Compte-rendu Atelier 9 - Le nez, un organe négligé
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ères LES 1 COMPTES-RENDUS DES ATELIERS JOURNÉES FRANCOPHONES DE LA MUCOVISCIDOSE 28 et 29 mars à Montpellier ATELIER N°9 : Le nez, un organe négligé Intervenants : Dr Virginie ESCABASSE, ChiC de Créteil, Dr Natacha REMUS, CRCM mixte de Créteil et Dr Marlène MURRIS-ESPIN, CRCM adulte de Toulouse Témoin : Véronique LAURENT, patiente et Sébastien BUSI, Délégué territorial de Franche Comté Salariée-rapporteur : Lydie LEMONNIER, responsable du registre et Mucodoméos au département médical de Vaincre la Mucoviscidose L’ORL est une discipline large qui comprend plusieurs domaines, à savoir cancérologie, otologie… Pour bénéficier des meilleurs soins pour le nez, on peut s’assurer que le médecin ORL visité est un spécialiste en rhinologie. Examen du nez Lors de l’examen du nez, les bonnes questions doivent être posées, et les bonnes observations faites. L’interrogatoire médical de patients atteints de mucoviscidose doit être approfondi, car ils sont constamment en situation de « nez bouché » ou de « nez qui coule dans l’arrière gorge ». Cela leur paraît normal, mais ce n’est pas le cas : il est inconcevable en 2014 de vivre avec une obstruction nasale constante ! Les observations visuelles sont importantes : les postures (reniflement, raclement de gorge..), la morphologie faciale (largeur des os propres du nez, …) sont des marqueurs de pathologies du nez, tout comme peuvent l’être les céphalées, la perte d’odorat, un sommeil perturbé. Un ORL qui traite un patient atteint de mucoviscidose ne peut pas faire l’économie d’une nasofibroscopie, réalisée soit avec un appareil adulte, pour les adultes, soit avec un appareil pédiatrique, pour les enfants (et pour les adultes en cas d’obstruction importante). Cet examen doit être proposé et présenté avec tact, douceur et empathie. En effet, la présentation doit être « ludique » pour les enfants, douce pour les plus grands qui ont pu avoir l’expérience traumatisante d’examens ORL pénibles. L’acceptation de cet acte doit être effective, cela peut prendre du temps, mais ce temps (parfois plusieurs visites) est nécessaire. Un scanner des sinus ne doit pas être prescrit systématiquement mais il est indispensable pour préciser la morphologie des sinus avant chirurgie, ou pour explorer une pathologie sinusienne invisible à l’endoscopie. 1 ères LES 1 COMPTES-RENDUS DES ATELIERS JOURNÉES FRANCOPHONES DE LA MUCOVISCIDOSE 28 et 29 mars à Montpellier Pathologies Grâce à la naso-fibroscopie, on peut observer les cornets inférieurs et les mucosités qui sortent des sinus maxillaires aux méats moyens. L’ORL recherche donc une obstruction nasale liée à l’augmentation de la taille des cornets inférieurs et la présence d’une polypose nasosinusienne voire une mucocèle. Dans la mucoviscidose, le mucus épais des patients ne peut pas s’évacuer correctement des sinus ce qui met les cloisons osseuses sous pression. Chez des patients en période de croissance, ces cloisons peuvent se déformer et la pression du mucus dans les sinus peut entrainer des céphalées fortes, déclenchées quand les patients se penchent en avant. De plus, la rétention de mucus dans les sinus favorise le développement de bactéries. Les mucocèles sont des formations kystiques dans les sinus emplies de mucus que l’on peut observer au cours de la mucoviscidose. Dans les cas graves, elles peuvent repousser les cloisons sinusiennes vers l’œil. La polypose est une pathologie que l’on peut trouver chez tous types de patients, mais dans le cas de la mucoviscidose, il faut y prêter une attention particulière, car les polypes en obturant les zones de drainage des sinus forment des foyers propices au développement de bactéries non souhaitables (Pseudomonas aeruginosa, Staphylocoque…) La présence de ces bactéries dans le nez, avec le risque fort de coloniser les voies aériennes inférieures, est à traiter absolument par les lavages de nez et une administration d’antibiotiques. Prévention La meilleure et seule prévention efficace est la toilette des sinus. Dans les pays latins d’Europe, on se nettoie les oreilles car socialement, c’est incorrect d’avoir du cérumen visible. Malheureusement, la toilette nasale n’est pas dans les « standards ». Il est primordial pour chacun, et d’autant plus pour les patients atteints de mucoviscidose, de réaliser une toilette nasale complète avec au minimum 60 mL d’eau salée pour les adultes (entre 10 et 30 mL pour les enfants) par narine, en faisant entrer le liquide dans une narine et sortir par l’autre par écoulement passif sans pression en mettant la tête sur le côté, et non en arrière, afin que le liquide ait un « effet vague » qui emmène, après hydratation, le mucus des sinus et toutes les impuretés et bactéries qui s’y trouvent. Divers dispositifs existent pour réaliser cette toilette. L’idéal est de la réaliser avec du sérum physiologique (qui doit être prescrit en conditionnement de plus de 500 mL pour être remboursé) avec un dispositif dont l’embout est adapté à la taille du nez. Des laboratoires commercialisent du sel de mer à reconditionner dans de l’eau minérale et dont le pH est isotonique - c’est-à-dire le même que celui du nez (7,4). Certains dispositifs sont vendus avec une cuillère-doseuse pour les sels afin d’avoir une solution la plus proche possible du sérum physiologique. On peut chauffer le mélange (10 secondes au 2 ères LES 1 COMPTES-RENDUS DES ATELIERS JOURNÉES FRANCOPHONES DE LA MUCOVISCIDOSE 28 et 29 mars à Montpellier micro-ondes) afin de rendre le lavage plus agréable. Les « préparations-maison » sont déconseillées car il n’est pas possible de vérifier si elles sont isotoniques. De manière générale, pour le mélange, il faut éviter l’eau du robinet qui est potable, mais dans laquelle des germes non surveillés pour la potabilité sont encore présents, et risquent de coloniser les sinus (par ailleurs, l’ébullition qui stérilise l’eau du robinet est très contraignante). Attention aussi à bien nettoyer et stériliser les dispositifs après chaque utilisation (par des pastilles de stérilisation à froid pour les dispositifs qui ne peuvent pas être stérilisés à chaud). Les traitements médicamenteux Pour traiter l’obstruction nasale, il faut refuser tout traitement par vasoconstricteurs : ils sont dangereux, atrophient la muqueuse nasale qui ne répond plus aux traitements, et induisent de l’hypertension ainsi qu’une pharmaco-dépendance. Les traitements par corticoïdes locaux peuvent être efficaces en sachant que leur effet n’est vraiment perceptible qu’après 3 mois de traitement. L’application du spray (20 minutes après le lavage de nez, pour ne pas diluer le médicament) doit se faire de manière croisée : main gauche pour narine droite et inversement, afin de ne pas arroser la cloison nasale et fragiliser l’épithélium. Les corticoïdes locaux peuvent faire diminuer le volume des cornets et la taille des polypes, mais la durée du traitement est longue. Le volume des cornets peut aussi, dans le cas d’une inefficacité des corticoïdes locaux, être réduit par chirurgie. Pour traiter la présence de bactéries comme le Pyocyanique ou le Staphylocoque, des cures d’antibiotiques inhalés peuvent être mises en place. L’appareil qui nébulise le principe actif (avec un embout nasal) doit être un appareil sonique pour que le médicament nébulisé en grosses particules s’arrête dans les sinus (les appareils ultrasoniques ou pneumatiques utilisés pour envoyer les antibiotiques dans les bronches ne sont pas adaptés : le produit ne s’arrête pas du tout dans le nez mais part directement dans les bronches). La chirurgie La chirurgie peut être nécessaire en cas de polypose, quand les polypes obstruent la sortie des sinus et les fosses nasales. Dans le cas de la mucoviscidose, la chirurgie est un traitement efficace. Lors de la première intervention, le chirurgien retire les polypes et les cloisons osseuses pour ouvrir les sinus. Cette opération améliore l’efficacité des traitements antibiotiques inhalés locaux, dont ils facilitent l’accès. Les polypes peuvent récidiver, mais l’intervention qui suivra ne portera que sur la suppression de ceux-ci, et peut être réalisée en ambulatoire. Même après chirurgie, la toilette du nez reste indispensable. 3 ères LES 1 COMPTES-RENDUS DES ATELIERS JOURNÉES FRANCOPHONES DE LA MUCOVISCIDOSE 28 et 29 mars à Montpellier Conclusion Tout le monde doit pratiquer la toilette nasale, seule prévention efficace des infections bactériennes du nez et des sinus. Même en l’absence de symptômes apparents, une consultation régulière d’un spécialiste ORL est fortement conseillée pour les patients atteints de mucoviscidose. Les pratiques des médecins ORL doivent être adaptées et la chirurgie du nez expliquée. 4
