RFA

Revue du
traitement loco-régional
du carcinome
hépatocellulaire
C Garcia Alba MD1, J Cazejust MD1, B Bessoud MD1, Y Menu MD PhD1
Radiologie, Hôpital Saint Antoine, Paris/FRANCE
Introduction
 Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est la troisième cause de décès par
cancer dans le monde. Le pronostic est pauvre à des stades avancés car
l’arsenal thérapeutique est très limité.
 Le pronostic de la maladie est en lien direct avec le stade tumoral, la sévérité
de la cirrhose (représenté par le score de Child) et le traitement réalisé.
 L’algorithme de stadification et traitement recommandé est celui de BCLC.
 Les facteurs influencent le choix du traitement se basent sur trois piliers:
 Charge tumorale: nombre et taille des lésions, envahissement macro vasculaire, métastases
 Etat du foie sous jacent: cirrhose, score de Child
 Etat général du patient (PST)
Introduction
Journal of Hepatology 2012 vol. 56 j 908–943
EASL/EORTC
New agents: Y90
Introduction

Quand la transplantation (TH) et la chirurgie ne
sont pas possibles, les traitements locorégionaux
entrent en jeu: radiofréquence (RFA), chimio
embolisation (TACE), radio embolisation (RE-Y90).

Parmi les traitements locorégionaux, seule la RFA
est considérée à ce jour comme un traitement
curatif.

La radio embolisation, en cours d’étude, semble
un traitement prometteur pour le CHC avancé.
Traitements

Radiofréquence

Chimioembolisation

Radioembolisation

Traitements combinés (RFA+TACE)
Radiofréquence (RFA)

Destruction thermique: >60°, dénaturalisation
et nécrose coagulative.
Elle a supplanté l’alcoolisation

Alternatives en cours d’étude et validation:




Micro-ondes
Cryoablation
Electroporation
RFA: Indications

Contre-indication à la résection

Child A ou B

≤3 lésions de ≤ 3 cm, surtout si elles sont profondes et
éloignées entre elles

Hypertension portale (>10mmHg)

Risque élevé de survenue d’un nouveau CHC

Récidive après chirurgie
RFA: Résultats
(Ann Surg 2006;243: 321–328)
RFA: Résultats
RFA: Résultats
RFA: Résultats
RFA: Nouvelle indication

Traitement de première intention pour les
nodules uniques < 2cm

Sans contrainte technique

Taux de récidive locale < 1%

Taux de nécrose complète >95%

Si besoin, traitement réitéré
RFA: « Vertus »

Préservation parenchymateuse

Possibilité de traitements répétés

Faible taux de complications

Hospitalisation moyenne 36-48h
RFA: Technique

Repérage écho si la
lésion est visible.

Zone d’ablation hyper
échogène (CO2)

Sinon, sous TDM +/injection de PdC

Zone d’ablation
hétérogène
RFA: Technique


Importance des marges d’ablation: 1cm
Plus la lésion est volumineuse, plus le risque de
traitement incomplet et récidive locale
augmente
«Un CH de 2 cm présente des nodules satellites microscopiques
métastatiques dans un rayon de 10 mm autour de la tumeur dans
10% des cas et un envahissement vasculaire microscopique des
vaisseaux portes dans 25% des cas»
(Kojiro. Liver Transpl 2004)
RFA: Marges d’ablation
Zone d’ablation plus
large que le CHC:
marges « saines »
d’ablation
RFA: Limitations « techniques »

Contact organe creux


Risque perforation  dissection
CO2 avec
Chiba
Contact voies biliaires proximales

Risque de sténose
Dilatation des voies
biliaires comme
complication post RFA
d’une lésion adjacente à un
pédicule porte
Traitement sécurisé par
dissection au CO2
RFA: Limitations « techniques »

Proximité des gros vaisseaux
Risque de ne pas détruire des cellules tumorales au contact des
vaisseaux « heat sink effect »
 Possibilité de manipulations endovasculaires percutanées
 Micro-ondes (pas de « heat sink effect »)

Pour traiter
complètement ce
nodule adjacent à la
VHD avec RF
 Occlusion
temporaire par ballon.

Taille des aiguilles et zone de destruction (Max 5cm) 
Nodule max 3cm
RFA: Limitations « cliniques »
Non spécifiques, liées à la ponction
 risque hémorragique trop important si :

TP < 50%

TCK > 1,5N

Plaquettes < 50.000 / ml

Ascite
Thermo ablation par Microondes

Le traitement par Microondes (MO), dû au mode
d’échauffement, présente une zone « active » plus
importante que la RFA et semble éviter le « heat sink
effect » à proximité des vaisseaux.
En rouge: Zone d’échauffement actif
En rose: Zone de diffusion de la chaleur
RFA
MO

Elle est en cours de validation mais, en pratique,
commence à être utilisé de manière courante.

Son efficacité semble comparable à la RFA.
Traitements

Radiofréquence

Chimioembolisation

Radioembolisation

Traitements combinés (RFA+TACE)
Chimioembolisation (TACE)

Administration par voie artérielle d’un agent
chimiothérapique véhiculé par du Lipiodol.

Historique des traitements:



Embolisation seule
Drogue + particules : Chimioembolisation
Drogue + Lipiodol® : Chimiolipiodol
Non conseillés à présent

Drogue + Lipiodol® + particules :
Chimioembolisation lipiodolée (cTACE)

Particules chargées (DEB TACE)
TACE: Principes

Double apport vasculaire du foie (70% portal/30%
artériel) vs CHC (100% artériel)


Lipiodol®:

Les cellules de CHC en sont particulièrement avides  vectorisation

Pouvoir d’embolisation temporaire
Embolisation complémentaire (particules +/- resorbables)

Ischémie tumorale

↑ contact entre drogue et tumeur
TACE: Effets

NECROSE TUMORALE:

Ischémie

Haute concentration de drogue
Cytotoxicité

Prolongation (1 mois) effet drogue

Réduction toxicité systémique
TACE: Quelle drogue

Europe: Doxorubicine

Autres: Cisplatine, Mitomicine C

Etudes récentes signalent l’Idarubicine comme
un agent plus efficace, drogue du futur?
TACE: Indications

Traitement palliatif (curatif récusé)

Score de Child A/B7

Patient asymptomatique, bon état général

CHC multifocal, non métastatique

Pas de limite de taille des lésions

Limite volume tumoral: <50% volume foie
total
TACE: Résultats

Augmentation de la survie
Study
Number of patients
Lin et al, 1988104
63
GETCH, 1995106
96
Bruix et al, 1998107
Odds ratio (95% CI) in random effects model
80
73
Pelletier et al, 1998105
Lo et al,
2002109
79
112
Llovet et al, 2002110
Overall
503
P=0.017
0.01
Heterogeneity p=0.14
0.1
0.5
Favours treatment
1
2
10
100
Favours control
Llovet Lancet 2002
TACE: Résultats Survie
TACE: Résultats
TACE: Résultats
DEB TACE: alternative

Utilisation de particules calibrés chargés avec
Doxorubicine 300–500 µm


Meilleure tolérance

Moins de toxicité hépatique

Moins de effets systémiques de la chimio
Elargissement des indications: Child B8
DEB TACE: alternative
DEB TACE: alternative
TACE: Facteurs de réponse


Meilleure efficacité:

Nodule unique

Bien encapsulé

Taille <8cm

Tumeur hyper vascularisé

Haute rétention de Lipiodol dans la tumeur
Mauvais pronostic:

Lésion infiltrante

Envahissement tumoral macro vasculaire
TACE: « Objectifs »

Traitement « non-curatif »

Seul traitement « non-curatif » ayant prouvé un
gain de survie en cas de CHC non resécable (Llovet,
Hepatology, 2003)

Traitement d’attente pré transplantation

Eviter la progression et la « sortie » de liste
TACE: « Objectifs »

Downstaging:
Diminution de la taille de tumeurs: « Hors »  « In Milan »
British Journal of Surgery 2011
TACE: Technique

Variable selon les pays, hôpitaux…

La plus répandue est celle de cTACE:

50 mg/kg de Doxorubicine en émulsion avec 10cc de Lipiodol

Embolisation complémentaire par des particules
(résorbables: Gelitaspon, non résorbables: PVA…)

Le plus sélectif possible (tumeurs uniques ou peu
nombreuses)
TACE: Technique

Salle d’angiographie avec soustraction digitale

Importance d’un « mapping » vasculaire préthérapeutique:

Connaitre la vascularisation des
nodules

Connaitre l’existance d’artères
extra hépatiques vascularisant
les nodules
Angiographie pré thérapeutique
chez un patient avec CHC du dôme
partiellement vascularisé par une
artère phrénique vu au TDM.
TACE: Limitations cliniques

Fonction hépatique très altérée: Child C

Insuffisance cardiaque, insuffisance rénale

Thrombopénie, troubles de la coagulation
(comme pour RFA)

Encéphalopathie

Thrombose portale ?
TACE: Thrombose porte
2011
Survie médiane TACE 5.6 mois
Survie médiane « Supportive care » 2.2 mois
TACE: Thrombose porte
Traitements

Radiofréquence

Chimioembolisation

Radioembolisation

Traitements combinés (RFA+TACE)
Radioembolisation (RE-Y90)

Administration intra artérielle de particules
(20-60µm) chargés avec Yttrium 90

Thrombose porte n’est pas une CI

Pour l’instant, en France, dans des protocoles
de recherche
RE-Y90: Limitations

Hémostase comme pour RFA et TACE

Volume tumoral < 70% du parenchyme hépatique

Child A/B
RE-Y90: Technique

Nécessite une mono-pédiculisation hépatique

Phase préparatoire avec embolisation de l’artère
gastroduodénale et des éventuelles variantes
anatomiques (artère gastrique droite, artère hépatique
gauche ou droite,…)

Volumétrie hépatique et de la tumeur pour calculer la dose
de radiation à administrer.

Injection de macro agrégats d’albumine marqués pour
estimer le shunt hépato pulmonaire et la captation
tumorale.
Radioembolisation (RE-Y90)
Radioembolisation (RE-Y90)
Traitements

Radiofréquence

Chimioembolisation

Radioembolisation

Traitements combinés (RFA+TACE)
Traitements combinés: RFA et TACE

Pouvoir synergique des deux traitements

Amélioration de la survie à 1 et 3 ans par rapport à
RFA seule.

Plus significatif dans les lésions de 3-5cm.

Pas de différence de morbi-mortalité.
Traitements combinés: RFA et TACE

Effet synergique:

TACE diminue le refroidissement lié à l’hyper
vascularisation artérielle

Inflammation et œdème post TACE favorisent une
ablation RFA plus volumineuse

Diminution de l’envahissement porte dans les tumeurs
avec fistule artério-porte
Messages à retenir

RFA: Traitement curatif, meilleure alternative si C.I. à la
chirurgie. Patients BCLC A (≤3 lésions de ≤ 3 cm)

TACE: Patients BCLC B. Traitement « non curatif »,
augmentation de la survie. Traitement d’attente pour
TH. « Downstaging » permettant d’inclure des patients
en liste de TH (« Hors  In Milan »)

RE-Y90: En évaluation, bons résultats, très prometteur.
Question 1
Quels sont les indications de traitement par RFA?
a) Pression porte < 10 mmHg
b) Lésion unique de 2 cm
c) Récidive de CHC de 3cm
d) Trois lésions de 2, 3 et 4 cm
Réponse: b, c
Question 2
Quel réponse(s) sont vraies sur la TACE?
a) La thrombose porte segmentaire est une contre-indication
b) Elle est indiquée chez les patients avec métastases par son effet
systémique
c) Les cellules du CHC sont « avides » de Lipiodol
d) La TACE est indiquée chez les patient Child A/B7
e) La drogue classique pour la TACE en France est la Doxorubicine
Réponse: c, d, e
Question 3
La radioembolisation:
a) Est un traitement en cours d’évaluation
b) Les résultats sont prometteurs
c) Utilise des particules de 20-60µm chargées à
l’Yttrium 90
d) La thrombose porte n’est pas une contreindication
Réponse: a, b, c, d