Les ulcérations anales

123
Après une anamnèse précise (lésion aiguë
ou chronique, notion de rapports sexuels,
utilisation d’un traitement local, trouble
du transit à type de constipation, immu-
nodépression acquise, voyage récent en
pays tropical...), un examen de la peau
dans son ensemble ainsi que des
muqueuses doit compléter l’examen
proctologique indispensable (toucher rec-
tal, anuscopie ± rectoscopie) et l’examen
physique général (fièvre, adénopa-
thies...). Les examens complémentaires
seront prescrits en fonction de la patholo-
gie suspectée (biopsies, sérologies, cul-
tures...).
Devant une ulcération anale, il importe
de distinguer avant tout la fissure anale
(diapo 1), qui est la plus fréquente des
ulcérations. Son diagnostic est habituel-
lement facile (1, 2) et repose sur la triade
classique :
•Douleur anale intense en trois temps :
déclenchement par la selle, sédation
spontanée durant quelques minutes puis
réapparition pendant plusieurs heures.
L’intensité de la douleur oblige souvent
le patient à retenir ou décaler les selles
(constipation réflexe). Chaque nouvelle
selle, plus dure, entraîne une nouvelle
déchirure pérennisant la lésion. Des rec-
torragies sont souvent associées.
•Contracture anale, conséquence du
spasme sphinctérien. Elle gêne le déplis-
sement des plis marginaux. Il ne faut pas
la forcer par un toucher rectal. Une anes-
thésie intrasphinctérienne à la Xylocaïne ®
adrénalinée à 0,5 ou 1 % permettra de
réaliser le toucher rectal et l’anuscopie
(qui pourra montrer une papille hypertro-
phique sus-jacente) éliminant un abcès.
•Fissure anale : ulcération en forme de
raquette à bords à peine surélevés avec
parfois, dans le fond, quelques fibres du
sphincter interne visibles. Son siège est
commissural, le plus souvent au pôle pos-
térieur de l’anus, parfois au pôle antérieur
ou bipolaire, en particulier chez la femme.
Toute ulcération latérale doit être consi-
dérée comme suspecte et faire rechercher
une autre étiologie que la fissure.
Lorsque, la fissure vieillie, la douleur est
moins vive, la contracture cède progres-
sivement ; une marisque externe sentinelle
(“capuchon”) apparaît et une papille
s’hypertrophie parfois au niveau de la
ligne pectinée.
La pathogénie de la fissure est multifac-
torielle (hypertonie sphinctérienne,
Ulcérations anales
* Service de proctologie médico-chirurgicale,
Hôpital des Diaconesses, Paris.
Les ulcérations
anales
S. Sultan*
La pathologie ulcérée de l’anus est fréquente en
consultation de proctolo-
gie. La variété des étiolo-
gies oblige à suivre une
démarche diagnostique
rigoureuse, et ce d’au-
tant que la sémiologie
lésionnelle dermatolo-
gique est très souvent
modifiée en raison de
l’anatomie locale (pli
profond, passage des
selles) qui favorise le
suintement et la macéra-
tion.
■ Les lésions ulcérées de l’anus sont
fréquentes en consultation de procto-
logie, et de causes multiples.
■ La première étiologie est la fissu-
re anale. Les ulcérations infectieuses,
sexuellement transmissibles pour la
plupart, et tumorales (carcinome épi-
dermoïde) sont également fré-
quentes.
■ Le gastroentérologue est confronté
régulièrement aux lésions ano-péri-
néales de la maladie de Crohn, qu’il
faut savoir reconnaître.
■ La réalisation d’examens complé-
mentaires est utile d’emblée en l’ab-
sence de diagnostic évident.
POINTS FORTS
POINTS FORTS
Diapo 1. Fissure anale postérieure jeune.
FMC PROCTO•03/98 12/05/04 17:48 Page 123

Ulcérations anales
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (12), n° 03, mars 1998
124
trouble du transit à type de constipation
ou plus rarement de diarrhée, fragilité
musculaire et hypovascularisation des
commissures, stress). Son traitement
repose sur la régularisation du transit
(mucilages, huile de paraffine, lactulo-
se...) ainsi que sur des topiques locaux
décontracturants (Proctolog®) ou anesthé-
siants (Quotane®, Xylocaïne®). Un lubri-
fiant terminal type Titanoréïne®supposi-
toire évite les selles dures. Dans la fissu-
re jeune, on peut proposer une injection
sous-fissuraire de Xylocaïne®, suivie ou
non d’une injection sclérosante de
quelques gouttes de quinine urée à 5 %.
Toutefois, cette injection sclérosante
sous-fissuraire n’apparaît pas dans les
recommandations de la Société américai-
ne de chirurgie colorectale en raison d’un
risque non négligeable d’infection préco-
ce ou tardive. En cas d’échec du traite-
ment médical ou devant une fissure évo-
luée, la chirurgie est indiquée. Les tech-
niques sont multiples et dépendent du
stade de la fissure et de l’habitude du chi-
rurgien : sphinctérotomie latérale, fissu-
rectomie ± sphinctérotomie ± anoplastie
muqueuse.
Les ulcérations
infectieuses (3-7)
Elles sont dominées par les maladies sexuel-
lement transmissibles (MST), dont l’inci-
dence est croissante dans le monde (plus de
330 millions de cas en 1995), constituant un
problème majeur de santé publique en rai-
son du risque accru de transmission du VIH
liée à la présence des lésions génitales.
L’herpès (diapo 2), en forte expansion
dans les pays industrialisés, y constitue la
première cause d’ulcération génitale.
HSV2 est responsable d’environ 80 %
des herpès génitaux. Il n’y a pas de diffé-
rence clinique entre HSV1 et HSV2 ;
cependant, les récidives sont 8 à 10 fois
plus fréquentes avec HSV2. Il se mani-
feste par des lésions (ex)ulcérées péria-
nales et/ou intracanalaires et/ou rectales
basses, groupées en bouquet, la phase
vésiculeuse étant éphémère ; des signes
généraux (fièvre, sensation de malaise) et
régionaux (dysurie, rétention d’urine,
paresthésies sacrées, adénopathies ingui-
nales, constipation) sont souvent asso-
ciés. Le diagnostic est essentiellement
clinique. L’immunodépression, en parti-
culier due au VIH, aggrave l’infection
herpétique, qui devient sévère, expansive
et récurrente. L’histologie (effet cytopa-
thogène), l’immunofluorescence (mise
en évidence des antigènes viraux) et la
culture virale peuvent être très utiles. La
sérologie n’a pas d’intérêt. Le traitement
repose sur l’aciclovir oral.
La syphilis (diapo 3) est également en
pleine expansion. Le chancre anal appa-
raît 3 à 4 semaines après le contact infec-
tieux sous forme d’une ulcération latéra-
le indurée peu douloureuse ; toutefois, il
peut être creusant, atone, douloureux,
multiple. Les adénopathies inguinales
sont constantes et indolores. Le diagnos-
tic repose sur l’examen microscopique à
fond noir ou les sérologies (TPHA-
VDRL pour le dépistage, FTA abs pour
confirmer le diagnostic). Le traitement
est classique (pénicilline G).
Plus rarement, en France, peuvent être en
cause (8-9) :
•la maladie de Nicolas Favre ou lym-
phogranulomatose vénérienne (due à
Chlamydia trachomatis sérotypes L1,
L2, L3) : elle se manifeste par des ulcé-
rations douloureuses avec pus et adéno-
pathies, avec parfois une rectite ; le dia-
gnostic repose sur les prélèvements
locaux et la culture plus que sur la séro-
logie ;
•le chancre mou (dû à Hemophylus
ducreyi) : il se manifeste par une ou plu-
sieurs ulcérations avec adénopathie ulcé-
rée ; son diagnostic est fait par prélève-
ment et culture ;
•la donovanose ou granulome
vénérien ulcéreux tropical (dû à
Calymmatobacterium
granulomatis) ;
•l’amibiase péri-anale (due à
Entaemoeba histolitica) : elle touche
préférentiellement l’homosexuel mâle
après rapport oro-anal pourvoyeur
d’amibiase intestinale.
Lors des MST, les poly-infections sont
fréquentes ; les prélèvements doivent
être multiples ; la recherche et le traite-
ment du ou des partenaires sont capitaux.
En dehors des MST, on peut observer des
lésions anales ulcérées, en particulier
chez les patients immunodéprimés par
le VIH ou dans le cadre d’une hémopa-
thie sans rapport sexuel contaminant. Ces
lésions sont habituellement peu spéci-
fiques : ulcérations plus ou moins dou-
loureuses, intra- et/ou extra-canalaires,
uniques ou multiples, superficielles ou
profondes, localisées ou extensives. Un
examen clinique avec prélèvements mul-
Diapo 2. Herpès primo-infection. Diapo 3. Chancre syphilitique.
FMC PROCTO•03/98 12/05/04 17:48 Page 124

125
tiples sous anesthésie générale est sou-
vent nécessaire. L’herpès, le CMV
(diapo 4) sont les plus fréquemment
retrouvés ; une atteinte colique doit être
recherchée dans le cadre du CMV, dont le
diagnostic repose sur l’histologie (inclu-
sions intracytoplasmiques ou intranu-
cléaires) couplée à l’immunohistochimie
et à la culture.
D’autres germes sont possibles : bacilles
à Gram négatif, histoplasme, candida,
bacille de Koch (diapo 5), mycobactérie
atypique, cryptocoque, actinomycète,
Pseudomonas aeruginosa (ecthyma gan-
grenosum).
Certaines ulcérations chez les sidéens
restent idiopathiques ; elles pourraient
être dues au VIH lui-même ; elles sur-
viennent souvent à un stade avancé de la
maladie, sont douloureuses et de traite-
ment très délicat. Environ 50 % des ulcé-
rations anales des patients au stade de
sida sont dues au virus de l’herpès. Chez
ces patients, un traitement d’épreuve par
aciclovir (per os ± local) peut donc être
tenté d’emblée devant des ulcérations
anales et, en cas d’inefficacité, les prélè-
vements s’imposent.
Les ulcérations tumorales
Elles sont dominées par les tumeurs
malignes (10).
Le carcinome épidermoïde (diapo 6)
occupe la première place en fréquence.
Touchant trois fois sur quatre la femme,
surtout après 60 ans, il peut se présenter
sous plusieurs formes : fissuraire, ulcé-
rée, ulcéro-végétante, végétante. Seule la
forme fissuraire peut poser de réelles dif-
ficultés diagnostiques, mais l’existence
constante d’une induration lors du tou-
cher doit faire pratiquer une biopsie.
Le carcinome basocellulaire est une
tumeur très rare (moins de 100 cas décrits
dans la littérature) qui se manifeste dans
40 % des cas par une ulcération péri-
anale ; il peut toutefois avoir un aspect
pagétoïde. Son diagnostic est histolo-
gique. Son évolution est purement locale,
sans adénopathie ; son traitement repose
sur l’exérèse chirurgicale.
La maladie de Bowen est un carcinome
in situ induit par un virus oncogène
(human hapilloma virus). Elle se mani-
feste par une lésion discoïde de taille
variable, de teinte rouge brun, légère-
ment surélevée, recouverte d’une squa-
me-croûte ou de croûtelles ; la lésion est
parfois érosive ou ulcérée. Son diagnos-
tic est histologique (bouleversement des
assises kératinocytaires, poikilocaryose,
dyskératose, mitoses atypiques) ; la
recherche d’une transformation invasive
est capitale tant sur le plan du pronostic
que sur le plan thérapeutique. La lésion
reste superficielle de nombreuses
années ; c’est à ce stade qu’il faut en faire
le diagnostic. Le traitement repose sur
l’exérèse chirurgicale large. L’application
de 5-FU a donné des résultats satisfai-
sants chez certains patients inopérables.
La maladie de Paget péri-anale a un
aspect voisin de celui de la maladie de
Bowen : lésion érythémato-squameuse
surélevée, cartonnée au toucher, parfois
érosive ou ulcérée. Elle est souvent
contemporaine d’un autre cancer, qu’il
faut rechercher systématiquement, en
particulier au niveau génito-urinaire et
digestif. Son diagnostic est histologique :
envahissement de l’épiderme par de
grandes cellules claires, PAS positives
(cellules de Paget). Le traitement est chi-
rurgical et consiste en une exérèse large.
Les lymphomes malins ano-rectaux
sont exceptionnels en dehors du sida ; il
s’agit essentiellement de lymphomes
malins non hodgkiniens de haute mali-
gnité, de type B, qui touchent des sujets
jeunes, souvent homosexuels. Fréquemment
associés à une pathologie anale préexis-
tante (fistule opérée ou non), ils se tra-
duisent par des lésions tumorales et/ou
ulcérées dont le pronostic est sévère.
Les hémopathies neutropéniantes peu-
vent s’accompagner ou se dévoiler par
des lésions anales variées (fissures, ulcé-
Diapo 4. Ulcération à CMV (HIV).
Diapo 5. Ulcération anale tuberculeuse.
Diapo 6. Carcinome épidermoïde.
FMC PROCTO•03/98 12/05/04 17:48 Page 125

Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (12), n° 03, mars 1998
126
rations, abcès, nécroses), sources de
foyer septique ou d’hémorragie. Les
lésions sont secondaires soit à une infil-
tration spécifique par les cellules leuco-
plasiques soit à une complication infec-
tieuse. Ces dernières peuvent être préve-
nues en interdisant la prise de température
anale ainsi que les traitements locaux de
type suppositoires ou lavements, et en
limitant les examens endoscopiques chez
les patients neutropéniques.
L’angiome immature du nourrisson est
une prolifération pseudo-tumorale de
cellules endothéliales primitives, mais
non maligne. Il touche près de 10 % des
nourrissons (deux fois plus souvent la
fille), et peut se localiser au niveau du
siège. Il est caractérisé par son évolution
triphasique : phase de croissance de 0 à
8 mois, phase de stabilisation de 8 mois à
20 mois, puis phase de régression (80 %
ont régressé à 6-7 ans). L’ulcération
spontanée de l’angiome est une compli-
cation sans gravité qui accélère le pro-
cessus de cicatrisation. L’abstention thé-
rapeutique est la règle.
Les ulcérations de la maladie
de Crohn (diapo 7) (11)
Elles compliquent la maladie avec une
fréquence de 20 à 60 % ; elles sont plus
fréquentes dans les atteintes coliques que
dans les atteintes iléales. Elles peuvent
précéder de plusieurs années les autres
localisations de la maladie. Les ulcéra-
tions peuvent se présenter sous la forme
de fissures atypiques latérales ou com-
missurales peu douloureuses ou sous
forme d’ulcérations margino-canalaires
larges extensives à bords décollés épais-
sis, qui sont souvent le point de départ de
suppurations. L’association à des lésions
eczématiformes (érosions et fissurations
linéaires secondaires à la diarrhée), à des
marisques condylomateuses, voire à des
fistules, est très évocatrice. Le diagnostic
peut être conforté par l’histologie avec la
présence de granulomes giganto-cellu-
laires. Leur traitement est avant tout
médical et se confond avec celui de la
maladie intestinale ; le métronidazole
peut être utilisé.
Les ulcérations
dermatologiques (10)
Certaines maladies bulleuses ont un tro-
phisme muqueux, si bien qu’elles peu-
vent concerner la région anale ; la phase
bulleuse est éphémère et l’aspect est plu-
tôt celui d’ulcérations superficielles post-
bulleuses. C’est le cas des épidermo-
lyses bulleuses héréditaires, du pem-
phigus bénin chronique de Hailey-
Hailey, au cours desquels les lésions sont
fréquentes dans la région inguino-génitale,
où elles prennent un aspect assez caracté-
ristique en raghades (érosions linéaires)
parallèles. Des érosions génitales peu-
vent être un début trompeur du pemphi-
gus vulgaire. Dans la pemphigoïde
cicatricielle, les lésions ont un siège
muqueux et/ou péri-orificiel prédomi-
nant et, après une phase bulleuse chro-
nique, évoluent vers des cicatrices rétrac-
tiles invalidantes. L’atteinte génitale
(gland, lèvre, anus) se traduit par des éro-
sions douloureuses pouvant inaugurer la
maladie.
Le lichen scléro-atrophique dans sa
forme muqueuse touche la femme aux
âges extrêmes de la vie (petite fille,
femme ménopausée) et se présente
comme une nappe blanche nacrée ano-
vulvo-périnéale dont la manifestation
habituelle est le prurit. Son évolution peut
se faire vers l’ulcération spontanée ou
secondaire au prurit et à l’atrophie vulvaire
avec risque de carcinome épidermoïde.
Les aphtes sont des ulcérations très dou-
loureuses, rondes ou ovalaires, de 1 à
9 mm de diamètre, à fond jaunâtre “beurre
frais”, à bords bien limités soulignés par
un liseré érythémateux. Habituellement,
ils siègent au niveau de la cavité buccale,
mais ils peuvent être génitaux (vulve,
gland, anus). Certains aphtes peuvent
prendre un caractère nécrotique et exten-
sif, laissant alors des cicatrices rétrac-
tiles.
L’association aphtes génitaux et aphtes
buccaux réalise l’aphtose bipolaire, qui
peut être isolée ou s’intégrer dans le
cadre d’une maladie de Behçet.
Les dermites caustiques, surtout fré-
quentes chez l’enfant, se traduisent par des
lésions exulcérées aphtoïdes à contours en
carte de géographie ; elles sont secondaires
à l’utilisation d’antiseptiques mal dilués,
en particulier les dérivés mercuriels et les
ammoniums quaternaires. Chez l’adulte,
l’utilisation répétée de suppositoires conte-
nant du dextropropoxyphène, de l’acide
salicylique ou de l’ergotamine peut entraî-
ner des ulcérations ano-rectales (12, 13).
L’injection de sels d’or peut se compliquer
d’ulcération, de même que les traitements
par radiothérapie.
Les ulcérations
du prurit anal (10)
Symptôme fréquent, touchant 4 hommes
pour 1 femme, le prurit anal peut être
essentiel (50 % des cas environ), ou
secondaire soit à une affection dermato-
logique (localisation anale des derma-
Diapo 7. Maladie de Crohn
Ulcérations anales
FMC PROCTO•03/98 12/05/04 17:48 Page 126

127
toses), soit à une affection proctologique
responsable de suintement, qu’il soit
séromuqueux, purulent ou surtout fécal.
Les lésions de grattage peuvent aller de
simples excoriations cutanées plus ou
moins linéaires (raghades) jusqu’à des
ulcérations déclenchées et entretenues
par des sujets au profil psychologique
complexe (pathomimie).
Les ulcérations d’étiologies
diverses
Des ulcérations périnéo-fessières parfois
révélatrices ont été décrites dans plu-
sieurs maladies générales : Wegener, sar-
coïdose, histiocytose X (14). Citons
enfin les ulcérations parfois nécrotiques
que sont les escarres périnéo-fessiers, qui
peuvent s’étendre jusqu’à l’anus, et les
ulcérations traumatiques (sodomie,
objets du “désir”).
Conclusion
Devant une ulcération anale, il faut éli-
miner en première intention une fissure
anale, dont la prise en charge est bien
codifiée. Les autres ulcérations sont
d’étiologies si multiples et de caractère si
peu spécifique qu’il faut réaliser rapide-
ment, en l’absence de diagnostic, les pré-
lèvements infectieux ad hoc et une biop-
sie cutanée pour étude histologique, cul-
ture, immunofluorescence selon le
contexte.
Références
1. Atienza P. Fissure anale : physiopathologie,
diagnostic et traitement. Gastroentérologie 1993 ;
7 : 183-6.
2. Staumont G., Suduca J.M., Suduca P. Fissures
anales. Diagnostic. Bull Fr Colo-Procto 1995 ; 1 :
3-5.
3. Sultan S., Bauer P. Maladies infectieuses ano-
rectales sexuellement transmissibles. Encycl Méd
Chir (Elsevier, Paris), Gastroenterologie 9-082-A-
10, Maladies infectieuses, 8-003-1-10, 1997, 8 p.
4. Denis B. Ulcérations anales et MST. Bull Fr
Colo-Procto 1995 ; 3 : 6-13.
5. Denis B.J., May T., Bigard M.A., Canton P.
Lésions anales et péri-anales au cours des infec-
tions symptomatiques par le VIH. Gastroenterol
Clin Biol 1992 ; 16 : 148-54.
6. Modesto V.L., Gottesman L. Sexually transmit-
ted diseases and anal manifestations of AIDS.
Anorectal Surgery 1994 ; 74 : 1433-64.
7. Soler M.E., Gottesman L. Anal and rectal ulce-
ration. In : Anorectal diseases in AIDS. Allen
Mersch and Gottesman (ed.), USA 1991 ; 105-29.
8. Darie H., Klotz F. La pathologie anale et péri-
anale en zone tropicale. Acta Endoscopica 1996 ;
26 : 9-16.
9. Simon F., Namssenmo A., Klotz F. Ulcérations
cutanées périanales en zone tropicale. Proposition
d’arbre décisionnel diagnostique et thérapeutique.
A propos d’un cas. Med Trop 1993 ; 53 : 159-66.
10. Sultan S. Ulcérations anales d’origine derma-
tologique. Bull Fr Colo-Procto 1995 ; 3 : 2-5.
11. Contou J.F. Lésions anopérinéales de la mala-
die de Crohn : classifications et nouvelles tech-
niques d’exploration. Research and Clinical
Forums. Wells Medical England. Maladies inflam-
matoires de l’intestin et salicylés 1995 ; 17 (1) :
169-81.
12. Sultan S., Bauer P. Complications anorectales
des suppositoires. EMC, Instantanés Médicaux
1992 ; 5 : 37-40.
13. De Parades V., Sultan S., Bauer P.
Complications ano-rectales et coliques des suppo-
sitoires et des lavements. Gastroentérol Clin Biol
1996 ; 20 : 446-52.
14. Denis J. Ulcérations anales d’origine excep-
tionnelle. Bull Fr Colo-Procto 1995 ; 3 : 14-6.
Mots clés : Ulcérations anales - Fissure
anale - Maladies sexuellement transmis-
sibles - Prurit anal.
FMC PROCTO•03/98 12/05/04 17:48 Page 127