Abord thérapeutique de l`anorexie / boulimie
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Abord thérapeutique de l’anorexie / boulimie Pr S Guillaume CHU et Université de MONTPELLIER / INSERM U1061 [email protected] Les questions / limites actuelles • Peu de connaissances de la physiopathologie • Diagnostics instables et hétérogènes • Peu d’options thérapeutiques efficaces • Difficultés organisationnelles: – Difficultés d’orientation des médecins généralistes – Peu de multidisciplinarité – Evaluation souvent incomplète Troubles des conduites alimentaires selon le DSM V • • • • Anorexie mentale Boulimie Hyperphagie boulimique Les TCA atypiques Des diagnostics instables 1- Formes de passage 2- Majorité des TCA = Non spécifiés Fairburn & Harrison Lancet 2003 Fluctuation symptomatique au cours du temps Risque de transition majeur au cours des 5 premières années d’évolution Tozzi et al AJP 2005 Les questions / limites actuelles • Peu de connaissances de la physiopathologie • Diagnostics instables et hétérogènes • Peu d’options thérapeutiques efficaces • Difficultés organisationnelles: – Difficultés d’orientation des médecins généralistes – Peu de multidisciplinarité – Evaluation souvent incomplète Les évidences cliniques dans les TCA • Sur les 50 recommandations de prise en charge, combien de recommandations de grade A dans l’ anorexie ? – 0 / 7 / 9 / 12 • Sur les 28 recommandations de prise en charge, combien de recommandations de grade A dans la boulimie / l’hyperphagie boulimique ? – 0 / 3 / 6 / 9 Grade Grade A B Grade C AN 0 1 49 BN 1 7 10 BED 2 5 3 Les questions / limites actuelles • Peu de connaissances de la physiopathologie • Diagnostics instables et hétérogènes • Peu d’options thérapeutiques efficaces • Difficultés organisationnelles: – Difficultés d’orientation des médecins généralistes – Peu de multidisciplinarité Bulimia Nervosa Pec de la boulimie • Une phase non spécialisée • Soutien / entretien motivationnel • Psycho-éducation • Self-help • Prise en charge des co-occurrences psychiatriques • Gestion des complications somatiques • Une phase plus spécialisée • TCC • Médicaments Les 4 axes de la prise en charge spécifique 1) 2) 3) 4) Conseils hygièno diététiques et soutien Self Help Prise en charge psychothérapique spécifique Prise en charge médicamenteuse spécifique Conseils hygiéno-diététiques Chez nos patients quelques conseils simples: • Expliquer que les restrictions alimentaires peuvent induire les crises de boulimie: régularité de la prise alimentaire. • Restructuration cognitive à minima: Rappeler l’effet réel d’un aliment et tester les croyances erronées • Gestion des comportements compensateurs dans la boulimie Restriction cognitive Conseils hygiéno-diététiques Chez nos patients quelques conseils simples: • Expliquer que les restrictions alimentaires peuvent induire les crises de boulimie: régularité de la prise alimentaire. • Rappeler l’effet réel d’un aliment et tester les croyances erronées • Gestion des comportements compensateurs dans la boulimie Les cognitions « boulimiques » • Rituels et croyances associés • Distortions cognitives: – Si je mange un gâteau je finirai le paquet – Foutu pour foutu quand je commence une crise je me lache – J’ai mangé au moins 2000 calories je vais prendre 2 kg d’un coup – Si je prends un kilo je vais être hideuse Conseils hygiéno-diététiques Chez nos patients quelques conseils simples: • Expliquer que les restrictions alimentaires peuvent induire les crises de boulimie: régularité de la prise alimentaire. • Rappeler l’effet réel d’un aliment et tester les croyances erronées • Gestion des comportements compensateurs dans la boulimie En cas de vomissement • Ne pas hésiter à faire une kaliemie • Ne pas se brosser les dents juste après un vomissement (Aug les dommages dentaires) • Se rincer la bouche après avoir vomi avec de l’eau (+/du bicarbonate de soude) • Finir les repas avec des aliments alcalins (laitage, fromage) • Utiliser des chewing-gum sans sucre pour stimuler la salivation Gestion abus laxatif / diurétique • Les laxatifs ne modifient pas (peu) l’absorbtion de calories • Les diurétiques ne modifient pas l’élimination de calories • la décroissance de laxatif doit être progressive Promouvoir la motivation • Les étapes du changement • Techniques motivationnelles du thérapeute ( • Grille de décision – La démarche de soin et ses difficultés – Les changements à accepter – Le rapport coût/bénéfice du traitement La grille de décision : exemple CONTRE • J’ai déjà essayé beaucoup de choses avant, sans succès. • Je supporterais mal une prise de poids. • La maladie m’évite d’affronter d’autres problèmes. • Je vais devoir manger de tout. • Je risque de changer de silhouette. • Renoncer au plaisir et au soulagement de la crise. • M’ennuyer. /10 9 10 2 5 6 4 5 POUR /10 • Je n’ai pas encore tenté cette méthode. • Si je réussis je pourrai réaliser d’autres choses importantes. • Cesser les crises et les vomissements. • Avoir un meilleur sentiment de contrôle personnel. • Manger « comme tout le monde ». • Ne plus être obsédée par la nourriture. 7 10 9 5 7 6 Les 4 axes de la prise en charge spécifique 1) 2) 3) 4) Conseils hygièno diététiques et soutien Self Help Prise en charge psychothérapique spécifique Prise en charge médicamenteuse spécifique Les techniques de self help • Peuvent prendre plusieurs formes: • Self help simple (livres, internet, CD, etc..) • Self help guidé: • Utilise les mêmes outils (livres, internet, CD, etc..) • Associé à un contact régulier avec un soignant (via mail, téléphone, face à face) Maintenant bien évaluées: > 30 études dans la boulimie ou l’hyperphagie boulimique Différents outils (en français) Livres : • • • • • • • Perroud A. «Faire face à la boulimie » (Retz, 2000) Nef F & Simon Y « Comment sortir de la boulimie » (O Jacob) Zermati Y « maigrir sans régime » (O Jacob) Cook-Darzens S. et Doyen C. « 50 exercices pour sortir de l’anorexie » (O. Jacob, 2008) Cook-Darzens S. et Doyen C. « Anorexie, boulimie : vous pouvez aider votre enfant » (Dunod, 2004) Simon Y. et Nef F. « Comment sortir de l’anorexie ? » (O. Jacob, 2002) Perroud A. « Faire face à l’anorexie » (Retz, 2006) Internet : • • • Programme en ligne SALUT-BN « STEP on-line » : pour des patients avec BED en surpoids ou obèses ( Hôpitaux de Genève) Programme de coaching association Autrement Le self help: une première ligne simple et efficace Self-help utilisable comme: • Traitement de première ligne non spécialisé • Facilitateur de traitement ultérieur Treasure et al 1994 Schmidt et al 2007 Evolution de la symptomatologie dans le cadre d’un programme de self-help par internet Carrard et al 2010 Avantages • Solution: • au manque de psychothérapeutes • à l’éloignement géographique • Plus grande accessibilité : 24/24, depuis n’importe quel endroit • Préparation à une prise en charge plus spécialisée • Coût réduit • Facile d’utilisation, rythme personnalisé • Discrétion, confidentialité Quels sont les critères d’orientation • • Par livre: – dans le service relativement systématique dans le cadre de la boulimie ou l’hyperphagie boulimique – Objectif : • Information sur le trouble • Premier acte thérapeutique • Préparation psychologique initiale / Facilitateur de traitement ultérieur • Ciblage de patients susceptible d’adhérer à un programme de TCC Par internet : • demande patientes / contrainte spécifiques • Patientes les plus susceptibles de répondre: – Faible nombre de crises – Peu d’insatisfaction corporelle – Pas d’EDM lors de l’instauration du programme Wagner et al 2014 Les 4 axes de la prise en charge spécifique 1) 2) 3) 4) Conseils hygièno diététiques et soutien Self Help Prise en charge psychothérapique spécifique Prise en charge médicamenteuse spécifique Psychothérapie Fairburn et al 1995 • La TCC est – Le traitement le plus efficace – Stable dans le temps • Alternative : thérapie interpersonnelle Agras et al 2000 TCC versus Psychanalyse 70 patients randomisés en deux groupes 5 mois de TCC hebdomadaire versus 2 ans de psychanalyse hebdomadaire Poulsen et al 2014 Principes de la TCC de la BN • La TCC va s'intéresser à l'ensemble des comportements qui ont contribués à établir et à maintenir la boulimie • Le thérapeute dispose de différentes techniques utiles : – l’utilisation d’un carnet alimentaire – l’usage de consignes de contrôle du stimulus, – les techniques d’exposition – l’affirmation de soi ou entraînement aux habiletés sociales, – la thérapie cognitive. • Il ne s’agit pas d’appliquer une suite de recettes, mais d’établir une stratégie thérapeutique pour chaque patient, en fonction de sa problématique. Cognitions / comportements cibles • Les crises: Elle effondre l’estime personnelle et fait craindre une prise de poids • Les restrictions: Elles causent une souffrance physiologique et psychologique – Sélections des aliments « légers » – Suppression de certaines prises alimentaires – Réduction globale des quantités – Réticence à manger (« restriction cognitive ») Cognitions / comportements cibles • Les vomissements – Suivent de peu la crise – Réduisent la peur de grossir – Ils aggravent les risques de dénutrition et de désordres biologiques – Ils favorisent les pensées permissives de la crise – Ils affectent l’estime de soi • L’image de soi – Associe l’estime personnelle… – …la perception physique de soi… – …et la confiance en soi. – Constamment déficitaire dans la boulimie Quels sont les critères d’orientation vers une TCC • Demande du patient • Le principal problème est l’arrêt prématuré • Pour diminuer les risques: – Préparation psychologique initiale – Lecture – Cibler des patientes avec une « bonne capacité d’introspection » – Privilégier des patientes euthymiques avec de fortes préoccupations pour la minceur Penas-Lleddo et al 2013 Les 4 axes de la prise en charge spécifique 1) 2) 3) 4) Conseils hygièno diététiques et soutien Self Help Prise en charge psychothérapique spécifique Prise en charge médicamenteuse spécifique ISRS - Boulimie • Pourquoi: – Action sur la prise alimentaire – Action sur l’humeur – Action sur l’impulsivité • Bien documenté plusieurs essais bien menés Quelle posologie ? Bulimia Nervosa: Maintien de la réponse 150 patients BN « purging » type, qui ont répondu à fluoxetine (60 mg/j) pendant 8 semaines: fluoxetine vs pcb 52 semaines (Romano et al AJP 2002) Conduite du TTT pharmacologique • Le TTT pharmacologique n’est pas limité à la comorbidité dépressive • Bonnes doses • Durée de TTT identique à EDM: 6-12 mois • Ne doit pas être isolée Arrêt du traitement • Progressif et discuté avec le patient • Traitement inférieur à un an : diminution d’un quart toute les semaines • Traitement supérieur à un an : diminution d’un quart tout les mois Recommandations • Un Antidépresseur peut êtres proposé en première intention en alternative à TCC. • Privilégier un ISRS (et plus particulièrement le prozac) • Posologie cible de 60 mg en augmentation progressive • Apres élimination d’un trouble bipolaire et des contre indication Après échec de la psychothérapie? • 220 patientes BN type « purging » essai TCC vs TIP – Randomisées après échec ou rechute (24 sem): N=22, fluoxetine (60 mg/j) vs pcb, 8 sem, – Amélioration sur les différents paramètres – 38% en rémission (ni vomissements, ni binges) ==> un échec à un traitement ne préjuge pas de la réponse à un autre type de traitement (Walsh et al AJP 2000) • Dépister tôt les échecs / rechutes prévisibles – Patient non répondeur après 6 séances de TCC ne répondrons pas (Agras et al 2000) Topiramate • Une dizaine d’essais randomisés vs. Placebo à court terme • Posologie de réponse très variable (100 et 600 Mg/J) • Amélioration: – du poids – des compulsions – des dimensions insatisfaction corporelle / préoccupation pour l’alimentation • Mais : – Tolérance modérée – mésusage WFSBP Guidelines for the Pharmacological Treatment of Eating Disorder 2011 Topiramate • Traitement prometteur mais plus de données nécessaires sur la balance bénéfice risque • Guidelines : – Ne recommandent par leur utilisation en pratique courante – Utilisation doit être réservée à des centres spécialisés Naltrexone (Marrazzi et al 1995) • 19 patients AB / BN • Essai croisé 6 semaines par phase, db aveugle, randomisé, vs pcb • Poso: 200mg/j ou 400 mg/j • Amélioration NTX chez 18/19 sur: – binge, purge – impériosité de binge, purge – qté quotidienne de nourriture – ratio qté quotidienne / qté binge • Normalisation du poids • Restauration de la sensation de faim Naltrexone ➾ Contrôle des comportements alimentaires addictifs ➾ Posologie: > 200 mg/j, augmenter quand pas de réponse (400 mg/j) ➾ Peu d’effets secondaires (nausées) ➾ Monitorage des transaminases hépatiques ➾ Chez des patientes à haut craving ? • Guideline : ne recommande par leur utilisation dans la boulimie en pratique courante • Utilisation doit être reservée à des centres spécialisés Baclofene • Hypothèse physiopathologique intéressante • Mais – les preuves se limitent • 2 petits essais sur la court terme • Des rapport de cas – Effet secondaires importants • En l’absence de données sur la balance bénéfice risque, le baclofene ne doit pas être prescrit dans les troubles alimentaires en dehors de protocoles de recherche En conclusion • Dans tous les cas : – Evaluation – Dépistage et traitement des comorbidités et complications somatiques et psychiatriques – Conseils hygieno-dietetiques • Le plus souvent : technique de self – help • Si nécessaire avis spécialisé: – Psychothérapie seule • TCC • Alternative: thérapie interpersonnelle – Médicaments + psychothérapie de soutien • ISRS (Fluoxetine 60 mg/j ) Hyperphagie boulimique (BED) BED et médicaments • Prise en charge globalement identique à la boulimies Buts du traitement • • • • • Médecin Arrêt des crises Améliorer les attitudes / forme & poids Prévenir la prise de poids / obtenir une perte modérée Normaliser le comportement alimentaire Réduire la comorbidité – Normaliser l’humeur – Réduire anxiété et abus de substances – Réduire impulsivité / compulsivité • • • • • Patient Perdre du poids Perdre plus de poids Perdre encore plus de poids! Arrêt des crises Améliorer les attitudes / forme & poids TCC et IMC dans le BED Wilson et al 2010 Les 4 axes de la prise en charge spécifique 1) 2) 3) 4) Conseils hygièno diététiques et soutien Self Help Prise en charge psychothérapique spécifique Prise en charge médicamenteuse spécifique Conseils sur les sensations alimentaires Manger attentivement et lentement : - Sans rien faire d'autre - Se détendre avant et pendant le repas - Utiliser des petits couverts - Poser les couverts toutes les 3 bouchées - Finir le (la) dernier(e) ! Questionnement sensoriel: - Ai-je faim et /ou envie de manger? - Est-ce que ça me plait? Plaisir gustatif - Ai je assez mangé? Satiété Centrage sur le goût Permet de renforcer la perception du rassasiement et de s'arrêter de manger plus tôt ! Déterminer la composition des plats: ingrédients, épices, sauces, cuisson, etc... ! Rechercher des caractéristiques des aliments qui ont bon goût pour le patient: - La vue: aspect, couleur,forme... - L'odorat - La saveur: salée, sucrée, amer, acide... L’objectif est de remettre du contrôle dans la prise alimentaire Les 4 axes de la prise en charge spécifique 1) 2) 3) 4) Conseils hygièno diététiques et soutien Self Help Prise en charge psychothérapique spécifique Prise en charge médicamenteuse spécifique BED et psychothérapie • La TCC – Est efficace – Se maintient à long terme • Alternative – Thérapie interpersonnelle Wilson et al 2010 Les 4 axes de la prise en charge spécifique 1) 2) 3) 4) Conseils hygièno diététiques et soutien Self Help Prise en charge psychothérapique spécifique Prise en charge médicamenteuse spécifique Médicaments et BED • Globalement identique à la boulimie – Bon niveau de preuve des ISRS sur le court terme – Bon niveau de preuve du topiramate mais balance bénéfice risque justifiant un avis spécialisé – Niveau de preuve insuffisant pour utiliser • La naltrexone • Le baclofene Anorexia nervosa Principes de prise se en charge • La plus précoce possible • Multidisciplinaire – Endocrinienne: renutrition, conseil diététique, correction des troubles métaboliques, surveillance du poids – Psychiatrique: psychothérapie d’inspiration psycho dynamique ou cognitivo-comportementale , prévention des comorbidités psychiatriques • Présence d’un intervenant coordonateur • Prise en charge de la patiente et de l’entourage ++. • Le plus souvent ambulatoire. Quand hospitaliser? • IMC < 13,5 • Présence d’une comorbidité psychologique ou somatique nécessitant une hospitalisation • En cas de complications sévères menaçant la vie du sujet • En cas d’IMV même mineure • En cas d’échec de la PEC ambulatoire (?) Objectifs (HAS) • atteindre et maintenir un poids et un statut nutritionnel adaptés: – un arrêt de la perte de poids est le premier objectif – Dans la phase de reprise, un gain de 1 kg par mois en ambulatoire • obtenir une alimentation spontanée, diversifiée avec un retour à des comportements adaptés Aspect nutritionnel objectifs (HAS) • atteindre et maintenir un poids et un statut nutritionnel adaptés • obtenir une alimentation spontanée, diversifiée avec un retour à des comportements adaptés • obtenir une attitude détendue et souple face à l’alimentation • obtenir la réapparition des sensations de faim et de satiété • éviter les complications potentielles de la renutrition, en cas de dénutrition sévère. Aspect nutritionnel: objectif pondéral • un arrêt de la perte de poids est le premier objectif • Dans la phase de reprise, un gain de 1 kg par mois en ambulatoire La « Minnesota study » • • • • 36 hommes volontaires sain Amaigrissement durant 6 mois Diminution de 50% des apport Perte de 25% de poids en moyenne La « Minnesota study » • Comportement alimentaire: – Préoccupation permanente envers la nourriture – Rituels alimentaires: mange plus chaud, plus lentement, potomanie – Crise de boulimie • Modification de l’humeur: anxiété / dépression • Irritabilité • Isolement social • Altération neuropsychologique: baisse de la concentration et des capacités de raisonnement • Apparition de signes physiques de dénutrition Access to a running wheel Body Weight Food restricted Wheel Rotations Dénutrition et hyperactivité Days Imaging the ED brain: structure • AN: brain matter loss in ill state HEALTHY ANOREXIA NERVOSA What happens after Recovery in AN (Uher et al 2003) Performances cognitives et dénutrition • La dénutrition impacte l’ensemble des capacité cognitive • La reprise de poids est a l’origine d’une amélioration de performances cognitives Pendler et al 2014, Decker et al 2015 Lenroot and Giedd, 2006. Neurosci Biobehav Reviews 30:718-726 La prise en charge nutritionnelle et la restauration pondérale est une nécessité dans l’anorexie mentale Prise en charge psychologique : les principes • Étape 1: une évaluation préalable et un travail minimum sur la motivation au soins • Etape 2: – Soutien – Thérapie familiale (Adolescent) – explication des buts, principes et déroulement des différentes PEC et orientation éventuelle vers des psychothérapies structurés (Adulte) • En parallèle: dépistage et gestion des cooccurrences psychiatriques Objectif préalable • • • • Informer la patiente sur les risques encourus Donner des règles hygiéno-diététiques Rechercher / travailler les croyances Utiliser l’évaluation comme un outil thérapeutique: – Par des techniques d’entretien motivationnel – En utilisant ces résultats pour faire • réfléchir • illustrer de façon concrète la présence du trouble • Tout ce qui peut provoquer l’ambivalence peut être utilisé: – Les résultats du bilan clinique / para clinique – Les résultats des évaluations psychométriques – Les comorbidités psychiatriques – Le fonctionnement du sujet ….. Étre inventif Quel abord psychothérapique • Chez l’adolescent: la thérapie familiale • Chez l’adulte : ? Short vs Long Family Therapy in Adolescents with AN (n=86) • Approx 2/3 of patients in remission at one year • 30% hospitalised prior to Rx & 22% during Rx; • On average 35 paediatric checks during Rx over 1 year Lock et al. (2005) J Am Acad Adolesc Psych Separate vs Conjoint Family Therapy in Adolescents with AN: High EE group P <0.04 Eisler et al., 2007 Adolescent • La prise en charge familiale a été montrée comme la prise en charge la plus efficace • Tout programme de soins devrait comprendre une approche familiale • Pas d’approche privilégiée Proportion of Patients with Good Outcome Drop-out rates: IPT: 43%, CBT: 37%, NSSCM: 31% McIntosh et al. (2005) Am J Psych • Etude multicentrique impliquant les 10 principaux centres spécialisés dans les TCA d’Allemagne • Comparaison de 3 groupes • Patiente ambulatoire IMC>15 • 10 mois de traitement puis une année de suivi • Critère de jugement mixte IMC, EDI, index composite de remission Groupe 1: la vrai vie • Contact mensuel avec le généraliste: – Surveillance somatique + prise de sang – Adressage à l’hopital si trouble aigu ou IMC<14 – Formation initiale de quelques heures sur les principaux risques physique et psychiatrique de l’AN • Contact une fois tous les 2 mois avec un service spécialisé dans les TCA • Evaluation psychiatrique et alimentaire • Gestion des co-occurrences psy • psychoéducation sur le poids, la nutrition, l’anorexie et sur des comportements qui pourraient être utile à la patiente • Guidance de soutien Évolution du poids Zipfel et al Lancet 2013 Évolution de la symptomatologie Zipfel et al Lancet 2013 Ce qu’il faut retenir de cette étude • Il n’y a pas de fatalité dans l’anorexie de l’adulte bien prise en charge 70 % s’améliorent • Un traitement multidisciplinaire réaliste sur l’ensemble du territoire avec une psychothérapie de soutien est déjà très utile • Le lien avec avec le généraliste (ou le somaticien) est fondamental Anorexie résistante: Réflexion sur l’organisation des soins • Un trouble alimentaire résistant est un trouble évoluant depuis plus de 5-8 ans: – Notion de « turn point » • Considérer ces patientes avec des objectifs similaires à ceux d’une anorexie de l’adolescence (restauration du poids et d’un comportement alimentaires relaxé) : – N’est cliniquement pas pertinent – Aboutie à un épuisement du patient et des soignants • Les objectifs de soins doivent se concentrer sur – La qualité de vie – La gestion des complications somatiques – La gestion des complications psychiatriques Treating severe and enduring anorexia nervosa: a randomized controlled trial. Touyz S et al Psychol Med. 2013 • 66 Anorexies résistantes – Au moins 7 ans et en moyenne 14 ans d’évolution. – Plusieurs tentatives de prise en charge ambulatoire et/ou hospitalière antérieure • Design – RCT Comparant TCC versus soins habituels optimisés – 8 mois de traitement et 1 an de suivi • Critères de jugement principaux : qualité de vie, intégration sociale, thymie Soins habituels optimisés ? • Le thérapeute encourage et motive au changement dans le comportement alimentaire comme dans d’autres aspects de la vie • Il fait également de la psychoéducation sur le poids, la nutrition, l’anorexie et sur des comportements qui pourraient être utile à la patiente • Il surveille: – Les symptômes alimentaires et leurs évolutions – Donne des conseils nutritionnels – Surveille l’état somatique et oriente vers des spécialistes si besoin – le fonctionnement et les stress psychosociaux • Environ 3 séances par mois Résultats Que conclure de ce type d’étude • Des soins réalistes en pratique clinique sont possible chez ces patients sous réserve d’abandonner les espoirs de guérison • Le paradigme de soins doit changer et nous devons « rouler avec la maladie » • Monitoring régulier de la qualité de vie et du fonctionnement nécessaire . Psychothérapie chez adulte • Doit être au centre de la prise en charge • Un traitement multidisciplinaire réaliste sur l’ensemble du territoire avec une psychothérapie de soutien est déjà très utile • Aucune intervention n’a montré une efficacité supérieure à une autre • Peuvent être proposées (seule ou en combinaison) – Thérapies analytiques / psychodynamique – TCC – Thérapie interpersonnelle – Thérapie familiale La gestion des comorbidités psychiatriques Ce qu’il ne faut pas rater • • • • Un épisode dépressif majeur Un trouble bipolaire Une coaddiction Un risque suicidaire élevé Leurs présences modifient le pronostic et la prise en charge Quelques implications pratiques • La présence d’un trouble bipolaire contre indique l’utilisation d’antidépresseur • La présence d’un EDM dans la boulimie peut justifier une association médicaments + TCC en première ligne • La présence d’un EDM sévère dans l’anorexie doit faire discuter une hospitalisation • La présence d’une co-addiction nécessite l’implication d’un addictologue TCA et suicide • Classez ces troubles du plus associé au risque de suicide au moins associé au suicide: – Troubles bipolaires – Dépendance nicotine – Anorexie – Poly toxicomanie – Poly toxicomanie et injection IV – Boulimie – TCA nos – Dépendance OH TCA et suicide • Classez ces troubles du plus associé au risque de suicide au moins associé au suicide: 1. Anorexie : risque X 31 2. Poly toxicomanie et injection IV: risque X 30 3. Trouble bipolaire X 20 4. Poly toxicomanie: risque X 13 5. Dépendance OH : risque X 10 6. Boulimie : risque x 7.5 7. TCA atypiques : risque x 4 8. Dépendance nicotine : risque X 2.5 Harris et barraclough 1997; Wilcox et al 2004, Pretti et al 2011 TCA et conduites suicidaires • 30% des sujets TCA admis en hospitalisation présentent des idées suicidaires • Un tiers des sujets souffrant de TCA a fait une TS dans sa vie • Entre 20 et 30% des décès au cours d’une anorexie sont lié à un suicide Anorexie et passage à l’acte suicidaire • Les patientes souffrant d’anorexie : – font des gestes plus sévères (OR=3.4, 95% CI 1.4-7.9) – font des gestes plus létaux (OR=3.4,95% CI 1.2-9.6) – ont un désir de mort supérieur (OR=3.7,95% CI 1.1-13.5) Les patients présentant une anorexie font des gestes plus sévères avec une intentionnalité plus importante que les autres Guillaume et al. Plos One 2012 Evaluation suicidaire dans les TCA Facteurs de vulnérabilité suicidaire Facteurs spécifiques aux TCA • Antécédents personnels de tentative de suicide • Antécédents familiaux de conduites suicidaires • Histoire de maltraitance dans l’enfance • Impulsivité agressive (incluant l’histoire de comportements violents) • Propension au désespoir / douleur morale • Sous type de TCA (AN > BN) • Forme purging (Vomissements et/ou abus de laxatifs) • Période de transition Comorbidités psychiatriques Particulièrement Addiction, Troubles de l’humeur Facteurs de stress psychosociaux • Crise psychosociale • Désinsertion sociale / familiale Traitement medicamenteux État des lieux • Une vingtaine d’études randomisées • Interrogation méthodologique – Souvent 6-12 semaines ≠ évolution chronique des TCA – Stades variables de la maladie et héterogénéité des patients inclus – Mesure: symptômes alimentaires ≠ « vraie vie » • 5 classes de médicaments étudiées: – – – – – antipsychotique classique et atypique Antidépresseur Zinc Anti histaminique Hormone Biais et questions méthodologiques • Echantillon très variable d’un essai à l’autre • Problème du poids des patients – Plus le poids est faible moins le traitement marche • Validité de l’entité nosographique anorexie – Une approche plus physiopathologique et spécifique mettrait peut être à jour des bénéfices Médicament et AN • Peu d’études ; échantillon faible, court terme • Recommandations: – A) un traitement médicamenteux ne doit pas constituer l’axe de soins principal de l’anorexie – B) Aucun traitement médicamenteux n’est généralement recommandé spécifiquement pour l’anorexie – C) un traitement peut être prescrit pour traiter les comorbidités (ex: antidepresseur si depression) – D) Plus le poids est anormalement bas moins le médicament sera efficace En résumé • Multidisciplinaire – Endocrinienne: renutrition, conseil diététique, correction des troubles métaboliques, surveillance du poids – Psychiatrique: psychothérapie d’inspiration psycho dynamique ou cognitivo-comportementale , prévention des comorbidités psychiatriques • Prise en charge de la patiente et de l’entourage ++ • Le plus souvent ambulatoire • Médicament en deuxième ligne au cas par cas
