En 1994, Joshipura et al. constatent que les RTM d’une population d’adultes ne sont pas
seulement associées à un brossage agressif mais aussi à une hygiène buccale insuffisante.
Figure 19. RTM et maladie parodontale : on observe l’accumulation de plaque dentaire aux
collets des dents. D’après « Inflammation et Immunologie en parodontie » ; les cours
dentaires-2011.
La RTM peut s’auto-entretenir par la difficulté de brossage qu’elle induit. Ainsi, en l’absence
de parodontite, l’existence d’un épisode inflammatoire dû à la plaque dentaire sur un site
présentant un ou plusieurs facteurs anatomiques prédisposants, va provoquer une RTM
selon un mécanisme analogue à celui de la maladie parodontale (Borghetti et Monnet-Corti,
2008).
Rodier (1990) note la présence d’inflammation dans 68% des RTM, Gorman (1967) constate
la présence de tartre dans 39% des cas.
-Non induits par la plaque dentaire.
Dans la dernière classification des maladies parodontales (Armitage, 1999), une rubrique
évoque les lésions gingivales sans lien avec la plaque dentaire et qui constitueraient la cause
de RTM sur un terrain prédisposé. On trouve :
22
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(CC BY-NC-ND 2.0)
-Les maladies d’origine virale : ainsi, le virus type herpès engendrent des lésions de type
vésiculeux évoluant rapidement vers une ulcération localisée. Si celle-ci se situe sur la GM,
elle peut induire l’apparition de RTM (Herpesviridiae, human papillomavirus, virus de
l’immunodéficience humaine…),
Figure 20. Lésions herpétiques intraorales récurrentes, rares : souvent après des chirurgies
parodontales à lambeaux. D’après l’AAP, 1999.
Figure 21. Infection Herpes Zoster avant et après cicatrisation accentuant la RTM. D’après
l’AAP, 1999.
On retrouve de la même manière des atteintes buccales pouvant favoriser les RTM dans :
-Les maladies d’origine bactérienne spécifique (tuberculose, syphilis…),
-Les maladies d’origine fongique (candida albicans, mycoses…).
1 .2.2.3. Les facteurs iatrogènes
-Les préparations prothétiques sous-gingivales ou mal adaptées ne respectant pas l’espace
biologique ou qui lèsent le système d’attache peuvent être à l’origine de RTM,
essentiellement en présence d’un tissu gingival fin (Glickman, 1988).
En réaction, le système d’attache va restituer sa hauteur physiologique en position plus
apicale : Tal et al. en 1989, exposent ce processus.
23
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Figure 22. L’espace biologique. D’après Bercy et Tenenbaum, 1996.
D’autre part, le joint dento-prothétique juxta ou sous gingival provoque davantage de
rétention de plaque et donne lieu à une inflammation chronique. Si le joint est
intrasulculaire, Maynard et Wilson (1979) recommandent une zone de sécurité de 5mm de
gencive dont 3mm de gencive attachée.
Gritsch et Pourreyron décrivent en 2008 (cahier de prothèse- partie 1) les conséquences des
manœuvres de préparations prothétiques sur le parodonte et les précautions à prendre
pour éviter cette agression, par exemple, l’utilisation d’un cordonnet rétracteur lors du
fraisage, la réalisation d’une couronne transitoire ne générant pas d’infammation (Dragoo et
Williams, 1982). Gritsch et Pourreyron (cahier de prothèse-partie 2) incriminent également
les techniques de prise d’empreinte qu’il s’agisse de l’accès aux limites cervicales, du type de
matériau utilisé, ou du type de ciment de scellement. Wöstmann et al. la même année,
comparent deux techniques de rétraction gingivale et deux techniques d’empreinte sans
effet notable sur le parodonte. L’examen clinique pré-opératoire et le soin apporté aux
étapes de préparations sont d’importance pour éviter les séquelles de type RTM.
Par ailleurs, les traumatismes gingivaux liés à une PAP (prothèse adjointe partielle) : crochets
(surtout de Roach), barre ou base de prothèses amovibles sont parfois compressifs et source
de RTM. On les observe tout particulièrement en lingual des dents inférieures qu’il s’agisse
d’un appui répété d’une PAP ancienne ou d’un appui compressif d’une PAP récente
(Borghetti et Monnet-Corti, 2008). Même si peu d’articles scientifiques exposent ce
problème, il est fréquemment observé par les praticiens.
24
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Figure 23. RTM causée par l’appui iatrogène d’une PAP. D’après un site disponible sur :
<http://www.gumrecession.com>.
-Une obturation conservatrice mal ajustée ou non polie peut provoquer une ou plusieurs
RTM. Lorsque la préparation marginale pénètre dans l’espace biologique, il se produit une
inflammation et des modifications anatomiques (Amory et coll. 1995, Tal et al.1989). Une
RTM localisée avec lyse osseuse peut apparaître.
-La réalisation de surfaçages radiculaires répétés sur des poches peu profondes constitue
un risque.
En 1992, Greenstein constate que l’importance de la RTM secondaire à ce traitement
étiologique est liée à la profondeur initiale des poches parodontales, à la sévérité de l’état
inflammatoire. Il constate également que la rétraction gingivale est plus marquée en
interproximal.
-En chirurgie, une incision de décharge au milieu de la face vestibulaire d’une dent et/ou la
non-coaptation des berges d’une incision de décharge en fin de chirurgie, une alvéolectomie
qui empiète sur la dent voisine…tous ces gestes sont pourvoyeurs de RTM. En 1965, Moskow
et Bressman montrent l’apparition de RTM localisées aux sites d’incision de décharge ; en
1990, Rodier affirme dans son étude qu’une RTM localisée peut se révéler sur la dent
adjacente au site extractionnel.
1.2.3- Conclusion sur les étiologies (annexe 1)
Il existe donc aujourd’hui un consensus sur l’étiologie des RTM : il s’agit de la conjonction de
facteurs :
D’abord anatomiques prédisposants :


Un morphotype parodontal fin
L’existence de déhiscences osseuses ou la présence de malpositions dentaires
projetant les racines en dehors des bases osseuses.
Et des facteurs de risque surajoutés :
Essentiellement, le brossage traumatique et la présence d’une inflammation gingivale,
lesquels fragilisent les tissus marginaux. Ces facteurs de risque doivent être maitrisés.
25
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Nous avons vu que la plupart du temps, les patients qui présentent une hygiène orale stricte
sans plaque dentaire décelable ont corrélativement davantage de RTM que les patients
moins assidus, dans la mesure où leur brossage ne respecte plus les limites de tolérance des
tissus.
Concernant la divergence des résultats de nombreux articles de la littérature scientifique
orthodontique : elle révèle la complexité de l’étiologie des RTM dont le traumatisme
orthodontique incontrôlé n’est qu’un facteur causal parmi tant d’autres. Par ailleurs, les
études devraient prendre en compte plus précisément le type de traitement, sa durée, son
intensité, le sens du mouvement orthodontique et le profil du patient.
1.3-Manifestations cliniques1.3.1- Le diagnostic des RTM
Chez le patient, c’est l’apparition d’une blessure ou d’une déchirure gingivale qui inquiète,
signe visuel d’un vieillissement prématuré. Rapidement, les patients se plaindront de
douleurs, d’hypersensibilités aux chaud et froid, de l’apparition d’usures, de colorations
voire de caries radiculaires. L’aspect visuel de ces RTM s’accentue lorsque la ligne du sourire
est haute (sourire gingivale), mais selon Glickman (1988), il convient de faire la distinction
entre les positions réelles et apparentes de la gencive : on fait référence dans un cas au
niveau de l’attache épithéliale et dans l’autre au rebord gingival. Les RTM s’appuient sur le
niveau du rebord gingival marginal.
Figure 24. RTM et finesse du parodonte. D’après Borghetti et Monnet-Corti, JPIO juillet 2000.
Par ailleurs, les manifestations cliniques de la RTM sont variées (Wolf H, 1970) :
-Le plus souvent, elle débute de manière anodine sur presque toute la largeur de la surface
vestibulaire de la dent.
-Elle entraine souvent un épaississement fibreux réactionnel et non inflammatoire de la
gencive attachée résiduelle : c’est le feston de McCall.
-Plus rarement, une fente étroite se forme dans la gencive attachée qui peut s’élargir en
RTM : elle est appelée fente de Stillman (1921). C’est une lésion superficielle de l’épithélium
et du conjonctif, signe de la progression d’une RTM ou du déclenchement d’une future RTM.
Selon Borghetti et Monnet-Corti (2000), si elle est d’origine traumatique, elle peut cicatriser
à l’arrêt du traumatisme. Elle concerne très souvent le secteur antérieur.
26
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a.
b.
Figure 25. a.Fissure de Stillman : type de récession spécifique. b. Feston de McCall :
hypertrophie en forme de bouée de sauvetage. D’après un site disponible sur :
<http://www.clubscientifiquedentaire>.
Le simple diagnostic visuel de la RTM (examen clinique du parodonte marginal) et le recueil
des doléances du patient, se complètent par le sondage via une sonde parodontale graduée :
il permet de mesurer la hauteur de la RTM (distance séparant la JAC et le sommet du rebord
gingival). Si la sonde s’enfonce dans le sulcus apicalement à la RTM, alors le tissu kératinisé
résiduel n’est plus attaché.
Le test du « rouleau » avec la sonde permet d’évaluer la gencive attachée résiduelle tout
comme le test « à l’iode » de Schiller qui marque la limite avec la muqueuse mobile. Ceci
permet d’établir aussi un pronostic aux thérapeutiques de recouvrement radiculaire. En
1993, Jahnke et al. mesurent non seulement la RTM verticalement mais aussi la profondeur
de sondage. En 1997, Smith introduit la notion d’index de récession (IR) soit deux chiffres
référents aux composantes horizontales et verticales du défaut.
Dans le cas particuliers des mylolyses, la difficile identification de la jonction amélocémentaire complique le diagnostic et le traitement des RTM. Cette jonction reste, en effet,
la référence majeure utilisée pour poser un diagnostic correct et planifier le traitement
adéquat des RTM : la disparition de ce repère par usure, fausse la mesure « réelle » de la
RTM.
En 2008, Bartlett et al. publient un nouveau système de notation concernant l’usure dentaire
en général : le BEWE (Basic Erosive Wear Examination) à des fins scientifiques et cliniques.
En 2010, Cairo et al. proposent une technique de repérage du niveau de la JAC : la JAC d’une
dent analogue controlatérale ou des dents adjacentes est utilisée pour reproduire la jonction
amélo-cémentaire disparue. La même année, Cairo, Pini-Prato, Franceschi et al. proposent
une classification clinique des défauts de surface dans les zones de RTM : 4 classes ont été
établies en fonction de la présence ou absence de jonction amélo-cémentaire et de la
présence ou absence d’un écart de surface (marche d’usure). Pour 24% des RTM, on observe
une jonction non identifiable associée à une mylolyse. En parallèle d’une classification, elle
est utile pour atteindre un diagnostic plus précis dans les zones de RTM.
Enfin, les situations cliniques assimilées aux RTM et faisant l’objet d’un diagnostic
différentiel sont :
* La pseudorécession : il s’agit d’une migration apicale très précoce du bord marginal à
surveiller.
27
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*Un retrait gingival comme conséquence d’une parodontite non traitée, ou comme résultat
d’une intervention chirurgicale résectrice sur une parodontite avancée.
*Une rétraction gingivale, circonférentielle et généralisée comme conséquence de la
sénescence du parodonte.
1.3.2- Types de RTM
Le praticien lors de son examen clinique distingue différentes formes cliniques, variant selon
les facteurs étiologiques mis en cause (Borghetti et Monnet-Corti, 2008) :
-Classiquement, les RTM chez des patients à bon niveau d’hygiène et possédant un
parodonte prédisposant : dans ce cas, la RTM procède d’un mode non inflammatoire où les
papilles restent intactes lorsque le sujet est jeune. RTM ne présentent pas de mobilités
dentaires associées.
Figure 26. RTM dans le cadre d’un brossage traumatique et d’un parodonte prédisposant.
D’après Addy, 2008.
-L’autre type majeur et opposé est celui de la RTM associée à la maladie parodontale
destructrice : dans ce cas les papilles sont atteintes.
Figure 27. RTM dans le cadre d’une maladie parodontale, on note la présence de plaque
dentaire. D’après Benqué et coll. 1983.
Ainsi, les RTM ne se présentent pas toujours sous le même aspect dans leur contexte
tissulaire, leur forme et leur dimension :
28
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En 1983, Benqué et coll. dinstinguent :
-le type dystrophique sous forme d’une RTM discrète évoluant lentement. L’absence de
poche parodontale associée signe l’action de traumatismes répétés sur des tissus sains.
-le type inflammatoire dans le cas d’une RTM plus instable : l’érythème gingival et la
présence d’une poche parodontale sont de règle.
En 1985, Koskas et Genon considèrent davantage la gencive attachée et le système
d’attache, séparant ainsi :
-La RTM visible, mesurée de la jonction amélo-cémentaire au rebord gingival marginal.
-La RTM cachée, en relation avec la profondeur sulculaire ou la profondeur de poche.
1.3.3- Localisation.
Moskow et Bressman (1965) décrivent la RTM localisée unitaire observée sur la face
vestibulaire, linguale ou palatine d’une dent et d’autre part, les RTM généralisées et
adjacentes, ce sont les RTM multiples : concernant plusieurs dents. Un troisième type peut
constituer des RP isolées mais nombreuses dans une même bouche, non contigües.
Figure 28. Parodonte fin et festonné avec des RTM multiples. D’après Calas-Bennasar et
coll.2005.
Figure 29. RTM localisée. D’après Calas-Bennasar et coll. 2005.
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Les localisations sont bien souvent en miroirs :
Figure 30. RTM localisée sur 12 et 13. D’après Saadoun AP, 2006.
Figure 31. RTM localisée sur 22 et 23. D’après Saadoun AP, 2006.
Les RTM touchent préférentiellement les incisives mandibulaires, les canines mandibulaires
puis les molaires maxillaires.
Selon Gorman (1967) et Rodier (1990), les RTM seraient plus fréquentes à la mandibule
qu’au maxillaire.
1.3.4- Classification.
Le système des classifications permet de mieux décrire et évaluer le défaut avant de le
traiter.

Les RTM, au même titre que les maladies parodontales, sont intégrées dans la
dernière classification d’Armitage de 1999.
Les RTM appartiennent :
- au chapitre concernant le parodonte
-à la catégorie « malformation ou déformations et conditions acquises »
- à la sous-catégorie B : « Problèmes muco-gingivaux des zones dentées ».
Plusieurs classifications ont été proposées pour définir les RTM :

La première classification est celle de Sullivan et Atkins en 1968 :
30
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Les RTM sont catégorisées en fonction de leur profondeur (hauteur), et de leur
largeur. Ceci pour prendre en compte la surface du lit avasculaire qui conditionne la
vie du greffon, lors d’une chirurgie plastique parodontale : ce que nous reverrons
plus loin. Ce sont les débuts des greffes gingivales et l’on met en rapport les
possibilités thérapeutiques de cette technique avec la sévérité des RTM à traiter. La
classification distingue :
-Les RTM profondes et larges, de longueur et largeur supérieures à 3mm, ces dernières étant
très difficiles à recouvrir.
-Les RTM peu profondes et larges, de longueur inférieure à 3mm et de largeur supérieure à
3mm.
-Les RTM profondes et étroites, de longueur supérieure à 3mm et de largeur inférieure à
3mm.
-Les RTM peu profondes et étroites, de longueur inférieure à 3mm et de largeur inférieure à
3mm.
Figure 32. Classification de Sullivan et Atkins. D’après Sullivan et Atkins, 1968.

-
En 1983, la classification de Benqué :
Elle est basée sur la forme des RTM et décrite en analogie avec les lettres de
l’alphabet. Chaque type ayant une valeur pronostic.
Récession en U, de mauvais pronostic.
Récession en V, courtes et longues, de pronostic favorable.
Récession en I, à bon pronostic.
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
En 1985, la classification de Miller :
Elle prend aussi en compte la RTM associée à la parodontite et donc, toutes les formes de
RTM. Son but est thérapeutique : elle reste la plus utilisée actuellement.
-Classe I : La RTM n’atteint pas la ligne de jonction mucogingivale, il n’y a pas de perte
tissulaire interdentaire (pas d’alvéolyse proximale). Un recouvrement à 100% est possible.
Ainsi, il n’y a pas de poches et les septa proximaux sont à un niveau normal. (Erpenstein et
Borchard, 2006).
Figure 33. 2 formes de classe I de Miller. D’après Miller, 1985.
Figure 34. Classe I de Miller. D’après Miller, 1985.
- Classe II : La RTM atteint ou dépasse la ligne de jonction mucogingivale, il n’y a pas de perte
tissulaire interdentaire donc un recouvrement est possible à 100% malgré une surface
exposée importante et l’absence de tissu kératinisé à la base de la RTM. Il y a rupture de
l’attache au niveau de la RTM.
Figure 35. 2 formes de classe II de Miller. D’après Miller, 1985.
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Figure 36. Classe II de Miller (Miller, 1985).
Les classes I et II sont souvent regroupées dans les études scientifiques du fait de leurs
caractéristiques morphologiques identiques : elles ne diffèrent que par leur longueur.
Figure 37. RTM sur 22, 23 et 24, respectivement de classes I, I et II de Miller. D’après Gardella
et coll. 2000.
-Classe III : La RTM atteint ou dépasse la ligne de jonction muco-gingivale, il y a perte d’os
interdentaire (exposition radiculaire proximale) et le tissu gingival proximal est apical à la
JAC, tout en restant coronaire à la base de la RTM. Ou bien il existe une malposition. Le
recouvrement à 100% n’est plus envisageable, car il y a une perte de la vascularisation ce qui
limite les possibilités de greffes et seul un recouvrement partiel sera possible (jusqu’au
niveau crestal proximal).
33
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Figure 38. 2 formes de classe III de Miller.
Figure 39. Classe III de Miller. D’après Miller, 1985.
-Classe IV : La RTM atteint ou dépasse la ligne de jonction mucogingivale, les tissus
proximaux se situent au niveau de la base de la RTM et celle-ci intéresse plus d’une face de
la dent, il y a malpositions. La RTM étant très importante, il y a mise à nu radiculaire après
parodontite ou son traitement. Le recouvrement est alors impossible.
Figure 40. 2 formes de classes IV de Miller. D’après Miller, 1985.
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Figure 41. Classe IV de Miller. D’après Miller, 1985.
Ainsi, la classification de Miller permet dès la première consultation, d’évaluer la gravité de
la perte de gencive attachée et la quantité de recouvrement qui sera nécessaire. Elle reste la
plus largement utilisée par les cliniciens qui peuvent ainsi établir un pronostic
préopératoire :
-en terme de recouvrement primaire : pontage (bridging).
-en terme de recouvrement secondaire : attache rampante (creeping attachment).
Cependant, d’après l’article de Pini-Prato en 2011, la classification de Miller ne répond plus
de façon exhaustif et aussi prédictive aux nouvelles techniques chirurgicales. Pini-Prato met
en avant la nécessité d’actualiser davantage cette classification.
1.4-Pathogénie, évolution et sévérité des RTM1.4.1- Pathogénie des RTM.
Baker et Seymour, dès 1976, ont sans doute posé les grands principes des mécanismes
pathogéniques des RTM. Ils ont notamment conclu à l’influence du facteur « biotype
parodontal » en tant que pourvoyeur de RTM :
-Une gencive fine de façon constitutionnelle ou par malposition dentaire présente une faible
quantité de conjonctif entre l’épithélium oral et sulculaire.
D’après Novaes et al. (1975), ce conjonctif serait peu dense en collagène et mal
organisé. Une poussée inflammatoire provoque alors un infiltrat qui occupe tout le volume
du conjonctif. Ainsi, les digitations de type acanthosique au niveau de l’épithélium
jonctionnel traversent le conjonctif infiltré peu épais et rejoignent ainsi, par la finesse de la
gencive marginale, les digitations de l’épithélium oral donnant une rapide RTM. C’est la
réunion des digitations, la disparition du conjonctif, donc la réunion des deux épithéliums
qui donne lieu à la création d’une fente qui s’élargit en fonction de l’étiologie, du temps et
de la position de la dent. On parle de dénudation radiculaire.
35
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-A l’inverse, pour une gencive épaisse, l’inflammation restera confinée à la partie située sous
le sulcus. Ceci prédisposant davantage à la formation de poches parodontales, plus qu’à la
formation de RTM.
Dans le cas particulier du brossage traumatique et donc d’un traumatisme de l’épithélium
oral, on observe une invagination épithéliale importante en direction de la racine avec un
épithélium acanthosique s’enfonçant profondément dans un conjonctif inflammatoire. Cette
fissure gingivale aboutit à la dénudation radiculaire et à la fente gingivale par fusion avec
l’épithélium jonctionnel et sulculaire. Dans ce cas les digitations progressent à partir de
l’épithélium oral en direction de l’épithélium de poche. Nevins et Capetta (1998) ont étudiés
les images histologiques de RTM causées par le brossage. La finesse du tissu gingival et
osseux joue un rôle prépondérant dans les mécanismes pathogéniques. En rencontrant le
tissu osseux, la RTM peut trouver un point d’équilibre. De plus, lorsqu’une certaine perte est
acquise, le facteur déclenchant peut devenir moins actif : ainsi, le brossage peut devenir
moins traumatique en territoire muqueux.
D’une façon générale, le mécanisme pathogénique n’est pas toujours bien compris : certains
auteurs suggèrent que l’abrasion dentaire (lésions cervicales non carieuses), qui est
fréquemment associée aux RTM, pourrait jouer un rôle clé dans l’apicalisation de la gencive
(Litonjua et al. 2003). D’autres affirment que le mécanisme est inflammatoire par nature
(Susin et al. 2004) : lors d’une maladie parodontale, des RTM peuvent être observées sur
toutes les faces de toutes les dents.
1.4.2- Evolution.
L’évolution des RTM est très variable mais en règle générale, elle est favorable surtout si
aucune parodontite n’y est associée : l’hypothèse, vue précédemment, du point d’équilibre
par l’épaississement osseux apicalement est à prendre en compte.
Certaines RTM sont stables et leur simple surveillance suffira, d’autres sont évolutives et
nécessiteront une attitude interventionniste. Selon Bercy et Tenenbaum (1996), les RTM en
U dont le bord cervical est ourlé et se prolonge latéralement en formant un repli muqueux
sont souvent évolutives. Elles semblent plus sensibles au brossage et sont parfois
inflammatoires malgré une hygiène appropriée.
Généralement, La RTM est considérée comme évolutive lorsque la perte d’attache entre 2
visites espacées de 6 mois est supérieure à 1mm (Chousterman, 2009). Les RTM qui
interviennent chez l’adolescent ou l’adulte jeune sont à prendre rapidement en compte : le
dentiste référent à un rôle de dépistage. Selon Serino et al. (1994), les sites affectés par les
RTM vestibulaires sont susceptibles de subir des aggravations marquées avec le temps et de
nouvelles RTM seront constatées dans le groupe 18-41 ans. Freedman et al. en 1992 ont
montré dans une étude sur 64 sites de défauts muco-gingivaux non traités avec insuffisance
de tissu kératinisé, que seuls 10 sites ont présenté une faible réduction de la hauteur de
gencive attachée et ce sur une période de 10 ans.
L’American Academy of Periodontology donne des lignes guides de conduite dans la prise en
charge de patients à risque de problèmes muco-gingivaux. On estime dans ce cas, qu’un
comanagement à la fois du dentiste référent et du parodontiste permet la prise en charge
préventive et/ou curative de défauts tels que les RTM. Dans cet article, le niveau 3 regroupe
36
MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
les patients qui devraient être suivis par un parodontiste et parmi eux les cas d’expositions
radiculaires marquées et/ou de RTM évolutives. Dans ce cas, l’évaluation de la finesse du
parodonte ou encore la présomption de déhiscences osseuses profondes apicalement à la
RTM visible sont importants. Le traitement chirurgical n’est envisagé qu’en cas d’évolution
de la RTM malgré une phase de correction des facteurs étiologiques efficaces et pour
répondre à la demande esthétique du patient.
1.4.3-Sévérité
La sévérité des RTM s’établit dans son évolution mais aussi dans le degré de handicap
causée : sensibilités dentinaires, désagrément esthétique, lésions cunéiformes et leurs
conséquences… De nombreuses classifications permettent de déterminer l’importance de la
RTM et les possibilités de son traitement, dernièrement la classification établie en
association avec les lésions cervicales d’usure (Pini-Prato et al. 2011). En 1998, Nordland et
Tarnow présentent un système de classification pour la perte de la hauteur papillaire
associée aux RTM.
Ainsi, au-delà de l’évaluation clinique de la RTM, la sévérité de l’atteinte s’évalue aussi en
fonction des facteurs de risque associés. En 2010, Sarfati et al. utilisent un modèle d’analyse
de données moderne : « the first national periodontal and systemic examination survey »
(NPASES I). Ils analysent des facteurs à la fois systémiques et environnementaux, concluant
sur l’importance de l’âge, du sexe, de l’indice de plaque et de la consommation de tabac
dans l’évolutivité des RTM. Par ailleurs, le nombre de dents manquantes et l’indice de
saignement sont aussi associés à la sévérité des RTM.
1.5- RTM et esthétique1.5.1-L’esthétique buccal
Dans les œuvres d’art jusqu’au 19e siècle, le sourire reste dans l’ombre simplement
esquissé, les lèvres sont closes : les dents symbolisent alors l’agressivité. Au 20e siècle, le
sourire apparait et se veut lumineux et franc, la bouche est entrouverte : les dents sont
devenues symboles de vitalité, de jeunesse. Récemment, l’étude d’Höfel et al. en 2007
conclue à l’importance des dents comme deuxième entité esthétique du visage…après les
yeux.
De nos jours, la société nous renvoie des images plus ou moins stéréotypées de critères de
beauté sur l’esthétique d’un sourire. Le sourire intègre la communication non verbale et
traduit des émotions, des sentiments. Il est un élément de socialisation et de séduction
exploité par les médias, la publicité et la politique (Romagna-Genon et Genon, 2001).
Ainsi, la frontière entre le soin et l’esthétique moins marquée, engage, depuis les années 80
le praticien dans une démarche médicale et/ou esthétique avec comme fondamentaux de
préserver l’existant, d’associer le patient aux choix techniques et thérapeutiques et
d’organiser au mieux les étapes de la prise en charge.
37
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a
b
Figure 42. a. « Dob », de Takashi Murakami (né en 1962). b. « Femme à la ballustrade », du
peintre fauve néerlandais Kees Van Dongen (1877-1968).
L’esthétique du sourire intègre des critères normatifs :
-extra-oraux : les lignes de référence verticales et horizontales (ligne médiane de la face,
ligne bipupillaire), les lèvres.
-intra-oraux : les plus importants sont les tissus gingivaux qui entourent les dents. Ce qui est
constant dans l’esthétique gingivale, c’est l’emplacement des collets parallèles à la ligne
bipupillaire, avec le zénith de l’incisive latérale au niveau ou en-dessous d’une ligne passant
par le collet de l’incisive centrale et le collet de la canine.
Figure 43. Lignes référentiels du smile design. D’après Gaillard et Hue, 2010.
On énumère notamment : la ligne des collets, la visibilité de la papille au niveau des
embrasures cervicales, l’absence de sourire gingivale…. On a souvent fait appel au nombre
d’or comme un outil dans la recherche de l’esthétique dentaire : il s’agit surtout d’établir des
proportions afin d’harmoniser le sourire (Gaillard et Hue, 2010).
En 2005, Sabri décompose 8 éléments constitutifs d’un sourire équilibré dont la composante
gingivale, il montre l’importance de sa couleur, son contour, sa texture et sa hauteur. Ainsi,
la perte de la papille interdentaire est un défaut très rapidement constaté par le patient: l’
« effet trou noir » qui en découle est de moins en moins accepté par l’œil moderne. La
demande esthétique a donc pris une dimension sociale et individuelle.
La plupart des livres référentiels en parodontologie consacrent d’ailleurs des chapitres
entiers sur ce sujet : c’est le cas de Borghetti et Monnet-Corti (2008) qui expose le
« parodonte dans l’esthétique ». En 2002, le Dr. Alain Borghetti décrit ainsi une
38
MONGENOT
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« classification Parodontia » dans une conférence de l’association dentaire française. Cette
classification se base sur des critères d’esthétique parodontale afin de séparer les sourires
en différentes catégories. Il explique que les lignes de sourire basses recouvrant la jonction
amélo-cémentaire, sont plus fréquentes que les dits « gummy smile ». Cette classification
peut avoir une incidence sur les décisions de chirurgie parodontale, notamment au regard
du recouvrement des RTM.
1.5.2- Cas particulier des RTM
Les RTM, surtout maxillaires, chez un patient dont le sourire est gingival, sont effectivement
inesthétiques. Cette caractéristique peut encore se voir aggravée lorsque les dents atteintes
de RTM sont également supports d’artifices prothétiques dont les limites enfouies sont, de
ce fait devenues supra-gingivales. D’une façon générale, l’allongement de la partie visible de
la dent constitue un préjudice esthétique (Borghetti et Monnet-Corti, 2008).
Les thérapeutiques de chirurgie réparatrice cherchent à copier la nature et à rester invisible :
dans ce cadre, la chirurgie plastique parodontale, que nous développerons plus loin, doit
être un traitement reconstructeur raisonné, conservateur, respectueux des tissus, des
organes dentaires et des repères biologiques. Des années 70 à aujourd’hui, l’indication
fonctionnelle de la phase chirurgicale a régressé tandis que l’intérêt de son rendu
« cosmétique » a augmenté. L’on souhaite un sourire expressif et attractif et pas seulement
beau : la promesse de l’acte chirurgical c’est l’embellissement et le rajeunissement tout en
conservant son identité.
En 2005, Zaher et al. montrent que dans 90,7% des cas, une chirurgie de recouvrement
radiculaire est engagée comme réponse à une demande esthétique. En 2008, Kerner et al.
estiment que 67% des indications de recouvrement radiculaire sont d’ordre esthétique.
1.5.3- La perception du patient et du praticien
1.5.3.1. Le patient
En 2008, Patel et al. définissent un nouveau concept: « The oral health-related quality of
life » (OHRQoL). En effet, l’aspect psychosocial et la confiance en soi se trouvent grandement
affectés par la santé parodontale dont les RTM. Les études récentes des auteurs Needleman
et al. (2004), Cunha-Cruz et al. (2007), démontrent avec la même vigueur cet impact sur le
bien-être des patients atteints. Selon Richmond en 2007, la RTM est un facteur dentaire
important dans la perception de la santé bucco-dentaire. La même année, Van der Geld et
al. mettent en évidence l’importance de la psychologie dans l’évaluation d’un sourire
attractif : différents critères esthétiques sont confrontés à des traits de caractères
personnels comme la stabilité émotionnelle ou la spontanéité. Selon cet article, il existerait
une divergence entre la perception de son propre sourire et le jugement de celui-ci par les
autres, d’autant plus marquée lorsque l’estime de soi est pauvre. L’appréciation esthétique
de la prise en charge des RTM chirurgicalement s’avère hautement subjective d’un point de
vue « patient ».
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Parallèlement Hansmeier et Eickohlz en 2010 ont développé un questionnaire afin de mieux
mesurer l’OHRQoL comme à la suite d’une greffe de tissu conjonctif enfoui: c’est l’Oral
Health Impact profile (OHIP). Il apparait de cette étude longitudinale une satisfaction des
patients à hauteur de 81% concernant les résultats de l’intervention et une amélioration de
l’OHIP.
La chirurgie plastique parodontale offre une réponse aux préoccupations esthétiques des
patients concernant les RTM. Ainsi, le recouvrement à 100% des RTM (prévu par les classes I
et II de Miller), est nécessaire afin de satisfaire au mieux des patients très à l’affût du résultat
clinique (Etienne et Pomes, 2009). Ils attendent du praticien, des soins conformes aux
données acquises et actuels de la science : l’evidence-based dentistry (EBD) donne les lignes
guides à l’exercice quotidien de thérapies fiables et reproductibles, capables d’améliorer la
qualité de vie du patient et de lui apporter les meilleures décisions de soins en fonction de
ses préférences (Seif et al. 2010).
Ainsi, selon Bouchard et al. (2001), c’est le patient qui juge en premier le succès esthétique
d’une technique de recouvrement : un système d’évaluation précis du résultat par le patient
s’avère hautement nécessaire, allant au-delà d’une simple échelle visuelle analogique.
D’après l’étude de Rotundo et al. en 2008, il apparait qu’un recouvrement complet d’une
RTM soit considéré comme une réponse réussie à l’exigence esthétique du patient mais
aussi du praticien.
1.5.3.2. Le praticien
Selon Tortopidis et al. (2007), il existe une grande divergence déjà dans la perception des
patients et des praticiens concernant la nécessité de soins dentaires esthétiques.
Le praticien aborde des critères esthétiques beaucoup plus objectifs que le patient :
longtemps, la comparaison « avant-après » lors d’une chirurgie de recouvrement, s’est basée
sur des mesures millimétriques du taux de recouvrement. Il apparaît que cette mesure
verticale de la RTM ne peut à elle seule estimer le succès esthétique de l’intervention. En
effet :
-une seule mesure ne reflète pas la forme et l’environnement de la RTM,
-L’aspect visuel de la greffe de recouvrement et des tissus alentours n’est pas pris en
compte.
Bouchard et al. (2001), font appel à des empreintes et photographies des RTM avant
l’intervention et 6 mois après : ils créent ainsi un score évaluant le rendu esthétique global
du recouvrement. Pour cela, ils s’appuient sur 4 facteurs d’observation :
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Degree of root coverage
Color match of the tissues
Alveolar mucosa
Pre-existing keratinized tissues
Gingival graft
Soft Tissue appearance
Lack of hypertrophic scars or fibrosis
Matching volume and texture
Location of the mucogingivale line.
Tableau 2. Facteurs d’évaluation esthétique professionnelle des suites de chirurgie
drecouvrement. D’après Bouchard et al. 2001.
Récemment, plusieurs auteurs ont proposés d’autres systèmes d’évaluation esthétique : en
2007, Kerner et al. proposent un système informatisé de comparaison des photographies pré
et post-opératoires (Image J, windows), en corrélation avec des formules de mesure
standard.
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Figure 44. Vues pré-opératoire (a) et post-opératoire (b) de cas de recouvrement complet :
recouvrement= 100%, augmentation gingivale= 203%, déformation de l’image= 52%. D’après
Kerner et al. 2007.
Figure 45. Vues pré(a) et post-opératoires(b) d’un cas de recouvrement partiel :
recouvrement=50%, augmentation gingivale=57%, déformation de l’image=1%. D’après
Kerner et al. 2007.
Puis en 2009, Kerner et al. compare deux techniques d’évaluation esthétique : un système
d’étude avant-après des photographies et un autre système étudiant les photographies
indépendamment les unes des autres. Toujours en s’appuyant sur « l’image J analysis
system », ils proposent une étude méthodologique qualitative et quantitative. Ils concluent à
l’efficacité du « before-after scoring system ». L’évaluation photographique dure environ 3
minutes ; l’entraînement et la qualification de l’observateur sont important afin de noter les
42
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améliorations de texture, volume, couleur, contour gingival, niveau de la jonction mucogingivale, lésion cicatricielle…au niveau de la RTM traitée. Selon cette étude, le
recouvrement complet n’est pas un critère esthétique absolu.
En 2007, Belser et al. présente devant l’ITI world symposium à New York, deux nouveaux
critères d’évaluation esthétique : le pink et le white esthetic score (PES/WES). On va plus loin
qu’une échelle oscillant entre « bien » et « excellent ». En 2009, Belser et al. démontrent
l’efficacité du « Pink et White index »: ces scores permettent une appréciation plus
objectives des résultats esthétiques à cours et moyen terme concernant différentes
techniques chirurgicales et prothétiques sur implant. D’après Gehrke et al. (2008), ces scores
sont hautement reproductibles malgré une influence du niveau de spécialisation de
l’observateur. D’un côté, il y a l’implant et ses tissus mous (PES) et de l’autre, la
suprastructure, la couronne elle-même (WES). Le score esthétique comptabilisé en points
est excellent à 10, acceptable à 6.
1
2
3
4
5
6
Mesial papilla
Distal papilla
Level labial mucosa
Curvature labial mucosa
Root “convexity”
Colour/texture of the soft
tissue
Score
2(2)
1(2)
2(2)
2(2)
1(1)
V(1)
8V(10)
Tableau 3. Pink esthetic score. D’après Beuret P. 2008.
1
Toothform/outline/
volume
3(4)
2
Translucency/
characterization
2(2)
3
Surface texture
2(2)
4
Colour (hue/value)
1(2)
Score
8(10)
Tableau 4. White esthetic score. D’après Beuret P. 2008.
43
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De la même manière, en 2009, Cairo et al. mettent au point un score adapté aux suites des
chirurgies de recouvrement : le « root coverage esthetic score » ou RES. Il évalue 5 variables,
6 mois après l’intervention (maturation des tissus) : le recouvrement complet de la RTM
considéré comptant pour 60% du résultat final, le contour gingival, la texture et la couleur de
la gencive, la position de la ligne muco-gingivale sont les 4 autres variables comptant pour
10% du résultat final. Le RES idéal est à 10 points, soit un recouvrement complet associé à
une intégration cosmétique aux tissus environnants.
En 2010, Cairo et al. confirment la fiabilité de ce score au travers d’une étude de cas
cliniques.
Figure 46. Les 5 variables constituant le RES : niveau de la gencive marginale (GM), contour,
texture et couleur de la gencive marginale (MTC, STT, GC), position de la jonction mucogingivale (MGJ). D’après Cairo et al. 2010.
Ainsi, la perception du praticien part d’une évaluation esthétique objective des RTM,
évaluation qui a largement progressé ces dernières années (Kerner et al. 2009, Cairo et al.
2010). Partant de cette observation professionnelle, le praticien devra adapter le choix de sa
technique afin de répondre aux mieux aux critères esthétiques de son patient : nous
reviendrons sur l’aspect plus ou moins prédictibles de chirurgies plastiques parodontales
récentes.
2- Le traitement des RTM
2.1-Chronologie de prise en charge2.1.1-Le motif de consultation
L’ensemble des articles référents aux traitements des RTM mettent en avant une forte
demande de la part des patients (Gaillard et Hue, 2010, Cairo et al. 2009, Kerner et al. 2008,
Kassab et Cohen, 2003…). On regroupe souvent 3 types de démarches :
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2 .1.1.1. Une démarche psychologique : la peur de l’édentement.
L’apparition des RTM est un motif moderne et courant de consultation pour les patients non
conscients de parodontopathies mais soucieux de préserver l’intégrité de leur sourire.
La rupture d’une bande de gencive, surtout lorsqu’elle concerne les dents antérieures,
révèle au patient une surface auparavant cachée : la racine dentaire.
Pour autant, la RTM ne compromet qu’exceptionnellement le pronostic de la dent.
C’est la hantise du vieillissement qui conduit les patients à se prendre en charge et à
prévenir la perte d’une ou plusieurs dents. En 2003, Dace de l’université du Minnesota
expose, plus particulièrement, l’engouement croissant des patients pour la chirurgie
plastique parodontale. Récemment, Wulfman et al. (2010), confirme la demande
grandissante en soins bucco-dentaires esthétiques chez les seniors et surtout chez les
femmes : les patients de plus de 55 ans deviennent de plus en plus attentifs à leur
apparence.
Figure 47. Edenté. D’après un site disponible sur : <http://studiodentaire.com>.
2.1.1.2. Une démarche clinique : l’expression de symptômes douloureux.
Les conséquences des RTM sont variées et peuvent avoir une manifestation
symptomatique :
 Des hypersensibilités dentinaires peuvent apparaitre à la suite de l’exposition radiculaire :
Il s’agit d’un syndrome douloureux bref et aigu initié au niveau des collets dentaires de dents
ayant subi une perte d’émail à la suite d’usure ou de RTM ou à la suite même de traitements
parodontaux (Wallace et Bissada, 1990 ; Grippo et al. 2004). La RTM est considérée comme
un facteur prédisposant majeur dans l’hyperesthésie (Terry, 2011). La douleur intervient par
périodes, allant d’une simple gène aux changements thermiques à l’impossibilité d’effectuer
un contrôle de plaque efficace. Le nombre de canalicules dentinaires ouverts par unité de
surface sur les zones dentinaires hyperesthésiques serait huit fois plus élevé que dans le cas
des dents non sensibles dont la dentine est également exposée (Bohin et coll. 2001).
Selon Vreven et Van Nieuwenhuysen en 1997, 8,7 à 30% d’adultes présentent des
hyperesthésies radiculaires, et sur ce ratio 68% ont des RTM. De la même manière, Cummins
affirme en 2009 que 15 à 20% de la population adulte et la plupart des praticiens souffrent
d’hyperesthésie dentinaire.
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 La RTM entraine de part son anatomie une sensibilité gingivale à la mastication ou au
brossage et ce de façon plus marquée si le tissu marginal constitue de la muqueuse
alvéolaire (Bercy et Tenenbaum, 1996).
Figure 48. RTM en classe IV de Miller souvent très sensible par sa position au-delà de la ligne
de jonction muco-gingivale. D’après Kassab et Cohen, 2003.
 Les caries radiculaires peuvent se manifester plus facilement par l’exposition du cément
moins minéralisé et par la difficulté du contrôle de plaque plus marqué lors de sensibilités
fortes ou chez les patients âgés. En 2010, Sugihara et al. analysent les facteurs de risque
associés : la présence d’une RTM est un facilitateur certain mais on compte aussi l’influence
du nombre de dents présentes, du saignement au sondage, du port d’un appareil
prothétique, du placement en maison de retraite, d’une bouche sèche… Elles peuvent
concerner une large partie de la racine exposée et des surfaces difficilement accessibles.
Figure 49.Caries radiculaires et RTM. D’après Gupta et al. 2007.
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 Un handicap douloureux peut s’installer par un complexe muco-gingival inadéquat (tractions
fibreuses, musculaires, vestibule peu profond, fissures gingivales…) et ce au moindre contact
de la brosse à dents (Camargo et al. 2001).
2.1.1.3. Une démarche cosmétique : vague sociologique actuelle.
Nous avons vu plus haut l’importance de la demande esthétique des patients concernant les
RTM et la chirurgie plastique parodontale en générale.
2.1.2- La réponse des praticiens
2.1.2.1. Diagnostic, pronostic, traitement étiologique.
Le praticien doit tout d’abord établir un diagnostic précis et évaluer le profil du patient pour
faire ses choix (cf. annexe 2) : notamment en ce qui concerne la prise en charge chirurgicale
éventuelle des RTM.
A partir de ces éléments de lecture, le praticien pourra effectuer une prise en charge
orientée, en effet il aura :
-Classé la RTM,
-Reconnu l’étiologie principal,
-Déterminé la technique à mettre en œuvre,
-Etabli un pronostic.
Le traitement étiologique systématique est réalisé avant tout geste chirurgical : il faut
supprimer le ou les facteurs déclenchants et aggravants de ces RTM. Cette thérapie implique
un traitement à la maison et au cabinet (Khuller, 2009) :
-Etablissement d’un contrôle de plaque à la fois mécanique et chimique par le patient,
-Une phase de préparation initiale antimicrobienne par le praticien : surfaçage et curetage
radiculaire puis polissage des racines dénudées dans un système dit « recall ». Ces
thérapeutiques initiales d’élimination de la plaque et du tartre supra et sous-gingival
peuvent généralement être effectué par l’omnipraticien. Si la composante inflammatoire
n’est pas associée à la RTM, un enseignement à des techniques de brossage atraumatique et
efficace suffira (Ando et al. 1999).
Parallèlement, les facteurs iatrogènes seront supprimés : dépose d’une prothèse en
surcontour, suppression d’une restauration débordante… (Borghetti et Monnet-Corti, 2008).
Le traitement symptomatique des phénomènes douloureux associés parfois aux RTM sera
indiqué : Harris (1992), établit une échelle de sensibilité par l’application d’un jet d’air sur les
RTM, allant de 0 (pas de sensibilités) à 10 (douleur extrême).
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2.1.2.2. La réévaluation.
Elle se déroule quelques semaines après la phase étiologique du traitement et consiste en
un examen minutieux de la ou des RTM. On revient là sur les critères de lecture de la lésion
tels que nous les avons vus plus haut :
-mesure de la hauteur de tissu kératinisé
-mesure de la hauteur et largeur de la RTM
-sondage, comparaison à d’éventuels moulages référentiels ou photographies…
La conduite à tenir est établie sur la bases de critères propres au patient d’une part et au
praticien d’autres part (Bouchard et al. 2001).
Parfois une stabilisation et même une réparation partielle ou totale intervient lorsque la
RTM était débutante. Mais dans certaines situations cliniques, Les RTM doivent être traitées
chirurgicalement (cf. annexe 3). Par ailleurs, une collaboration interdisciplinaire s’avère
parfois nécessaire, notamment lorsque les RTM sont associées à la maladie parodontale
(Raberin et Mauhourat, 2011).
Ainsi, La chirurgie muco-gingivale des RTM s’impose lorsqu’il y a :
-hypersensibilité dentinaire sans résolution par des techniques de désensibilisation
(l’autre option thérapeutique étant la dentisterie restauratrice),
-gêne esthétique et impact psychologique de la part du patient (surtout au
maxillaire),
-lorsque le contrôle de plaque est rendu impossible ou difficile par un complexe
muco-gingival inadéquat (tractions fibreuses, musculaires, vestibule peu profond, fissures
gingivales),
-lorsque la récession augmente (Mattout P et Mattout C, 2003).
La prévalence des RTM exige une prise de décision quotidienne entre la stratégie attentiste
« wait and watch » et l’acte chirurgicale correctif. Dans l’article de George K. Merijohn en
2007, on propose « The evidence-based Clinical Decision Support Guide :
mucogingival/Esthetics » à partir de tableaux d’évaluation du risque qui orientent le
praticien vers la meilleure prise en charge des RTM.
2.1.2.3. La chirurgie muco-gingivale de recouvrement (cf. annexe 4)
Les chirurgies d'épaississement et de recouvrement des racines consistent à prélever de la
gencive, classiquement au palais ou sur une zone édentée et à la placer sur les racines
exposées, dénudées. On parle alors de greffes gingivales libres (GGL) et de greffes de
conjonctif enfoui (GCE). Dans les deux cas, il est possible de traiter une ou plusieurs RTM en
dépit d’un vestibule peu profond. D'autres techniques consistent à repositionner la gencive
sur les racines dénudées en la déplaçant. Dans ce cas doit subsister une gencive suffisante en
qualité, hauteur et épaisseur sur les sites à traiter : ce sont les greffes pédiculées (lambeau
positionné latéralement LPL, coronairement LPC, semi-lunaire…). (Struillou et coll. 2002).
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Le traitement chirurgical des RTM peut faire appel à des gestes simples, et il conviendra de
bien identifier le type de lésion rencontré, les facteurs de risque associés et les objectifs du
praticien et du patient afin de choisir la technique la mieux adaptée. C’est par l’évaluation
du risque d’évolutivité de la lésion et de la doléance du patient que passe la décision de
traiter chirurgicalement la RTM. Le recouvrement d’une RTM permet d’obtenir une
réparation et/ou une régénération de l’ensemble des tissus parodontaux tout en répondant
à une demande esthétique (AAP, 1996).
2.1.2.4. La maintenance
Elle interviendra après le traitement des RTM. On peut envisager de stabiliser une RTM sans
chirurgie : le patient sera inscrit dans ce cas dans une phase de maintenance plus serrée ;
une dégradation du complexe muco-gingival obligerait à modifier l’attitude thérapeutique
initialement non-chirurgicale. Le maintien des résultats acquis après chirurgie de
recouvrement s’inscrit dans un protocole de soins post-opératoires et de maintenance
classique (Gardella et coll. 1997).
2.2-Objectifs du traitement des RTM2.2.1. Chirurgie muco-gingivale et RTM
Pendant de nombreuses années la greffe de substitution dite GGL était à la hauteur des
objectifs de l’époque : augmenter la hauteur de tissu kératinisé, approfondir le vestibule,
supprimer les tractions musculaires…afin d’améliorer la bande de gencive attachée et
d’empêcher l’apparition de RTM, ainsi que l’avait décrit Bjorn en 1963.
Puis, des auteurs comme Hangorsky (1980), Wennstrom (1983), ont su démontrer le
maintien de la santé parodontale même en l’absence de gencive attachée, ainsi que nous
avons pu le décrire plus haut.
Aujourd’hui, on cherche à stopper l’évolution des RTM et à prévenir leur aggravation par un
épaississement gingival tout en réalisant un recouvrement quantifiable de la RTM afin de
satisfaire à la demande esthétique des patients (Wennstrom, 1994).
En 1992, Harris précisait des objectifs dits idéaux dans le traitement des RTM :
-Le recouvrement doit atteindre la JAC et le sommet de la papille interdentaire des secteurs
traités.
-Le sondage de la zone traitée doit révéler une attache correcte et si une poche subsiste, elle
doit être de moins de 2mm.
-On ne doit pas retrouver d’inflammation ou de saignement.
-Le tissu kératinisé doit être en quantité adéquate.
-La couleur du greffon doit être harmonieuse avec les tissus environnants.
49
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(CC BY-NC-ND 2.0)
-Les contours du tissu doivent être harmonieux et esthétiques, sans surépaisseurs.
-La douleur per et post-opératoire doit être réduite a minima.
-Il ne faudra en aucun cas qu’il y ait une augmentation des sensibilités du patient.
Il est nécessaire, au départ, de préciser l’objectif recherché, sachant que la prise en charge
moderne des RTM a deux grands objectifs : recouvrir la RTM et améliorer la résistance du
complexe muco-gingival.
2.2.2. Objectifs de stabilisation et de prévention : l’épaississement du complexe mucogingival (Romagna-Genon et Genon, 2001)
Il s’agit d’objectifs avant tout fonctionnels et par là biologiques et histologiques :
-On recherche l’amélioration des rapports muco-gingivaux par suppression des tensions et
des tractions exercés par les brides et les freins volumineux ou d’insertions trop coronaires :
il s’agit d’interventions de frénotomie. Le brossage est alors facilité et au confort obtenu,
s’ajoute la prévention de l’évolution de RTM associées.
-On recherche la correction de l’insuffisance de gencive attachée afin de faciliter le contrôle
de plaque et prévenir l’aggravation des RTM :
*On utilise la dite greffe gingivale de substitution ou greffe épithélio-conjonctive
(GEC) afin de remplacer un tissu fin muqueux existant par un tissu épais et kératinisé.
Une de ses variantes est la greffe de recouvrement qui elle occupe un lit receveur
non seulement périosté mais aussi en partie sur les surfaces radiculaires dénudées :
Corn et Marks l’ont décrite de manière précise en 1983.
*On utilise le dégagement chirurgical préorthodontique comme prévention afin
d’assurer un environnement mucogingival convenable pour la dent mise en place de
manière forcée.
2.2.3. Objectifs de recouvrement radiculaire et d’esthétique (Romagna-Genon et Genon,
2001)
Aujourd’hui, il ne suffit plus de recouvrir la RTM : quelles que soient les techniques utilisées
et bien que certains cas rapportent des recouvrements à 100%, les statistiques réalisées sur
des échantillons plus importants montrent des pourcentages en moyenne de 65 à 85%
(Dersot, 1998). Le niveau de recouvrement dépendra essentiellement de l’appartenance de
la lésion à telle ou telle classe de Miller : on traite avec un pronostic favorable les classes I et
II. D’autres facteurs viennent se surajouter (Mattout P. et Mattout C. 2003):
-Inhérents au patient (le contrôle de plaque, le tabac, les maladies systémiques…)
-Liés à la morphologie du défaut (biotype, largeur et hauteur de la RTM…)
-Liés à la technique chirurgicale (dimension du lit receveur, épaisseur des tissus
greffés, préparation de la surface radiculaire et sutures).
50
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(CC BY-NC-ND 2.0)
2.3-Choix de la technique chirurgicaleLe choix de la technique chirurgicale repose sur de nombreux critères préalables largement
étudiés par De Sanctis et Zucchelli en 1997, par ordre d’importance, on trouvera :
-La quantité et la qualité des tissus proximaux et des tissus apicaux : ceci déterminant
l’environnement d’une éventuelle greffe et sa stabilité et/ou les possibilités de déplacer
latéralement ou coronairement un lambeau de recouvrement.
-La disponibilité du site donneur palatin.
-La hauteur et largeur de la RTM ceci conditionnant aussi la nécessité d’un support
vasculaire plus ou moins important.
En moyenne, les études cliniques classifient le défaut (Bouchard et al. 2001) :
 En léger si la hauteur de la RTM est inférieure à 3mm, modéré entre 3
et 5mm et profond au-delà de 5mm.
 De largeur moyenne à 4,5mm et importante au-delà de 5mm.
-Le nombre de RTM à recouvrir : s’agit-il d’une RTM localisée ou de RTM généralisées ?
-L’absence d’inflammation et de tartre environnant (gage d’un bon management des
incisions et d’une cicatrisation de qualité). Ainsi, l’efficacité du traitement radiculaire initiale
est d’importance.
-La demande esthétique du patient, son profil psychologique, sa compliance.
-l’anatomie des sites donneur et receveur.
-Les possibilités techniques et la dextérité du praticien.
-La profondeur du vestibule définit l’accès chirurgical.
Selon Dersot en 1998, le choix de la technique chirurgicale va dépendre de l’étiologie des
RTM, de la position de la dent et de l’évaluation précise de la quantité (hauteur) et de la
qualité (épaisseur) des tissus mous apicaux et/ou latéraux à la RTM. Le praticien va alors
s’aider d’arbres décisionnels tels que celui de Zucchelli et De Sanctis en 1997 ou celui de
Georges K Merijohn en 2003. En 2002, Struillou et coll. proposent une aide à la décision pour
le recouvrement radiculaire des classes I et II de Miller :
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Tableau 5. Aide à la décision pour le recouvrement radiculaire (classes I et II de Miller) en
fonction des objectifs souhaités et des caractéristiques de la lésion. D’après Struillou et coll.
2002.
2.4- Les différentes techniques de chirurgie de recouvrement
radiculaire2.4.1. Evolution du traitement des RTM
Les indications de chirurgie muco-gingivale ont beaucoup changé ces 30 dernières années,
essentiellement par une évolution des concepts de santé parodontale, ainsi que nous l’avons
vu plus haut : le recouvrement d’une RTM ne représentait qu’un objectif secondaire par
rapport à l’augmentation préventive de la hauteur gingivale (Lang et Löe, 1972).
Parallèlement, la demande des patients vise une intégration esthétique des actes de
chirurgie (Etienne et coll. 1995).
L’un de principaux objectifs de la chirurgie muco-gingivale intègre le recouvrement des RTM.
C’est Miller en 1988, qui a suggéré le terme chirurgie plastique parodontale comme
« l’ensemble des procédures chirurgicales entreprises pour corriger ou éliminer des défauts
anatomiques, de développement ou traumatiques, de la gencive ou de la muqueuse
alvéolaire » (Eycken, 2007).
Elle a été redéfinie par l’AAP en 1992, lors du congrès d’Orlando, comme « l’opération qui
vise à corriger les défauts de morphologie, de position et/ou de quantité de gencive qui
entoure les dents » ; on peut rajouter actuellement la gencive qui entoure les restaurations
implantoportées.
De nombreuses techniques muco-gingivales ont été décrites, expérimentées et modifiées
pour recouvrir les racines exposées : il s’agit de déplacements tissulaires par translation ou
par greffe (Saadoun, 2006), on en décrit trois types :
-les lambeaux ou greffes pédiculés : déplacé coronairement (LPC), latéralement (LPL),
semi-lunaire…
-les greffes : GGL ou GEC, les GCE, parfois en techniques combinées avec les
lambeaux pédiculées.
52
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(CC BY-NC-ND 2.0)
-les techniques de régénération tissulaire guidée ou induite (RTG ; RTI).
Ainsi, dans le domaine du recouvrement des RTM, la chirurgie plastique parodontale nous
offre aujourd’hui un arsenal thérapeutique très large. Chacune des techniques présentent
des avantages et des inconvénients, des indications et contre-indications, et des résultats
variables.
2.4.2. La technique des lambeaux ou greffes pédiculées
Ce sont des techniques qui consistent à déplacer un lambeau depuis une zone édentée ou
un secteur denté, vers le site voisin atteint d’une RTM. Elles correspondent aux lambeaux de
rotation ou d’avancement pour la chirurgie de la peau (Bahat et coll. 1991).
Parmi les avantages des greffes pédiculées, on a :
-Un recouvrement radiculaire d’environs 60 à 70%
-Un excellent aspect esthétique.
-l’obtention d’une bonne hauteur de tissu kératinisé.
-Une bonne vascularisation du tissu déplacé grâce au pédicule.
2.4.2.1. Le lambeau positionné ou déplacé latéralement (LPL)
2.4.2.1.1. Histoire et modifications de la technique
Il est introduit en 1956 par Grupe et Warren, il s’agit alors d’un lambeau de pleine épaisseur.
De nombreuses modifications ont ensuite été apportées afin surtout :
-d’éviter les douleurs post-opératoires dues à l’exposition de tissu conjonctif sur le site
donneur,
-d’empêcher l’apparition d’une RTM sur le site donneur.
En 1964, Corn décrit l’utilisation d’une crête édentée voisine comme site donneur.
La même année, Staffileno propose une dissection en épaisseur partielle afin d’éviter
l’exposition osseuse au niveau du site donneur.
En 1966, Grupe propose une incision sous-marginale pour préserver la gencive marginale de
la dent adjacente à la RTM et ainsi éviter des complications sur le site donneur.
En 1970, Harvey propose de réaliser une dissection en pleine épaisseur dans la partie
adjacente à la RTM et en épaisseur partielle dans la partie distale ; idée reprise par Ruben et
al. en 1976. Cette technique a l’avantage de ne pas laisser d’os dénudé sur le site donneur.
Pour faire face au manque de gencive attachée sur le site donneur, il est possible d’utiliser la
ou les papilles adjacentes pour peu qu’elles soient saines et épaisses : en 1968, Cohen et
Ross décrivent ainsi la technique de la double papille. On parle de Lambeau déplacé
bipapillaire qui consiste à rabattre une demi-papille d’épaisseur partielle de part et d’autre
de la RTM à corriger.
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Figure 50. Double papille : les papilles de part et d’autre de la RTM sont libérées en demiépaisseur, déplacées et suturées sur la RTM à traiter. D’après Struillou et coll. 2002.
En 1967, Hattler rapporte l’utilisation de cette même technique pour permettre le
recouvrement de une, deux voire trois racines adjacentes. Ce lambeau a été dénommé
lambeau multipapillaire en 1973 par Corn.
Une autre modification proposée par Nelson en 1987, consiste en l’association du LPL à une
greffe de conjonctif (Borghetti et Monnet-Corti, 2008).
En 2004, Zucchelli et al. précisent de nombreux points de succès ou d’échec à décrypter
avant même la chirurgie. Ils réécrivent une technique moderne ménageant un véritable site
receveur desépithélialisé : Le LPL avancé coronairement.
2.4.2.1.2. Technique opératoire
Figure 51. Lambeau déplacé latéralement : lambeau en demi-épaisseur jouxtant la zone à
traiter et déplacé afin de recouvrir la récession parodontale. D’après Struillou et coll. 2002.
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a.
b.
Figure 52. a. LPL unipapillaire : incisions. b. sutures. D’après Romagna-Genon et Genon-2002.
Un lit receveur vertical périosté est préparé à l'opposé du site donneur par gingivectomie à
biseau externe sur tout le rebord de la RTM, en dépassant apicalement, sur 2 à 3 mm la ligne
muco-gingivale. Puis une incision à biseau interne est réalisée sur le rebord opposé dans les
mêmes proportions. Un lambeau est ensuite élevé de pleine épaisseur sur l'équivalent de la
largeur de la RTM puis en épaisseur partielle sur approximativement la même largeur grâce
à une incision horizontale à distance des collets et une incision verticale de décharge
complétée si nécessaire apicalement par une contre-incision orientée vers le site receveur.
Le lambeau ainsi libéré est déplacé vers la RTM et suturé sur le site receveur .
a.
b,
c.
Figure 53. a. Incisions pour un lambeau déplacé latéralement sur 24.b. Lambeau latéral
suturé.c. Résultats un an post-opératoire. D’après Gardella et coll. 1997.
2.4.2.1.3. Pourcentage de recouvrement
Pendant près de 25 ans, cette technique fut la seule à offrir une certaine prédictibilité de
recouvrement (60 à 70%), notamment par la conservation d’un pédicule vasculaire. Les
résultats sont assez stables à long terme.
55
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Il est difficile de considérer le LPL comme une technique prévisible : seule l’étude d’Oles et
al. en 1988, qui associait le LPL avec différents types de traitement de la surface radiculaire,
donne le nombre de sites recouverts à 100%, soit de 40 à 50% des cas traités.
En 1998, Wennstrom et Pini Prato détermine un recouvrement moyen de 68%, toutes
techniques confondues, sur une dizaine d’études et plus de 200 sites.
C’est Zucchelli et al. qui en 2004 obtiennent les meilleurs résultats avec 97% de
recouvrement et 80% de recouvrement complet.
2.4.2.1.4. Indications
L’indication principale du LPL est le recouvrement radiculaire de RTM étroites et isolées,
lorsque le site donneur possède une épaisseur et une hauteur gingivales importantes. Il est
largement concurrencé aujourd’hui par les techniques de greffes de conjonctif.
-L’indication de restauration du complexe muco-gingival est maintenant réduite.
-Apport de tissu kératinisé sur un site implantaire.
-Dégagement de canine incluse en position vestibulaire (Borghetti et Monnet-Corti-2008).
2.4.2.1.5. Avantages
Il existe un bon recouvrement par première intention de 60 à 70% et il n’y a qu’une zone
opératoire : le site donneur et le site receveur étant situé au contact l’un de l’autre. Ainsi, on
obtient une harmonisation du geste et peu de douleurs et d’inconforts post-opératoires.
Le LPL est d’intervention rapide et limitée dans l’espace résultant en une bonne hauteur de
tissu kératinisé. L’intégration tissulaire après cicatrisation est bonne d’où un excellent rendu
esthétique, notamment aussi, par la présence d’une vascularisation continue : le lambeau
est vascularisé par sa base apicale, limitant la morbidité.
2.4.2.1.6. Inconvénients
Cette technique n’autorise, bien souvent, que le traitement d’une RTM à la fois et nécessite
la présence d’une quantité tissulaire importante à proximité de la lésion. La hauteur de
gencive adjacente doit dépasser 3mm et présenter une certaine largeur et épaisseur. Par
ailleurs, la présence de freins ou d’un vestibule peu profond constitue un obstacle à sa mise
en œuvre. Le LPL reste une technique peu prédictible de recouvrement avec un risque
d’exposition au site donneur.
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2.4.2.1.7. Tableau récapitulatif
LPL
Histoire et évolution
Technique opératoire
Pourcentage moyen de recouvrement
Avantages
Inconvénients
Grupe et Warren (1956) : pleine épaisseur
Staffileno (1964) : épaisseur partielle
Harvey (1970) et Ruben et coll. (1976) :
mixte
Cohen et Ross (1968) : double papille
Corn (1973) : lambeau multipapillaire
Nelson (1987) : LPL et greffe de conjonctif
Zucchelli (2004) : LPL avancé coronairement
Lambeau d’épaisseur partielle disséqué sur
une dent voisine montrant une hauteur de
gencive attachée suffisante afin de la
transposer sur le site atteint d’une RTM.
60 à 70%
-Bon niveau de recouvrement radiculaire en
première intention
-Un seul site chirurgical
-Intervention relativement rapide et aisée
-Excellent aspect esthétique
-Obtention d’une bonne hauteur de tissu
kératinisé.
- Vascularisation continue et bonne
cicatrisation du lambeau déplacé, grâce au
pédicule.
-Possibilités d’association avec des greffes
conjonctives.
-Technique peu prédictible en termes de
recouvrement.
-Intervention fine (pour les techniques
mixant les épaisseurs de lambeau).
-Techniques peu adaptée au traitement des
RTM multiples contigües.
-Risque d’exposition d’une déhiscence
osseuse sur la dent donneuse, possibles
cicatrices au niveau des incisions de
décharge.
-Nécessité d’un site donneur adjacent
présentant hauteur, largeur et épaisseur
suffisantes de tissu kératinisé.
-Risque d’échec en présence d’un frein ou
d’un vestibule peu profond.
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2.4.2.2. Le lambeau positionné coronairement (LPC)
2.4.2.2.1. Histoire et modifications
En 1926, Norberg commence à utiliser cette technique qui consiste à déplacer en direction
coronaire le tissu gingival présent apicalement au site à traiter.
La technique a été plusieurs fois modifiée pour devenir plus prédictible, notamment pour
palier au manque de quantité de tissu kératinisé apical disponible.
Le LPC a été décrit en 1958 par Patur et Glickman : on le décrit à travers une technique en
deux temps puis en un temps chirurgical. Nous verrons également une variante : le lambeau
semi-lunaire tracté coronairement.
En 1965, les travaux d’ Harvey rendent populaire la combinaison d’une greffe gingivale libre
pour augmenter la quantité de gencive attachée, suivie d’un LPC : mais la gestion d’un
deuxième site chirurgical, la rétraction précoce de la greffe et surtout son application à la
seule RTM étroite impliquait une autre évolution.
Ainsi, en 1975, Bernimoulin et coll. codifient cette technique en deux temps afin de recouvrir
des RTM multiples et adjacentes via le LPC, on parle de la technique de Bernimoulin :


le premier temps consistant à placer une GEC à la limite de la ligne muco-gingivale,
destinée à augmenter la hauteur et l’épaisseur du tissu kératinisé résiduel dans la
zone apicale à la RTM.
le second, environ 2 mois après, à tracter le lambeau renforcé par la greffe vers une
position plus coronaire, par une dissection de pleine épaisseur.
Le site receveur est desépithélialisé, le lambeau aménagé pour s'adapter sur les papilles et
recouvrir les dénudations radiculaires.
Le pronostic est très bon mais c’est le résultat esthétique qui reste discutable.
Afin d’éviter l’aspect en « tâche de cire » et la nécessité du deuxième temps chirurgical,
certains auteurs préconisent de placer d’emblée la GEC sur la RTM. Ce n’est que
secondairement, en cas de recouvrement insuffisant, qu’un LPC de pleine épaisseur sera
réalisé, sous forme d’une intervention de rattrapage.
Le World Workshop de l’American Academy of periodontology de 1989 (Hall, 1989)
considérait que l’approche en un seul temps “ n’avait pas d’indication et restait un rêve » !
La technique a pourtant largement évolué ensuite par la méthode de Zucchelli et De Sanctis
(2000) adaptée d’une part aux RTM unitaires et d’autres part aux RTM multiples : technique
de la rotation des papilles. L’une des caractéristiques est une élévation du lambeau en
« demie épaisseur-pleine épaisseur-demie épaisseur » ou « split-full-split ». Nous
reviendrons plus loin sur l’intérêt de cette technique.
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Le LPC a vu encore son utilisation s’étendre par association à une GCE et aux techniques de
régénération tissulaire guidée (RTG) comme nous le verrons plus loin.
En parallèle, Summer (1969) puis Tarnow (1986) ont modifié les tracés d’incision, créant la
technique du lambeau semi-lunaire positionné coronairement : une incision arciforme au
niveau de la muqueuse alvéolaire permet un apport vasculaire par les bords latéraux du
lambeau.
2.4.2.2.2. Technique opératoire
Dans le LPC classique, les papilles sont désépithélialisées sur une hauteur correspondant à la
taille de la RTM puis deux incisions de décharge verticales et une incision horizontale à la
base des papilles sont associées à une incision sulculaire au niveau de la RTM. Les incisions
de décharge sont prolongées dans la muqueuse alvéolaire afin de permettre une dissection
en épaisseur partielle. Le lambeau décollé est tracté coronairement sans contraintes sur
l’ensemble de la RTM et suturé.
A.
B.
Le LPC : A. mesure de la longueur du déplacement et du tracé d’incision.
B.Désépithélialisation des papilles.
Tracé d’incision des futures papilles.
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C.
D.
C. décollement de pleine épaisseur pour la zone qui doit recouvrir la racine et incision du
périoste avec dissection en épaisseur partielle dans la zone apicale. D. avancement coronaire
et immobilisation par sutures.
Elévation du LPC.
Immobilisation coronaire.
Figure 54 : Photos et schémas tirés de l’ouvrage d’A. Borghetti et V. Monnet-Corti,
« Chirurgie Plastique Parodontale », 2008.
a.
b.
Figure 55. a.LPC : incision.b. LPC: sutures. D’après Romagna-Genon et Genon, 2002.
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2.4.2.2.3. Pourcentage de recouvrement
En 1989, Allen et Miller démontrent l’importance de la sélection des sites précisant
l’importance du site donneur : une hauteur de tissu kératinisé d’au moins 3mm et une
épaisseur d’au moins 1mm. Ces résultats sont contestés par Blanc (1991) et Harris (1994) qui
montrent que la hauteur initiale de gencive n’affecte par les résultats de recouvrement.
En 1999, Baldi et al. démontrent dans leur étude que tous les lambeaux dont l’épaisseur
était supérieure à 0,8mm ont donné un recouvrement à 100%.
En 2000, Pini Prato constate que les meilleurs recouvrements sont obtenus pour des
lambeaux déchargés de toute tension excessive. Il indique aussi que plus le positionnement
final du lambeau est coronaire à la jonction amélo-cémentaire plus la correction de la RTM
est importante.
Selon plusieurs études, le pourcentage de recouvrement varie de 65 à 99% pour le LPC en un
temps : les cas de recouvrements complets varient de 24 à 95% d’où une grande variabilité
(Borghetti et Monnet-Corti, 2008).
En 1996, dans le World Workshop in periodontics, Wennström calcule un pourcentage
moyen de recouvrement de 83%.
L’étude de 2000 qui décrit la technique de Zucchelli et De Sanctis (technique de rotation des
papilles) donne un recouvrement à un an de 97%. Dans leur étude de 2005, les résultats à 5
ans apparaissent stables. Mais ceci, concerne avant tout leur technique.
2.4.2.2.4. Indications
Il est indiqué pour le recouvrement des RTM de classe I de Miller, sous forme isolée ou
multiple, à condition que la gencive à déplacer soit d'une épaisseur adéquate et que les
tensions musculaires ne soient pas trop importantes : il s’agit d’une indication pour LPC seul.
La technique de Zucchelli et De Sanctis, plus subtile, permet de corriger esthétiquement des
RTM de classes I et II selon Miller. Le LPC est souvent associé avec des greffes de conjonctif.
La technique en deux temps n’a plus réellement d’indications à présent.
Le LPC est indiquée en chirurgie implantaire lors de la couverture du site au stade l et
permettra alors la présence de tissu kératinisé au moment de la mise en place des piliers
implantaires et des restaurations prothétiques définitives, valorisant le résultat esthétique là
encore, du traitement global.
On utilise aussi le LPC dans les techniques de régénération tissulaire ou osseuse guidée, afin
de recouvrir une membrane, de l’os ou un biomatériau.
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2.4.2.2.5. Avantages du LPC classique.
Le LPC permet un recouvrement radiculaire d’environ 80 à 90% avec une excellente
intégration esthétique (excepté pour la technique de Bernimoulin).
La technique est simple à un site chirurgical (en dehors de la technique de Bernimoulin et
des cas d’associations aux greffes conjonctives), entrainant peu de douleurs et d’inconfort
post-opératoires (sauf pour la technique en deux temps).
On conserve une bonne vascularisation du tissu déplacé grâce au pédicule.
2.4.2.2.6. Inconvénients du LPC classsique.
Le recouvrement radiculaire n’est pas totalement prévisible avec une possible instabilité à
long terme : phénomènes de récidives en cas de faible épaisseur du lambeau ou de reprise
de brossage traumatogène.
Le LPC reste limité aux RTM de classes I (sauf technique en deux temps) et ne permet ni
d’épaissir ni d’augmenter la hauteur de gencive.
Un risque d’échec existe en présence d’un frein, d’un vestibule peu profond ou d’un tissu
gingival très fin. Par ailleurs, les deux incisions de décharge verticales peuvent être visibles
dans les secteurs antérieurs maxillaires.
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2.4.2.2.7. Tableau récapitulatif
LPC
Histoire et modifications
Technique opératoire
Pourcentage de recouvrement
Indications
Avantages
Inconvénients
Norberg (1926) : tentatives
Patur et Glickman (1958) : description de la
technique du LPC
Harvey (1965) : combinaison à une GGL
Bernimoulin et coll. (1975) : technique en
deux temps chirurgicaux de Bernimoulin
Summer (1969), Tarnow (1986) : LPC semilunaire
Zucchelli et De Sanctis (2000): technique par
rotation des papilles : « split-full-split »
Lambeau en pleine épaisseur puis en demiépaisseur élevé à partir de deux incisions de
décharge verticales et une incision
horizontale à la base des papilles
désépithélialisées, puis tracté coronairement
sur la ou les RTM à recouvrir.
80 à 90%
-Recouvrement des récessions simples ou
multiples de classe I de Miller
- En chirurgie parodontale régénératrice :
recouvrement
de
membranes,
os,
biomatériaux
-En chirurgie implantaire : recouvrement du
site au stade I.
-Recouvrement radiculaire de 80 à 90%
-Excellent rendu esthétique (sauf pour la
technique en deux temps)
-Intervention simple techniquement et
généralement avec un seul site opératoire
-Suites opératoires simples (sauf pour la
technique en deux temps)
-Bonne vascularisation du tissu déplacé
grâce au pédicule
-Manque
de
prévisibilité
sur
le
recouvrement radiculaire
-Intervention limitée aux RTM de classe I
(sauf technique en deux temps)
-Risque d’échec en présence d’un frein, d’un
vestibule peu profond ou d’un tissu gingival
très fin.
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2.4.3. La greffe gingivale libre (GGL : non enfouies) ou greffe épithélio-conjonctive (GEC)
2.4.3.1. Histoire
Dès 1904, le compte rendu du Club dentaire américain à Paris, rapporte la présentation de
Younger qui décrivait la restauration du tissu gingival sur une racine exposée en greffant un
morceau de gencive prélevé chez le même patient (autogreffe) en arrière de la troisième
molaire. Maigre succès…
En 1963, Bjorn se veut le pionnier de la GGL aussi appelée greffe gingivale épithélioconjonctive (plus tard, les greffes libres intégreront aussi les greffes de conjonctif). Cette
greffe intéresse pour la première fois les parodontistes.
King et Pennel l’introduise aux Etats-Unis en 1964. La greffe issue de la muqueuse
masticatoire vise alors à augmenter le volume de tissu kératinisé.
En 1968, Sullivan et Atkins poursuivent l’élaboration de ces greffes autogènes libres en vue
des traitements de RTM dont ils proposent une classification (la première). Sullivan et Atkins
ont popularisé les GGL en en décrivant les spécificités et principes, tout comme leurs
processus biologiques de cicatrisation.
La technique a évolué petit à petit pour le traitement des RTM (Holbrook et Ochsenbein,
1983 ; Miller, 1982 ; Borghetti et Gardella, 1990).
2.4.3.2. Technique opératoire
La technique décrite par Bjorn consiste en la mise en place au niveau de la ou des RTM à
traiter, d’un greffon épithélio-conjonctif prélevé au palais. Il existe plusieurs temps
opératoire :
-préparation d’un site receveur large, s’étendant de part et d’autre de la RTM à recouvrir
sous forme d’un lit périosté allant au-delà de la ligne de jonction muco-ginigvale
(gingivectomie à biseau interne). Les incisions verticales et horizontales forment un trapèze
de base apicale dont la dimension apicocoronaire ne doit pas être inférieure à 10mm : les
incisions sont biseautés afin d’augmenter les échanges avec le conjonctif.
-prélèvement du greffon épithélio-conjonctif sur une épaisseur de 2 à 3 mm (au moins 1mm)
au niveau du palais (prémolaires et première molaire), selon un patron (enregistrement des
dimensions du site à traiter). Nous verrons plus loin les différentes techniques de
prélèvements du greffon.
-suture et protection du site donneur (pansement chirurgical ou gouttière thermoformée)
-Sutures en matelassier du greffon : points périostés et latéraux afin de l’immobiliser
complètement.
64
MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 56. Greffe épithélioconjonctive : après préparation du site receveur, le greffon prélevé
au niveau du palais est mis en place et suturé sur la récession parodontale. D’après Struillou,
2002.
Figure 57. Technique de prélèvement d’un greffon conjonctif. D’après Struillou, 2002.
a.
b.
c.
d.
Figure 58. Greffe épithélio-conjonctive : a. RTM large et profonde sur 13, b. 2mois postopératoire, le recouvrement de la RTM n’est que partiel, c. 2 ans plus tard, phénomène
65
MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
d’attache rampante (migration coronaire du système d’attache), d. 3 ans et demi plus tard, le
taux de recouvrement a augmenté et la distinction entre les tissus de première et deuxième
intention s’estompe.
e. 4 ans plus tard : accroissement gingival en hauteur et épaisseur. D’après Struillou, 2002.
2.4.3.3. Pourcentage de recouvrement
En 1985, Miller montre un recouvrement complet dans 88 à 100% des RTM traitées (classe I,
II ou III).
L’étude avec le plus de recul (5ans), de Paolantonio et al. en 1997, n’obtient un
recouvrement total que sur 8,75% des 35 sites traités (classe I et II).
Excepté pour les classes I, le pourcentage de recouvrement radiculaire est en moyenne de
52 à 96% pour les RTM étroites, soit une prévisibilité moyenne de 70%. Ce qui en fait une
technique peu prédictible en termes de recouvrement (Borghetti et Monnet-Corti, 2008).
2.4.3.4. Indications
L’indication première de la GGL est l’augmentation du tissu kératinisé en hauteur et
épaisseur et l’approfondissement du vestibule par désinsertion de certaines brides ou freins
musculaires (essentiellement au niveau mandibulaire).
Ainsi, dans les cas d’absence de gencive attachée associée à un phénomène inflammatoire,
on cherche à modifier le biotype afin de protéger la gencive marginale.
Appliquée au recouvrement radiculaire, la GGL traite la brièveté ou la rupture du système
d’attache en regard des RTM isolées ou multiples (classes I et II de Miller).
Par ailleurs, elle permet le rétablissement pré-prothétique d’une bande de gencive attachée
et kératinisée, la préparation à un traitement orthodontique, l’aménagement périimplantaire.
Ainsi, la GGL est employé dans le recouvrement sur les secteurs postérieurs ou sur les dents
mandibulaires peu visibles, en l’absence totale de gencive attachée. On l’associe parfois
aussi aux LPL.
2.4.3.5. Avantages
L’apport tissulaire est de grande quantité : une gencive kératinisée fonctionnellement
résistante arrêtera la RTM et/ou approfondira le vestibule. Par ailleurs, la technique de
66
MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
transplantation est fiable et les suites au site de greffe, non douloureuses. La GGL est une
indication de choix dans tous les secteurs sans implication esthétique.
2.4.3.6. Inconvénients
Le rendu final reste inesthétique, en effet, il existe une différence de teinte entre l’apport de
muqueuse masticatrice palatine, plus blanche et plus nacrée que la gencive vestibulaire.
L’aspect « en rustine » sera plus ou moins marqué selon qu’intervienne une cicatrisation de
type chéloïde ou la subsistance d’une papille palatine. D’autre part, plus le greffon est épais,
plus l’aspect est inesthétique. C’est l’inconvénient majeur de la GEC : elle ne répond pas à
l’exigence de mimétisme volumétrique et colorimétrique des greffes dites esthétiques.
De plus, la cicatrisation a lieu par deuxième intention au site donneur, d’où parfois des suites
opératoires douloureuses : le palais est richement innervé et on observe parfois une
complication sous forme d’hémorragie.
Cette technique se veut délicate et longue, notamment, par un travail de sutures en baudrier
ou « lacis » : une suture continue suspendue reliant le périoste apicalement au collet de la
dent.
L’apport vasculaire du greffon est plus délicat : il devra bénéficier d’un apport latéral et
apical important en ménageant des bords épais. C’est pourquoi, la survie du greffon est mise
à l’épreuve. Il peut apparaitre une nécrose partielle ou totale du greffon, ainsi que des
exostoses parfois épaisses (Chambrone et Chambrone, 2005).
2.4.3.7. Tableau récapitulatif
GGL ou GEC
Histoire
Technique opératoire
Indications
Youger (1904) : tentatives d’autogreffes sur
racines exposées
Bjorn (1963) : description de la GGL
King et Pennel (1964) : augmentation de
tissu kératinisé et GGL
Sullivan et Atkins (1968) : classification des
RTM et GGL appliquées au traitement des
RTM
Holbrook et Ochsenbein (1983), Miller
(1982), Borghetti et Gardella (1990) :
evolution des GGL pour le traitement des
RTM
Préparation du lit receveur le plus large
possible s’étendant de part et d’autre de la
RTM et prélèvement d’un greffon épithélioconjonctif au palais, ajusté sur le site
receveur par des sutures.
-Augmentation verticales de crêtes par
augmentation du volume de tissu kératinisé
-traitement des RTM simples ou multiples
(classes I et II) dans des secteurs sans
implication esthétique majeure
-Aménagement
pré-prothétique,
pré67
MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Pourcentage de recouvrement
Avantages
Inconvénients
orthodontique ou péi-implantaire
-Association aux LPL
Peu prédictible et souvent déçevant : de 52
à 96% pour les RTM étroites.
-Apport tissulaire de grande quantité
-fiabilité de la transplantation
-Suites non douloureuses sur le site receveur
-Simplicité d’exécution
-Résultats reproductibles et stables dans le
temps
-Aspect inesthétique de « rustine »
-suites opératoires douloureuses au site
donneur
(cicatrisation
de
deuxième
intention)
-technique longue et délicate
-risque de complications par un apport
vasculaire délicat du greffon.
2.4.4. La greffe gingivale libre « moderne » : La greffe conjonctive enfouie (Struillou et coll.
2002 ; Borghetti et Monnet-Corti, 2008 ; Ketata et al. 2006 ; Gardella et coll. 1997)
Dans cette situation, comme pour la GGL, le praticien se doit de choisir un site donneur à
distance, le plus souvent il s’agit de muqueuse palatine mais aussi parfois de crête édentée
(Levin, 1991).
La greffe gingivale a été qualifiée de « libre » à l’origine par opposition aux techniques
usuelles de greffes pédiculées que sont les différents types de lambeaux.
Une GGL peut être soit épithélio-conjonctive, soit conjonctive : l’apport d’un seul tissu
conjonctif sera rapidement préféré à la GEC moins esthétique.
Nous verrons que le principe des greffes de conjonctifs associées aux lambeaux pédiculées
va constituer un vaste domaine de recherche afin d’améliorer les chances de succès :
introduites par Langer et Langer (1985), elles vont considérablement faire évoluer la
chirurgie plastique de recouvrement.
Le recouvrement partiel ou total d’un greffon conjonctif par l’un de ces lambeaux constitue
aujourd’hui une technique de choix aussi bien pour traiter des RTM isolées que des RTM
multiples. Le lambeau sera déplacé plus ou moins coronairement ou latéralement sur le tissu
conjonctif. Ce dernier est parfois placé dans une enveloppe préparée autour de la RTM. Les
études réalisées sur les pourcentages de recouvrement radiculaires obtenus par les GCE,
montrent que le recouvrement total de la RTM est obtenu plus facilement lorsque le greffon
est totalement enfoui sous le lambeau (Ketata et al. 2006).
Ainsi, la GCE comprend l’ensemble des techniques de chirurgie plastique parodontale faisant
intervenir une greffe conjonctive placée entre la muqueuse et le périoste ou entre le
périoste et l’os pour recouvrir les RTM ou combler un déficit d’épaisseur de gencive.
68
MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Mis à part la technique de Nelson (1987), le lambeau sera préférentiellement disséqué en
épaisseur partielle car le périoste sous-jacent est nécessaire à la vascularisation et à
l’ancrage du greffon.
2.4.4.1. Histoire
C’est en 1974 qu’Edel proposa la première greffe conjonctive, avec comme vraie révolution
un rendu visuel harmonieux, mais seulement en tant que greffe de renforcement. Edel n’est
alors pas très approuvé par la profession.
En 1982, Langer et Calagna sont les premiers à présenter la greffe sous-épithéliale de tissu
conjonctif appliquée au recouvrement radiculaire (ou greffe enfouie : subepithelial
connective tissue graft).
Cette technique sera décrite en détails par Langer et Langer en 1985 : la GCE sous un
lambeau d’épaisseur partielle déplacé plus ou moins coronairement, c’est la technique la
plus utilisée. L’article de Langer et Langer est considéré comme une référence mais la
plupart du temps cependant, la greffe n’était pas entièrement recouverte par le lambeau,
elle n’est que partiellement enfouie.
2.4.4.2. Technique opératoire princeps de Langer et Langer en 1985
Le greffon conjonctif est prélevé au palais par dissection de la portion conjonctive de la
fibro-muqueuse, qui est ensuite rabattue et suturée. Différentes techniques de prélèvement
ont été décrites : technique de la trappe (Nelson, 1987), technique des incisions parallèles
(Langer et Langer, 1985), technique de Bruno (Bruno, 1994).
Le site receveur est préparé par dissection d'un lambeau d'épaisseur partielle, qui viendra
recouvrir le greffon, dont il assurera la vascularisation.
Le principe de la GCE propose un lambeau replacé dans sa position initiale (in situ) ou
déplacé selon que l’on dispose d’une certaine quantité de tissu de recouvrement pour le
greffon.
Dans la technique de Langer et Langer, on réalise un tracé d’incision horizontale au niveau
des papilles, complété par un tracé d’incision intrasulculaire au niveau des dents à traiter.
Puis, deux incisions de décharge trapézoïdales permettent de récliner un lambeau de demiépaisseur. Un greffon conjonctif est prélevé et desépithélialisé mais il comporte encore une
bande de tissu épithélial : la partie épithélio-conjonctive recouvrira les racines dénudées et
le lambeau sera replacé sur le conjonctif dans sa position initiale.
69
MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 59. Trajet des incisions horizontales dans la technique de Langer. D’après Struillou et
coll. 2002.
Figure 60. Le greffon n’est pas totalement recouvert dans la technique de Langer et Langer.
D‘après Gardella et coll. 1997.
Si du tissu conjonctif reste exposé, il s'épithéIiaIise rapidement à partir des berges. Il est
placé dans un environnement gingival et a donc les meilleures chances d'intégration
esthétique.
Cependant, il a été quelquefois remarqué un aspect légèrement plus clair du site greffé et se
démarquant du tissu environnant. Parfois aussi, tout le site comportant le conjonctif greffé
(même enfoui) peut prendre une teinte légèrement blanchâtre ou nacrée. La différence avec
l'aspect de la gencive voisine reste faible et cette technique peut être considérée comme
procurant un bon résultat esthétique.
La transplantation de tissu conjonctif a les meilleures chances de succès puisque le tissu
greffé se trouve vascularisé par ses deux faces: la face interne par le site conjonctivopériosté laissé en place et la face externe par le lambeau.
Nous verrons que dans les greffes totalement enfouies, la technique opératoire est celle
d’un LPC.
2.4.4.3. Indications
Les indications de la GCE sont nombreuses mais l’indication principale actuelle reste le
recouvrement radiculaire.
70
MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Il a lieu dans les cas de RTM de classes I et II de Miller, de RTM isolées et multiples contigües,
de présence d’un parodonte fin, en présence ou non de tissu kératinisé (Nguyen et coll.
2009).
On réalise alors des greffes pédiculées (LPC, LPL) associées à des greffes enfouies, des greffes
conjonctives par la technique de l’enveloppe, du tunnel…
Parmi les autres indications :
-Comblement de crête et approfondissement du vestibule,
-Epaississement gingival préprothétique,
-Traitement des dyschromies gingivales,
-Création de papilles,
-Chirurgie péri-implantaire,
-Création de tissu kératinisé et augmentation de la hauteur de gencive attachée esthétique,
-Réalisation de frénectomies esthétiques,
-Augmentation de la hauteur de gencive attachée du côté lingual à la mandibule (en rapport
avec une insertion freinale linguale).
2.4.4.4. Avantages
-Fort pourcentage de recouvrement prévisible obtenu.
-Augmentation de gencive attachée et recouvrement simultané de la racine dentaire.
-Double vascularisation du greffon.
-Cicatrisation rapide du site receveur et donneur.
-Possibilité d’appliquer cette technique même en présence de freins, brides ou vestibules
peu profonds, si les sutures sont appropriées et ne créent aucune tension.
-Harmonie des résultats tissulaires tant au niveau pigmentaire qu’au niveau de l’état de
surface par rapport aux tissus et à la gencive attachée environnante.
-Application possible à des RTM unitaires ou adjacentes multiples.
-Faible fréquence et acceptabilité des complications postopératoires aux sites donneur et
receveur (Harris, 2005).
2.4.4.5. Inconvénients
Dans la technique de Langer, du fait de la présence d’incisions verticales de décharge, la
vascularisation latérale de la zone opératoire est diminuée. La conservation d’un bandeau
d’épithélium palatin au niveau des RTM entraine parfois une dyschromie cicatricielle.
2.4.4.6. GCE et LPC
2.4.4.6.1. Histoire
On définit à travers la technique de Langer (Romagna-Genon et Genon, 2002) :
La GC partiellement enfouie sous un lambeau repositionné in situ.
Dans ce cas, le greffon reste apparent dans le feston prononcé de la RTM et il doit être épais
à ce niveau.
71
MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Cette intervention convient pour le traitement des RTM quand le vestibule est court, mais
les résultats esthétiques limitent un peu son application aux secteurs mandibulaires.
La GC partiellement enfouie sous LPC.
Dans ce cas, on recouvre le plus possible le greffon conjonctif mais également de façon
incomplète avec des conséquences à cela : l’endroit le plus important du greffon n’est
vascularisé ni par sa face interne, ni par sa face externe ; ce qui peut entrainer une
cicatrisation inesthétique.
Nous avons vu qu’initialement, Langer et Langer ont prélevé un greffon conjonctif
comprenant un bandeau de tissu épithélio-conjonctif : celui-ci était exposé à la cavité
buccale provoquant parfois une invagination au niveau de la JAC avec la portion purement
conjonctive du greffon. Il est donc conseillé de n’utiliser que des greffons conjonctifs ou qui
subiront une désépithélialisation.
D’où une évolution vers l’enfouissement total du greffon : la GEC avec recouvrement total
du greffon par le LPC.
Elle permet de résoudre convenablement la majorité des cas les plus difficiles dans le
recouvrement des RTM. Genon-Romagna et Genon ont précisé cette technique en 1992
pour le traitement de RTM contigües. Ils évitent les incisions de décharge et concluent à un
recouvrement complet du greffon par davantage de laxité du lambeau.
a.
b.
c.
d.
Figure 61. a.RTM initiales sur 23,24 et 26.b.Mise en place d’un grffon conjonctif sur 23 et
24.c. Le LPC recouvre la GCE.d.Résultats esthétiques à un an post-opératoire. D’après GenonRomagna et Genon, 1992.
L’objectif sera ensuite de supprimer les incisions de décharge, parfois en étendant le
lambeau et donc en traitant un plus grand nombre de RTM :
En 1994, Bruno propose la technique sans incisions de décharge ou technique de Bruno.
Cette technique se rapproche de la technique de « l’enveloppe » de Raetzke (1985) que nous
verrons plus loin. La maximisation de l’apport vasculaire ainsi obtenue est susceptible de
72
MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
compenser la non-couverture du greffon sur la surface radiculaire. Ainsi, le greffon est placé
dans une sorte de « sac » favorisant une cicatrisation rapide et esthétique du site traité (sans
cicatrices) et une réduction de l’inconfort du patient.
Une autre évolution de la GCE avec LPC sans incisions de décharges pour le traitement de
RTM multiples fut celle de Zucchelli et De Sanctis en 2000 : c’est la rotation des papilles.
2.4.4.6.2. Technique opératoire
Dans ce cas, comme l’épaisseur est apportée par le greffon, la préparation du lambeau peut
se faire totalement en épaisseur partielle, ce qui donne un lit mieux vascularisé au conjonctif
transplanté.
Les tracés d’incisions sont identiques à ceux vu précédemment pour la technique de Langer,
mais dans ce cas le lambeau est tracté jusqu’à la ligne de jonction amélo-cémentaire et ses
bords latéraux sont appliqués sur les papilles interdentaires désépithélialisées.
La couverture totale du greffon conjonctif par le tissu gingival initialement présent procure
un résultat esthétique optimal.
Figure 62. Greffon conjonctif placé sous le lambeau : une traction coronaire permet de
recouvrir intégralement le greffon. D’après Struillou et coll. 2002.
a.
b.
73
MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
c.
d.
Figure 63. a. RTM sur 13.b. Le lambeau est déplacé coronairement pour recouvrir le greffon.c.
Greffon conjonctif stabilisé par des sutures résorbables.d. Cicatrisation à 2 mois avec un
recouvrement à 100%. D’après Dersot et Moubarak, 2005.
a.
b.
c.
d.
e.
Figure 64. a.RTM sur 23. b. Préparation du lit receveur avec désépithélialisation des zones
interproximales.c. Positionnement du greffon conjonctif. d.Suture du lambeau en position
coronaire.e. Résultat à 6 mois. D’après Gardella et coll. 1997.
74
MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
2.4.4.6.3. Indications
Le LPC a pour objectif de recouvrir hermétiquement la greffe conjonctive et est
principalement employé dans le recouvrement radiculaire : dents maxillaires esthétiques,
RTM sur la face mésio-vestibulaire de la première molaire maxillaire, certaines RTM
mandibulaires à condition d’avoir une souplesse et une profondeur suffisantes du vestibule.
La GCE avec LPC est très indiquée dans le recouvrement des RTM post-prothétiques et a été
proposée comme technique de recouvrement des RTM palatines des molaires maxillaires
(Harris, 2001).
Enfin, elle est souvent utilisée comme technique témoin ou « gold standard » dans les
études comparatives : ainsi dans les études de Trombelli et al. (1998), Jepsen et al. (1998),
Zucchelli et al. (1998), Paolantino et al. (1997)…
2.4.4.6.4. Pourcentage de recouvrement
On peut compter sur un fort potentiel de recouvrement de 80 à 95%, démontré
scientifiquement par des méthodes statistiques dans de nombreuses publications :
- 96,1% (Harris, 2002),
- 94,7% (Cordioli et al. 2001),
- 91,28% (Lee et al. 2002).
Pour la technique de Langer, on s’inscrit dans une fourchette de 69 à 97%.
Pour la technique de recouvrement complet, un recouvrement de 90 à 95% doit être
attendu.
Parmi les trois techniques décrites, celle de Bruno n’a fait l’objet que d’une évaluation très
favorable à 96% de recouvrement (Bittencourt et al. 2006).
Cairo et coll. en 2008 mettent en évidence le bénéfice des combinaisons avec le LPC pour le
recouvrement des classes I et II de Miller.
2.4.4.6.5. Avantages
Il s’agit d’une technique fiable, donnant des résultats esthétiques et assez prévisibles à
moyen comme à long terme (Paolontino et al. 1997) : le potentiel de recouvrement varie de
85 à 90% (Romagna-Genon et Genon, 2001).
2.4.4.6.6. Inconvénients
Ils sont liés à la complexité du protocole : deux sites opératoires sont à gérer, le prélèvement
du greffon est délicat, les suites opératoires sont parfois douloureuses notamment au site
donneur palatin.
75
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(CC BY-NC-ND 2.0)
2.4.4.6.7. Tableau récapitulatif
GCE et LPC
Histoire et modifications
Technique opératoire
Indications
Pourcentage de recouvrement
Avantages
Inconvénients
Edel (1974) : première GCE,
Langer et Calagna (1982) : présentation de la
greffe sous-épithéliale pour le traitement
des RTM,
Langer et Langer (1985) : description de la
GCE déplacée plus ou moins coronairement,
Genon-Romagna
et
Genon
(1992) :
application aux RTM contigües,
Raetzke (1985), Bruno (1994), Zucchelli et De
Sanctis (2000) : évolution vers des
techniques sans incisions de décharges.
Lambeau de demi-épaisseur déplacé plus ou
moins coronairement sur un greffon
conjonctif éventuellement désépithélialisé.
La technique comporte des incisions de
décharge.
-Technique de Langer : recouvrement des
RTM de classes I et II de Miller
-GCE et LPC : recouvrement de RTM sur
dents maxillaires esthétiques,
épaississement sur un pilier prothétique, de
la muqueuse péri-implantaire. Utilisation
comme technique de référence à de
nombreuses études comparatives.
Recouvrement de 80 à 90% pour la GCE et
LPC (moyenne de 82%) : meilleur résultat
qu’avec la technique de Langer (moyenne de
87%).
-Technique performante et fiable, de
surcroit très documentée.
-Très bon résultat esthétique et stabilité à
long terme.
-Comprend de nombreuses indications, dont
la prise en charge de RTM multiples.
-Recouvrement radiculaire d’environ 80 à
90%.
-Excellentes chances de survie du greffon.
-Augmentation du tissu kératinisé en
hauteur et épaisseur.
-Les techniques de Langer et de Bruno
permettent de traiter des RTM de classe I, II
et III.
-Difficulté technique :
76
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*nécessité de deux sites d’intervention,
*gestuelle délicate du prélèvement.
-Douleurs postopératoires au niveau du site
donneur
ou
complications
d’ordre
hémorragique, nécrotique ; variables selon
le mode de prélèvement.
-Recouvrement radiculaire incomplètement
prévisible.
-Limitations à certaines classes de Miller
pour un enfouissement complet.
2.4.4.7 GCE et LPL (Romagna-Genon et Genon, 2001)
2.4.4.7.1. Histoire
C’est en 1987 que Nelson décrit cette technique : il utilise préférentiellement le lambeau
bipapillaire pour les RTM unitaires où le site donneur est représenté par les deux papilles
adjacentes à la RTM. La version qu’il propose s’effectue en épaisseur totale.
Pour les RTM multiples, il évoque un LPL multipapillaire. Cette technique nécessite la
présence de papilles larges et fortement kératinisées.
En 1992 Harris décrit la technique en épaisseur partielle afin d’éviter d’exposer l’os du site
donneur.
2.4.4.7.2. Technique opératoire
La préparation du site receveur consiste à récliner un lambeau selon la technique du LPL
étudiée plus haut, puis à y placer un greffon conjonctif. Cette combinaison est efficace
lorsque le tissu donneur in situ n’est pas suffisamment résistant et apte au recouvrement. Le
LPL peut être de différents types :
-une double papille pour une RTM haute, étroite et isolée : c’est le lambeau bipapillaire
-un lambeau multipapillaire sur des RTM multiples décrites une première fois par Hattler en
1967 : il s’agit de la greffe pédiculée de plusieurs papilles.
2.4.4.7.3. Indications
Cette technique correspond à la volonté de profiter de certaines configurations anatomiques
particulières, avec par rapport au LPL simple, la possibilité d’optimiser un résultat estimé a
priori faible.
Cette combinaison du LPL avec un greffon conjonctif est avantageuse dans le cas d’un
vestibule court pour le recouvrement de RTM, à condition de disposer d’un site latéral
convenable. Malgré tout, elle conserve un emploi et un intérêt limité en dehors du
traitement de RTM multiples contigües avec la pose d’un greffon sous un large lambeau
multipapillaire.
77
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2.4.4.7.4. Pourcentage de recouvrement
Nelson estime le recouvrement à 91%.
Harris a beaucoup publié sur les résultats de cette technique : en 2002, il parle d’un
recouvrement de 97,6% pour le lambeau bipapillaire.
D’autres auteurs apportent des résultats plus modestes : en 1994, Borghetti et Louise
rapportent un recouvrement de 70% des cas observés un an après.
Le bilan des résultats des études cliniques montre à ce jour un recouvrement compris entre
70 et 98%.
2.4.4.7.5. Avantages
Cette technique présente les mêmes avantages que ceux du LPC avec GCE
2.4.4.7.6. Inconvénients
Propres au LPL : l’exposition du site donneur, des incisions obliques invasives qui laissent des
cicatrices visibles et la formation de brides apicales dans le vestibule, des berges moins
jointives qu’avec un LPC, la nécessité d’un ciment chirurgical ainsi qu’un certain retard de
cicatrisation. Les résultats sont par conséquent un peu moins esthétiques qu’après une
greffe conjonctive enfouie sous un LPC.
2.4.4.7.7. Tableau récapitulatif
LPL et GCE
Histoire
Technique opératoire
Indications
Pourcentage de recouvrement
Avantages
Nelson (1987) : description de la
technique bilaminaire LPL et
GCE.
Différente selon le type de LPL :
unipapillaire, double papille,
multipapillaire.
Les mêmes que pour le LPL avec
la possibilité d’optimiser les
résultats de recouvrement et le
nombre de RTM traitées.
De 70 à 98%
-Bon résultat esthétique.
-Recouvrement radiculaire de 70
à 95%.
-Traitement de RTM de classes I,
II et III.
-Très nette augmentation de la
hauteur et de l’épaisseur du
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tissu kératinisé sur la racine
dénudée ;
Inconvénients
-Nécessité
d’une
grande
compétence de l’opérateur pour
la gestion du site receveur et le
prélèvement.
-Exposition du site donneur avec
possibles
douleurs
postopératoires (variable selon
le type de prélèvement).
-Recouvrement radiculaire pas
toujours prévisible.
-Parfois des séquelles : cicatrices
visibles, formation de brides
apicales, berges moins jointives,
nécessité
d’un
ciment
chirurgical…parfois un retard de
cicatrisation.
Ces deux types de chirurgies muco-gingivales (LPC et GCE, LPL multipapillaire et GCE)
présentent des indications très complémentaires et permettent de traiter avec succès les
RTM multiples.
2.4.4.8. La GCE par la technique de l’enveloppe et l’avènement de la GCE tunnelisée
2.4.4.8.1. Histoire
Peu à peu on évolue vers l’idée d’incisions conservatrices, les incisions de décharge
interrompant les vascularisations superficielle et interne.
En 1985, Raetzke est en fait le premier auteur à décrire une technique de greffe conjonctive
partiellement enfouie : à partir d’une incision sulculaire, il crée une boutonnière au travers
de laquelle le greffon est introduit. Une partie recouvre la RTM et l’autre se trouve en
sandwich entre les deux épaisseurs de tissu. Par le biais d’une dissection en épaisseur
partielle à l’aveugle, il crée un lambeau « enveloppe » ou poche tout autour de la partie à
recouvrir et sans incisions de décharge.
En 1994, Allen reprend cette technique en la modifiant pour le traitement des RTM
multiples. Il se pose en précurseur en créant une enveloppe suprapériostée (en épaisseur
partielle), réunissant dans un même geste et un seul temps plusieurs RTM contigües mais en
disséquant tout de même les papilles interdentaires.
En 1999, Zabalegui et al. décrivent à proprement parlé la technique de « tunnelisation » en
épargnant la papille interdentaire de chaque RTM traitée. Ils précisent également un temps
délicat : le glissement du greffon dans le site receveur multi-enveloppe par le travail de 2 fils
79
MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
de suture tractés. Puis l’ensemble greffe et lambeau vestibulaire sont tractés coronairement
par des sutures suspendues.
La même année, Blanes et Allen utilisent un lambeau pédiculé bilatéral avec la technique du
tunnel.
En 2001, Santarelli et al. décrivent une technique de l’enveloppe modifiée dans le traitement
des incisives centrales maxillaires. Ils créent une incision latérale distale et a minima : cette
« fenêtre » facilite le glissement du greffon conjonctif.
La même année, Mahn adapte la technique du tunnel avec une matrice dermique acellulaire
dont nous reparlerons plus loin. Il utilise par opposition aux autres auteurs, un lambeau
d’épaisseur totale et des incisions verticales mais en conservant intact la papille
interdentaire.
En 2003, Tozum et Dini proposent une technique du tunnel modifiée dans laquelle ils
convertissent la dissection en épaisseur partielle latéralement aux RTM, en épaisseur totale
en direction coronoapicale, dans la zone mucogingivale. L’objectif étant de préserver
davantage de vaisseaux principaux à l’intérieur du lambeau.
2.4.4.8.2. Technique opératoire
-La technique de l’enveloppe consiste à récliner un lambeau au niveau du site receveur par
des incisions à biseau interne qui suivent le contour gingival existant : les incisions
intrasulculaires d’épaisseur partielle préservent les papilles. La lame de bistouri est orientée
le long de l’axe de la racine et l’incision intrasulculaire prolongée au-delà de la ligne mucogingivale. Ainsi, la vascularisation de l’enveloppe est assurée par les papilles et par la portion
apicale. Le greffon conjonctif est ensuite inséré dans l’enveloppe et vient recouvrir
l’ensemble des RTM. Le greffon restera apparent dans la partie la plus prononcée des RTM,
nécessitant une cicatrisation de deuxième intention (Raetzke, 1985 ; Ketata et al. 2006 ;
Struillou et coll. 2002).
Figure 65. Après mise en place du greffon conjonctif dans l’enveloppe : la partie apicale est
stabilisée dans le hamac qui forme le fond du lambeau, celui-ci est repositionné par-dessus et
suturés par des points coronaires discontinus ou suspendus. D’après Bouchard et al. 2001.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 66. Greffon conjonctif d’épaisseur suffisante, dont les dimensions correspondent au
site à traiter. D’après Ketata et al. 2006.
Nous développerons en détails la technique de tunnelisation et ses variantes dans le
chapitre suivant.
2.4.4.8.3. Indications
Originellement, la technique de l’enveloppe de Raetzke s’applique aux RTM unitaires et
isolées, avec une épaisseur de tissu kératinisé suffisante pour permettre la dissection de la
poche. Ses limites résultent du fait que le lambeau ne peut pas être déplacé coronairement
et que cette technique ne permet pas le traitement de RTM importantes par la taille
restreinte du greffon et l’absence de fixation au périoste de ce dernier.
Les indications spécifiques de la GCE tunnelisée sont :
- les RTM multiples adjacentes, qu’il s’agisse des classes I, II voire III de Miller
-les cas où une cicatrisation rapide est nécessaire pour satisfaire les exigences esthétiques
immédiates,
-ou la nécessité de réduire le nombre des interventions.
Nous reviendrons sur ces indications dans le chapitre suivant.
Figure 67. Cas de RTM multiples. D’après Bennani et Feghali, 2010.
2.4.4.8.4. Pourcentage de recouvrement
-Concernant la technique de l’enveloppe.
Raetzke présente un recouvrement en moyenne de 80%.
En 2001, Cordioli et al. qui avaient comparé la technique au LPC avec GCE, déterminent pour
les deux modes de traitement des résultats satisfaisants et pour la technique de l’enveloppe
une moyenne de 89,6%.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
En 2004, Vergara et Caffesse confirment le succès de la technique en mesurant les résultats
de toutes les classes de Miller.
En 2008, Rossberg et coll. effectuent une étude à long terme démontrant que les résultats
sont stables et offrent une grande satisfaction des patients.
Cependant, ces deux dernières études émettent des résultats très peu favorables pour les
RTM de classes III et IV.
-Concernant la technique de l’enveloppe modifiée d’Allen pour les RTM multiples, on obtient
une moyenne de recouvrement de 84% pour l’ensemble des sites.
-Concernant l’approche tunnelisée de Zabalegui, on obtient un recouvrement moyen de
91,6% après 12 mois.
-Concernant la technique pédiculée de Blanes et Allen, on obtient 95% de recouvrement
après 6 mois.
-Concernant la technique de Santarelli, on obtiendrait 92% de recouvrement après un an.
-Concernant la technique du tunnel modifiée de Tözüm, on obtient un taux de 95%
hautement prédictible : ainsi en 2005, dans une étude comparative, il fait état de la
supériorité des résultats de recouvrement et de gain d’attache pour la technique du tunnel
par rapport à celle de Langer, 6 mois après la chirurgie. Le pourcentage de 96,4% de
recouvrement affiche le succès du tunnel.
Comme pour toutes les autres techniques, le recouvrement est plus difficile sur des RTM
larges ou de classes III de Miller : la plupart des études incluent seulement le cas de RTM de
classes I ou II de Miller.
2.4.4.8.5. Avantages de la technique de l’enveloppe
La chirurgie est a minima, d’où un traumatisme opératoire faible et peu de douleurs
postopératoires. Le risque de nécrose du greffon est pratiquement supprimé au moins pour
la partie « enveloppée » sous le lambeau receveur.
La cicatrisation initiale rapide en raison de l’absence des incisions externes : elle peut être
obtenue en 2 à 3 mois avec un recouvrement radiculaire de 70 à 90% d’où une bonne
prévisibilité de succès.
Cette technique de l’enveloppe permet l’absence de suture ou peu de suture, en effet, le
lambeau enveloppe est parfois fixé par une goutte de colle biologique (Histoacryl®).
La technique de l’enveloppe permet de traiter l’ensemble des classes de Miller avec un
excellent fondu esthétique plus rapidement obtenu qu’avec d’autres techniques : la gencive
et la muqueuse préexistante sont conservées. Par ailleurs les papilles interdentaires sont
préservées la plupart du temps améliorant encore le potentiel vasculaire de cicatrisation.
La stabilité à moyen et long terme parait totale (Romagna-Genon et Genon, 2001).
Plus spécifiquement pour les techniques tunnelisées, on obtient des résultats hautement
esthétiques et prévisibles avec un maximum de confort pour le patient, résultats sur lesquels
nous reviendrons.
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2.4.4.8.6. Inconvénients de la technique de l’enveloppe
On note des difficultés opératoires dans la préparation du lit receveur disséqué à l’aveugle
sur un seul plan en demi-épaisseur, tout en préservant les papilles, ainsi que dans la mise en
place du greffon.
Le rendu esthétique est plus discutable dans le cas d’absence totale de gencive kératinisée
initiale car c’est la muqueuse, à peu près inchangée, qui constitue le tissu superficiel visible.
Par ailleurs, l’utilisation de greffons trop épais ou irréguliers donnent un aspect disgracieux
avec parfois une augmentation de volume secondaire du site greffé. Parfois, la partie
exposée du greffon (absence de traction coronaire du lambeau), peut se remarquer dans le
temps avec une couleur et un état de surface différents.
Nous verrons que pour majorer la réussite de la dissection et préparer au mieux le lit
receveur sans perforation du lambeau de recouvrement, l’avènement de la microchirurgie
sera d’une grande aide.
2.4.4.8.7. Tableau récapitulatif
La technique de l’enveloppe (GCE)
Histoire
Raetzke (1985) : création d’un lambeau
enveloppe
Allen (1994) : application de la technique
aux RTM multiples
Zabalegui et coll. (1999) : approche tunnelisé
de
la
technique
de
l’enveloppe
suprapériostée
Blanes et Allen (1999) : Lambeau pédiculé
bilatéral avec la technique du tunnel
Santarelli (2001) : variante de la technique
du tunnel
Mahn (2001) : association de la technique du
tunnel à une matrice dermique acellulaire
Tözüm et Dini (2003) : technique du tunnel
modifié
Technique opératoire de la technique de Création d’une enveloppe en épaisseur
l’enveloppe
partielle autour de la surface radiculaire
dénudée puis insertion d’un greffon
conjonctif suturé par des points suspendus
ou en treillis. Les papilles sont préservées.
Indications de la technique de l’enveloppe
Recouvrement des RTM unitaires et isolées,
evolution vers le traitement de RTM
multiples via la technique du tunnel
Pourcentage de recouvrement
-Pour la technique de l’enveloppe : en
moyenne 80%
Meilleurs résultats de recouvrement en
moyenne pour la technique du tunnel
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Avantages de la technique de l’enveloppe
Inconvénients
l’enveloppe
de
la
technique
-Bon résultat esthétique, rapidement obtenu
-Recouvrement radiculaire de 75 à 90%
-Augmentation du tissu kératinisé en
hauteur et épaisseur
-Traumatisme opératoire diminué donc peu
de douleurs post-opératoires.
-Peu de sutures
-Traitement des classes I, II et III de Miller
de -Technique délicate et nécessitant deux sites
chirurgicaux.
La GCE est aujourd’hui l’intervention de base de la chirurgie plastique parodontale (Mattout
P et Mattout C, 2008) : l’évolution de la technique tend à une simplification du prélèvement
(on ne conserve plus le bandeau épithélial sur le greffon), et du site receveur (en évitant les
incisions de décharge). Les greffons seront aussi moins épais qu’initialement (1 à 2 mm) pour
améliorer les échanges nutritifs entre le site receveur, la greffe et le lambeau pédiculée (Pini
Prato et al.2006) et pour un meilleur fondu esthétique.
2.4.5. Les techniques régénératives
2.4.5.1. Introduction
Parmi les principaux inconvénients de la GCE, on cite la difficulté gestuelle et un certain
caractère « agressif » par la nécessité d’un deuxième site opératoire (site de prélèvement du
greffon). D’autre part, les études histologiques montrent que le type de cicatrisation obtenu
avec la greffe se définit par un long épithélium de jonction (Wennström, 1996). Selon
Bouchard et Etienne en 1993, ce phénomène de réparation épithéliale est un évènement
naturel et constant lors des RTM.
En 1982, Nyman et al. démontrent qu’une nouvelle attache soit une régénération
parodontale, peut être crée par les cellules desmodontales pour peu que l’on empêche
pendant la cicatrisation tout contact entre la surface radiculaire d’une part et l’épithélium
dento-gingival et le tissu conjonctif gingival d’autre part.
Or la chirurgie plastique parodontale devrait idéalement reconstruire « ad integrum » les
tissus parodontaux perdus et surtout un système d’attache néoformé capable d’assurer une
plus grande stabilité à long terme du recouvrement radiculaire (Cohen-Tanugi et coll. 2009).
Depuis une vingtaine d’années, des techniques de recouvrement dites alternatives se sont
développées chronologiquement en régénération tissulaire guidée (RTG), induite (RTI), et
l’utilisation récente de concentré plaquettaire autologue (PRF : platelet rich fibrin).
On ne cherche plus seulement l’objectif esthétique de recouvrement mais aussi biologique
afin de remplir le challenge histologique de la nouvelle attache parodontale et de la
néoformation osseuse et cémentaire.
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Après une phase de préparation étiologique classique et de réévaluation, le choix chirurgical
porte à la réalisation d’un LPC recouvrant de façon hermétique et totale les matériaux de ces
techniques alternatives :
-membranes résorbables ou non,
-Les protéines de la matrice amélaire (Emdogain®),
-ou encore le Platelet-rich fibrin (PRF).
Le lambeau est mucopériosté dans sa partie coronaire puis d’épaisseur partielle au-delà de
la jonction muco-gingivale.
L’objectif est d’obtenir une quantité de nouvelle attache conjonctive supérieure à celle des
techniques conventionnelles décrites plus haut (Gardella et coll. 1997).
2.4.5.2. La RTG
2.4.5.2.1. Histoire
C’est au cœur de l’engouement croissant pour les techniques de RTG que Gottlow en 1990,
démontre chez l’animal, leur application possible aux traitements des RTM.
La RTG a été définit en 1996 par l’AAP, comme une barrière physique d’exclusion cellulaire
empêchant le contact entre le parodonte profond et le parodonte superficiel (le lambeau).
L’interposition d’une membrane parodontale (barrier) entre la surface radiculaire et la face
interne du lambeau ménage un espace sous-membranaire qui autorise la migration et
colonisation des seules cellules desmodontales et osseuses ainsi que leur libre et totale
expression durant tout le temps de cicatrisation.
En 1993, les travaux de Cortellini ont apporté la preuve histologique que l’obtention d’une
nouvelle attache était possible par mise en œuvre de RTG.
En 1990, Tinti et Vicenzi, réalisent les premiers essais d’utilisation d’une membrane pour le
traitement des RTM chez l’homme.
2.4.5.2.2. Technique opératoire
Après préparation radiculaire, la spécificité de la RTG, outre l’insertion d’une membrane, est
de créer une fermeture primaire par la forme des lambeaux et une technique de suture
adaptées (Cortellini et al. 1991).
Les premières membranes à avoir été utilisées sont les non-résorbables.
 Membranes non résorbables
Il s’agissait alors des filtres Millipore et Nucléopore : Nyman, Karing et Lindhe, de 1980 à
1987 les décrivent. Elles sont vite remplacées par les membranes en Polytétrafluoroéthylène
85
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expansé (PTFE-e ou Gore Tex) dans les années 90. Une variante vue le jour sous forme de
PTFE-e armée de titane afin d’améliorer la stabilité de l’espace sous-membranaire par
davantage de rigidité (Tinti et Vincenzi, 1994).
Cependant, ces membranes répondaient mal à la volonté première d’alléger le traitement
des RTM. En effet :
-la nécessité d’un deuxième temps opératoire de dépose constituait une source d’inconfort
et provoquait parfois un détachement du tissu régénéré,
- souvent aussi apparaissait une rétraction du lambeau avec exposition membranaire,
contamination bactérienne et réaction inflammatoire marquée (Kassab et coll. 2010)
En 2005, Mattout et coll. reprennent le rapport bénéfice-risque de différents biomatériaux
parodontaux dont les membranes et mettent en avant ces mêmes inconvénients.
 Membranes résorbables
En 1993, Gottlow présente des membranes de type collagène, acide polyglycolique ou
polylactique. La résorption a lieu par un phénomène d’hydrolyse : selon les fabricants, elle
peut être plus ou moins difficile à contrôler. Selon Mattout et coll. (2005), les membranes
non résorbables offriraient même une meilleure organisation de la cicatrisation.
Les deux membranes résorbables les plus utilisées aujourd’hui sont en collagène
(BIOGUIDE®) et en acide polyglycolique (RESOLUT®, améliorée en RESOLUT XT®). Ces
membranes ont été modifiée par adjonction d’agents plastifiants rendant plus simple leur
manipulation et plus sûre la préservation de l’espace sous-membranaire (Romagna-Genon et
Genon-2001).
Figure 68. Membrane Biogide®imbibée sur la surface de la RTM. D’après Romagna-Genon et
Genon, 2001.
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.
Figure 69. G. Membrane Biogide®en place. H. Suture du lambeau. I. 30 mois après
l’intervention. D’après Bouchard et al.2001.
De nombreuses techniques de recouvrement ont vu le jour par l’utilisation des membranes :
le lambeau bipédiculé et membranes d’e-PTFE (Tinti et al. 1992), le lambeau trapézoïdal et
membranes d’e-PTFE (Pini Prato et al. 1992). Trombelli décrit en 1998 une technique sans
incisions de décharge.
Les sutures doivent ménager un espace sous-membranaire pour permettre la régénération.
Différents auteurs proposent d’améliorer cette espace via : un ciment de fibrine-fibronectine
(Trombelli et al. 1994) injecté, un matériau d’hydroxyapatite-collagène (De Sanctis et
Zucchelli, 1996), par un système de mini-vis (Roccuzo et Buzzer, 1996).
2.4.5.2.3. Indications
Au départ, l’indication première de RTG concernait les défauts intra-osseux verticaux et le
traitement des lésions interradiculaires, puis s’est ajouté le traitement des RTM unitaires,
hautes, larges et avec une perte d’attache supérieure à 5mm (comme le précise Pini Prato et
al. 1992). La RTG s’applique préférentiellement aux dents naturelles maxillaires où le
vestibule est favorable au LPC.
La RTG sera particulièrement indiquée dans le cas de palais fin offrant peu de tissu
disponible pour une greffe autogène.
Elle cherche à obtenir un résultat optimal dans le traitement des classes I, II et III de Miller :
l’objectif est double : régénération du système d’attache et recouvrement des RTM. La
préférence va pour le patient, aux membranes biorésorbables (Struillou et coll. 2002).
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2.4.5.2.4. Pourcentage de recouvrement
Il ressort de nombreuses études scientifiques, de réelles contradictions dans l’évaluation du
recouvrement obtenu par RTG :
En 1993, Tinti et Vicenzi montrent qu’un pourcentage moyen de 77% peut être obtenu
quelque soit le design des membranes utilisées.
En 1996, Roccuzzo et al. décrivent la technique associant e-PTFE et minivis : ils obtiennent un
recouvrement de 84% et comme Zucchelli et al. le confirment en 1998, on ne note pas de
différence dans l’efficacité des membranes qu’elles soient résorbables ou non.
De nombreuses comparaisons ont été faites entre la GCE et la RTG : en 1998, Jepsen et al.
trouvent des pourcentages respectifs de recouvrement de 86% et 87%, en 2001, Wang et
coll. donnent les chiffres de 84 et 73%. D’autres auteurs évaluent de la même manière la
quasi équivalence des résultats obtenus : Pini Prato en 1992 ou Harris en 1997.
A l’inverse d’autres équipes ne notent aucun intérêt à la RTG comme Amarante et coll. en
2000 qui n’obtiennent pas mieux qu’avec un LPC seul ou Borghetti et coll. en 1999.
En 1998, Harris ne cite aucune différence de recouvrement tandis que Trombelli et al.
relèvent 48% de recouvrement pour la RTG contre 81% pour la GCE.
Au long terme (12 ans), Muller et coll. (2001) citent 50% de recouvrement pour la RTG
contre 82% pour la GCE lorsqu’il s’agit de RTM peu profondes. En 2002, Harris décrit l’échec
du recouvrement par RTG 6 mois après l’intervention avec un abaissement du pourcentage
de 92 à 58%. Récemment en 2010, Nickles et al. concluent à la meilleure stabilité au long
terme (10 ans) via la GCE par rapport à la RTG.
En 2002, la revue systématique de littérature de Roccuzzo et l. comparant le recouvrement
obtenu pour différentes techniques concluent : « Pour un gain d’attache similaire la GCE
réalise de meilleurs résultats comparés à ceux obtenus par la RTG en termes de
recouvrement », mais ils concluent aussi : « le recouvrement radiculaire complet et le
pourcentage de recouvrement radiculaire varient considérablement entre les différentes
études comparant les mêmes techniques ».
2.4 .5.2.5. Avantages
-Obtention d’un gain de nouvelle attache.
-Absence de site donneur.
-Recouvrement radiculaire hautement prévisible sur des RTM profondes (>5mm).
-Possibilité de recouvrer les tissus parodontaux perdus ad integrum .
-Bons résultats esthétiques.
-Une même membrane collagénique peut être utilisée pour le traitement de plusieurs RTM
chez un même patient et dans une même séance, ce qui lui confère un avantage clinique et
économique indiscutable.
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2.4.5.2.6. Inconvénients
-Sélection plus rigoureuse du patient, notamment le contrôle de plaque doit être plus strict.
-Surcoût.
-Nécessité de réintervention pour les membranes non résorbables.
-Suivi post-opératoire plus rigoureux (difficulté dans la gestion des RTM multiples) : éviter
l’exposition membranaire et/ou la perte de l’espace sous-membranaire, voire la nécrose.
2.4.5.3. La RTI
2.4.5.3.1. Histoire
Plus récemment, une nouvelle approche biologique de la régénération parodontale a vu le
jour : l’utilisation de protéines de la matrice amélaire de porc ou amélogénines ou protéines
de la matrice extacellulaire de l’émail. Cette substance plus connue sous le nom
d’Emdogain®, est capable de mimer la cascade d’évènement qui mène au développement du
système parodontal : on parle de biomimétisme ou de phénomènes d’induction (Micheau,
2005). Ainsi, Hammarström émet l’hypothèse en 1997, que l’application de ces
amélogénines sur la surface radiculaire au cours d’une chirurgie d’assainissement pourrait
être utilisée afin de régénérer le cément acellulaire à fibres extrinsèques. Ce dernier, tel que
le démontre Ten Cate en 1975, induit la formation de l’os et du système d’attache
parodontale. L’hypothèse est confirmée par Heijl en 1997.
2.4.5.3.2. Technique opératoire
L’emploi de ce produit est associé à la réalisation d’un LPC : après préparation radiculaire, le
gel de protéines est alors déposé sur la surface radiculaire et le LPC est immédiatement
suturé afin de permettre une protection du site et éviter la fuite du matériau (Struillou et
coll. 2002).
Figure 70. Application du gel Emdogain®immédiatement après le conditionnement
radiculaire. D’après Hägewald et coll.2007.
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2.4.5.3.3. Indications
Selon le fabricant (Straumann), l’Emdogain® est destiné à compléter la chirurgie plastique
parodontale, en application locale sur les surfaces radiculaires exposées.
Il l’indique dans le traitement des lésions intra-osseuses à une, deux et trois parois, dans les
lésions interradiculaires mandibulaires de classe II de Lindhe avec perte osseuse
interproximale, au niveau d’alvéole d’extraction et lorsque l’atrophie de la crête alvéolaire
empêche la pose d’un implant. Enfin, Straumann propose l’Emdogain® dans le traitement
des RTM.
Dans le traitement des défauts infra-osseux, on observe une réduction de la profondeur de
poche, un gain osseux, un gain d’attache clinique et de faibles RTM résiduelles (Francetti et
al. 2005).
On peut voir à travers la littérature scientifique, l’élargissement notable des indications pour
la chirurgie plastique parodontale afin de modifier la nature de l’attache clinique des sites
traités, tel que l’explique Mcguire et al. en 2003. Dans ce cas l’objectif est principalement
histologique. Ainsi, l’intérêt d’associer l’Emdogain® à un LPC est d’obtenir un recouvrement
radiculaire avec régénération parodontale tout en évitant les nombreuses complications
post-opératoires et les difficultés techniques dues aux membranes.
Figure 71. Vue avant traitement par Emdogain®et 16 mois après. D’après Blanc et coll. 2002.
2.4.5.3.4. Pourcentage de recouvrement
Silvestri et Rasperini en 2006, estiment que les données actuelles portent sur trop peu
d’études et de patients, apportant polémique et contradiction sur l’efficacité du
recouvrement radiculaire par application d’Emdogain®.
Modica et al. (2000), Hagewald et coll. (2002), Del Pizzo (2005) ne trouvent pas de différence
significative en termes de recouvrement avec un LPC associée aux amélogénines. A l’inverse,
Cueva et coll. (2004), Castellanos et coll. (2006), Cheng et coll. (2007) montrent une
amélioration statistique avec la même intervention.
Hagewald et coll. (2002) précisent qu’avec les amélogénines, seul le gain de tissu kératinisé
est significativement supérieur. Pilloni et al. (2006) exposent la nécessité de larges études à
plus long terme.
90
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Le calcul de la moyenne des résultats publiés à ce jour fait état d’un pourcentage de
recouvrement de 86% pour un recul de 6 à 24 mois sur le traitement de RTM de classes I, II,
III de Miller.
En 2002, Berlucchi et al. ne trouvent aucune différence entre un LPC et Emdogain® et une
GCE avec Emdogain® à 6 mois. Pour Vincent et coll. (2008), l’adjonction d’Emdogain® à une
GCE n’entraine pas non plus d’amélioration en termes de recouvrement par rapport à la GCE
seule. Mais selon Carnio et al. (2002), la preuve histologique reste essentielle : aucun
épithélium de jonction long n’est rencontré, l’Emdogain® favorisant l’adhésion rapide du
greffon conjonctif à la surface radiculaire.
En 2006, Moses et coll. ne trouvent pas non plus un intérêt supérieur des amélogénines par
rapport à la RTG, mais pour Pimentel et al. (2006), elles permettraient la formation de plus
de néocément par rapport au lambeau seul ou à la RTG.
2.4.5.3.5. Avantages
Selon Spahr et al. (2005), l’Emdogain® permet d’améliorer significativement la stabilité dans
le temps du recouvrement radiculaire obtenu et serait promoteur d’une cicatrisation plus
rapide et plus satisfaisante des tissus mous. Par ailleurs, une réduction notable des suites
opératoires est rapportée : seuls 5% des patients traités par Emdogain® se sont plaints de
douleurs postopératoires contre 45% traités par GCE.
Selon Cheng et al. (2007), l’Emdogain permettrait d’améliorer la prédictibilité du
recouvrement lorsqu’il est associé au LPC.
Dans le cas des RTM, il permet d’éviter le recours à un prélèvement palatin. Wang et al.
(2005) rapportent une réduction de l’inflammation postopératoire, du saignement au
sondage et de l’inconfort du patient par rapport à des sites traités par placebo.
2.4.5.3.6. Inconvénients
La manipulation de ce gel reste délicate : la surface radiculaire doit être absolument
exempte de toute trace de plaque, de tartre et de sang pour que le gel ait un contact intime.
La stabilisation initiale du caillot sur la paroi radiculaire est essentielle et selon Nisand en
2004, un patient présentant un saignement important en fin d’intervention représentera
une limite à l’application du produit.
Enfin, le coût de ce produit ajoute à l’investissement global de la chirurgie.
2.4.5.4. L’avènement des dérivés plaquettaires : le Platelet rich Plasma (PRP) et le Platelet
Rich Fibrin (PRF)
2.4.5.4.1. Le PRP
C’est en 1998 que Marx et coll. mettent au point un procédé de fabrication d’un concentré
plaquettaire : le PRP (plasma riche en plaquettes). En effet, on sait que les facteurs de
croissance protéiniques développent et contrôlent la croissance osseuse et les évènements
clés de la réparation tissulaire, or ceux-ci sont retrouvés dans le sang (Petrungaro, 2001).
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Mais le PRP n’a pas su montré de réelles améliorations dans le recouvrement radiculaire :
son intérêt réside essentiellement dans une meilleure cicatrisation et une augmentation de
l’épaisseur gingivale (Huang et al. 2005).
2.4.5.4.2. Le PRF
Plus tard, en 2000, Choukroun met au point un autre concentré plaquettaire, le PRF (Fibrine
riche en plaquettes). Il consiste à prélever un volume sanguin du patient, alors centrifugé :
après avoir recueilli le PRF, il est placé directement dans le site opératoire avant fermeture.
Ce procédé ne nécessite pas de manipulation sanguine, ce qui permet à Choukroun de faire
accepter ce dérivé plaquettaire en 2001 aux yeux de la loi. Le PRF est composé d’un
assemblage intime de cytokines plaquettaires massivement libérées et piégées au sein d’une
matrice de fibrine.
Depuis 2004, son utilisation fait partie du cortège des techniques de recouvrement
radiculaire. Naît l’idée de mettre à profit l’association LPC-PRF en raison des propriétés
« dopantes » car potentiellement pro-cicatrisantes du PRF.
On cite une cicatrisation rapide, la qualité des tissus gingivaux, le confort et l’absence de
suites opératoires via ces greffons « améliorés ». L’origine autogène de ces concentrés
élimine tout risque de contamination des patients.
En 2004, Cheung et Griffin ont tenté de prouver que les dérivés plaquettaires pourraient
être utilisés comme substituts conjonctifs : ils n’observent pas de différences de
recouvrement par rapport à des greffes conjonctives mais une cicatrisation esthétique plus
rapide.
En 2009, Aroca et al. montrent que l’association de PRF diminue le pourcentage de
recouvrement par rapport à un LPC seul mais augmente l’épaisseur gingivale. En 2005,
Huang et al. montrent eux une amélioration de la cicatrisation. La dentisterie basée sur les
preuves exige pour le PRF, le développement d’études cliniques à grande échelle, tel que
l’expose Nisand en 2008 dans un rapport pour la SFPIO (Société Française de parodontologie
et implantologie orale).
Mais pour certains, le PRF cristallise de nombreux intérêts dans les thérapeutiques de
recouvrement radiculaire ouvrant une nouvelle ère de prise en charge des RTM.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 72. Caillot de PRF appliqué après centrifugation sur les RTM. D’après Dohan et al.
2006.
2.4.5.5. Conclusion sur les techniques régénératives
La GCE constitue aujourd’hui la technique de référence mais dans le cas de parodontes
suffisamment épais, la technique de LPC peut être optimisée par l’une des 3 alternatives précitées :
-La membrane d’interposition pour une régénération complète su système d’attache via la
stabilité de l’espace sous-membranaire.
-L’application d’Emdogain® afin d’obtenir un nouveau système d’attache par formation de
cément acellulaire à fibres extrinsèques.
-L’application de PRF permettant d’obtenir une réparation classique du système d’attache
mais avec une épaisseur de gencive augmentée.
La RTG semble la seule technique capable de procurer une régénération complète du
parodonte (Vincenzi et coll. 1998), mais la difficulté opératoire et son coût limitent son
utilisation (Bouchard et al. 2000). Les autres approches chirurgicales semblent aboutir à la
formation d’un long épithélium de jonction (Ouhayou et coll. 1988), soit d’une adhésion
conjonctive ainsi qu’à une néoformation partielle de cément (Bruno et Bowers, 2000).
Parfois, une néoformation osseuse et une attache fonctionnelle peuvent être observées
dans la partie la plus apicale de la lésion (Goldstein et al. 2001).
En ce qui concerne l’utilisation de la RTI ou du PRF, des études complémentaires sont
nécessaires.
3. Focus sur la greffe conjonctive tunnelisée
3.1-Définition de la tunnelisationComme nous l’avons décrit plus haut, c’est en 1994 qu’Allen présente la technique de
l’enveloppe adaptée au traitement des RTM multiples : les points clés de la technique sont
une dissection en épaisseur partielle et le travail des sutures du greffon conjonctif.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
La tunnelisation consiste en une dissection en épaisseur partielle sous forme de tunnel (sans
incisions de décharge) réunissant plusieurs RTM, et sans nuire à l’attache des papilles. Ces
dernières sont cependant libérées délicatement afin d’y créer un tunnel. Le greffon est
suturé latéralement et inséré dans le tunnel sur un lit périosté. Allen immobilise encore le
greffon par des sutures verticales au niveau des papilles interdentaires.
Figure 73. Désinsertion des plans profonds et libération des papilles : le greffon peut être
recouvert totalement ou rester partiellement exposé. D’après Bouchard et al. 2001.
En 1998, Azzi et Etienne décrivent leur technique du tunnel modifié dans ce même objectif :
il s’agit d’un lambeau tunnelisé avancé coronairement car décollé au-delà de la ligne de
jonction muco-gingivale. Par ailleurs, ils introduisent l’idée d’un greffon totalement
desépithélialisé.
Puis Zabalegui en 1999 décrit la tunnelisation à proprement parlé en insistant sur le fait
qu’elle nécessite une courbe d’apprentissage. En effet, la difficulté réside dans
l’établissement d’un tunnel supra-périosté sur un même plan et qui doit suivre les
convexités radiculaire sans transpercer le lambeau, ni détacher les papilles. Le prélèvement
du greffon a lieu selon la technique choisie et il est engagé dans le tunnel gingival à l’aide
d’un instrument fin et à partir de la RTM la plus large.
3.2-Indication princepsLa greffe conjonctive tunnelisée est indiquée lors de récessions multiples : elles présentent
un double challenge ;
-afin de minimiser l’inconfort du patient et d’améliorer les suites opératoires : plusieurs RTM
doivent être traitées en une seule intervention avec un rendu esthétique globalement plus
harmonieux.
-le traitement des classes III de Miller associées à une perte osseuse interproximale
constituent un challenge complexe pour la régénération des tissus.
Dans le cas de RTM multiples, la surface avasculaire est plus étendue, de plus certaines
caractéristiques anatomiques ont davantage d’importance dans le choix du type de
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MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
chirurgie : biotype fin, manque de gencive kératinisée, proximité radiculaire ou racines
proéminentes…
Récemment, de nouvelles techniques ont été suggérées pour le traitement des RTM
multiples : la plupart dérivées de la technique de Zucchelli et De Sanctis (2000), la technique
de l’enveloppe (Allen, 1994), ou son évolution en tunnelisation (Azzi et Etienne, 1998 ;
Zabalegui et al. 1999 ; Tozum et Dini, 2003).
3.3-Protocole chirurgical3.3.1. Prérequis
3.3.1.1. Sélection de la lésion, sélection du patient
Comme pour toute chirurgie muco-gingivale, la mise en place d’une greffe tunnelisée
implique une sélection du patient et de la lésion à traiter (Bouchard et coll. 2001).
Aucun outil n’a été mis en place jusqu’ici pour établir le profil psychologique du patient :
ainsi, il convient d’exploiter au mieux l’entretien pré-chirurgical. La capacité du patient à
coopérer et son degré d’acceptation des résultats cliniques sont importants.
Le patient devra être non-fumeur (Gunsolley et al. 1998), sans pathologie parodontale
évolutive, dans tous les cas avec un excellent contrôle de plaque (Saadoun, 2006).
Les conditions de succès dans le recouvrement radiculaire ne dépendent pas de la lésion
mais de la technique chirurgicale employée en fonction de cette lésion (Borghetti et
Monnet-Corti, 2008). Cependant, la classification de Miller (Miller, 1985) s’avère très utile
dans l’établissement d’un pronostic de recouvrement en fonction du type de lésion traitée.
Class I and II
Initial recession depth <5mm
Favorable prognosis: complete root coverage can be achieved
Initial recession depth ≥5mm
Uncertain prognosis: limited number of teeth will show complete root coverage.
Class III
Poor prognosis: no tooth will present complete root coverage.
Class IV
No root coverage can be anticipated
Tableau 6. Prognosis for root coverage related to defect morphology. D’après Saadoun, 2006.
Récemment, Pini Prato (2011) met en évidence les limites et inconvénients de la
classification de Miller. Notamment, la position de la dent entre les tables osseuses, la
surface de la lésion et la profondeur résiduelle du vestibule ne sont pas pris en compte.
D’autre part, la dextérité et souvent le niveau d’expérience du praticien s’avère un élément
clé à prendre en compte dans les chances de succès de l’intervention (Hoeyberghs, 1999).
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3.3.1.2. Soins préopératoires
Lors des chirurgies muco-gingivales, si des médicaments spécifiques sont prescrits en
fonction de l’état général ou local, leur prise doit parfois débuter avant l’intervention, pour
que celle-ci se déroule au moment du pic d'efficacité. Cela peut concerner un éventuel
anxiolytique, mais aussi des antibiotiques, des anti-inflammatoires, des antidouleurs
(Borghetti et Monnet-Corti, 2008).
La désinfection de la zone opératoire correspond au badigeonnage extrabuccal et
intrabuccal à l'aide d'un antiseptique cutané (polyvidone iodée ou chlorhexidine) rincé
ensuite au sérum physiologique stérile.
Une anesthésie para-apicale est réalisée (articaine associée à de l’adrénaline ; Primacaine,
Pierre Roland) à distance du périoste au site receveur et au niveau du site de prélèvement
au palais.
3.3.2. Préparation du site receveur
Cette technique chirurgicale comporte une greffe de tissu conjonctif enfoui placée dans un
site receveur multi-enveloppe, soit tunnelisé : le tunnel suprapériosté ne présente aucune
incision externe.
Après l’anesthésie, les surfaces radiculaires à recouvrir sont surfacées avec précaution à
l’aide de curettes de Gracey : une surface biologique optimale, lisse et polie est obtenue,
facilitant ainsi l’attache des tissus de recouvrement (Georges et al. 2009, Farhat et Gross,
2007).
Le travail de préparation radiculaire peut être amélioré à l’aide de fraises à finir dans les
cas de racines trop irrégulières voire convexes (Azzi et coll. 2001). Des modifications
chimiques de la racine via des acides (acide citrique, chlorydrate de tétracycline) ont été
utilisées : les études récentes montrent qu’il s’agit du seul moyen d’éliminer la « smear
layer », débris résultant de l’instrumentation radiculaire avant une chirurgie de
recouvrement (Oles et al. 1985, Bouchard et al. 1997, Trombelli et al. 1994). Le
réattachement histologique du lambeau de recouvrement semble pourtant identique avec
ou sans détoxification radiculaire (Fuentes et al. 1993).
Figure 75. Patiente présentant des RTM multiples. D’après Salama et al. 2008.
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Un tunnel est préparé sous les tissus gingivaux vestibulaires : l’incision intra-sulculaire
initiale est étendue en dissection de demi-épaisseur au niveau de l’ensemble des RTM
adjacentes et apicalement bien au-delà de la jonction muco-gingivale. Cette incision peut
être prolongée 3 à 5 mm en mésial et distal au-delà des dents adjacentes afin de disposer
d’une assise latérale suffisante pour la GCE (Zabalegui et al. 1999). Assez récemment (Zuhr
et al. 2007) a été suggérée l’incorporation d’instruments et de protocoles en chirurgie
plastique parodontale microchirurgicale.
Figure 76. Incision intra-sulculaire initiale réalisée à l’aide d’un bistouri de lame 15 ou 15c ou
d’une lame microchirurgicale : le lambeau vestibulaire est libéré des insertions périostées et il
est prêt à recevoir le greffon conjonctif. D’après Azzi et coll. 2001.
Figure 77. Dissection en semi-épaisseur afin de soulever et mobiliser les papilles sans les
détacher : une continuité est établie entre toutes les RTM à traiter à l’aide d’un kit
microchirurgical (Tunneling Kit, Stoma USA Inc, Melville, NY). D’après Salama et al. 2008.
3.3.3. Préparation du site donneur : prélèvement du greffon conjonctif
Le second temps chirurgical consiste à prélever un greffon de tissu conjonctif dans la
muqueuse palatine de longueur suffisante pour occuper tout le tunnel.
Le greffon est ensuite découpé afin d’obtenir la hauteur et longueur désiré ainsi qu’une
épaisseur uniforme. Le greffon est prélevé de manière conventionnelle (Harris, 1997) : nous
aborderons plus loin les différentes techniques de prélèvement. En effet, le tracé d’incisions
a été modifié au cours du temps, depuis la technique de la trappe à la technique de l’incision
unique (Edel, 1974 ; Hürzeler et Weng, 1999 ; Lorenzana et Allen, 2000).
97
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Figure 78. Greffon large et épais venant d’être prélevé. D’après Saadoun, 2006.
Figure 79. Mesure du greffon après prélèvement. D’après Salama et al. 2008.
Figure 80. Le greffon conjonctif va être inséré sous les papilles et le lambeau vestibulaire.
D’après Azzi et coll. 2001.
3.3.4. Mise en place du greffon et sutures
Il s’agit de faire glisser le greffon sous le tunnel par une voie d’abord sulculaire. Pour cela,
Zabalegui et al. (1999) utilise deux sutures : l’une dans la partie mésiale du tunnel et la
seconde dans la partie distale afin de ressortir dans la partie la plus large ou la plus centrale
de la RTM, là où le greffon est introduit.
La greffe désépithélialisée est saisie de chaque côté par des points de matelassier
verticaux, puis les deux aiguilles sont repassées dans le tunnel pour ressortir près du point
d’entrée initial. Ainsi, le greffon est inséré dans le tunnel par la traction des deux fils et
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parallèlement un instrument mousse pousse la greffe sous le tunnel (Dembowska E et al.
2007).
Une étude de 2004 (Al Zahrani et al. 2004) indique que l’orientation de la surface du greffon
conjonctif n’a pas d’effet significatif sur le recouvrement radiculaire ni sur l’augmentation de
hauteur gingivale.
Le lambeau est ensuite suturé coronairement à la jonction amélo-cémentaire : dans la
région papillaire, sont réalisés des points de matelassier verticaux à l’aide d’un
monofilament 5-0 et 6-0 (Monocryl®d’Ethicon). L’ensemble est comprimé par une
compresse stérile imbibée de sérum afin d’éviter les vides entre la greffe et le lambeau. Ceci
permettra l’induction d’une réattache fibrineuse précoce et la formation d’un fin film de
caillot sanguin entre la greffe et le périoste (Farhat et Gross, 2007).
Figure 81. 1a. Incisions en demi-épaisseur préservant la papille interdentaire. 1b. La première
suture est introduite par la RTM la plus distale, puis passe sous le tunnel, l’aiguille ressort par
la RTM la plus mésiale ou la plus large. 1c. La seconde suture est placée au côté opposé du
tunnel et introduite de la même manière et ressort au niveau de la même RTM. 1d. La greffe
perforée par les sutures est glissée sous le tunnel par la traction de deux sutures et un
instrument mousse. D’après Zabalegui et al. 1999.
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Figure 82. La greffe est poussée dans le tunnel par un instrument mousse. D’après Salama et
al. 2008.
Figure 83. Positionnement et suture du greffon dans le tunnel. D’après Saadoun, 2006.
Figure 84. Le greffon conjonctif est placé sur les récessions et sous le complexe papilles lambeau vestibulaire libérés. D’après Azzi et coll.2001.
Lors des sutures, les points clés sont la présence d’un caillot stable et d’une greffe fixe et
sans mouvement à l’intérieur même du tunnel : on complètera les sutures coronaires
simples par des points d’ancrage périostés apicalement.
Cette technique permet d’éviter les tensions dans le lambeau et de minimiser les risques de
déchirement au niveau des papilles.
100
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Figure 85. Sutures en matelassier. D’après Azzi et coll. 2001.
3.3.5. Suites opératoires et cicatrisation
3.3.5.1. Protection du site donneur
Dans quelques rares cas, un pansement chirurgical peut être utilisé au site receveur, moins
pour favoriser la cicatrisation que pour immobiliser et protéger le lambeau et assurer ainsi le
confort du patient (Herbert et coll. 2005, Bouchard et Etienne, 1993). Il est laissé en place
pendant 7 à 10 jours. Selon Bourne (1981), le pansement chirurgical (Perio-care®, CoePack®), pourrait augmenter la température locale, l’humidité et la stagnation favorisant le
développement du biofilm bactérien. Ces propos sont repris dans une étude plus récente
suggérant que tous les pansements chirurgicaux induisent une intense réaction
inflammatoire (Saito et al. 2008). Baer et al. (1968) estimaient déjà qu’aucun effet n’était
perceptible sur la cicatrisation finale. Les pansements chirurgicaux ne sont utiles que pour
protéger la plaie de traumatisme lorsqu’un patient est estimé peu fiable sur les conseils
post-opératoires (Borghetti et Monnet-Corti, 2008).
Figure 86.Pose d’un pansement parodontal type Coe-Pack® collé aux dents et qui maintient la
compression au niveau du site opéré. D’après Dridi et coll. 2000.
3.3.5.2. Conseils post-opératoires
Comme pour tous les traitements chirurgicaux, les patients reçoivent des instructions
précises afin de favoriser l’asepsie de la plaie et donc sécuriser les premiers temps de la
cicatrisation parodontale (Bouchard et al. 2000): il ne faut pas brosser le site chirurgical
pendant 2 semaines mais simplement se rincer la bouche avec une solution de chlorhexidine
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à 0,12%. D’autres facteurs sont à prendre en compte comme le tabac et l’alimentation : on
connait l’effet négatif du tabac sur la cicatrisation parodontale (Javed et al. 2011) et
l’alimentation peut constituer une agression mécanique ou chimique sur la plaie pendant au
moins 3 semaines. L’apport en vitamine D dans l’alimentation favorise le bon déroulement
de la cicatrisation (Bashutski et al. 2011). L’utilisation d’une poche de glace immédiatement
après sur le site d’intervention (Coldbag®) permet d’avoir un effet antiphlogogène et
antalgique. Les prescriptions remises en pré-opératoires sont poursuivies afin de lutter
contre la douleur et l’inflammation (Borghetti et Monnet-Corti, 2008).
Les sutures sont retirées après 7 à 8 jours minimum (Dembowska et al. 2007), au-delà ils ont
tendance à retenir la plaque et à gêner la reprise d’une hygiène efficace.
3.3.5.3. Cicatrisation
Dans le cadre de la technique tunnelisée comme pour la GCE, on observe une cicatrisation
initiale précoce (une semaine) du fait de l’absence d’incisions externes au niveau du site
chirurgical (Zabalegui et al. 1999).
La cicatrisation peut avoir lieu par une réparation, une nouvelle attache ou une
régénération : ceci en fonction du tissu qui assure la coaptation parodonte-dent (Bercy et
Tenenbaum, 1996).
Seule une observation histologique peut révéler les évènements cellulaires : dans l’article de
Roman et al. (2010), une longue attache conjonctive est formée à la suite d’une GCE avec
LPC et est considérée comme stable au long terme. Bruno et Bowers (2000), suggèrent que
les GCE peuvent cicatriser selon différents modes d’attache à la dent dont une régénération
parodontale avec néoformation osseuse, cémentaire et ligamentaire. Ceci intervient souvent
dans la partie la plus apicale de la RTM.
a
b
Figure 87. a. Vue pré-opératoire : RTM de classes I et II et gencive très fine. Absence de
gencive kératinisée sur les 21, 22, 23 et 24, abrasions dues à un brossage traumatique.B. Vue
post-opératoire à un an après tunnelisation d’une greffe conjonctive enfouie : Recouvrement
total des RTM avec un excellent fondu esthétique de la gencive. D’après Azzi et coll. 2001.
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Figure 88. Biopsie d’une greffe conjonctive enfouie 21 mois après la chirurgie : un long
épithélium de jonction dans le tissu conjonctif marque la limite entre le lambeau (en bas) et
la greffe (en haut). D’après Bouchard et al. 2001.
La RTG semble la plus favorable à une régénération ad integrum du système d’attache mais
les autres interventions de recouvrement semblent aboutir à la formation d’un long
épithélium de jonction, d’une adhésion conjonctive ou d’une néoformation partielle de
cément (Struillou et coll. 2002).
Il est à noter qu’aucun article ne traite en particulier de la cicatrisation après tunnelisation.
3.4-Variantes sur la préparation du site receveur3.4.1. Avec incision de décharge (Santarelli et al. 2001)
Dans ce cas, une incision de décharge verticale dépassant la ligne de jonction muco-gingivale
est réalisée à partir de l’angle distal de la base de la papille. Cette « fenêtre latérale » rejoint
la dissection intra-sulculaire sous forme d’un tunnel et permet de maitriser au mieux
l’insertion du greffon sans solliciter les papilles interdentaires les plus fines. La cicatrisation
ne serait pas affectée par l’incision de décharge minime.
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Figure 89. Technique du tunnel modifié par Santarelli. D’après Sedon et al. 2005.
3.4.2. Combinaison de la technique du tunnel avec un LPL (Blanes et Allen, 1999)
Deux lambeaux pédiculés d’épaisseur partielle sont réclinés sans déplacer la papille entre
les RTM à traiter : les incisions verticales sont placées à chaque extrémité des incisions
horizontales, s’étendant jusqu’à environ 10-12mm dans la muqueuse alvéolaire. Un tunnel
est créé sous le tissu restant entre les deux LPL. Un greffon conjonctif est prélevé selon la
technique de Bruno (1994). Il est ensuite glissé sous le tunnel et stabilisé sur le site receveur
par des sutures discontinues apicales et coronaires, des sutures suspendues peuvent être
réalisées pour fixer le greffon coronairement. Les LPL sont ensuite rabattus et suturés au
tunnel.
Pour effectuer cette combinaison les RTM ne doivent pas être trop larges au risque de créer
des RTM au niveau des sites donneurs.
Figure 90. Design du tunnel selon Blanes et Allen. D’après Sedon et al. 2005.
3.4.3. Technique du tunnel modifié par Tözum (Tözum, 2003 ; Tözum et Dini, 2003 ; Tözum
et al. 2005)
Le site receveur est préparé en épaisseur partielle horizontalement, puis en épaisseur totale
en direction corono-apicale afin de conserver la vascularisation principale du lambeau
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(Mormann et Ciancio, 1977). De cette façon la cicatrisation de la greffe est facilitée et la
technique offre à la fois un haut niveau de recouvrement comme des résultats esthétiques.
a.
b.
c.
d.
Figure 91 a.Une incision en demi-épaisseur est réalisée en contournant les papilles mésiale,
distale et interdentaire.b. Le lambeau de demi-épaisseur est converti en un lambeau de
pleine épaisseur dans une direction corono-apicale au-delà de la ligne de jonction muccogingivale (vue frontale).c. Vue sagittale.d.Le greffon conjonctif est glissé sous le tunnel par la
RTM distale. D’après Tözum, 2003.
Le greffon est prélevé selon la technique des incisions parallèles (Harris, 1997). L’utilisation
d’instruments microchirurgicaux est recommandée pour cette procédure. On évoque un
meilleur recouvrement après 6 mois et un niveau d’attache bien plus élevé que les autres
techniques.
3.5- Variantes sur la technique de prélèvement3.5.1. Rappels sur le site de prélèvement palatin
De façon générale, les techniques bilaminaires (avec apport d’un greffon recouvert) sont les
plus prédictibles pour le traitement des RTM tout en augmentant l’épaisseur de tissu
kératinisé et en assurant l’apport vasculaire des tissus. De la même manière de nombreuses
techniques de prélèvement se sont développées et particulièrement dans le cadre des
techniques de greffes enfouies : l’approche est devenue conservative (Del Pizzo et al. 2002).
La muqueuse palatine est largement utilisée en tant que tissu conjonctif donneur
particulièrement dans le traitement des RTM. L’épaisseur de la fibro-muqueuse palatine,
comme les autres éléments anatomiques de la voûte du palais, influence la largeur et la
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longueur du greffon de conjonctif pouvant être obtenu. Il s’agit d’éviter les structures
vasculo-nerveuses dans le cas de palais peu profond (Bosco et Bosco, 2007).
Müller et al. (2000) ont largement étudié l’épaisseur des différentes parties de cette
muqueuse à l’aide d’un instrument ultrasonique : il existe de nombreuses variations inter et
intra-individuelles. Ils émettent l’hypothèse en 1997, que des patients avec un phénotype
parodontal fin présentent plus souvent une muqueuse palatine fine peu propice au
prélèvement de conjonctif (Müller et al. 1997). Il est fortement déconseillé de prélever le
greffon dans le secteur de la racine palatine de la première molaire : la muqueuse y est trop
fine (Studer et al. 1997).
Selon Reiser et coll. (1996), la muqueuse de la région palatine des prémolaires est la région
idéale pour obtenir un greffon pour des raisons anatomiques : il ne faut pas léser l’artère
palatine. Monnet-Corti et al. (2006) se sont intéressées aux dimensions maximales pouvant
être prélevées sans conséquences dommageables : La hauteur du greffon varie en moyenne
de 5 à 8mm, valeurs suffisantes pour recouvrir des RTM de classes I, II voire III sans
complications du site de prélèvement (hémorragie, nécrose).
Dans le cadre des greffes gingivales libres, une cicatrisation de deuxième intention avait
lieu en 2 à 4 semaines du fait de la couche épithéliale prélevée.
Edel proposa en 1974, la technique de la trappe qui conserve la couche d’épithélium intacte
afin de faciliter la cicatrisation de première intention. En 1994, Harris propose la technique
des incisions parallèles à l’aide d’un scalpel à deux lames parallèles. Puis la technique de
Bruno en 1994 et récemment la technique de l’incision unique qui en ait une modification
(Hürzeler et Weng, 1999 ; Lorenzana et Allen, 2000) semblent particulièrement adaptée au
traitement des RTM multiples en association avec la technique de tunnelisation.
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3.5.2. Technique de la trappe (Edel,1974)
Il faut faire une incision sur les trois côtés d'un rectangle tout en conservant le quatrième
côté comme pédicule nourricier. La dissection d'une trappe (ou d'un volet) permet d'avoir
accès au tissu conjonctif sous-jacent et de le prélever de l'épaisseur nécessaire selon
l'indication. La technique de prélèvement consiste à réaliser une incision parallèle à la ligne
des collets palatins de la zone prémolaire et à environ 3mm. La longueur de cette incision
dépend du site à traiter. Elle est poursuivie de part et d’autre par des incisions
perpendiculaires en direction du raphé médian. La profondeur de ces incisions est d’environ
2mm. La trappe est alors disséquée avec une épaisseur plus importante à sa base qu’à son
bord libre : le recouvrement des RTM demande une épaisseur d’au moins 1,5mm, et la
suppression des zones graisseuses doit s’arrêter à cette épaisseur : le tissu adipeux constitue
un obstacle à la revascularisation. La lame va alors tracer le contour du greffon souhait et va
disséquer à l’épaisseur voulue.
Figure 92. Technique de la trappe. D’après Borghetti et Monnet-Corti, 2008.
La méthode est simple et universel mais présente parfois des complications malgré une
protection palatine ou un pansement parodontal.
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3.5.3. Technique modifiée de Bruno (Bruno, 1994)
Elle consiste à faire une première incision au palais, perpendiculairement au grand axe des
dents. Cette incision va jusqu'au contact osseux et se situe à environ 2 ou 3 mm du rebord
gingival. Une deuxième incision débute entre 1 et 2 mm de la précédente, selon l'épaisseur
souhaitée du greffon, et s'enfonce parallèlement au grand axe des dents jusqu'au contact de
l'os.
Figure 93. Technique de prélèvement de Bruno (1994) a) première incision perpendiculaire au
grand axe des dents b) deuxième incision parallèle au grand axe des dents (jusqu’au contact
osseux) c)contrôle de la taille du greffon et de ses rapports avec les éléments vasculonerveux
d) détachement du greffon e) aspect et forme du tissu prélevé f) fermeture du site de
prélèvement. D’après Borghetti et Monnet-Corti, 2008.
Le greffon est soit de pleine épaisseur, et est donc prélevé à l'aide d'un décolleur fin, soit
d'épaisseur partielle dans sa partie la plus coronaire pour éviter un désépaississement sur la
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(CC BY-NC-ND 2.0)
« table » (après détachement) qui est plus difficile à réaliser. Bruno (1994) insiste sur la
manipulation la moins traumatisante possible du greffon. La plaie est fermée par une suture
suspensive. Le greffon est examiné et la couche épithéliale aisément repérée.
Cette technique évite les incisions de décharge et donc les risques de nécrose. Malgré la
perte de substance, la suture ferme bien la plaie et les suites sont généralement très
bonnes.
Figure 94. Qualité et rapidité de la cicatrisation.a. Fin d’intervention. b.Un mois postopératoire. D’après Borghetti et Monnet-Corti, 2008.
L'inconvénient réside précisément dans l'importance du prélèvement et la « marche
d'escalier » produite après fermeture du site. L’autre inconvénient est que, si un
prélèvement ultérieur est nécessaire au même endroit, l'épaisseur disponible sera plus
faible.
3.5.4. Technique des incisions parallèles (Langer et Calagna, 1980 ; Langer et Langer, 1985 ;
Harris, 1992 ; Harris, 1994).
Langer et Calagna (1980) et Langer et Langer (1985) ont introduit une procédure de
prélèvement avec une forme de lambeau rectangulaire obtenant un greffon avec un fin bord
libre épithélialisé. Harris (1992, 1994) proposa l’utilisation d’un bistouri spécifique à deux
lames parallèles avec un espacement de 1 ou 1,5mm entre elles. On obtient ainsi une
épaisseur de prélèvement Une fois la zone de prélèvement déterminée, les deux lames
s’enfoncent jusqu’au contact osseux.
La plaie est fermée facilement par une suture suspensive ou des points séparés. Le greffon
se termine à l’extrémité coronaire par un biseau de tissu épithélial qui est supprimé. Harris
étudie ce type de prélèvement dans nombreuses de ses études et lui attribue de meilleures
suites opératoires et une rapide fermeture.
L’inconvénient de cette technique est le manque de hauteur du greffon lorsqu’on prélève
sur un palais peu profond.
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Figure 95. Prélèvement par la technique des incisions parallèles
a) bistouri à double lame d’Harris b) réalisation des incisions parallèles c) prélèvement du
greffon épithélio-conjonctif d) rapprochement des berges plaquées par les sutures e)
séparation de la partie épithéliale f) un mois postopératoire. D’après Borghetti et MonnetCorti, 2008.
3.5.5. Technique de prélèvement palatin par une incision unique (Hürzeler et Weng, 1999 ;
Lorenzana et Allen, 2000)
Cette technique a été décrite comme plus conservative et moins traumatique pour le
patient, assurant une cicatrisation par première intention et une réduction de l’inconfort
post-opératoire. En effet, les complications au site donneur palatin peuvent survenir lorsque
la fermeture de ce site est incomplète ou si les tissus sus-jacents ont été déchirés.
Il s’agit d’une évolution chronologique de la technique de Bruno modifiée : ici, l’incision
unique permet de prélever du tissu conjonctif dense sans rebord épithélialisé. Bouchard et
al. (2001) estiment que les résultats esthétiques sont régulièrement meilleurs mais
concluent que si une grande augmentation de la hauteur de gencive kératinisée est
recherchée, le maintien d’un bord d’épithélium peut être nécessaire.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Cette technique n’utilise qu’une seule incision pour prélever un greffon de tissu conjonctif
de pleine épaisseur : l’évaluation précise des dimensions de tissu nécessaire au
recouvrement est mise en balance avec les possibilités du site donneur. La première incision
est tracée avec une lame 15 orientée perpendiculairement à la surface des tissus palatins.
Une seule incision horizontale jusqu’au contact osseux à environ 2 à 3 mm de la gencive
marginale des dents maxillaires est réalisée. La longueur de l’incision est déterminée par les
dimensions que devra avoir le greffon et par l’ampleur de l’élévation nécessaire au niveau du
tissu donneur. Une dissection d’épaisseur partielle, réalisée par l’incision unique, laisse une
épaisseur au lambeau palatin assurant la diminution des risques de déchirement des tissussus-jacents. Le tissu conjonctif et le périoste sous-jacent sont alors décollés avec précaution
avec un petit élévateur. Suturer la plaie palatine n’est pas obligatoire mais recommandée.
Le greffon est conservé en milieu humide pour éviter sa dessiccation avant la
transplantation. La forme du greffon peut alors être affinée
Après deux semaines, la cicatrisation du palais est pratiquement complète.
Une autre version de ce type de prélèvement a été proposée par McLeod et al. (2009) : dans
ce cas, une désépithélialisation du palais est réalisé avec un instrument coupant.
L’exposition de tissu conjonctif sous-jacent permet son prélèvement sur 1mm environ et une
largeur importante variant de 7 à 10mm, idéale pour le recouvrement de RTM multiples.
Une plaque palatine et un pansement parodontale non eugénolé sont placés sur le site de
prélèvement afin d’assurer l’hémostase. Cette technique est simple et nécessite un temps
opératoire réduit ; les complications fréquentes sont le saignement et la douleur postopératoire. La surveillance post-opératoire est importante. Cette technique est décrite avec
la tunnelisation et offre un recouvrement très satisfaisant de 80 à 100%.
3.5.6. Conclusion sur ces techniques de prélèvement
Edel (1974) avait pour objectif d’obtenir une cicatrisation de première intention au site
donneur par la conservation de la couche épithéliale : en réalité, Edel rapporta une
dégénération du lambeau chez la plupart des patients après une semaine. L’interruption de
l’apport vasculaire à la suite des incisions verticales, comme l’amincissement excessif du
lambeau palatin font apparaitre une nécrose du site donneur (Broome et al. 1976).
L’utilisation d’incisions parallèles et d’incisions en coin ont été proposés par Langer et
Langer(1985), Harris(1992) et Bruno (1994) afin d’éviter l’interruption de la vascularisation.
Une autre technique a été rapportée par Bosco et Bosco en 2007 afin d’améliorer la
cicatrisation du site donneur : un lambeau de demi-épaisseur est élevé et un greffon
composé d’épithélium et de tissu conjonctif est prélevé. La partie superficielle (le tissu
épithélial et une fine couche de tissu conjonctif) est ensuite disséquée du greffon et replacée
au site donneur.
La technique par une incision unique est encore assez peu étudiée mais les articles récents
convergent vers un franc succès : aucune nécrose du lambeau n’a été rapportée et une
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cicatrisation complète et rapide du site donneur est obtenue (Hürzeler et Weng, 1999 ;
Lorenzana et Allen, 2000 ; Del Pizzo et al. 2002 ; Park, 2009). Le confort du patient n’en est
que meilleur et le risque de complications post-opératoires sur le site donneur diminue de
manière significative, même dans le cas de prélèvements de greffons volumineux.
Un autre avantage de cette technique et de celle de Bruno est la capacité à obtenir une
nouvelle attache et/ou une néoformation osseuse sur la racine dénudée : en effet, le
périoste contient de nombreuses substances ostéogéniques (Pasquinelli, 1995).
En 2009, Park propose deux prélèvements successifs sur le même site donneur par la
technique de l’incision unique. Par là, on cherche à traiter des RTM multiples dans le cas où
le volume du greffon est limité par les caractéristiques anatomiques individuelles du palais.
Les résultats sont satisfaisants avec un délai de prélèvement de 6 semaines.
3.6-Indications et contre-indications3.6.1. Indications
La technique « princeps » du tunnel est indiquée dans le traitement esthétique des classes I
et II de Miller. Cependant, certains auteurs comme Aroca et al. (2010) ont présenté une
technique modifiée du tunnel comme prédictible dans le traitement des classes III de Miller.
D’autres comme Deliberador et al. (2010), ont proposé une technique combinée du tunnel
avec un lambeau déplacé latéralement dans le traitement de classe III : 12 mois après, on
obtient un recouvrement radiculaire partiel avec des résultats esthétiques satisfaisants et un
gain d’attache. Une telle combinaison présente, en effet, l’avantage de la technique de
l’enveloppe (stabilisation et compression du greffon sous les papilles) et celui des techniques
de GCE sous LPL (nutrition bilaminaire du greffon).
Zabalegui et al. (1999) traitent deux sites de classe III et obtiennent un fort pourcentage de
recouvrement certainement grâce au respect de l’espace gingival interdentaire.
3.6.2. Contre-indications
Elles suivent celles de toute chirurgie parodontale :
-Un état de santé général dégradé ou préoccupant
-une hygiène buccale insuffisante ou inefficace
-des patients fumeurs
-une maladie parodontale évolutive (Saadoun, 2006).
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3.7-Avantages et inconvénients3.7.1. Avantages
-Un recouvrement prédictible et stable de l’ordre de 95% (Tözum et Dini, 2003 ; Ribeiro et al.
2008 ; Dembowska et al. 2007)
-une excellente adaptation du greffon au site receveur d’où une cicatrisation initiale rapide,
-des résultats hautement esthétiques (harmonie dans la texture et la teinte des tissus),
-un apport vasculaire augmenté par la traction coronaire du tunnel d’où une meilleure survie
du greffon,
-une augmentation quantitative et qualitative de tissu kératinisé en hauteur et en épaisseur,
-un nombre diminué de sutures,
-la prise en charge de RTM de classe I, II, ou même III (Zabalegui et al. 1999 ; Aroca et al.
2010),
-des douleurs post-opératoires diminuées (Saadoun, 2006).
3.7.2. Inconvénients
Les inconvénients à prendre en compte sont :
-La difficulté technique et donc le temps octroyé à la préparation du site receveur : les
risques de perforation du lambeau disséqué en épaisseur partielle « à l’aveugle », la
réalisation d’un plan de dissection uniforme sous un lambeau pédiculé étendu, la
préservation de l’intégrité des papilles. Les instruments de microchirurgie sont fortement
recommandés (Zhur et al. 2007 ; Burkhardt, 1999) comme l’utilisation d’un microscope
opératoire (Francetti et al. 2005, Cairo et al. 2010).
-sutures a priori complexes en raison de la présence de nombreux brins sur le site chirurgical
pour glisser le greffon dans le tunnel et le stabiliser. Allen propose en 2010, une technique
de suture suspendue continue sous-papillaire : elle demande moins de temps et un seul
nœud est réalisé.
-le prélèvement palatin et la mise en place du greffon sous le tunnel est délicate,
-deux sites chirurgicaux sont requis,
-courbe d’apprentissage longue (Saadoun, 2006).
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CONCLUSION
Face aux RTM, le praticien doit d’abord essayer d’identifier les facteurs responsables,
souvent multiples, afin de pouvoir au mieux les éliminer ou au moins les corriger.
Aujourd’hui, un consensus semble se dessiner dans la prise en charge de ces défauts
notamment à l’aide d’arbres décisionnels et afin de répondre de façon plus précise à
l’exigence esthétique des patients. Les objectifs idéaux de toute approche chirurgicale de ce
type sont de recouvrir complètement la ou les RTM, sans création de fausse poche et sans
saignements au sondage, tout en apportant le résultat esthétique escompté : la chirurgie
muco-gingivale devient une chirurgie plastique à part entière et en cela les objectifs de
traitement ont changé.
Des revues de littérature présentent les techniques de greffes conjonctives enfouies comme
hautement prédictibles dans le recouvrement radiculaire et ainsi considérées comme « goldstandard ». De nombreux facteurs affectent cette prédictibilité comme la quantité et la
qualité des tissus disponibles, l’apport vasculaire, la rétraction du lambeau : certains auteurs
ont cherché de nouvelles méthodes afin de prédéterminer le degré de recouvrement après
une chirurgie.
A ce titre, la technique du tunnel offre de nombreux avantages : elle autorise le traitement
simultané de plusieurs RTM en une seule intervention avec une cicatrisation initiale rapide
esthétique et hautement prédictible. Cette technique délicate requiert un grand savoir-faire
exalté par l’apparition des instruments microchirurgicaux: ils permettent d’optimiser les
résultats esthétiques. Ses indications sont très larges d’autant plus que la tunnelisation se
combine parfois à d’autres techniques de recouvrement afin de corriger les défauts les plus
sévères. Les limites de la tunnelisation sont encore repoussées par des techniques de
prélèvement du greffon affinées et l’avènement de substituts telles que les matrices
dermiques acellulaires.
Cependant, si les greffes conjonctives enfouies bénéficient d’un recul clinique important, de
plus larges études sur le long-terme sont encore nécessaires, afin de comprendre
pleinement l’impact de l’approche tunnelisée dans le traitement des RTM multiples.
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ANNEXES
ANNEXE 1
Facteurs prédisposants (déterminants)
Facteur osseux :
Facteurs déclenchants (co-facteurs)
Facteurs traumatiques :
biotypes parodontaux fins et intermédiaires,  Brossage traumatogène : facteur causal
types III et IV dans la classification de
majeur (Wennstrom et Pini Prato- 2003)
Maynard et Wilson (1980).
sous forme de brossage horizontal
(Bouchard et coll.-1994) et avec une
brosse dure (Alexander- 1977).
 Traumatisme
occlusal :
Hypothèse
étiologique polémique depuis Stillman
(1921) à Kemal et coll. (2008) et Harrel et
Nunn (2004).
Facteurs mucogingivaux :
 Quantité et qualité de gencive :
importance de l’épaisseur gingivale par
rapport à la hauteur de gencive attachée
(Mehta et Lim, 2010) : volume limité et
hauteur inférieure à 2mm.
 Traction de freins ou de brides : Rodier
(1990) versus Gorman (1967).
 Profondeur du vestibule et contrôle de
plaque.
Facteurs dentaires :
 Malpositions dentaires : mauvaise
répartition des tissus autour de la
dent (Oschenbein et Maynard, 1974).
 Histogenèse de la jonction amélocémentaire : 5 à 10% des cas où
absence
de
contact
amélocémentaire (Bercy et Tenenbaum,
1996).
 Dimension des dents : diamètre
radiculaire inadapté aux tissus
environnants (Benqué et coll. 1983).
Autres facteurs aggravants et associés :
Facteurs inflammatoires et infectieux :
 Liés au biofilm dentaire (maladie
parodontale) : Loē et coll. en 1992,
Borghetti et Monnet-Corti en2008,
Rodier en 1990…
 Non induits par la plaque dentaire :
maladie d’origine virale, bactérienne
ou
fongique
et
pourvoyeuse
d’ulcérations
sur
la
gencive
marginale.
Facteurs iatrogènes :
 Prothèse
fixée
et
amovible :
incidence des
techniques
de
préparation et d’assemblage (Gritsch
K et Pourreyron L, 2008).
 Obturations iatrogènes : violation de
l’espace biologique (Amory et coll1995, Tal et coll-1989).
 Réalisation de surfaçages radiculaires
répétés : Greenstein en 1992.
 Techniques de chirurgie parodontale :
incision
de
décharge,
alvéolectomie…Moskow et Bressman
en 1965, Rodier en 1990.
Conclusion :
 Habitudes nocives et parafonctions : RTM
en
présence
d’une
anatomie
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onychophagie, mâchonnement de
stylos, bruxisme, piercing oraux…
 Lésions cervicales non carieuses : colésions des RTM.
 Passé
orthodontique :
RTM
orthodonticopathogènes et facteurs
de risque.
 Tabac, alcool : RTM et tabac chiqué,
peu d’études sur RTM et alcool.
favorisante avec des facteurs de risque
associé,
notamment
le
brossage
traumatogène (Borghetti et Monnet-Corti,
2008).
ANNEXE 2
Les critères de lecture des RTM (De Sanctis et Zucchelli- 1997).
 L’environnement loco-régional : tous les éléments contribuant à mettre en péril le
devenir de la dent sur l’arcade contre-indiquent une prise en charge d’une lésion
muco-gingivale telle que la RTM.
 L’état des dents voisines : si elles sont affectées par des RTM, il conviendra
d’effectuer un traitement en un temps et un seul geste ; si elles sont à risque de
RTM, il conviendra d’adapter la thérapeutique afin d’éviter de provoquer une
nouvelle RTM, notamment lors d’incisions ou sutures.
 L’inflammation : en plus d’entretenir les RTM, elle est un facteur d’échec des
thérapeutiques de chirurgie plastique parodontale en limitant la cicatrisation.
 La quantité de tissu kératinisé résiduel doit être évaluée afin d’adapter le choix de la
chirurgie plastique parodontale :
*dans le sens vertical, une RTM totalement située dans un tissu kératinisé aura
un potentiel évolutif moins important et un meilleur pronostic de recouvrement
qu’une lésion allant au-delà de la ligne de jonction muco-gingivale.
*dans le sens horizontal, le niveau de ce tissu indique l’atteinte proximale : plus
elle sera importante (absence de papilles), plus le recouvrement sera faible.
 L’état du tissu de soutien osseux : il permet d’évaluer le niveau d’attache proximale
et vestibulaire : si la dent concernée présente une perte proximale supérieure ou
égale à la perte vestibulaire alors aucun recouvrement ne peut être espéré (Miller,
1985).
 La surface radiculaire exposée qui peut comprendre une partie intrasulculaire non
visible lorsque la RTM s’associe à une parodontite. Là encore le sondage parodontal
sera très utile. Cette surface est avasculaire et ne pourra nourrir le greffon ou le
lambeau qui le recouvre : il faudra prévoir une surface vasculaire du lit receveur au
moins deux fois plus importante que la surface radiculaire exposée.
 La classification de Miller qui prend en compte la RTM et son environnement.
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ANNEXE 3
Les questions guide de prise en charge des RTM (SCHWEITZ B-2009).
-Existe-t-il une situation inflammatoire persistante ?
-Existe-t-il un risque de progression en l’absence de traitement correctif ? Le biotype
parodontal doit-il être amélioré ?
- Existe-t-il des sensibilités de collets ?
-Le patient présente t’il un risque carieux élevé ?
-Le patient présente t’il une propension à l’usure dentaire ?
-Doit-on renforcer le parodonte avant un acte de reconstitution occluso-prothétique ou de
déplacement orthodontique ?
-Existe-t-il une doléance cosmétique de la part du patient ?
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ANNEXE 4 : Schéma récapitulatif des orientations de traitement en fonction du motif de
consultation (Bercy et Tenenbaum, 1996).
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MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
N°2011 LYO 1D 088
MONGENOT (Claire) - TRAITEMENT DES RECESSIONS TISSULAIRES MARGINALES :
INTERET DE LA GREFFE DE CONJONCTIF TUNNELISEE
(Thèse : Chir Dent : Lyon : 2011 1D 088)
N°2011 LYO 1D 088
Résumé :
Les récessions tissulaires marginales sont au cœur d’une évolution marquée de
la chirurgie muco-gingivale depuis plusieurs années : l’exigence de confort et
d’esthétique des patients oblige les praticiens à davantage de prédictibilité et technicité
quant à la correction de ces défauts.
Parmi toutes les techniques chirurgicales proposées, les greffes conjonctives
enfouies constituent une thérapeutique fiable et maîtrisée dans le recouvrement
radiculaire : la tunnelisation en est une des dernières avancées.
Comparée aux autres techniques, la greffe tunnelisée élargie encore son
champ d’application à la résolution de récessions tissulaires marginales multiples et
parfois sévères. L’absence d’incisions de décharge et la préservation de la hauteur
papillaire permettent un confort per et post-opératoire tout en répondant aux objectifs
esthétiques de départ. La tunnelisation elle-même s’améliore d’année en année, grâce
à la microchirurgie et aux substituts de greffons conjonctifs, repoussant encore les
limites techniques et anatomiques.
Rubrique de classement :
PARODONTOLOGIE
Mots-clés :
Récession tissulaire marginale
Esthétique
Tunnelisation
Mots-clés en anglais :
Marginal tissue recession
Aesthetic
Tunneling
Jury :
Monsieur le Professeur Jean-Jacques Morrier
Madame le Docteur Kerstin Gritsch
Monsieur le Docteur Pierre-Yves Hanachowicz
Monsieur le Docteur Thierry Selli
Madame le Docteur Marion Lucchini
Président du jury :
Assesseurs :
Adresse de l’auteur :
Claire MONGENOT
1 ter rue des Francs-Tireurs
74000 ANNECY
MONGENOT
(CC BY-NC-ND 2.0)
THÈ
ÈSES MAZENOD
TH
℡
06 01 99 75 70
[email protected]
www.thesesmazenod.fr
MONGENOT
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