Cathéter infecté-comment le gérer
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Préambule PRINCIPE ACTION Fièvre chez un dialysé porteur de cathéter – hautement prédictive de BLC Débuter antibiothérapie sans attendre les résultats des hémocultures Germes Gram négatifs = 40% Antibiothérapie de première intention = active sur G+ et G- Staphylocoques: (assez) souvent méti-R Vancomycine dans le traitement initial S’assurer du succès du traitement Hémocultures (une semaine) après la fin du traitement Allon, Blood Purif 2005 Fièvre et cathéter: le coupable idéal ? - 69% Al-Solaiman Clin J Am Soc Nephrol 2011 - 81% (26 BLC/32 cas suspectés) - 59% (83 BLC/143 cas suspectés) Valeur prédictive des frissons (+/- t°) vs t° Vardhan NDT 2002 Poole NDT 2004 Présentation clinique variable Fièvre dans le tableau initial = 47% Al-Solaiman Clin J Am Soc Nephrol 2011 Spectre bactériologique des bactériémies liées aux cathéters Katneni, Nat Clin Pract 2007 SARM en Europe 2001 = 33% Options thérapeutiques • Ablation du cathéter – Cathéters itératifs dans un premier temps – Nouveau tunnélisé: 48-72h apyréxie, tt efficace, hémocs négatives • Changement sur guide • Antibiothérapie (systémique + verrous) • Antibiothérapie systémique seule (« catheter salvage ») – Efficacité réduite (env 1/3 des cas) – Risque récidive, complications Marr, Ann Intern Med 1997 Saad, Am J Kidney Dis 1999 Ablation du cathéter • Critères cliniques: • • • • Tunnelite fébrile Sepsis sévère Thrombophlébite infectieuse Métastases septiques • Critères évolutifs: • Sepsis/Hémocultures + après 48 – 72H d’AB adaptés • Critères microbiologiques: • • • S. aureus, P. aeruginosa Germes multi-résistants Infections fongiques Vanholder, NDT 2010 Ablation du cathéter: à débattre • Immunosuppression – VIH • Risque BLC polymicrobiennes • Cependant, antibiothérapie (i.v. + v) efficace Mitchell, NDT 2006 Poole, NDT 2004 – Traitement immunosuppresseur en cours • Matériel prothétique – Valvulaire, articulaire, endovasculaire, dérivations, pacemaker • Dénutrition – Hypoalbuminémie et risque de récidive Tanriover, Kidney Int 2000 • Autres facteurs de risque – Hyperferritinémie – Hyperphosphatémie – Infection précoce après la pose (< 3 semaines) Zhou, Int J Artif Organs 2013 Quand tenter de garder le cathéter ? • Dans tous les autres cas – Traitement conservateur (antibiotiques IV + verrou) • Ou bien si ablation immédiate impossible – Changement sur guide • idéalement après 48 – 72 h de traitement • sans obligation d’hémocultures négatives • Si changement sur guide impossible/non souhaitable – Traitement conservateur • Catheter à enlever tout de même (changé sur guide ou gardé) – Sepsis persistant à 72h – Hémocultures positives 1 semaine après la fin du traitement Vanholder, NDT 2010 Antibiothérapie systémique • • • • • • Antibiothérapie de première intention = large spectre (G+ / G-) Ecologie microbienne locorégionale Préférence individuelle / protocoles institutionnels Fonction rénale résiduelle / technique de dialyse Molécules de choix: administration après les séances de dialyse Adaptation ultérieure selon antibiogramme • Aminosides – Ototoxicité – Single shot ? – Administration 1h avant dialyse ? • Vancomycine – Premier choix si SARM, changement pour céfazoline si SAMS – Administration avant dialyse ? – CMI > 2 µg/ml: daptomycine Vanholder, NDT 2010 Catheter salvage: antibiothérapie sans verrou • • • 66,1% succès Candidats attentivement sélectionnés, ablation cathéter si nécessaire Traitement de 6 semaines: – – – Vancomycine-Méropénèmé en première intention Vancomycine-Acide fusidique p.o. (ou Rifampicine p.o.) pour Gram + Méropénème ou Ciprofloxacine pour Gram – • • • Pas de différence d’efficacité selon les germes Récidive bactériémie (33% vs 8.1% remplacement cathéter) Moins de complications • Si récidive, 2 ème tentative moins efficace et plus de risque d’une nouvelle Récidive = jusqu’à 6 mois Ashby, Clin J Am Soc Nephrol 2009 Verrous antibiotiques • • • • Eradication / stérilisation du biofilm Option importante du traitement conservateur En association avec antibiothérapie systémique Concentration x 100 CMI (x 1000 pour la Vancomycine) Vanholder, NDT 2010 • Compatibilité héparine – gentamycine – – b Précipitation à des concentrations > 4mg/ml Inhibition de la bactéricidie à des concentrations < 1 mg/ml Krishnasami, Kidney int 2002 Allon, Blood Purif 2005 Verrous antibiotiques VOLUME SOLUTION VERROU Vancomycine 5mg/ml Ceftazidime 10 mg/ml Céfazoline 10 mg/ml Gentamycine 4 mg/ml Héparine 10000 Sol NaCl 0.9% Vanco/Cefta 1 0.5 - - 0.5 - Vanco/Genta 1 - - 0.5 0.5 - Céfazo/Genta - - 1 0.5 0.5 - Vancomycine 1 - - - 0.5 0.5 Ceftazidime - 1 - - 0.5 0.5 Céfazoline - - 1 - 0.5 0.5 Gentamycine - - - 0.5 0.5 1 Concentrations finales: Vancomycine 2.5 mg/ml, Ceftazidime 5 mg/ml, Gentamycine 1 mg/ml, Céfazoline 5 mg/ml, Héparine 2500 UI/ml Krishnasami, Kidney Int 2002 Poole, NDT 2004 Verrous antibiotiques Succès thérapeutique 62 – 70% • 64.5%, pas de différence Gram + / Gram• Survie du cathéter idem changement (groupe contrôle historique) Krishnasami, Kidney Int 2002 • 70% (y compris patients à risque: HIV, infections polymicrobiennes, ATCD) • Survie du cathéter x 2 groupe changement (contrôle historique) • Succès selon le germe (87% Gram -, 75% S. epidermidis, 40% S. aureus) Poole, NDT 2004 • 62% (et succès comparable selon germe) Vardhan, NDT 2002 Infections fongiques • Ablation du cathéter • Antifongiques même si amélioration clinique / candidémie négative • Candida albicans: fluconazole 10 – 14 jours après négativation hémocultures • Candida glabrata / krusei: capsofungine (ou ambisome) Mermel, Clin Infect Dis 2009 Durée du traitement • • • • • • • Hemoculture à Staph coag. Négatif et ablation KT: 5 – 7 jours Tunnélite sans bactériémie / fongémie et ablation KT: 7 - 10 jours Cas non compliqués: 3 semaines Thrombophlébite infectée: 3 – 4 semaines Bactériémie/fongémie persistante 48-72 h après ablation KT: 6 semaines Métastases septiques: 6 semaines Ostéomyélite: 8 semaines • • • • Echographie cardiaque trans-oesophagienne à faire si: Prothèses valvulaires, pacemaker et fièvre/bactériémie 72 h après retrait du KT Dans toutes les bactériémies à S. aureus si traitement envisagé < 4 semaines J5 – J7 après le début de la bactériémie A répéter en cas de suspicion / hemocultures positives et première ETO Nle. Vanholder, NDT 2010 Cas clinique • • • • • • Femme 50 ans, 108 kg Mono-infectée HIV, charge virale négative Néphropathie initiale: nécrose tubulaire aiguë Hémodialyse en centre depuis novembre 2012, KT jugulaire i.d. simple FAV non utilisable, création laborieuse Cathéter jugulaire interne droit tunnélisé double voie décembre 2012 • • • • 10 jours plus tard: Fièvre à 39° C, état général altére, cervicalgies, hémodynamique correcte CRP 200, GB 12700 (6000 PN), INR 2.4 Emergence KT propre, examen clinique sans particularité, Rx thorax Nle. Scanner cervical Scanner cervical Scanner cervical Quel est votre diagnostic ? 1. Abcès cervical 2. Lymphome cervical avec compression extrinsèque 3. Thrombophlébite septique 4. Nodule thyroïdien droit Qu’auriez vous fait du cathéter ? 1. Antibiothérapie + ablation après la dialyse 2. Antibiothérapie systémique 3. Antibiothérapie systémique + verrou 4. Changement sur guide
