Fiche Coloscopie ADECA 68

Fiche Coloscopie ADECA 68
ADECA 68
39 Ave de la Liberté
68024 COLMAR CEDEX
Patient (Coller étiquette ADECA ou étiquette hôpital ou clinique, sinon renseigner)
Fiche à retourner complétée à :
Nom : ……………………………………………..
Prénom : ………………………………………….
Nom de J. Fille :………………………………….
Sexe : M
F
Date de naissance : …….../...….../…..……….
Adresse : …………………………………………
………………………………………………...
Coloscopie
Date de consultation
Coloscopie complète ?
Oui
Dr VAGNE Frédéric
4 route de Rouffach
ADECA 68 - 39 avenue de la liberté
68024 COLMAR CEDEX
en l'absence de polype ou cancer.
68000
COLMAR
Anatomopathologiste
……………………………………
…………………………………….
L'anatomopathologiste, en
présence de polype ou cancer, qui
complète et retourne la fiche à
ADECA 68.
………./………./……………
Date de coloscopie
………./………./……………
Non
Côlon normal ou diverticules
Polype(s)
Polype
1
Nombre total
de polypes :
Polype
2
Polype
3
Polype
4
Polype
5
Polype
6
Polype
7
Polype
8
Polype
9
Polype
10
Siège
Aspect macro
Taille (mm)
Siège
Exérèse
D : côlon Droit
T : côlon Transverse
Histologie
G : côlon Gauche
S : Sigmoïde
Dysplasie
R : Rectum
Aspect macro
Exérèse
Histologie
Pd : Pédiculé
C : Complète
P0 : pas d'histologie
S : Sessile
B : Biopsie ou exérèse partielle polype Adénomateux
Pl : Plan
N : Ni biopsie, ni exérèse
AT : Adénome Tubuleux
D : Déprimé
ATV : Adénome Tubulo-Villeux
AV : Adénome Villeux
AF : Adénome Festonné
Histologie (suite)
polype Non Adénomateux
NAH : Hyperplasique
NAI : Inflammatoire
NAJ : Juvénile
NAL : Lymphoïde
NAA : Non Adénomateux Autre
Dysplasie
BG : Bas Grade
HG : Haut Grade
pTis : Carcinome in situ
CI : Carcinome Invasif
NE : Non Evaluable
Histologie
Cancer
Siège
Côlon droit
Adénocarcinome
Côlon gauche
Côlon transverse
Autre résultat anormal :
Rectum
Sigmoïde
Autre type histologique : ……………………………………
…………………………………………………………………………
Complication(s) de la coloscopieiee,
Aucune
Hémorragie
Perforation
Douleur
Infection
Respiratoire
Si coloscopie non réalisée
Autre imagerie réalisée
Résultat
L.B.D.C.
Cardiovasculaire
Non indiquée
Recours chirurgie
Refusée
Images suspectes
Cancer
Autre pathologie, préciser : ………………………………….
Polype(s)
Contre indiquée
Autre imagerie, préciser : ………………………………………………
Colon normal ou diverticules
Décès