Ligaments pubiens

PUBALGIES: ASPECT TYPIQUE
ET ATYPIQUE EN IMAGERIE
C Bourillon, S Touraine , D Petrover, L Laouisset, C ParlierCuau, V Chicheportiche, M Wybier, V Bousson, JD Laredo
Paris - France
Introduction
• Pathologie rare…
– 2 à 5% de l’ensemble des sportifs
– <1% des atteinte infectieuse ostéo-articulaire
• …et complexe
– 1 articulation de type amphiarthrose
– 18 muscles et insertions
– 2 canaux et donc zone de faiblesse
– 6 nerfs
Une anatomie complexe
•
•
•
•
2 os : union des branches ischio et ilio- pubiennes
1 articulation : disque fibro-cartilagineux médian
4 ligaments
2x12 insertions musculaires : carrefour entre le tronc
(m. grand droits, pyramidaux, transverse, petits et grands
obliques) et cuisse (m. obturateurs externes et internes,
gracilis, pectiné et long courts et grands adducteurs)
• 4 nerfs : obturateur et pudendal
• Canal inguinal
• Carrefour génito-urinaire
Anatomie
Structure osseuse
1-Symphyse pubienne
2- Branche ilio-pubienne
3- Branche ischio-pubienne
4-Trou obturateur
5- Epine du pubis
5
1
2
4
3
Vue antérieure
Vue postérieure
Symphyse pubienne
A • Amphiarthrose = articulation non synoviale = faible
mobilité
n
•
Absence
de
synovial
=
Absence
de
pathologie
a
rhumatismale inflammatoire+++
t
• Disque articulaire =
o
• Cartilage hyalin recouvrant les surfaces
m
osseuses (bord médial de la lame quadrilatère du
pubis)
i
• Centre de fibro-cartilage : structure identique
e
à celle d’un disque intervertébral (disque
fibreux, centre mou siège d’une fente ou raphé
médian liquidien ou aérique)
• Ligament inter-osseux : ligament symphysaire
Mobilité articulaire
• Compression = Lésions observées :
A
atteinte osseuse / fissuration du
fibrocartilage
n
a • Traction =
– L’écartement des berges est de 6 mm
chez l’homme et de 5 mm chez la
femme, pouvant atteindre 11 mm en fin
de grossesse.
– Lésion observées : atteinte des insertion
du fibrocartilage/fente
t
o
m
i • Cisaillement/Rotation :
– En appui unipodal, le décalage est
e
inférieur à 2 mm, pathologique au-delà
de 4 mm
– Lésion observées :
avulsion/érosion/enthésopathie
Anatomie
Structure fibro-ligamentaire
1- Fibrocartilage
2- Ligament supérieur
3- Ligament inférieur ou arqué
4-Ligament antérieur
5-Ligament postérieur
6- Ligament transverse du périnée
Vue antérieure
Vue postérieure
Structure fibreuse
A
n
a
t
o
m
i
e
• Ligaments pubiens:
– Antérieur : très épais, formé de l’entrecroisement fibreux péripubien
des fascias des muscles abdominaux (droits, obliques, transverse) et de la
cuisse (pyramidal, long adducteur, gracilis) présentant une panévrose
commune
– Postérieur : prévésical est une mince membrane fibreuse continue avec
le périoste endo-pelvien (point de départ des ostéites pubiennes)
– Inférieur : puissant ligament arqué solidement amarré au listel inferieur
(soudure tardive) et au fibrocartilage
– Supérieur : fibreux, épais et dense, en continuité avec le ligament
pectinéal, peut s’épaissir ou se calcifier et former un « bec osseux »
• Complexe aponévrotique prépubien
– Structure ligamentaire et tendineuse associant :
• Fibres des muscles adducteurs, grands droits, obliques
• Ligaments arqué et antérieur
Anatomie
Structure Musculaire
1- Muscle grand droit
Vue antérieure
2- Muscle pyramidal de l’abdomen
3- Muscle pectiné
4- Muscle gracile
5- Muscle court adducteur
6- Muscle long adducteur
7- Muscle grand adducteur
Vue postérieure
8- Muscle obturateur interne
Anatomie
Insertion Musculaire
Vue antérieure
1- Muscle grand droit
2- Muscle pyramidal de l’abdomen
3- Muscle pectiné
4- Muscle gracile
5- Muscle court adducteur
6- Muscle long adducteur
7- Muscle grand adducteur
8- Muscle obturateur interne
Vue postérieure
Anatomie
Rapports anatomiques
Grand droit
Grand droit
Vessie
Pourtour fibreux
symphysaire
Symphyse
Prostate
Veine dorsale
de la verge
Obturateur interne
Peau
Urètre
Ligament transverse
Urètre
Vue postérieure
Clinique
• Atteinte auto-limitante de l’activité
• des douleurs pubiennes croissantes,
– Symphysaire dans 80% des cas
– Autres formes
• lors de l’appui unipodal, des courses, sauts et pivots, de la
position assise ou en se retournant dans le lit ou lors d’efforts
sur terrain irrégulier
• parfois une sensation de « clic » au redressement
• >6 à 8 semaines
• Horaire = déterminant => mécanique/inflammatoire
Vidalin 2004
Clinique
Variantes cliniques
– Forme périnéale *: douleurs sous-pubiennes
et des adducteurs, irradiation scrotale
– Forme abdominale 30%
– Forme inguinale
– Forme coxo-fémorale 12%**
* Durey
** Vidalin
Clinique
Examen clinique
• Examen symphysaire : pression des 4 faces en
position assise et decubitus dorsal
• Examen musculo-tendineux : contraction
contrariée en Add°, Flex°
• Statique pelvienne : inégalité MI, Sacroiliaque,
coxofémoral
• Locorégional : signes d’atteinte digestive,
urinaire ou prostatique
Moyens d’investigations
• But de l’imagerie : distinguer
– L’atteinte osseuse pure
– L’ostéoarthropathie : atteinte centrée sur la
symphyse
– L’atteinte musculaire ou tendineuse
• Enthésopathie
• Trouble de la statique
• Œdème musculaire
– L’atteinte inguinale
Imagerie
Radiographie standard
• Techniques radiographiques
– Bassin debout de face
– Incidences coxo-fémorales de profil
– Rachis lombaire face et profil, centrée sur L5/S1
– Symphyse pubienne +/- en appui unipodal
• Sensible mais peu spécifique : atteinte très
fréquente (chez 50% des sportifs non
symptomatiques!)
Imagerie
Radiographie standard
Analyse :
- Os : Processus tumoral, fracture
- Enthèse : Avulsion osseuse : gracile+++ ou long adducteur
- Statique pelvienne : anomalies rachidiennes lombaires :
lyse isthmique, spondylolysthésis, discopathies dégénératives
lombaires, lordose et degré de version pelvienne
- Diagnostic différentiels : anomalies sacro-iliaques,
anomalies coxo-fémorales associées.
- Analyse de la symphyse : diastasis, décalage des berges
(>4mm) en appui unipodal (instabilité), image aérique de la fente
pubienne, microcalcifications de CCA, aspect dégénératif
Imagerie
Radiographie standard
Radiographie de
bassin de face
Imagerie
Radiographie standard
Incidence Outlet
Recherche d’avulsion
Fracture…
Techniques en radiographie ostéo-articulaire M rudel et JD Laredo
Sauramps
Imagerie
Radiographie standard
Incidence Inlet
Recherche d’avulsion
Fracture…
Techniques en radiographie ostéo-articulaire M rudel et JD Laredo
Sauramps
Radiographie standard
Erosion
I
M
A
G
E
R
I
E
Irrégularité des berges
- Ostéoarthrite
infectieuse
- Enthésite symphysaire
Vidalin , J Traumatol Sport, 2006
Radiographie standard
Fracture
I
M
A
G
E
R
I
E
Avulsion : fracturearrachement
Avulsion du Gracile
Fracture Cadre obturateur
Fissure osseuse
Vidalin , J Traumatol Sport, 2006
Radiographie standard
Diastasis
I
M
A
G
E
R
I
E
Elargissement > 7 mm
- Ostéoarthrite
infectieuse
- Disjonction : Cause
traumatique (postpartum)
Post-partum
10mm
Ostéoarthrite infectieuse
Radiographie standard
Aspect dégénératif
I
M
A
G
E
R
I
E
Liseré de CCA
Calcification du pourtour
fibreux
Pincement irrégulier de
l’interligne
Ankylose
Ostéo-condensation (ostéose
pubienne condensante)
Vide articulaire ou de liséré
articulaire radiotransparent.
Radiographie standard
Lésion osseuse
I
M
A
G
E
R
I
E
Lyse osseuse :
-Origine infectieuse
-Origine tumorale
Ostéocondensation
-…
Imagerie
Echographie
• Examen de référence dans la recherche de hernie
inguinale ou crurale (sport hernia)
• Pathologie non traitée ici car même s’il s’agit d’une forme de
pubalgie reconnue selon les médecins du sport, elle constitue une
pathologie vraiment à part sur le plan anatomique et
sémiologique. Pour cette raison elle ne pose pas vraiment de
problème diagnostic pour le radiologue
• Retenez 2 choses :
 Pensez à regarder les orifices herniaires devant toute pubalgie
en écho comme en en IRM
 Savoir que l’IRM est très souvent normale et constitue un
mauvais outil diagnostic
Imagerie
IRM
• Examen de référence de l’OAP
• Protocoles d’imagerie :
– Séquence T2 2 plans : coronal et axial
– Séquence T1
– +/- injection de gadolinium en cas de suspicion
d’atteinte infectieuse ou tumorale
Imagerie
IRM
• Sémiologie élémentaire :
– Oedème intra-spongieux osseux ou médullaire des
branches
– Oedème du cartilage hyalin ou liséré
parasymphysaire
– Signe de la seconde fente, et fentes accessoires,
– Arthropathie dégénérative : irrégularités de la
symphyse, bec osseux ou ostéophytes supérieurs,
sclérose des rameaux pubiens.
Moyens d’investigations
Apport de l’imagerie
Radiographie et TDM
• Normal (50%)
• Sinon lésion non spécifique
• Elargissement de la symphyse
(46%)
• Masse des tissus mous (43%)
• Aspect irrégulier des surfaces
osseuses/érosions (86%)
IRM
•
•
•
•
Sensibilité 100%
Œdème musculaire (Add)
Destruction osseuse
Épanchement au sein de la
symphyse
Que se cache-t’il derrière une pubalgie?
Pathologie intriquée, complexité anatomique
occasionnant des difficultés diagnostique et de
terminologie!
Structure anatomiques concernées:
Ne sont pas concernés –diagnostics différentiels :
Muscles Adducteurs
Pathologie coxo-fémorale
Muscles grands droits
Pathologie lombosacrée
Canal inguinal
Pathologie génito-urinaire : varicocèle, varices
Os iliaque et branches pubiennes
pelviennes
Symphyse pubienne
Enthèse
Apophyse
Nerfs : ilio-obturateurs
Nous ne verrons pas ici la pathologie herniaire « sport hernia »
Habituellement regroupé avec la pathologie symphysaire par
les médecins du sport sous le terme générique de pubalgie
2 grands cadres nosologiques
Pubalgie du sportif
Mécanique/traumatique
Eliminer une
Pubalgie du
sportif du
dimanche !
Pubalgie symptomatique
Inflammatoire
Douleur du carrefour pubien
chez un patient peu ou pas sportif
Recherche de contexte évocateur
Péri-partum
Cancer
Iatrogènes
Infectieux
Eliminer une
Pubalgie du
sportif
Rhumatismale
Non rapporté
dans la
littérature
!
Démembrement nosologique
Pubalgie symptomatique
Spondyl
arthropathie
Fiessengerleroy-Reiter
Infection
Symphysaire :
Pubodiscite ou
ostéarthrite
pubienne
Dégénératif
Osseuse =
Ostéomyélite
Traumatique
Fracture de
fatique ou par
insuffisance
osseuse
Pas de synoviale = pas arthrite inflammatoire microcristalline ou rhumatismale
On parle d’ostéomyélite pubienne dans les infections pubienne et non d’ostéïte,
ce terme étant consacré à l’atteinte osseuse oedémateuse du sportif
Pubalgie symptomatique
Spondylarthropathie
• Rapporté dans la littérature!
Pubalgie symptomatique
Origine
infectieuse
Symphysaire :
Pubodiscite ou
ostéoarthrite pubienne
Osseuse = Ostéomyélite
S
Y
M
P
T
O
M
A
T
I
Q
U
E
Origine infectieuse
Ostéo-arthrite infectieuse
•
•
•
•
•
•
•
Contexte :
Chirurgie prostatique
Chirurgie de l’incontinence
(24%)
Sport (football) (19%)
Cancer pelvien (17%)
Toxicomanie intra-veineuse
(15%)
Post-partum (2%)
Autre : infection de prothèse
penienne, escarre, sonde urinaire,
cathéterisme fémoral
• E Coli
Germes
• Staphylocoque auréus
• Polymicrobien
• Pseudomonas aeruginosa
S
Y
M
P
T
O
M
A
T
I
Q
U
E
Origine infectieuse
Ostéo-arthrite infectieuse
Œdème osseux
Masse des
Tissus mous
Erosion
Zone d’injection de pénioplastie
Ostéoarthrite infectieuse dans les suites d’une pénioplastie
S
Y
M
P
T
O
M
A
T
I
Q
U
E
Origine infectieuse
Ostéo-arthrite infectieuse
Loge de prostatectomie
Passage de pdc dans la symphyse
Ostéoarthrite pubienne :
Œdème des berges
Érosion
diastasis
OA pubienne infectieuse avec fistule urethro-symphysaire post-prosatectomie radicale
S
Y
M
P
T
O
M
A
T
I
Q
U
E
Origine infectieuse
Ostéomyélite
Œdème T. mous
Abcès des
Tissus mous
Atteinte osseuse
Ostéomyélite infectieuse chez un patient
toxicomane par voie intraveineuse
S
Y
M
P
T
O
M
A
T
I
Q
U
E
Origine infectieuse
Nécessité d’une preuve
histologique et bactériologique
Indication à la biopsie osseuse
Outlet
Inlet
Pubalgie symptomatique
Grossesse et Post-partum
• Laxité et modification morphologique
• Liée à la production de relaxine par le corps jaune et
l’endomètre
• Rôle dans le remodelage du tissu conjonctif :
>> Diminution du contenu en collagène du ligament
symphysaire
>> Epaississement et allongement du ligament
symphysaire
Pubalgie symptomatique
Grossesse et Post-partum
Elargissement des berges
Air
Jeune femme à 12H post-partum
Pubalgie symptomatique
Grossesse et Post-partum
Œdème de la berge sacrée de la SI droite
Aspect d’ostéïte pubienne
Association fréquente atteinte
des sacro-iliaques et de la
symphyse pubienne
Jeune femme à J15 post-partum
2 grands cadres nosologiques
Pubalgie du sportif
Mécanique/traumatique
Pubalgie symptomatique
Inflammatoire
Appelé communément pubalgie
Symptomatologie s’exprimant par un syndrome douloureux récurrent du carrefour pubien,
lié à l’effort sportif touchant essentiellement la chaîne os-tendon-muscle
et regroupant de façon isolée ou combinée quatre formes cliniques
Eliminer une
Pubalgie
symptomatique
Contexte infectieux
Contexte néoplasique
Traumatique
Post-opératoire
Post-partum
Démembrement nosologique
Eliminer une
Pubalgie
symptomatique
Pubalgie*
Atteinte musculotendienuse
Atteinte
articulaire
Atteinte
pariétal
Tendinopathie
Adducteurs = Groin pain
Grand droit
Sport
Hernia
(Pathologie du
canal inguinal)
Ostéoarthropathie
Ostéïte
Association des 4 dans 15 à 40% des cas chez le sportif
*Pour certains auteurs le terme pubalgie désigne uniquement les sport hernia
* 4 formes selon Wendling
Pubalgie du sportif
2 à 5% des sportifs
Principalement
Football (20%)/
Hockey /cycliste
Pubalgie du sportif
1
Forme symphysaire
ou ostéo-arthropathie pubienne
ou ostéo-enthésopathie symphysaire
>> atteinte du fibrocartilage
Signe de Brennan ou signe de la seconde fente :
extension de la fente physiologique en inférieur
vers le lgt arqué
>>ou des enthèse du ligament pubien
Liseré parasymphysaire :
lésion de la ligne d’ossification du fibrocartilage
Pubalgie du sportif
Forme symphysaire
Signe de la seconde fente
• 2 hypothèses:
– Équivalent d’une fissure
méniscale?
– Enthesopathie antéroinferieure s’étendant vers
la symphyse
• Forme sous pubienne de
l’OAP
Brennan et al., radiology 2005
Secondary cleft sign as a marker of injury in athlete
Fente physiologique
Seconde fente
Jeune homme de 24 ans footballeur professionnel
Pubalgie du sportif
Forme symphysaire
Liseré parasymphysaire
• lésion de la ligne
d’ossification du
fibrocartilage*
• Œdème souschondral en miroir
• Bon signe
d’ostéoarthropathie
pubienne (OAP)
Jeune homme de 26 ans coureur de fond
*Vidalin , J Traumatol Sport, 2006
Pubalgie du sportif
2
Forme enthésique
ou sous-pubienne ou groin strain pour l’atteinte des adducteurs
>> Atteinte enthèse
Œdème à l’insertion tendineuse
Avulsion
Fente accessoire
>> Atteinte musculo-tendineuse
Lame liquidienne (hématome)
Désinsertion tendineuse
Œdème musculaire
Pubalgie du sportif
Forme enthésique
Atteinte musculaire des grands droits
Douleurs para-symphysaires
chez un Footballeur professionnel
Pubalgie du sportif
Forme enthésique
Atteinte du court adducteur
Œdème du
m Court Add
Associé à un œdème
de la branche ischiopubienne
Pubalgie du sportif
Forme enthésique
Désinsertion partielle de
l’obturateur latéral
Œdème du m. Obt Ext
Jeune homme de 26 ans coureur de fond
Associé à une
ostéïte pubienne
Pubalgie du sportif
Forme enthésique
Enthésite du long adducteur
Fente accessoire
Œdème localisé à l’insertion
tendineuse du long adducteur
Pubalgie du sportif
Forme enthésique
Atteinte myoaponévrotique
du long adducteur
Ostéoarthropathie pubienne
Rupture partielle du m LA
Atteinte du m CA
Hématome de la loge du m LA
Signe de la seconde fente
Atteinte intriquée et aiguë chez un jeune sportif
Pubalgie du sportif
Forme enthésique
Signe de la fente accessoire
• Lésion fissuraire
préliminaire à l’avulsion
• Pas de communication
avec la fente médiane
• Sont concernés :
Fente accessoire du m Gracile
– Gracile++
– Grand adducteur et
– Ligament arqué
Pubalgie du sportif
3
Forme osseuse
ou le terme trompeur d’ostéïte
>> Stigmates des contraintes mécaniques sur le
pubis, les branches ilio- et ischio- pubienne
Œdème de l’os spongieux
Fissure
Fracture de stress
Pubalgie du sportif
Forme osseuse
Att du Court Add
Œdème osseux
Ostéïte
Jeune patient Judoka
Conclusion
La pubalgie est un motif de consultation fréquente en
médecine du sport
Ce terme vague regroupe un ensemble de pathologie s
locorégionales intriquées liée à l’hyperstimulation
Il ne faut pas méconnaître une pubalgie symptomatique
d’une autre pathologie sous-jacente en recherchant à
l’interrogatoire des facteurs de risques et en
caractérisant l’horaire de la douleur
L’imagerie IRM (+++) est très sensible dans la détection
et la localisation anatomie précise des lésions est
constitue en cela l’examen de référence de la pubalgie
Bilbiographie
1-Anatomie fonctionnelle, A. Bouchet et J. Cuilleret, 4ème tome, SIMEP
2- Harris NH, Murray RO, Lésions of the symphysis pubis in athletes. Br Med J 1974; 4 : 211-214
3- B.J.Manaster, Adult Chronic Hip Pain : Radiographic EvaluationRadioGraphics 2000; 20: 3.
4- Garagiola DM, Tarver RD, Gibson L, Rogers RE, Wass JL. Anatomic changes in the pelvis after
uncomplicated vaginal delivery: A study of 14 women. AJR Am J Roentgenol. 1989;153:1239–
1241
5- Techniques en radiographie ostéo-articulaire M rudel et JD Laredo, Sauramps
6- Ross and Hu. Septic Arthritis of the Symphysis Pubis, Medicine, Volume 82, Number 5, September
2003
7- Bouvard la pubalgie du sportif, J Traumatol Sport, 2004, 21, 146-163
8- Vidalin. Ostéo-arthropathie pubienne ou ostéo-enthésopathie symphysaire, J Traumatol Sport,
2006, 23, 229-244
9- Waynberger, physiologie de l’appareil locomoteur au cours de la grossesse, revue du rhumatisme
2005, 681-685
10- Brennan. Secondary cleft sign as a marker of injury in athletes with groin pain: MR image
appearance and interpretation. Radiology. 2005 Apr;235(1):162-7
11- Koulouris. Imaging review of groin pain in elite athletes: an anatomic approach to imaging
findings.
G. AJR Am J Roentgenol. 2008 Oct;191(4):962-72.
QCM
• La symphyse pubienne est
Une amphiarthrose
 Un amphibien
 Une articulation synoviale
 Une syndesmose
QCM
• La symphyse pubienne est
Une amphiarthrose
 Un amphibien
 Une articulation synoviale
 Une syndesmose
QCM
• La pubalgie est une atteinte
exclusivement de la symphyse pubienne
 Du complexe aponévrotique prépubien
Du canal inguinal
 De l’ensemble des structures osseuses,
ligamentaires, tendineuses et musculaire
locorégionale
QCM
• La pubalgie est une atteinte
exclusivement de la symphyse pubienne
 Du complexe aponévrotique prépubien
Du canal inguinal
 De l’ensemble des structures osseuses,
ligamentaires, tendineuses et musculaire
locorégionale