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12/06/2014 Enseignement National DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de Médecine de Rééducation Module : Neuropsychologie Troubles gestuels apraxiques de l’adulte cérébrolésé. Geste/ objet/ action sémiologie, modèles, rééducation P Pradat-Diehl Service MPR Salpêtrière Paris [email protected] Toulouse 28 Novembre 2013 Définition de l’apraxie gestuelle ■ Trouble de la réalisation des gestes ■ en l ’absence, ou ne pouvant être expliqués par ■ des trouble moteurs, sensitifs, ou des mouvements anormaux ■ Des troubles cognitifs (agnosie visuelle) ou détérioration intellectuelle 1 12/06/2014 Apraxies: Problème de terminologie ■ Apraxie non apraxique! (non gestuelle) – Apraxie constructive = trouble visuo constructif, desordre visuo spatial) – (Apraxie de l ’habillage = trouble spatial corporel et extra corporel) ■ Des apraxies gestuelles: terminologie sans logique physiopathologique – apraxie idéomotrice – apraxie idéatoire – Apraxie mélokinétique Classifications classiques de l’apraxie Classification basée sur le type de gestes ■ Apraxie idéomotrice – gestes symboliques – pantomimes d ’utilisation d ’objet – imitation ■ Apraxie idéatoire – séquence d’utilisation d’objets 2 12/06/2014 Définir l’apraxie en fonction du geste perturbé ■ Apraxie visuo-imitative (Goldenberg, Peigneux) ■ Apraxie pour la réalisation des pantomimes ■ Apraxie pour l’utilisation des objets Lésions cérébrales responsables de troubles praxiques ■ hémisphériques gauches ■ Pariétales (Haaland et al, Brain 2000) ■ acquises ■ lésions ou dégénératives bilatérales, bipariétales 3 12/06/2014 Cadre théorique de la réalisation des gestes Modèle de Roy et Square (1985) ■ Pour l’utilisations des objets Système conceptuel – connaissances sur les objets, leur fonction (langage,propriété physique et fonction, relation au corps ou avec d’autres objets), – Les gestes – les actions, – leur séquence d’utilisation ■ Système de production – – – – ■ Programmes d’action généralisés (représentation procédurale) Image mentale Contrôle attentionnel et mémoire de travail Contrôle du déroulement de l’action Contrôle bottom up sensori- moteur 4 12/06/2014 1 2 ENTREE AUDITIVE / VERBALE 3 ENTREE VISUELLE / OBJET Analyse auditive Analyse auditive Analyse visuelle Analyse visuelle ENTREE VISUELLE / GESTE Analyse visuelle visuelle Analyse Système de reconnaissance des objets Lexique de gestes d’entrée Lexique phonologique d’entrée Connaissances du corps Stock sémantique (Actions) Lexique de gestes de sortie Analyse visuospatiale « Patterns Innervatoires » Système moteur APRAXIE VISUO-IMITATIVE Modèle de réalisation des gestes de pantomime, sur ordre verbal (1), présentation visuelle de l’objet (2) et imitation (3). D’après Rothi et al. (1991) Intérêt des modèles ■ Modules communs – Sémantique – lexique de gestes – connaissances 5 12/06/2014 Du geste à l’objet et à la manipulation de l’objet ou de l’outil (D Le Gall, C Ozuriak, C Jarry) ■ 1 Connaissances sur l’objet et connaissances sémantiques Dissociation possible entre ■ ■ les connaissances fonctionnelles (quel objet avec lequel) et la connaissance sur les gestes ■ 2■ La forme de l’objet détermine son utilisation (affordance; Buxbaum) - Utilisation d’un nouvel objet ■ ■ 4 Goldenberg et al, ont montré que les patients apraxiques avaient des difficultés pour utiliser un « non objet » - Choix des objets et Le Gall ont montré ■ Ozuriak – des difficultés pour sélectionner un objet de substitution – pour choisir la partie de l’objet à utiliser – Partie spécifique (lame du couteau pour visser), partie non spécifique (poignée de la fourchette pour manger un yaourt) , substitution impossibles – Moins bonnes performances des lésions gauches 10 objets Pantomime d’utilisation Utilisation d’objet isole Utilisation d’objet en dispositif Choix/ pas de choix Résolution d’un problème mécanique Choix multiple Pas de choix Autres tâches - Tour de Londres - Planification - Reconnaissance des gestes - Appariement fonctionnel 6 12/06/2014 Association significative entre Utilisation des objets Utilisation des objets en dispositif Résolution de problème mécanique Connaissances fonctionnelles sur les objets Mais pas avec - Reconnaissance des pantomimes - Tour de londres Remet en cause le rôle des systèmes de connaissance (cognitif), du lexique de gestes et des fonctions exécutives Propose un rôle essentiel de résolution des problèmes mécaniques : Pariétal gauche ? TOP tool object pair (en dispositif) SMP Association significative entre Utilisation des objets Utilisation des objets en dispositif Résolution de problème mécanique Connaissances fonctionnelles sur les objets Mais pas avec - Reconnaissance des pantomimes - Tour de londres Remet en cause le rôle des systèmes de connaissance (cognitif), du lexique de gestes et des fonctions TOP tool object pair exécutives (en dispositif) Propose un rôle essentiel de SMP sequential mechanical problem résolution des problèmes mécaniques : Pariétal gauche ? 7 12/06/2014 Evaluation de l ’apraxie Pas de test de référence Bilan de l’apraxie pour l’utilisation des objets ■ Erreurs et types d’erreurs -> affirmer l'apraxie ■ Connaissances – sur les objets (sémantiques, choix d'objet) – Sur les gestes (Reconnaissance) ■ Influence du contexte ■ Aide par l’imitation visuelle ou le guidage 8 12/06/2014 Evaluation de l’apraxie pour l’utilisation des objets ■ Apraxie par trouble conceptuel – sémantique de l’objet – connaissance et reconnaissance des gestes ■ Apraxie par trouble de production ■ Apraxie par trouble conceptuel et de production associés 9 12/06/2014 Faut il rééduquer l’apraxie gestuelle ? ■ Oui, car pas de récupération spontanée ■ Oui, car pas de dissociation automaticovolontaire ■ Oui, car les modèles de réalisation des gestes vont permettre une meilleure analyse ■ Oui, car les premières études expérimentales montrent une efficacité. Rééducation de l'apraxie Très peu d'articles : revue critique Cantagallo et al Neuropsychological Rehabilitation 2012 • 2 stratégies – – Restaurative Compensation cognitive • Recommandations – – Cicerone 2011 Cochrane 2008 10 12/06/2014 Stratégie restaurative l Goldenberg et Hagman 1998 l l l l Etude contrôlée non randomisée Rééducation sans erreur, guidage puis imitation, en situation concrète de vie quotidienne, mémoire procédurale Efficacité en AVQ, maintien, pas de transfert Smania et al (2000, 2006) RCT l l Entrainement hiérarchisé de la réalisation de gestes sans l'objet : pantomimes d'utilisation d'objet, gestes symbolique, gestes sans signification Efficacité en AVQ, maintien, transfert en AVQ Stratégie de compensation Van Heugten 1998, 2000; Donkervoort et al 2001, Geusgens, et al 2006, 2007 Apprentissage d'une stratégie de contrôle de l'action l Stratégies internes ou externes – consignes verbales ou écrites, – des séquences en images l Initiation: Sélection du plan d’action et choix des objets nécessaires l l l Exécution: du plan sélectionné l l Aides possibles instructions verbales, donner les objets Aides possibles verbales ou physique Contrôle: du résultat et correction si nécessaire l Aides possibles verbales (expliquer les erreurs) ou visuelles ( miroir) 11 12/06/2014 Rééducation de l'apraxie Très peu d'articles : revue critique Cantagallo et al Neuropsychological Rehabilitation 2012 • 2 stratégies – – Restaurative Compensation cognitive • Recommandations – – Cochrane 2008: faible niveau de preuve ; insuffisant pour des recommandations Cicerone 2011: recommandation pour la pratique à la phase aigue de l'hémiplégie droite Archives of PMR 2011 12 12/06/2014 Therapy of activities of daily living (Goldenberg et al., 1998) ■ 25 patients après AVC hémiplégie droite + aphasie age moy 56 ans, délai moy 6,8 (4,9) sem ■ bilan d ’apraxie ■ bilan en vie quotidienne Therapy of activities of daily living (Goldenberg et al, 1998) ■ 3 situations de vie quotidienne – beurrer une tartine – se laver les dents – enfiler un tee shirt ■ 2 cotations d’erreur – erreur fatale – erreur réparable 13 12/06/2014 Therapy of activities of daily living (Goldenberg et al, 1998) ■ 15 patients / 25 : > = 2 erreurs fatales ■ Sont inclus dans un programme de rééducation expérimentale – centrée sur le geste guidé et en imitation – et sur l’objet – en situation pragmatique ■ Intervention alternée sur chaque situation S c h é m a e x p é rim e n ta l w eeks 1 2 3 a c t iv it y 1 x x x x x x x a c t iv it y 2 5 6 xxxxxxx xxxxxxx a c t iv it y 3 ADL te s t 4 xxxxxxx xxxxxxx ADL te s t ADL te s t ADL te s t xxxxxxx ADL te s t ADL te s t ADL te s t 14 12/06/2014 Therapy of activities of daily living(Goldenberg et al, 1998) ■ Lien significatif entre apraxie et gêne en vie quotidienne ■ Efficacité de la rééducation spécifique ■ Absence de récupération spontanée ■ Pas de transfert aux situations non entraînées 15 12/06/2014 The Rehabilitation of Limb Apraxia (Smania et al., 2000, 2006) ■ Basée sur la réalisation de pantomimes ■ Selon 3 situations – pantomime d’utilisation d ’un objet – gestes symboliques – imitation de gestes sans signification ■ Selon 3 niveaux de difficulté ■ 1 groupe expérimental/1 groupe contrôle Rehabilitation of Limb Apraxia improves ADL (Smania et al., 2006) ■ 41 patients apraxiques, AVC plus de 2 mois ■ Corrélation entre apraxie et ADL ■ 2 groupes randomisés: ■ Un groupe expérimental R de l’apraxie ■ Un groupe contrôle R de l'aphasie ■ 30 séances de 50 min (3/ semaine) 16 12/06/2014 Rehabilitation of Limb Apraxia improves ADL (Smania et al., 2006) ■ Amélioration significative dans le groupe expérimental ■ Tests d’apraxie idéo_motrice et idéatoire ■ Compréhension des gestes ■ Tests ADL (questionnaire des aides externes) ■ Maintien à 2 mois 17
