8.8. Traitements en allergo-ORL

Document du DESC allergologie Lyon 2010. Etudiant DESC : Marion BRAIRE-BOURREL, Allergologue : Dr BOISSONET, ORL : Dr MERROT.
8.8 Traitements en allergo-ORL
Références bibliographiques :
Site de l’Institut Français de Chirurgie du Nez et des Sinus.
8.8.1
Hygiène nasale
Les lavages de nez :
Ce traitement simple est souvent oublié se fait au sérum physiologique. Le patient
peut faire lui-même le mélange suivant : 1 litre d'eau tiède + 9 g de sel marin.
Le lavage est effectué à la pipette ou à la seringue de la façon suivante: Tête à
l'horizontale, tournée sur le côté. Le sérum mis dans la narine la plus haute
ressort par l'autre narine après être passé dans la fosse nasale haute, le cavum,
puis la fosse nasale basse.
Après ce geste le patient doit souffler fortement par la narine la plus basse en en
fermant l'autre avec son pouce. Cette manœuvre est pratiquée alors de l'autre
côté.
8.8.2
Corticoïdes locaux
C’est une thérapeutique efficace pour réduire l'œdème des muqueuses rhinosinusiennes. Elle peut être poursuivie sur plusieurs mois sans aucun effet
indésirable important.
Seul effet secondaire notable, la présence chez certains patients de traces de
sang au mouchage nécessitant d'espacer les pulvérisations.
8.8.3
Corticoïdes oraux
Il peut être intéressant d’initier le traitement, dans les formes sévères, par une
corticothérapie générale de courte durée (<10 jours). Les traitements prolongés
par contre sont déconseillés. Aucune donnée comparative ne permet de
recommander une voie d’administration et des posologies optimales.
L'administration par voie intramusculaire de corticoïde retard expose les patients
à une imprégnation prolongée (15 à 20 jours) en corticoïde qui n'est pas justifiée
pour la prise en charge des rhinites inflammatoires chroniques,
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8.8.4
Anti-H1
8.8.4.1
Les antihistaminiques locaux :
Ils semblent avoir un effet antisécrétoire sur la muqueuse naso-sinusienne.
8.8.4.2
Les antihistaminiques oraux
Les anti-H1 constituent un traitement efficace des rhinites allergiques (grade A),
sur tous les symptômes nasaux, y compris l'obstruction nasale. Les anti-H1
constituent un groupe hétérogène avec des différences d'activité
pharmacologique, de pharmacocinétique et de distribution tissulaire. Cependant, il
est habituellement impossible de faire la distinction entre leurs efficacités
cliniques respectives dans le traitement des symptômes oculaires, nasaux ou
cutanés, Les anti-H1 de première génération (tableau II) passent la barrière
hémato-encéphalique responsable de sédation (effets anti-H1 centraux) et
peuvent aussi avoir des effets indésirables (sécheresse de la bouche, tachycardie,
rétention urinaire et troubles de l'accommodation). La classe des anti-H1 de
deuxième génération non sédatifs administrés par voie orale ont une
pharmacocinétique et une pharmacodynamie qui autorisent une prise unique
quotidienne (grade B). Il est souhaitable de préférer les anti-H1 dont l'absorption
et/ou l'élimination ne sont pas influencées par l'alimentation ou des médicaments
interagissant avec les cytochromes.
8.8.5
8.8.6
Anti-leucotriènes (cf 8.4 Rhinite allergique)
Immunothérapie spécifique d’allergènes (cf 8.4
Rhinite allergique)
8.8.7
Chirurgie de l’obstruction nasale et 8.6 .Chirurgie
de la polypose naso-sinusienne
La chirurgie sinusienne actuelle est essentiellement une chirurgie endonasale. Elle
n'est envisagée qu'après avoir épuisé toutes les ressources thérapeutiques
médicales.
Objectif :
C’est de reperméabiliser les fosses nasales et les sinus et d'éradiquer les lésions
infectieuses et tumorales du nez et des sinus.
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On différencie plusieurs types d'intervention:
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Les méatotomies moyennes ou inférieures intéressant le sinus maxillaire
L'ethmoïdectomie partielle (le plus souvent antérieure) ou radicale
permettant d'aérer les cellules ethmoïdales
La sphénoïdotomie s'adressant aux lésions infectieuses du sinus sphénoïdal
La chirurgie du sinus frontal.
La chirurgie exo-nasale qui donne l'accès aux cavités sinusiennes par voie
cutanée ou buccale : Caldwell-Luc, De Lima, les chirurgies externes
(paralatéro-nasale, voie sourcilière..).
Indications :
Ce type d'intervention s'adresse aux patients présentant :
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Une obstruction nasale chronique (nez bouché)
Des rhino-sinusites infectieuses à répétition
Des polypes du nez
Certaines causes de perte d'odorat
Des maux de tête d'origine sinusienne
Les ronflements et apnée du sommeil d'origine nasale
Les mycoses sinusiennes.
La présence de pâte dentaire dans les sinus
Le scanner des sinus
Bilan préopératoire :
Il est nécessaire de pratiquer un examen clinique avec fibroscopie nasale
complété par un scanner des sinus. Parfois un bilan allergologique apparaît utile.
L'ensemble de ces examens permet de faire le diagnostic des lésions à traiter et
de guider la thérapeutique chirurgicale.Un bilan pré opératoire sanguin et une
consultation anesthésique sont obligatoires.
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Méatotomie moyenne endonasale
Pendant l'intervention:
L'intervention est réalisée sous anesthésie générale. D'une durée de 30 minutes à
1 heure 30 selon la pathologie en cause. Le chirurgien opère par les orifices
naturels narinaires, en utilisant un système de video-endoscopie et des microinstruments adaptés.
Il rétablit la ventilation nasale en réparant les anomalies architecturales, et ouvre
les cavités sinusiennes afin d'assurer une bonne ventilation sinusienne, et d'en
éradiquer les lésions.
Dans certains cas, le chirurgien peut utiliser un laser.
Les atteles en silicone
Prise en charge post-opératoire :
L'hospitalisation dure de 24 à 48 heures. Les mèches nasales qui empêchent le
saignement sont enlevées à la 36ème heure. De petites plaques intra-nasales en
silastic sont parfois mises en place et retirées au 7ème jour au cabinet du
chirurgien.
Un arrêt de travail de 5 à10 jours peut s'avérer nécessaire.
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Tampon / mèches
Le patient passe par 3 phases d'une dizaine de jours, avant la cicatrisation totale
et définitive.
•
Une phase oedèmateuse de 8 à 10 jours pendant laquelle le patient opéré
aura la sensation de nez bouché.
•
Une phase croûteuse de 10 jours environ, où le patient aura le nez
encombré de croûtes parfois odorantes rendant essentielle la pratique de
lavages de nez.
•
Une phase pré cicatricielle, où la muqueuse encore fragile se reforme
progressivement.
Dès la sortie de la clinique et pendant une durée d'un à deux mois, des lavages de
nez seront pratiquées par le patient afin d'éliminer le sang coagulé et les croûtes
qui se formeront.
Un suivi médical régulier par le chirurgien, rythmé par les phases précédemment
décrites, est absolument nécessaire pour pérenniser le résultat.