Fiche Coloscopie ADECA 68

Fiche Coloscopie ADECA 68
ADECA 68
39 Ave de la Liberté
68024 COLMAR CEDEX
Si coloscopie non réalisée
Coloscopie
Fiche à retourner complétée à :
ADECA 68 - 39 avenue de la liberté
68024 COLMAR CEDEX
en l'absence de polype ou cancer.
L'anatomopathologiste, en
présence de polype ou cancer, qui
complète et retourne la fiche à
ADECA 68.
Nom : ……………………………………………..
Prénom : ………………………………………….
Nom de J. Fille :………………………………….
Sexe : M F
Date de naissance : …….../...….../…..……….
Adresse : …………………………………………
………………………………………………...
Dr VAGNE Frédéric
4 route de Rouffach
68000 COLMAR
Patient (Coller étiquette ADECA ou étiquette hôpital ou clinique, sinon renseigner)
Anatomopathologiste
……………………………………
…………………………………….
Date de coloscopie ………./………./…………… Date de consultation ………./………./……………
Refusée Contre indiquée
Non indiquée
Colon normal ou diverticules
Cancer
Polype(s)
Images suspectes
Autre pathologie, préciser : ………………………………….
Résultat
Autre imagerie réalisée L.B.D.C. Autre imagerie, préciser : ………………………………………………
Coloscopie complète ? Oui Non
Côlon normal ou diverticules
Nombre total
de polypes :
Polype(s)
Siège
D : côlon Droit
T : côlon Transverse
G : côlon Gauche
S : Sigmoïde
R : Rectum
Aspect macro
Pd : Pédiculé
S : Sessile
Pl : Plan
D : Déprimé
Exérèse
C : Complète
B : Biopsie ou exérèse partielle
N : Ni biopsie, ni exérèse
Histologie
P0 : pas d'histologie
polype Adénomateux
AT : Adénome Tubuleux
ATV : Adénome Tubulo-Villeux
AV : Adénome Villeux
AF : Adénome Festonné
Dysplasie
BG : Bas Grade
HG : Haut Grade
pTis : Carcinome in situ
CI : Carcinome Invasif
NE : Non Evaluable
Siège
Taille (mm)
Exérèse
Aspect macro
Polype
1
Polype
2
Polype
3
Polype
4
Polype
5
Polype
6
Polype
7
Polype
8
Polype
9
Polype
10
Histologie
Dysplasie
Histologie (suite)
polype Non Adénomateux
NAH : Hyperplasique
NAI : Inflammatoire
NAJ : Juvénile
NAL : Lymphoïde
NAA : Non Adénomateux Autre
Cancer
Côlon droit
Côlon transverse
Côlon gauche
Sigmoïde
Rectum
Siège
Histologie
Autre type histologique : ……………………………………
Adénocarcinome
Autre résultat anormal :
…………………………………………………………………………
Complication(s) de la coloscopieiee,
Aucune Hémorragie Perforation Douleur Infection Respiratoire Recours chirurgie
Décès
Cardiovasculaire