Pharma

INSTITUT DE FORMATION DE
MANIPULATEURS
D'ELECTRORADIOLOGIE
MEDICALE
ELEVES DE 1ère ANNEE
COURS DE PHARMACOLOGIE
ANNEE 2007/2008
J. CANTONI
1
INSTITUT DE FORMATION DE MANIPULATEURS
D'ELECTRORADIOLOGIE MEDICALE
(I.F.M.E.M.)
PHARMACOLOGIE
Durée : 22H
1/ Généralités sur le médicament
2/ Réglementation législation
3/ Voies et formes d’administration
4/ Devenir du médicament dans l’organisme
5/ Mécanismes d’action effets indésirables
6/ Traitement de la douleur
7/ Hémostase
8/ Médicaments du système cardio-vasculaire
9/ Médicaments de l’appareil digestif
10/ Les anti-infectieux
11/ Médicaments de l’appareil respiratoire
12/ Anxiolytiques antidépresseurs neuroleptiques
13/ Corticothérapie
14/ Produits de contraste
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GLOSSAIRE DES ABREVIATIONS
AB : antibiotique
ABgramme : antibiogramme
Abs : absorption
Ad : adrénaline
AD : Antidiarrhéique
ADM : administration
ADN : Acide Désoxyribo-nucléique
AES : Accident d’Exposition au Sang
AINS : Anti-Inflammatoire Non Stéroïdien
ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation En Santé
ARN : Acide Ribo-nucléique
ARV : antirétroviraux
ASC ou AUC : Aire sous la courbe
ATCD : antécédent
AVC : accident vasculaire cérébral
Bie : Bactérie
BGN : Bactérie Gram négatif
BPCO : Broncho-pneumopathie chronique obstructive
CI : contrindication
COX : Cyclo-oxygénase
CP : comprimé
CSP : code de la santé publique
E : Effet
EI : Effet indésirable
EPPH : effet de premier passage hépatique
F : biodisponibilité
GR : globule rouge
HP : Helicobacter Pylori
HTA : hypertension artérielle
HSé : hypersensibilité
IC : Insuffisance cardiaque
IDM : Infarctus du myocarde
IH : Insuffisance Hépatique
IM : Interactions Médicamenteuses
INR : International Normalized Ratio
IR : Insuffisance Rénale
LCR : liquide Céphalo-rachidien
M : médicament
MICI : Maladie Inflammatoire Chronique Intestinale
MST : Maladies Sexuellement Transmissibles
Nad : noradrénaline
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PAD : Pression Artérielle Diastolique
PAS : Pression Artérielle Systolique
PCI : produits de contraste iodé
PBO : Produit de Basse Osmolalité
PD : Pharmacodynamie
Pg : Prostaglandine
PHO : Produit de Haute Osmolalité
PIO : Produit Iso-osmolaire
PK : Pharmacocinétique
PM : poids moléculaire
Rc : récepteur
RGO : reflux gastro-oesophagien
RX : rayons X
SI : système immunitaire
SNC : système nerveux central
T1/2 : Temps de demi-vie d’élimination
TIA : Toxi-infection Alimentaire
TIH : Thrombopénie Induite par l’Héparine
Tb : troubles
TD : tube digestif
Trt : Traitement
UGD : Ulcère Gastro-Duodénal
Ut : utilisé
Vd : volume de distribution
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GENERALITES SUR LE MEDICAMENT
REGLEMENTATION ET LEGISLATION
I- DEFINITION DU MEDICAMENT
Article 511 du code de la santé publique
On entend par M toute substance ou composition présentée comme ayant des propriétés
curatives ou préventives à l’égard des maladies humaines ou animales ainsi que tout produit
pouvant être administré à l’homme ou à l’animal en vu d’établir un diagnostic médical ou
de restaurer , modifier (immunosuppression) ou corriger leurs fonctions organiques.
1. Action « curative »
a. à visée étiologique
Le M agit directement sur la cause de la maladie
Ex : anti-infectieux (antibiotiques, antifongiques, antiviraux, antiparasitaires)
b. à visée symptomatique
Le M permet de traiter certaines conséquences de la maladie sans en traiter l’origine
Ex : antipyrétiques : font baisser la fièvre dans un état infectieux sans pour cela
éliminer le micro-organisme à l’origine de l’infection
- restaurer les fonctions organiques : M substitutifs :
Utiliser dans les déficits internes (ex : insuline dans trt du diabète) et externes
(apport de fer dans les anémies ferriprives)
- corriger ou modifier les fonctions organiques :
Ex : antihypertenseurs utilisés dans l’HTA
2. Action « préventive »
M permettant d’ « éviter » une maladie : on parle de prophylaxie
Ex : vaccin antitétanique, antirabique
3. Etablissement d’un diagnostic médical
Concerne les médicaments utilisés en radiologie
Ex : produits de contraste iodés
4. Autres
Ex : les anesthésiques : n’ont pas d’action curative mais vont modifier les fonctions
organiques
Ex : les produits cosmétiques, diététiques, d’hygiène corporelle, anti-tabac
Peuvent être considérés comme des médicaments s’il figure dans leur libellé d’utilisation une
action thérapeutique
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II- PRESENTATION DU MEDICAMENT
Le médicament est constitué de plusieurs substances :
- le PA : molécule ayant une action thérapeutique et une dénomination commune
internationale (DCI)
- les excipients : substances permettant la mise en forme des PA
Cette association PA + excipients est la forme galénique.
La DCI est différente du nom de spécialité
Ex : DCI : paracétamol
Spécialité : dafalgan®, doliprane®, efferalgan®
III- DIFFERENTES CATEGORIE DE M
1. Les préparations magistrales
- réalisation à la demande
- pour un seul malade
- sur prescription médicale, c.a.d. prescrites sous ordonnance d’un praticien qualifié
- préparation extemporanée
2. les préparations officinales
- peuvent être préparées à l’avance
3. Spécialités pharmaceutiques
Définition article L601 du CSP
Tout M préparé à l’avance présenté sous un conditionnement particulier et caractérisé par une
dénomination particulière.
Aucune spécialité pharmaceutique ne peut être débitée à titre gratuit ou non si elle n’a pas au
préalable reçue une AMM : Autorisation de Mise sur le Marché accordée par le ministère de
la santé.
IV- DEVELOPPEMENT DU M :
Avant d’être mis sur le marché, entreprise pharma fait recherches : 10 à 20 ans
1. Etudes pré-cliniques : animal
2. Etudes cliniques : homme (consentement éclairé patient)
-
Phase I : étude de tolérance, recherche toxicité, premières adm chez H, volontaires
sains, étude sur petit effectif
Phase II : étude pharmacologique, recherche PK et PD, volontaires sains et
patients malades, étude sur un grand effectif
6
-
-
Phase III : étude d’efficacité thérapeutique, essai comparatif placebo (molécule
sans action pharmaco mais donné dans les mêmes conditions et sous les mêmes
apparences qu’un M)/ molécule de référence, étude sur un grand effectif
But : montrer efficacité et/ou supériorité M par rapport à la molécule de référence
A la suite Phase III : demande AMM à AFSSAPS pour commercialiser le M
(données analytiques, toxico, pharmaco et cliniques)è AMM dans indic précise
avec schéma thérapeutique précis.
Phase IV : La pharmacovigilance a pour objet la surveillance du risque d'effet
indésirable résultant de l'utilisation des médicaments et produits à usage humain.
Elle repose sur le signalement des effets indésirables médicamenteux graves ou
inattendus par les professionnels de santé et les industriels.
Déclaration obligatoire à l’AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des
Produits de Santé). Exple : Statine è rhabdomyolyse
M breveté, à fin brevet, tombe ds domaine publicè génériquable (M id au médicament
princeps). Changement d’excipients. 20à 30% - chers.
Rque :
-
excipient sert à mise en forme M, constitue la majeure partie du M et est inerte sur
le plan thérapeutique.
Plusieurs listes :
§ 1 : M dangereux
§ 2 : M potentiellement dangereux mais moins toxiques que ceux de
la liste I
§ Stupéfiants
§ M hors listes
V- CONDITIONNEMENT DU M :
1. Emballage externe = emballage 2ndaire
- DCI
- Composition en PA
- Forme pharmaceutique/contenu
- Liste excipients
- Mode adm
- Mise en garde
- Date péremption
- Précaution de conservation
- Nom et adresse du fabricant
- N° AMM
2. Emballage interne = Iaire :
- dénomination du médicament
- date péremption
- N° Lot de fabrication
3. Notice
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VI- AVANTAGES DES SPECIALITES MEDICAMENTEUSES :
- Fabrication de formes irréalisables à l’officine
- Garantie de conservation
- Contrôle analytique rigoureux
VII- CIRCUIT DU MEDICAMENT :
Prescription (médecin, identification, signature)
Dispensation pharmaceutique (validation de l’ordonnance)
Administration (pharmacovigilance)
VIII- QUELQUES DEFINITIONS :
Posologie : dose usuelle du M, elle dépend de l’âge, maladie, poids et de certains facteurs
propres
Indications : pathologie dans laquelle le M est utilisé
CI : ce sont la ou les situations dans lesquelles la prise de M peut être dangereuse. La CI peut
être relative ou absolue
EI : effet non souhaité lié a la prise de M, il faut prendre en compte du rapport
bénéfice/risque.
Iatrogénie médicamenteuse : pathologie liée à adm M prescrit par un médecin (6 à 12% des
hospitalisations)
Erreur : plusieurs causes : prescription/ dispensation/ administration (mauvais M, mauvais
dosage, mauvaise voie d’accès, etc…)
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FORMES MEDICAMENTEUSES ET VOIES
D’ADMINISTRATION
Une forme galénique désigne la forme individuelle sous laquelle sont mis en forme les
principes actifs et les excipients (matières inactives) pour constituer un médicament. Elle
correspond à l’aspect physique final du médicament tel qu’il sera utilisé chez un patient
En fonction de la voie adm choisie, plusieurs variables :
- délai
- durée
Principales voies adm : orale / parentérale / cutanée / rectale
I- VOIE ORALE = PER OS :
- M adm par bouche et avalé par un phénomène de déglutition
- TD va de la bouche au rectum
- M doit franchir paroi du TD et endothélium vasculaire.
- Peut être ut en traitement local ou général
- Abs peut se faire au niveau de bouche/ estomac/ intestin grêle++++
- Métabolisme de premier passage : au niveau de la muqueuse intestinale et du foie, le M rencontre
de enzymes susceptibles de le transformer en un ou plusieurs métabolites parfois actifs mais le +
souvent inactifs.
La biodisponibilité (F) désigne le pourcentage du médicament administré qui parvient dans le
compartiment central (compartiment dans lequel se distribue le M)
Préparation de consistance solide contenant un ou plusieurs PA
Avantage : facilité utilisation/ pas cher/ bonne conservation
Inconvénients : F<1, irritation possible du tractus digestif*/ pb de goût/ variabilité
interindividuelle/ interactions médicamenteuses, trouble transit, variabilité selon la prise
alimentaire (tétracyclines).
1. Formes solides :
• poudres :
Préparation faite à partir d’une ou plusieurs substances amenées à l’état de division
suffisant (particules solides + ou – fines) pour assurer une bonne homogénéité.
Peuvent être libres dans une enveloppe ou agglomérée en comprimé.
C’est une forme pulvérulente.
Une poudre se répartie en dose unitaire : paquet, sachet, cachet.
Forme utilisée en pédiatrie ex : poudre aromatisée.
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• comprimés :
Préparation solide, contenant chacun une unité de prise d’1 ou plusieurs PA et obtenus en
agglomérant par compression un volume constant de poudre.
Représente environ 50% des formes pharmaceutiques actuelles
Ø Comprimés non enrobés :
ü classique : se dissout dans l’estomac avant d’être absorbé
ü sublingual (sous langue)
ü oro-dispersible
Ø Comprimés enrobés
L’enrobage est insoluble, perméable ou semi-perméable
Dragées, comprimé pelliculé en fonction de la technique
CP dont surface est recouverte d’une ou plusieurs couche de substance dont but est de :
- masquer saveur
- protéger le PA (protéger noyau contre humidité)
- retarder ou prolonger action (gastro-résistant : ne se dissous pas dans l’estomac pour
protection PA contre sucs gastriques, LP : réduit le nb de prises quotidiennes : intérêt
cinétique)
Ø Comprimés effervescents
CP dont le délitement est assuré par un dégagement gazeux d’anhydride carbonique résultant de
l’action d’un acide organique sur un carbonate.
CP destinés à être dissous ou dispersés dans de l’eau avant absorption.
Double avantage : adm agréable pour le malade et bonne dispersion avant absorption.
•
Capsules (enveloppe de gélatine) :
Ø capsules molles :
Enveloppe destinée à contenir des préparations liquides, composée d’une seule partie
Utiliser pour la mise en forme des liquides non aqueux, surtout de saveur désagréable
Ø capsules dures = gélules :
Composées de 2 parties distinctes de diamètre différent qui s’emboîtent l’1 dans l’autre
Il existe différentes tailles allant du n° 000, les + grosses, au n°5 les + petites
- Avantages par rapport au CP : mise au point + simple, nb d’adjuvant + réduit, contrôle +
simple, libération des PA + facile ds TD, peuvent être ouvertes si nécessaire (enfants), réalisées
facilement à l’officine
- Inconvénients par rapport au CP : + cher, non fractionnable, se colle + facilement à la paroi de
l’œsophage
•
Granulés/ granules :
Obtenus à partir des poudres fines agglomérées au moyen d’un agent liant (ex : sirop de sucre)
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2. Les formes liquides :
Peuvent être unitaires ou multidoses
• Solutions :
Préparation liquide obtenue par dissolution d’un ou plusieurs PA dans un solvant approprié.
Ex : préparation aqueuse de consistance visqueuse et de saveur sucrée : les sirops
• Suspensions :
Système hétérogène composé d’une phase solide (particules insolubles dans la phase liquide) et
d’une phase liquide. Les particules solides sédimentent donc nécessité d’agiter avant emploi
• Emulsions :
Prépa constituée de 2 phases liquides non miscibles (1 phase dispersée dans 1 phase dispersante)
!!!!date de péremption !!!!
II- LA VOIE PARENTERALE :
« Para » : à côté, « entero » : TD
Adm M en évitant le tractus digestif par effraction au niv de la peau
1. Préparation :
- stérile (exempt de tout micro-organisme)
- Apyrogène (exempt de substances pyrogènes : qui donnent de la fièvre)
- neutre (pH)
- isotonique (même concentration molaire que le sérum)
2. Effets :
- locaux : injection intra-articulaire / intra-rachidienne / intra-pleurale / intra-cardiaque
- généraux = systémique : IV/ IM (solution aqueuse ou huileuse, prépa retard qui
libèrent progressivement le PA) / Sous-cutanée (état circulatoire) / Intra-dermique
3. Avantages et inconvénients :
- Avantages : F=100%, action immédiate (ex : anesthésie), pas EPPH, adm patient
inconscient ou qui vomit, adm de grands volumes, adm M ayant mauvaise F (aminosides).
- Inconvénients : appréhension du malade, matériel stérile, injection rarement possible par
le malade lui-même, irritation, foyer infectieux, existence de certaines incompatibilités de
substance
4. Différentes formes :
- prépa injectable (solutions, suspensions, émulsions stériles)
- prépa injectable pour perfusion (solution aqueuse, émulsion en phase aqueuse, pas de
suspension)
- poudre pour usage parentéral (mise en solution extemporanée au moment de l’emploi)
- implants (CP introduit aseptiquement sous la peau à délitement prolongé, ex :
hormones, contraceptifs)
Ne reconstituer qu’avec des solutions isotoniques ou éventuellement hypertonique mais jamais
hypotoniques (hémolyse)
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III- VOIE TRANSMUQUEUSE :
1- Voie pulmonaire :
Abs et élimination rapide car évite foie
Traitement local ou général (gaz anesthésique).
Aérosol ou nébulisat
2- Voie perlinguale :
Adm au niv de muqueuse située sous la langue
Muqueuse vascularisée et évite EPPH
Ex : Lénitral®
3- Voie rectale :
Adm M au niv rectum très vascularisé
Action locale ou générale
Ex : suppositoires (prépa de consistance solide), lavement (prépa liquide)
- Avantages : évite les effets des enzymes digestives, permet l’utilisation de substances ayant un
goût désagréable, utilisation chez les jeunes enfants, pas d’interaction avec les aliments, utilisation
possible en cas de vomissements
- Inconvénients : il faut éviter les substances irritantes, ne permet pas d’éviter l’EPPH* (veine
hémorroïdale supérieure se jette dans la veine porte)
*EPPH = perte de M par métabolisation avant son arrivée dans la circulation générale, dès son 1er
contact avec l’organe responsable de sa bio-transformation (ex : foie).
4- Autres :
- Oculaire :
Collyre (solution ou suspension aqueuse ou huileuse contenant 1 ou pls PA destinés à l’instillation
oculaire), pommade ophtalmique
Propriétés : stérile, indolore, isotonique aux larmes, limpides, pH proche de celui des larmes,
présente l’ajout de conservateurs
Ex : collyre anesthésique, antiseptique, antibiotique, anti-infectieux, mydriatique (dilatation
pupille), anti-glaucomateux)
- Nasale : spray
- Auriculaire : gouttes
- Vaginale : ovule
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IV- VOIE CUTANEE ET TRANSDERMIQUE
- application PA sur peau
- action locale ou générale
- évite EPPH
- Facteurs influençant : état de peau (lésée, immature), endroit ou on applique le M, nature du PA
- Différentes formes :
- solides : ex : talc
- liquides : ex : liniment oléocalcaire, lotion, alcool
- semi-molles : pommades, crèmes, gels, pâtes
- adhésive : patchs
- Avantage s : utilisation facile, application directe sur le lieu d’action, action en surface ou plus
profonde (systémique)
- Inconvénients : pb de réaction allergique et lenteur d’action
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DEVENIR DU MEDICAMENT DANS
L’ORGANISME
I- PHARMACODYNAMIE
II- POSOLOGIE, EFFETS INDESIRABLES,
ET TOXICITE
III- PHARMACOCINETIQUE
IV- CALCUL DE DOSE
ET EXERCICES D’APPLICATION
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PHARMACODYNAMIE
DEFINITIONS
C’est l’étude de l’effet du médicament sur l’organisme.
1. Récepteur :
Structure macromoléculaire protéique capable de reconnaître et de réagir avec un médiateur
d’origine endogène ou exogène (M). Cette fixation réversible dans les conditions normales est
capable de produire une réponse biologique.
2. Ligand :
Substance capable de se fixer sur un Récepteur.
Fixation :
- Réversible
- Liaison de faible énergie
- Complémentarité des structures (système clef-serrure)
3. Agoniste :
Une substance est agoniste lorsque qu’elle se fixe au Rc et induit une réponse biologique.
100%
effet
50%
Courbe effet-dose
CE50
CE50
concentration
4. Antagoniste :
Une substance est antagoniste si elle se fixe sur un récepteur sans induire de réponse
biologique.
B est un antagoniste compétitif de A si A et B agissent sur le même Rc. La compétition est
fonction de l’affinité du ligand pour le Rc. Le blocage de l’effet de A par B est surmonté en
augmentant les doses de A.
B est un antagonisme non compétitif de A quand A et B n’agissent pas sur le même Rc. Le
blocage de l’effet de A par B ne peut pas être surmonté en augmentant les doses de A.
5. Synergie additive : EA+EB = • E A+B
6. Potentialisation : EA+EB > • E A+B
7. Antagonisme : EA+EB < • EA+B
(E) = Effet
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POSOLOGIE, EFFETS INDESIRABLES, ET TOXICITE
« Tout M est un poison potentiel et tout poison peut devenir médicament : ce n’est qu’une
question de dose ».
DEFINITIONS
1. La posologie :
C’est l’étude des doses auxquelles doivent être adm les M pour être efficaces
Elle est spécifique d’un M et de sa forme galénique
Facteurs influençant la posologie
- Nature du patient (âge, poids, sexe)
- Nature de la pathologie
- Voie adm (dose per os > à dose IV)
- Associations médicamenteuses
è La posologie doit être individualisée pour chaque patient
Dose minimale active :
Ou dose thérapeutique, c’est la dose à partir de laquelle on obtient les effets thérapeutiques.
Dose maximale active :
Ou dose toxique, c’est la dose à partir de laquelle on obtient des effets toxiques
Dose efficace 50 (DE 50) :
Dose à partir de laquelle on obtient 50% des effets thérapeutiques cherchés (réponse
graduelle).
Dose à partir de laquelle 50% des sujets présentent l’effet thérapeutique (réponse quantale).
Marge thérapeutique des médicaments :
Écart entre la dose active ou efficace et la dose toxique
Ex médicament à marge thérapeutique étroite : méthotrexate nécessite des adaptations de
posologie pour être efficace mais non toxique.
2. Effets indésirables :
Incidents et accidents provoqués par un ou plusieurs médicaments prescrits d’une façon
correcte (à la dose usuelle) dans un but prophylactique, diagnostic ou thérapeutique. L’effet
indésirable peut être lié à l’effet principal du médicament (ex : antimitotiques) ou lié à un
effet accessoire (ex : atropine).
- effets indésirables prévisibles, ex : surdosage
- effets indésirables imprévisibles, ex : allergie.
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3. La toxicité :
Ensemble de manifestations indésirables consécutives à l’administration d’une substance à
l’organisme.
Elle peut être :
- aiguë : effet immédiat après la prise du médicament (intoxication) ou
- chronique : plus tardive et après administrations répétées.
Ex : Aspirine : toxicité aigue : coma par désordre acido-basique
toxicité chronique : survenue ulcère
Facteurs influençant la toxicité :
- voie administration
- Concentration PA
- PA lui même
- Métabolisation PA (métabolites toxiques)
Détermination de la toxicité :
DL50 ou Dose létale 50 : Dose qui tue 50% des animaux soumis à l’essai.
% Animaux tués
100%
50%
DL 50
Doses
Risques particuliers :
- Risque tératogène :
Malformation du fœtus après administration du médicament à la femme enceinte
- Risque mutagène :
Modifications géniques sous l’effet d’un médicament
- Risque cancérigène :
Favorise l’apparition d’un cancer sous l’effet d’un médicament
- Risque nosocomiale :
Se dit des infections contractées à l’hôpital ou après un soin à domicile
- Risque iatrogène :
Se dit d’une maladie ou d’un trouble provoqué par les thérapeutiques
Ex : AINS responsable d’ulcères
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PHARMACOCINETIQUE
Def : étude du devenir du médicament dans l’organisme.
Les 4 étapes sont :
- Absorption,
- Distribution,
- Métabolisation,
- Elimination
(ADME)
I- ABSORPTION :
C’est le passage du M dans le sang à partir de son site d’adm.
L’absorption n’a lieu que si le M a été dissous.
1- directe via le flux sanguin :
PA arrive directement ds torrent circulatoire pour être distribué et métabolisé
C
1 : distribution
2 : élimination
1+2
2
Modèle exponentiel :
C = C 0e-kt
temps
C = Concentration
K= constante d’élimination
Phénomènes de distribution + élimination
2- digestive :
1. Voie perlinguale
= sous la langue
L’absorption se fait par diffusion passive et concerne les molécules liposolubles ou non
ionisées.
Temps de contact bref et surface de contact limitée.
Cette voie est utilisée avec des molécules rapidement absorbées et avec un effet puissant
Ex : dérivés nitrés pour les crises d’angor
Pas d’EPPH (= perte de M par métabolisation avant son arrivée dans la circulation générale
dès son 1 er contact avec l’organe responsable de sa bio-transformation, ex : foie)
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2. Voie orale
M franchissent épithélium digestif,
L’épithélium digestif est une membrane lipidique
Le passage peut se faire par :
absorption par diffusion.
1. Diffusion passive
Le degré de diffusion dépend de :
- gradient de concentration
- surface et épaisseur de la membrane (selon patho TD ex MICI)
- irrigation sanguine
- Molécules lipophiles traversent plus facilement les barrières
- pH du tractus intestinal
Ex : estomac : pH = 1.2 à 3.5
Les acides faibles (ex : aspirine) sont absorbés, les bases faibles (ex : morphine) ne seront pas
absorbées.
Un M acide est mieux absorbé quand le pH intestinal < pKa de la molécule car l’acide est non
ionisé (estomac : pH = 2, pKa Asp = 3.5, acide faible, non ionisé, liposoluble au pH estomac
è Aspirine mieux abs ds estomac).
Ex : Intestin richement vascularisé, pH 5 à 8
A ce pH, de nombreuses molécules sont sous forme non ionisées donc absorbées au niveau
intestinal, et il y a dans l’intestin de nombreuses sécrétions biliaires qui favorisent
l’absorption.
C
Cmax
2+3
1+2+3
3
1 = absorption
2 = distribution
3 = élimination
Temps
Même modèle pour administration parent extravasculaire
2. Diffusion facilitée et par transport actif (dépense d’énergie)
Ex : les tétracyclines
Avantages de l’absorption par voie orale :
- Voie facile
- Voie agréable
- Nombreuses formes galéniques
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Inconvénients :
- Dégradation des M par les enzymes digestives
- Effet de 1er passage hépatique
- Diminution de l’effet du médicament
- Posologie imprécise
- Variation génétique inter-individuelle (sujets métaboliseurs lents et métaboliseurs
rapides)
- Interactions médicamenteuses
Facteurs modifiant l’absorption :
- diminution de la mobilité intestinale
- état à jeun ou en post prandial
- alimentation
- Interactions médicamenteuses (ex : antiacides à espacer de 2 heures des autres M)
3. Autres voies d’absorption : rectale, cutanée, par inhalation (pulmonaire)
II- DISTRIBUTION :
C’est la répartition du M ds les compartiments de l’organisme, au cours du temps.
Les 2 compartiments principaux sont :
- le sang
- les tissus
1- Transport plasmatique :
Les M se fixent aux Protéines plasmatiques de façon aspécifique, réversible et en proportion
variable suivant l’affinité du M pour les protéines. Les 2 protéines plasmatiques essentielles
sont : l’albumine et l’alpha-glycoprotéine.
Il se produit un équilibre entre la forme libre et liée. Seule la forme libre du M va avoir une
action thérapeutique = forme active = forme qui diffuse vers les tissus.
• forme liée : forme de transport ou forme de stockage.
Si la fixation aux P plasm est importante
interactions ++ médicamenteuses.
En effet, il y a compétition entre les M présentant une forte fixation aux P plasm
augmentation de la fraction libre du M de plus faible affinité, déplacé.
Action du M est proportionnelle à forme libre
2- Diffusion tissulaire :
+++ qd les tissus sont très vascularisés (= débit sanguin important, ex : cœur, poumon, rein,
foie, débit sanguin faible : graisse, peau, muscles)
Les M agissent sur des sites d’action spécifiques pour exercer leur action thérapeutique.
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Seule une petite fraction du M atteint son site d’action, le reste se distribue dans d’autres
territoires, ce qui peut entraîner des EI. Actuellement, à l’étude, la vectorisation des M pour
orienter le M vers sa cible d’action.
Volume de distribution :
Vd = volume fictif ds lequel devrait se distribuer la dose totale du M résorbé pour être à la
même concentration que ds le plasma (l/kg)
Vd = rapport entre la dose administrée et la concentration plasmatique au temps zéro
Vd = Dose administrée/ C0
+ Vd ↑ et + diffusion ↑
Vd peut varier en fonction de l’âge
- ex : état physiologique : vieillard : hypoalbuminémie è ↑ de la fraction libre du M è
Vd ↑
- ex : état patho : brûlés : hypoalbuminémie è Vd ↑, interactions M
Deux barrières physiologiques dans l’organisme :
-
la barrière hémato-méningée ou hémato-encéphalique : protège le LCR et le SNC
la barrière placentaire : protège le fœtus durant la grossesse. Les M peuvent la traverser et
entraîner des risques tératogènes pour le fœtus.
En résumé, on a une bonne distribution s’il y a :
- une faible liaison du M aux protéines plasmatiques
- une forte affinité du M pour les tissus
- une liposolubilité élevée du M
- une bonne irrigation des organes ou tissus
III- METABOLISATION :
C’est l’ensemble des transformations que va subir le M dans l’organisme. Le site de
métabolisation le + important est le foie.
1. Rôle du foie :
Catabolisation pour ↑ hydrophilie des M
Possible car équipement enzymatique très important
Réaction de phase I :
Oxydation/réduction/ hydrolyse par enzymes CYP450
Cette phase est la modification fonctionnelle du M permettant de transformer le M en
métabolites inactifs ou en métabolites actifs si le M est une prodrogue
Réaction de phase II :
Conjugaison pour greffer par liaison covalente molécules endogènes rendre les M très
hydrosolubles è faciliter l’élimination par le rein
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2. Interactions M :
Induction enzymatique :
M qui augmentent la synthèse des enzymes qui sont responsables de la métabolisation des
Mè augmentation de la vitesse de métabolisation des M è diminution de la durée d’action
du M
Inhibition enzymatique :
si 2 M sont catabolisés par le même système enzymatique : phénomène de compétition
IV- EXCRETION :
C’est l’élimination des M et de leurs métabolites par voie urinaire majoritairement.
1. voie rénale :
3 étapes :
Filtration glomérulaire / réabsorption tubulaire / sécrétion tubulaire
Filtration fonction poids moléculaire, hydrophilie
Fonction d’élimination diminuée chez personnes âgées
Si on augmente la forme libre du M, on augmente la filtration glomérulaire (car on diminue le
PM)è attention interaction M
2. voie hépatique :
Certains M sont sécrétés ds canalicules biliaires via intestin où ils sont réabsorbés ds la
circulation sanguine : Cycle EntéroHépatique (CEH) :
Intestin
EPPH
Cœur
Poumons
Foie
M
Reins
Autres
Tissus
Bile
Urines
scelles
3. Autres:
Sueur, bronches, lait maternel…
22
4. Notion de clairance :
Clairance quantifie l’élimination du M : fraction d’un volume théorique totalement épuré par
Unité de temps : la clairance plasmatique est le volume de plasma totalement épuré par Unité
de temps. La clairance totale est la fraction du Vd totalement épuré par U temps.
Cl = Dose IV / AUC
pour une adm IV
IV
Cl =
Dose PO x F
pour une adm orale (PO)
AUC PO
Biodisponibilité = F = Fraction de la dose adm qui atteint la
circulation générale
F=
Dose absorbée
Dose administrée
V- INTERPRETATION DES DONNEES EXPERIMENTALES :
Abs orale
Tmax
Modèle exponentiel :
C = C 0e-kt
AUC
Cmax
T1/2 = temps nécessaire pour que la moitié du M abs soit éliminé
K = Cl / V
K : pente de décroissance des concentrations : paramètre
représentant la vitesse d’élimination du médicament
V : volume de distribution
C = C 0e-kt è ln (C/ C0) = -kt è ln(C 0/ C) = kt è
Si C = 1/2 C0 alors (C0/ C) = 2 è ln 2 = k T1/2 è
T1/2 = ln2/k = ln2*V/Cl
Par ailleurs on considère que la totalité du M est éliminé lorsqu’on a atteint les 7 T1/2 vies
23
Autre type d’adm :
Perfusion : entrée continue de médicament ds organisme à vitesse constante.
Au fur et à mesure de la diffusion, la qté de PA ds organisme augmente.
Qté de M présente ds organisme se stabilise qd Vitesse entrée = Vitesse élimination :
Css = R0/Cl
Css = concentration à l’équilibre
R0 = vitesse entrée = vitesse de perfusion
perf
Css
IV direct
Tss
On considère qu’on a atteint Css qd on est à un temps t = 7 x T1/2
Css atteind au temps T
= 7 x T1/2
Un patient de 70Kg doit recevoir un antibiotique en perfusion continue. La concentration
plasmatique de cet antibiotique doit être de 12 ,5 •g/ml. Il est indiqué dans le dictionnaire
VIDAL que le médicament à une demi vie de 5 heures et que son volume de distribution est
de 8 litres.
Ce patient présente une clairance au médicament de 0.8L/h.
Le produit est conditionné en flacon de 0.5mg/ml.
1°) Quelle dose rapportée au poids préconisez vous (exprimée en mg/h/Kg) ?
2°) Quel sera le débit de perfusion ?
3°) Quel sera le temps nécessaire pour atteindre la concentration à l’équilibre ?
24
LES ANTALGIQUES
I- GENERALITES :
1. Definition :
Se dit d'un médicament utilisé dans la lutte contre la douleur, capable de diminuer ou d’abolir
la perception des sensations douloureuses. Il existe plusieurs sortes d'antalgiques qui sont
dispensés en fonction du type de douleurs rencontrées.
Antalgiques périphériques : exercent principalement leur action au niveau des
terminaisons nerveuses
Antalgiques centraux : exercent principalement leur ation au niveau des relais
médullaires ou cérébraux
2. Mécanismes de la douleur :
1. Stimulation nociceptive au niveau périphérique via les récepteurs nociceptifs de la douleur
2. l’influx de la douleur passe par les fibres nerveuses A• et C
3. Classification du type de douleur en fonction du mecanisme physio-pathologique :
-
douleur par excès de nociception
douleur neurogène : interruption des voies afférentes de la nocicpetion
(amputation, compression Tissulaire) è prescription de M tels que
antidépresseurs tricycliques, antiepileptiques.
4. Evaluation de la douleur :
- verbalement (interrogatoire)
- selon une échelle numérique (0 à 20 selon la douleur ressentie)
- EVA : Echelle Visuelle Analogique : outil d’autoévaluation de référence chez l’enfant de +
de 6 ans
25
Correspondance évaluation et antalgiques selon l’ANAES
Simple inconfort è Pas de traitement
Douleur légère è Traitement selon l’avis de l’enfant (palier 1)
Douleur modérée è Traitement systématique par palier 1
Si insuffisant palier 2
EVA de 5 à 7 Douleur intense è Traitement systématique par palier 1 et 2 associés
Si insuffisant palier 3
EVA de 7 à 10 Douleur très intense è Traitement systématique par palier 1 et 3 associés
(selon le diagnostic)
EVA de 0 à 1
EVA de 1 à 3
EVA de 3 à 5
5. Prise en charge :
è Douleurs par excès de nociception :
Paliers de l’OMS
I : antalgiques
périphériques
(antalgiques non
opioïdes, non
morphiniques)
Médicaments :
Paracétamol : DOLIPRANE®
Acide acetyl salicylique : ASPIRINE®
et autres AINS : ibuprofène= ADVIL®,
kétoprofène = PROFENID®
Néfopam : ACUPAN® aux propriétés
centrales mais non morphiniques
II : opiacés d’action
Codéine associée au paracetamol :
faibles (souvent associés EFFERALGAN CODEINE®
à des antalgiques palier I) Tramadol : TOPALGIC® ou
CONTRAMAL®
Dextropropoxyphène + paracétamol :
DI-ANTALVIC®
III : opiacés forts
Agonistes purs : agissent
sur Rc opïodes
Agonistes Antagonistes :
effet plafond même si on
augmente la dose
Fentanyl : DUROGESIC®
Hydromorphone: SOPHIDONE®
Morphine orale: ACTISKENAN®
MOSCONTIN LP
Morphine injectable: MORPHINE
COOPER®
Buprenorphine: TEMGESIC®
Rque: les opiacés forts doivent être prescrits sur un bon de stupéfiants
26
II- CLASSIFICATION PAR PALLIER ET PROPRIETES DES PRINCIPAUX ANTALGIQUES
Pallier 1
DCI et
spécialité
Aspirine
PO :
Aspégic®
Injectable :
Aspégic
injectable®
Mécanisme d’action
Inhibe l’action des
enzymes
cyclo-oxygénases
responsables de la
synthèse des
prostaglandines qui
interviennent dans les
mécanismes de la
douleur et de
l’inflammation
Propriétés
PK
A:
estomac
Antalgique
Antipyrétique
Antiinflammatoire
Antiagrégant
plaquettaire
D:
Forte
liaison aux
Prot plasm
M:
hépatique
EI
R° allergique
Gastrotoxicité
(ulcères)
Hémorragie
Attention au
surdosage
Trt : lavage
gastrique et
charbon activé
E:
urinaire
A:
intestinale
inhibe l'action des
Paracétamol pyrogènes endogènes et
D:
la synthèse des
Antalgique
PO :
Faible
Doliprane®
prostaglandines au
liaison aux
niveau
Antipyrétique
Prot plasm
SNCèactivation de
Injectable :
Propacétamol voies descendantes qui Sans effet AI (•
M:
Proinhibe les mécanismes
aspirine)
hépatique
de la douleur
dafalgan®
E:
urinaire
CI
Allergie à
l’aspirine
Maladie
hémorragique
Virose dont
varicelle
Grossesse
Association aux
AVK
R° cutanée
Hépatotoxicité à
dose suprathérapeutique
(>4g/j, autolyse)
Antidote :
N-acétyl cystéine
Mucomyst®
Insuffisance
Hépato-cellulaire
HSé au
paracétamol
Posologie
A:
500 mg à 1g
1 à 3 x/24h
D journalière max =
Ne pas dépasser 6 g/24h en
3 à 4 prises orales
Ou 1g / injection sans
dépasser 4 g / 24h en
4 injections
E:
25 à 50mg /kg /24h en 3 à 4
prises
D journalière max =
80 mg /kg /24h
A:
voie orale : 500 à 1000 mg/
prise 1 à 4 x/ 24h
D journalière max = 4 g/24h
en 4 prises espacées de 6h
voie injectable : perf IV
lente en 15 mn max,
1 à 2 g/injection,
Dmax = 8 g /24h
E:
D journalière max =
60 mg/kg/24h en 4 prises
espacées de 6h
27
Pallier 2
DCI et
spécialité
Codéine
associée au
paracetamol
Efferalgan
Codeine®
PO
Mécanisme d’action
Codéine :
dérivé semisynthétique de la
morphine
Transformée au
niveau Hépatique en
morphine
Effet 5 à 10 fois +
faible que la
morphine
Propriétés
Analgésique
périphérique
Dépresseur
respiratoire
Peu
toxicomanogène
Antitussif
PK
A:
Digestive
rapide
M:
Hépatique
E:
urinaire
BDé = 90%
Analgésique
morphinique
mineur
Tramadol
Topalgic®
PO et
injectable
(IV)
Se fixe sur R opioïdes
de type •
Effet dépresseur
respiratoire et
toxicomanogène
+ faible que ceux
de la morphine
D:
Faible
liaison aux
prot plasm
M:
Hépatique
E:
Rénale
EI
Constipation
Nausée
Somnolence
R° cutanée allergique
Si surdosage : tableau
d’intoxication
morphinique (myosis,
excitation, somnolence,
vomissement,
convulsions, bronchoconstrictionè Trt
/naloxone (antago
morphinique), lavage
gastrique, réa cardiorespi
Etourdissements
Nausées
Constipation
Céphalées
Somnolence
Convulsions
Risque de dépendance
Si surdosage : tableau
d’intoxication
morphinique è trt
idem surdosage
codéine
CI
Posologie
Allergie à la
codéine
Asthme
Insuffisance
respiratoire,
hépatique
Toxicomanes
Association aux
agonistes
antagonistes
morphiniques
Grossesse
Alaitement
Enfant<12ans
HSé aux tramadol
ou opiacés
Insuffisance respi
sévère, hépatique
grave
Association aux
agonistes
antagonistes
morphiniques
A:
1 à 2 cpm 1 à 3 x
/24h
D journalière max =
Ne pas dépasser
6 cpm /24h
A et E :
50 à 100mg toutes
les 4 à 6h
D journalière max =
Ne pas dépasser
400 mg/24h
28
Pallier 3
DCI et
spécialité
Mécanisme
d’action
Propriétés
PK
EI
CI
Posologie
Sédation (↓ dose)
Agoniste opioïde pur
Analgésique d’action
médullaire et
supramédullaire
Effet antalgique dose
dépendant sans plafonnement
de l’action antalgique
Morphine
PO :
Actiskenan®
Moscontin
LP®
IV :
Morphine
Cooper®
Extrait du
Pavot (opium)
Fixation sur
Rc opioïdes
de type • au
niveau
centralè
diminution
message
nociceptif
Dépression des centres
respiratoires et de la toux
Tonus des sphincters
musculaires lissesè
broncho-constriction,
myosis, constipation
Action psychodysleptique
(euphorie, dysphorie)
Pharmacodépendance :
dépendance psychique,
physique et tolérance = Effet
toxicomanogène
Constipation
(èhydratation)
BDé orale =
35%
Dépression
respiratoire dose
dependante
Durée
d’action faible
(4h) nécessité
d’utiliser des
formes LP
Nausées/
Vomissements
(èantiémétique :
Primperan®,
Motilium®)
M : hépatique
+++
EPPH
E : urinaire
(90%)
Fécale (10%)
Confusion
mentale
Hypotension
Rétention urinaire
Tolérance
Dépendance
Si intoxicationè
Trt /naloxone =
antidote =
antagoniste
morphinique
Narcan®
C’est la clinique qui
fixe la dose
Insuffisance :
minimale efficace,
respiratoire grave,
La posologie doit
hépatocellulaire
être diminuée si le
rapport
intoxication
bénéfice/risque est
alcoolique aiguë
défavorable.
Délirium tremens
Effet dose
dependant.
Grossesse,
allaitement
Possibilité
d’associer plusieurs
formes de
morphiniques.
29
DCI et
spécialité
Mécanisme
d’action
Fentanyl
Durogésic®
Dispositif
transdermique
(patch)
Analgésique
morphinique
de synthèse
Action sur R
opioïdes
Action 100x
supérieure à la
morphine
Propriétés
Durée d’action prolongée :
72h
Indiqué dans les douleurs
chroniques d’origine
cancéreuse, intenses ou
rebelles aux autres
antalgiques
PK
EI
CI
Posologie
Voie
transdermique
difficulté
d’effectuer
une titration
Intolérance locale
au niveau du site
d’application du
patch (au niveau
cutané)
Voir EI des
agonistes
morphiniques
(morphine)
idem
idem
Question :
Cp sublingual de buprenorphine peut-il être avalé ?
Patch de Durogesic doit être ramené à la pharmacie, pourquoi ?
III- MEDICAMENTS CO-ANALGESIQUES :
Antispasmodiques : SPASFON® ou DEBRIDAT®
Myorelaxant : MYOLASTAN®
Corticoïdes : MEDROL®, SOLUMEDROL®
30
IV- AINS : Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens
Ce sont des M symptomatiques à action rapide ayant des propriétés analgésique,
antipyrétique, et anti-inflammatoire. Ils agissent sur la phase aigue de l’inflammation en
diminuant la production tissulaire des prostaglandines et thromboxane par inhibition des
cyclo-oxygénases COX-1 et COX-2.
L’inhibition de la COX-1 entraîne des EI : gastrotoxicité, altération au niveau rénal
L’inhibition de la COX-2 est à l’origine des effets thérapeutiques.
Largement utilisés, notamment en rhumatologie
1- mécanisme action :
Stimuli divers
Physiologie de l’inflammation :
+++
Phospholipides membranaires
Phospholipase A2
Acide arachidonique
Lipo-oxygénase
COX
Prostaglandines
leucotriènes
Augmentation perméabilité capillaire
Potentialisation de la réponse aux autres
médiateurs de l’inflammation
COX : CYCLOOXYGENASE
- COX1 : isoforme présente à état basal ds tous les Tissus.
• estomac : synthèse de Pg protectrices de muqueuse
gastrique
• rein : Pg régulant l’hémodynamie rénale (régulation
du flux sanguin rénal en cas d’hypovolémie)
• Plaquettes : synthèse de thromboxane A2
èagrégation PQ
-
COX2 : isoforme dt production est induite lors de certaines
situations (inflammation)
31
2- PK :
Variable d’une molécule à l’autre
3- Principales indications :
Principalement ut en rhumatologie pour pptés antalgiques et antiinflammatoires (Polyarthrite
rhumatoïde, arthrose, rhumatismes, goutte …)
Traitement symptomatique affections fébriles et/ou douloureuses
Traumatologie
Urologie : colique néphrétique
ORL
Cancérologie
Gynécologie
Salicylés :
Egalement utilisé comme antiagrégant PQ à faible doses
4- Effets indésirables :
Troubles gastro-intestinaux avec risque d’ulcères donc souvent associés aux anti-ulcéreux
IR (attention chez sujet âgé)
Troubles neurosensoriels,
Réactions d’hypersensibilité (cutanée)
Toxicité hématopoïétique
Syndrome de Reye chez enfant
5- Contre indications majeures :
Ulcère évolutif
HSé
IH et IR sévère
Femme enceinte
6- spécialités
Ibuprofène Advil®
Kétoprofène Profénid®
Naproxène Apranax®
Diclofénac Voltarène®
Acide tiaprofénique Surgam®
Acide niflumique Nifluril®
7- CI
Association contre indiquée avec anticoagulants oraux (risque hémorragique), digoxine,
Méthotrexate (tox hématopoïétique), lithium, autre AINS
32
CORTICOTHERAPIE
Substances présentant une analogie structurale avec une hormone cortico-surrénalienne : le
cortisol métabolisé en cortisone au niveau hépatique
La sécrétion de cortisol est sous contrôle de l’axe hypothalamo-hypophysaire (CRH, ACTH)
CRH Corticotropin Releasing Hormone
sécrétée par l’hypothalamus
ACTH Adreno CorticoTropic Hormone
sécrétée par l’hypophyse
Rétrocontrôle négatif
(Feed back) exercé par
les glucocorticoïdes
sur leur propre
synthèse
I- MECANISME D’ACTION :
Sont apparentés au cortisolè agissent comme cette hormone :
- action hyperglycémiante
- hypercatabolisme protidique et lipidique
- rétention hydrosodée
- action sur l’équilibre phosphocalcique (augmentation calciurie)
- AI (inhibition synthèse agents inflammatoires)
- Immunosuppresseur (inhibition réaction Hyper Sensibilité Retardée, inhibition
synthèse IL2è inhibition multiplication lymphocytaire)
- Antiallergique
- Antiémétique
33
II- INDICATIONS:
1. indications générales de la corticothérapie en urgence
Œdème inflammatoire menaçant les fonctions vitales :
- laryngites aigues du nourrisson et de l’enfant
- œdème de Quincke localisé au carrefour laryngé
- œdème cérébral
- état de mal asthmatique
- myocardites aigues
- poussées aigues de sclérose en plaque
2. indications générales de la corticothérapie de courte et longue durée d’action
Trt de maladie chronique :
- maladie systémique : lupus érythémateux, sclérodermie, sarcoïdose
- indication en rhumatologie : maladie de Horton, polyarthrite rhizomélique
- indication en néphrologie : néphrose lipoïdique
- indication en hématologie : cytopénie auto-immune : anémie hémolytique
idiopathique, purpura thrombopénique idiopathique (l’organisme fabrique des Ac
contre les GR ou PQ)
- asthme
- BPCO
- Sinusites, otites
- Indication en neurologie : névralgie hyperalgique
- Trt de myasthénie
- Indication en pneumologie : trt de pleurésie
- Indication en cardio : trt de péricardites
- Indication en dermato : dermatose bulleuse
- Trt des poussées inflammatoires locales dans les maladies inflam du TD : Crohn,
rectocolite hémorragique
- Indication en cancérologie : utilisé comme antiémétique, trt des métastases
osseuses accompagnées d’hypercalcémie, trt palliatif pour le confort du malade
- Trt immunosuppresseur des transplantés d’organes
Pour les indications générales, les corticoïdes sont adm :
- en urgence par voie IV et
- hors urgence par voie orale, plus rarement par voie IV
3. indication de la corticothérapie locale
-
rhumatologie : adm en infiltration, intra-articulaire dans le trt de certaines
inflammations articulaires (hernie, arthrose lombaire)
pneumologie : adm /voie inhalée : trt de l’asthme/ poudre pour inhalation
ophtalmologie : trt des conjonctivites allergiques, inflam oculaires : kératites,
uvéites ex : flucon®, Maxidex®
dermatologie : eczéma de contact, d’origine allergique, prurit, plaques de psoriasis,
chéloïdes (cicatrices hypertrophiques) ex : dermoval®, diprolène®, locapred®
34
III- PK:
1. Résorption : selon la voie d’adm
- digestive (+++),
- parentérale (veineuse ou musculaire),
- locale : œil, peau, poumons, dans les articulations douloureuses (pommade, nébuliseur, mais
passage systémique)
2. Distribution
Liaison à transcortine et albumine
3. Métabolisation hépatique
4. Elimination urinaire
IV- EI :
Sont nombreux lorsqu’ils sont pris de façon prolongée ( > à 2 semaines) et à fortes D :
1. Troubles métaboliques
-
rétention hydrosodée
hypokaliémie è supplémentation en potassium
effet orexigène et diabétogène
Hypercatabolisme protidique è amyotrophie, faiblesse musculaire
troubles osseux (ostéoporose)
arrêt de croissance chez l’enfant
retard à la cicatrisation
2. Troubles endocrinien
-
syndrome de Cushing
atrophie des corticosurrénales
irrégularité menstruelle
3. Troubles psy
-
euphorie
excitation
insomnie
état maniaque ou confusionnel, dépression
4. Réveil des infections
-
tuberculose, viroses, mycoses, toxoplasmose
5. divers :
- cutané (vergetures, atrophie cutanée),
- oculaire (cataracte, Hypertension oculaire),….
Arrêt brutalè insuffisance surrénalienne aigue
35
V- CONTRE-INDICATION :
Pas de CI absolues pour une corticothérapie brève ou d’indication vitale : instauration en
fonction du rapport bénéfice – risque.
CI :
- Etats infectieux, ex : certaines viroses : en évolution : herpès, zona oculaire, hépatites virales
aigues
- Ulcère Gastro-Duodénal
- Cirrhose éthylique avec ascite
- États psychotiques
VI- REGLES D’UTILISATION :
A prendre le matin, pour freiner au minimum l’axe Hypothalamo-hypophysaire
Si traitement au long cours : ne pas arrêter brutalement, surveillance clinique (amyotrophie,
état cutané…), régime alimentaire
Peuvent être ut chez femme enceinte
VII- SPECIALITES
Prednisolone Cortancyl®, solupred®
Méthylprednisolone Medrol®, Solumedrol®
Dexaméthasone dexaméthasone®
36
HEMOSTASE ET MEDICAMENTS
Lésion tissulaire avec altération paroi vaisseau sanguinè mise en jeu d’une hémostase
correctrice visant à rétablir l’intégrité de la paroi des vaisseaux :
- hemostase Iaire : formation clou plaquettaire
- coagulation : formation de fibrine
è Formation caillot fibrinoPQ
I- PHYSIOPATHOLOGIE :
1- Physiologie de la fonction hémostatique :
•
hemostase Iaire :
Adhésion des PQ aux parois des vaisseaux et agrégation des PQ entre elles.
M : antiagrégants PQ : ASPIRINE®, PLAVIX®, TICLID®
•
coagulation :
Met en jeu un certain nombre de facteurs (à l'heure actuelle, 13 facteurs de coagulation sont
connus), qui interviennent dans cette chaîne de réactions. Ces interactions complexes ont pour
résultat de transformer une protéine soluble, le fibrinogène, en une protéine insoluble, la
fibrine, qui forme l'armature du caillot et stabilise le clou plaquettaire en enserrant dans un
réseau les cellules sanguines.
M:
- anticoagulants : Héparines et AVK :
Sont utilisés ds traitement préventif et curatif des thromboses veineuses (Héparine agit
également en inhibant agrégation PQèest également ut dans troubles liés à athérosclérose)
- facteurs antihémophiliques et autres facteurs de la coagulation
Suppléer un déficit en facteur de la coagulation.
37
2- Pathologie :
•
Hémorragie : si déficience en PQ ou en facteur de la coagulation
•
Athérosclérose : modification pathologique de la paroi des artères avec accumulation de
lipides, produits sanguins et autres dérivés, peut aboutir à crise angor
voire IDM ou AVC ischémique.
Traitement IDM :
- phase aigue : reperfusion myocardique : thrombolytiques, angioplastie, aspirine,
héparine
- phase post-infarctus chronique : aspirine le + souvent ou anticoagulants oraux
•
Thrombose
veineuse : présence caillot fibrinocrourique ds réseaux veineux,
développement de thrombi, bas débit sanguin (stase veineuse et
accumulation de facteurs de la coagulation, PQ et autres cellules,
risque embolie pulmonaire si le caillot se déplace)
Traitement :
- préventif : Héparine
- curatif et prévention secondaire : Héparine et AVK
38
II- MEDICAMENTS ANTICOAGULANTS :
1. Héparine : HNF et HBPM (LOVENOX®, FRAXIPARINE®)
a- mécanisme action :
- empêche l’action de la thrombine responsable de la transformation du fibrinogène en fibrine
è diminution de la formation de fibrine
- agit également en inhibant l’agrégation PQ
Les HBPM ont une meilleure F et ont une T1/2 + longue que les HNF, une cinétique non dose
dépendante.
b- PK :
- Inactivée par TD è adm orale impossible, est adm en sous cutanée essentiellement, IV
possible
- HNF ne passent pas Barrière Placentaireè adm aux femmes enceintes
c- indications :
- Thrombose veineuse : traitement curatif et préventif
- Pbme lié à athérosclérose (phase aigue)
d- effets indésirables
- Risque allergique rare mais grave
- Hypocoagulabilitéè attention au risque de saignements (ulcères.)
e- principales contre indications :
- Tendances hémorragiques
- ATCD AVC hémorragique
- ATCD TIH (Thrombopénie Induite par l’Héparine)
- chirurgie du cerveau, de la moëlle
- Eviter adm d’autres M en IM
f- Posologie :
Est variable en fonction de l’indication (en préventif : 1*/j à commencer avant la chirurgie et
à continuer après pendant un certain temps, 2*/J en curatif).
En curatif : appliquer la poso fonction HBPM puis surveillance paramètre biologique pour
adapter posologie (activité suffisante mais non excessive : 0.5 à 1 UI anti Xa/ml de plasma)
g- intercations médic :
Augmentation risque hémorragique si adm concomittante AVK, ASP et autres AINS,
antiagrégants PQ, thrombolytiques.
h- surveillance du Trt
- TCA : temps de Céphaline Activé : permet de vérifier l’activité de l’héparine et son effet
anticoag
- Activité AntiXa
- Numération plaquettaire pour diagnostiquer précocément une TIH (1à 2 x /semaine)
39
2. Anticoagulants oraux : AVK : SINTROM® , PREVISCAN®
a- mécanisme d’action :
- Inhibe synthèse des facteurs de coagulation VitaminoK dépendant (II, VII, IX, X) (inhibition
compétitive)
- Action lente
b- PK :
- Forte liaison Protéines plasmatiques è risque interaction
- Métab hépatique
- Délai action est lentè n’est pas donné ds situations d’urgence
- Durée d’action longue
c- indication :
Essentiellement utilisés dans le traitement curatif de la maladie thrombo-embolique en relais à
l’héparine.
d- effets indésirables :
- Manifestations hémorragiques
e- principales contre indications :
- Insuff hépatique
- Grossesse, allaitement
- Syndrome hémorragique
f- interactions médicamenteuses :
- nombreuses ++++ (importante liaison protéines plasm et métab hépatique)
- surveillance INR (International normalized Ratio)
- patient doit systématiquement consulter médecin lors de la prise de nouveau M ou s’il
présente un nouvel état pathologique
g- posologies :
- Relais héparine qui est le seul anticoag à avoir action rapide donc à pouvoir être utilisé en
urgence
- Chevauchement héparine/AVK : arrêt programmé de l’héparine et augmentation
programmée des AVK en se basant sur l’INR cible selon la clinique du patient
- Hygiène de vie+++
h- surveillance du Trt
- Surveillance INR journalière jusqu’à obtention valeur souhaitée selon la clinique du patient
(2 à 3)
- TP : taux de prothrombine qui explore la voie extrinsèque de la coagulation où sont
impliqués 3 des 4 facteurs vitaminoK dépendants sur lesquels agissent les AVK
40
Surveillance du Trt par AVK :
Valeurs cibles de l’INR à atteindre
INDICATIONS CLINIQUES
- Préventions primaire et secondaire des
thromboses veineuses
- Chirurgie à haut risque thrombotique
- Traitement secondaire des thromboses
veineuses et des embolies pulmonaires
- Prophylaxie des embolies systémiques
- Prothèse cardiaque tissulaire,
valvulopathie, infarctus du myocarde,
fibrillation auriculaire, valve aortique
- prothèse valvulaire cardiaque type
mécanique
- embolie systémique récidivante
INR
2à3
3 à 4,5
41
III- TABLEAU RECAPITULATIF DES DIFFERENTES CLASSES
CLASSES
SPECIALITES
INDICATIONS
Antiagrégants
plaquettaires
Aspirine
Clopidogrel Plavix®
Ticlopidine Ticlid®
Dipyridamole
persantine®
Abciximab Réopro®
Eptifibatide Integrilin®
Tirofiban Agrastat®
Réduction des événements liés à
l’athérosclérose : IDM, AVC,…
Anticoagulants
oraux =
Antivitamines K
Warfarine Coumadine®
Acénocoumarol
Sintrom®
Fluindione Previscan®
Phénindione Pindione®
Anticoagulants
IV
Lépirudine Refludan®
Anticoagulants
SC
Désirudine Revasc®
Prévention maladie thromboembolique (après
thrombose veineuse, embolie pulmonaire,
récidive de thrombose veineuse)
Prothèses valvulaires mécaniques,
valvulopathies, fibrillation auriculaire, IDM
avec IC, tb du rythme, anévrisme
ventriculaire, embolies systémiques
récidivantes
Inhibition de la coag chez patient atteints
d’une thrombopénie induite par l’héparine de
type II et de maladie thromboembolique
nécessitant un trt antithrombotique par voie
parentérale
Prévention des thromboses veineuses
profondes après chirurgie orthopédique
(prothèse de hanche, ou de genou)
Héparines non
fractionnées (HNF) :
Héparine sodique® (IV)
Calciparine® (SC)
Anticoagulants
voie injectable
Héparine
Trombolytiques
Héparines de Bas Poids
Moléculaire (HBPM) :
Fragmine®
Lovenox®
Innohep®
Fraxiparine®
Orgaran®
Alteplase Actilyse® (IV)
Retéplase Rapilysin ®
(IV)
Streptokinase Streptase®
(IV)
Urokinase Urokinase®
(IV)
Maladie veineuse thrombo-embolique
Phase aiguë de l’IDM
AVC par embolie
Thrombolyse à la phase aiguë de l’IDM
Embolie pulmonaire
Thrombose artérielle ou veineuse
42
LES MEDICAMENTS DU SYSTEME CARDIO VASCULAIRE
Traitement de l’Hypertension artérielle
I- PHYSIOLOGIE :
- HTA : c’est l’élévation anormale, permanente ou paroxystique de la TA au repos.
On parle d’HTA si PAS ou Pression maximale >130 ou si PAD ou Pression minimale >85
(soit 13 et 8.5 mmHg)
- Les signes et symptômes sont : maux de tête, déséquilibre, perte de mémoire, fatigue,
troubles oculaires, ou aucun signe clinique et on on découvre l’HTA fortuitement à l’occasion
d’un contrôle de routine.
- Facteurs de risques de l’HTA : Surmenage, efforts, stress, tabac, surpoids, consommation
de graisse, sel, sédentarité
- Neuromédiateur qui implique augmentation TA : Ad et Nad essentiellement
PA=Dc*RP = Fc*V*RP
- Importance hormonale : rénine synthétisé au niveau rénalè transformation de
l’angitensinogène plasmatique en angiotensine 1 è Enzyme de conversion transforme
l’angiotensine 1 en angiotensine 2 è vasoconstriction vaisseaux
- Autres facteurs importants : Na+ attire l’eau à l’intérieur des vaisseaux et entraîne une
HTA
II- ORIGINE HTA :
-
-
essentielle : origine inconnue
secondaire :
• coarctation aortique (rétrécissement congénital de l’aorte, gênant
l’écoulement du sang è HTA)
• sténose artère rénale avec hypersécrétion rénine (Trt par angioplastie)
• tumeur surrénalienne avec hypersécrétion neuromédiateur è HTA (trt
chirurgical par ablation de la tumeur)
iatrogène (ex : corticoïdes è rétention hydrosodée è HTA)
III- CONSEQUENCE HTA :
Insuffisance cardiaque
Insuffisance rénale
Hémorragie cérébrale, AVC
Hémorragie rétinienne
43
IV- PRISE EN CHARGE :
1. Règles hygiénodiététiques +++ (exercice physique, régime normosodée pauvre en graisse,
arrêt de l’alcool, tabac…)
2. Médicaments :
1. Béta bloquants
Spécialités :
- Sotalol Sotalex®
- Propanolol Avlocardyl®
Sont antagonistes des Rc béta adrénergiques du système sympathique è ralentissement de la
fréquence cardiaque
Indications :
- HTA essentielle
- Prophylaxie des crises d’angor
- Trt au long cours d’IDM
- Réduction ou prévention des troubles du rythme cardiaque
2. Diurétiques
Spécialités :
- Furosémide Lasilix®
- Hydrochlorothiazide Esidrex®
Favorise la perte hydrosodée è diminution du volume sanguin
Attention, leur action sur le potassium doit être contrôlée
Indications :
- HTA
3. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
Spécialités :
- Périndopril, Coversyl®
- Enalapril, Renitec®
Inhibe synthèse d’angiotensine
Freine la sécrétion d’aldostérone responsable d’HTA
Indications :
- HTA
- Insuffisance cardiaque congestive (IC)
- IDM
- Post IDM compliqué d’IC
44
4. Antagonistes de l’angiotensine 2 ou sartans
Se fixent sur les Rc de l’angiotensine 2 et inhibe ses effets vasoconstricteurs
Spécialités :
-
Lasartan Cozaar®
Valsartan Tareg®
Indications :
-
HTA essentielle
5. Inhibiteurs calciques
Ils diminuent l’entrée des ions calcium au niveau des canaux calciques lents et présentent un
effet antiangoreux
Diminution Résistances périphériques
Spécialités :
-
Diltiazem Tildiem®
Vérapamil Isoptine®
Indications :
-
Trt préventif des crises d’angor
HTA
Prévention secondaire de l’IDM en cas de CI ou d’intolérance aux béta bloquants
RMQ : Ces M st souvent utilisés en association : bithérapie
Attention, ne jamais arrêter brutalement un Trt antihypertenseur car risque de rebond
Hypertensif.
45
MEDICAMENTS DE L’APPAREIL DIGESTIF :
A- LAXATIFS :
Médicaments qui permettent de lutter contre la constipation.
- Laxatifs osmotiques : hydratation du bol fécal avec capture de l’eau ds intestin Forlax®
- Laxatifs de lest : stimulation du péristaltisme intestinal Normacol®
- Laxatifs stimulants : augment la motricité colique et les sécrétions intestinales d’eau,
d’électrolytes et de protéines : Contalax®, Dulcolax®, Tamarine®
- Lubrifiants : lubrification avec ramollissement des selles Huile de paraffine ou de vaseline
Lansoyl®, Lubentyl®, Transitol®, Laxamalt®
- Préparations coliques : permettent d’évacuer contenu intestinal pour préparation à examen
(coloscopie) : Polyéthylène glycol PEG® ou PREPACOL X-PREP®
B- ANTIDIARRHEIQUES (AD) :
Diarrhée : émission de selles liquides fréquentes (>3/j) et abondantes.
1. Physiopathologie :
-
Osmotique (ingestion d’agent osmotique entraînant un appel d’eau)
Motrice (accélération du transit intestinal)
malabsorption
sécrétoires (action de M, virus ou toxines)
2. Stratégie thérapeutique :
-
-
solution de réhydratation orale indiquée pour combattre la déshydratation
(Adiaril®)
ralentisseurs du transit (derivé de l’opium : Lopéramide Imodium®), sont CI en
cas de diarrhées infectieuses car favorisent stase intest donc diminution de
l’élimination des microorganismes
antisécrétoires : Tiorfan : inhibition de sécrétion eau et d’électrolytes par intest
AB
46
3. Divers dont éfficacité contestée :
-
antibact intestinaux : Ercefuryl® non absorbé è action locale
agents protecteur de muqueuse intestinale : Smecta®, ils modifient consistance
des selles (effet couvrantè attention interactions M)
AD d’origine microbienne : Ultralevure® ou Lacteol® : mecanismes mal élucidés
4. Choix stratégie en fonction du contexte mais toujours réhydratation :
-
-
Toxi-infection alimentaire (TIA) : AB
Diarrhée du voyageur :
• prévention : essentiellement règles hygiéno-diététiques
• traitement : ralentisseur du transit, antisécrétoire voire AB si symptômes
persistent
Diarrhée du Sida : agents opportunistes qui colonisent tractus digestif. Traitement
étiologique
Diarrhée induite par chimiothérapie : diarrhées iatrogènes avec malabs et
sécrétionsè ralentisseur du transit
Diarrhée suite à traitement AB qui déséquilibre la flore intestinale et favorise
l’émergence du Clostridium difficile, responsable de diarrhée : AB (Flagyl®,
Vancomycine® per os)
C- LES ANTIULCEREUX :
Estomac : siège d’ulcères (érosion de la muqueuse gastrique)
1. Physiopathologie :
Déséquilibre entre agression (HCl, pepsine, gastrine)
et défense de muqueuse (mucus,
Prostaglandine…).
Rôle fondamental de la bactérie Helicobacter Pylori qui semble fragiliser la muqueuse en la
rendant plus sensible à d’autres facteurs irritants (AINS, alcool…)
Autres : tabac, AINS, stress
But : diminuer l’acidité de l’estomac par neutralisation des ions H+ et/ou effet tampon et
protection de muqueuse gastrique
2. Médicaments
I- Antiacides d’action locale :
-
neutralisation H+ : dérivé de l’aluminium : Phosphalugel® / dérivé Al et Mg:
Maalox®
pansements gastrointestinaux: formation d’un gel entre liq gastrique et paroi TD:
Gaviscon®
sucralfate : Ulcar® qui agit en se transformant en substance visqueuse et adhésive
sur ulcère et stimule synthèse Pgè cicatrisation
prise 1 ou 2 h après le repas et/ou au moment des douleurs, au coucher
indication : trt du RGO et UGD
47
II- Antiulcéreux d’action générale :
Sont des antisécrétoires :
1- antiH2 : antagoniste des récepteurs à l’histamine
- Forte diminution de sécrétion de protons (H+)
- A prendre le soir
- Cimétidine Tagamet®, Ranitidine Raniplex®
- Bien tolérés
2- IPP : inhibiteur des pompes à protons
- Prise le soir
- Oméprazole Mopral®, Pantoprazole Eupantol®
- Bonne sécurité d’emploi
- Les IPP semblent être plus rapidement et plus souvent efficaces que les antiH2
III- AB actifs sur Helicobacter Pylori (HP) :
Clarithromycine Zeclar®, Amoxicilline Clamoxyl® et Métronidazole Flagyl®
IV- Stratégie thérapeutique :
Mise en place Trt antiulcéreux se base sur critères :
- cliniques
- paracliniques
- présence HP
- Si HP : nécessité de l’éradiquer (association AB + antiulcéreux)
- Traitement et prévention chez les patients à risques : > 65 ans ou présentant des ATCD
UGD des lésions induites par AINS :
Misoprostol (préventif et curatif) et IPP : ex de spécialité associant AINS et antiulcéreux :
Artotec® (diclofénac + misoprostol)
- Règles hygiéno-diététiques +++ : diminution de la consommation de tabac, chocolat,
menthe, boissons gazeuses
D- LES ANTIEMETIQUES :
1. Physiopathologie :
Nausées et vomissements sont initialement dus à des stimuli du tractus gastro-intestinal
(toxine, irritation, M…). Ces stimuli agissent sur des structures du SNc qui elles vont
déclencher le vomissement.
Rc ayant un rôle ds vomissement : Rc à sérotonine, dopamine, histamine (H1) et à
l’Acétylcholine (Ach)
48
2. Les différentes classes
1. Antisérotoninergiques : SETRONS
Odansétron Zophren®, Dolasétron Anzemet®
Très puissants, bonne tolérance
Surtout utilisé ds Trt des vomissements chimio-induits
2. Antidopaminergiques :
Métoclopramide Primperan®
Dompéridone Motilium®
Métopimazine Vogalène®
3. AntiH1 :
Nautamine®, Mercalm®
4. Anticholinergiques
Scopolamine percutanée Scopoderm® système adhésif
3. Stratégie thérapeutique :
-
vomissements post chimio : surtout Setrons +++
post op : surtout antagonistes de la dopamine
mal des transports : Anticholinergiques et antiH1
femme enceinte : plutôt antagonistes de la dopamine
49
LES MEDICAMENTS DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
I- RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
Lungs
Trachea and bronchi
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Lobes (1)
Bronchi sections
Healthy bronchus
Inflamed bronchus
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Intrapulmonary airways (2)
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Pulmonary circulation
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50
II- PRINCIPALES AFFECTIONS RESPIRATOIRES ET TRAITEMENT
MEDICAMENTEUX
1. Asthme
Def :
Affection inflammatoire chronique des bronches, caractérisée par des crises de dyspnée (gêne
respiratoire) paroxystique sifflante témoignant d’une contraction brutale des muscles
commandant l’ouverture et la fermeture des bronches, auxquelles s’associent un œdème et
une hypersécrétion des muqueuses des voies aériennes (pharynx, trachée, fosses nasale).
Affection assez fréquente touchant 2 à 5 % de la population générale qui débute généralement
entre 5 et 15ans.
Ø Les Antiasthmatiques
• Le trt de l’asthme dépend de la sévérité.
• Il faut supprimer les facteurs déclenchants : allergènes, produits chimiques.
1. Stratégie thérapeutique :
- Le Trt de la crise :
Fait appel essentiellement aux bétamimétiques en aérosol doseur.
Si le Trt n’est pas efficace ou si la crise est sévère, on a recours aux corticoïdes par voie
générale et à l’hospitalisation pour oxygéner le malade, lui administrer des M par voie
injectables (Bricanyl injectable®) et le surveiller.
- Le trt de fond :
Ø En cas d’asthme modéré : corticoïde inhalés
Ø En cas d’asthme sévère : corticoïdes inhalés prescrits à forte dose associés aux
bétamimétiques éventuellement de longue durée d’action.
La corticothérapie générale n’est prescrite que si elle est indispensable et à la dose la + faible
possible.
Trt de fond utilisé :
- Bétamimétiques en aérosol doseur lorsque le patient en ressent le besoin.
- Anticholinergiques
- théophylline
- Corticoïdes par voie inhalée
51
2. Trt bronchodilatateurs :
- Bétamimétiques
M agonistes spécifiques des Rc bêta-2 adrénergiques des muscles lisses des bronches •
bronchodilatation
- bétamimétiques d’action brève (action quasi-immédiate et pendant 4 à 8 h)
Ex : Ventoline®, Bricanyl®
- bétamimétiques d’action prolongée (12 h) Ex : Foradil®, Serevent®
Trt de la crise et de fond
- Anticholinergiques antiasthmatiques : Atrovent®
Inhibent l’augmentation du tonus des bronches et la bronchoconstriction réflexe par effet
inhibiteur sur les Rc muscariniques M3 de l’acétylcholine.
Action + retardée (30 à 90 minutes) que les bétamimétiques mais + prolongée (4 à 10h).
Trt de la crise et de fond
- Bases xanthiques : Théophylline Dilatrane® (VO)
Bronchodilatateurs agissant par inhibition de la phosphodiestérase • relaxation des muscles
lisses bronchiques et du diaphragme, ayant des effets anti-inflammatoires, une action
analeptique respiratoire
Trt de la crise et de fond
3. Autres Trt non bronchodilatateurs
- Anthistaminique, AntiH1 : Zaditen® (VO)
Agit sur la composante allergique de l’asthme en s’opposant à la bronchoconstriction induite
par l’Histamine
Trt prophyllactique de l’asthme bronchique allergique
- Antileucotriènes : Singulair®
Antagonistes sélectifs des récepteurs aux cystéinyl-leucotriènes = médiateurs proasthmatiques produits par les mastocytes et éosinophiles (Globules Blancs) induisant un effet
bronchoconstricteur, une augmentation de la sécrétion de mucus, un œdème de la paroi des
voies respiratoires
Trt additif chez les patients présentant un asthme persistant léger à modéré insuffisamment
contrôlé par les bêta-2 stimulants et les corticoïdes inhalés
Trt préventif de l’asthme d’effort.
- Corticoïdes en inhalation :
Ex : Beclojet®, Prolair Autohaler®, bécotide®, pulmicort®, Flixotide®
Agissent sur la composante inflammatoire de l’asthme en raison de leur action antiinflammatoire locale puissante sur l’inflammation bronchique
Trt de fond de l’asthme persistant
52
2. Mucovisciose
Def :
Affection héréditaire caractérisée par une viscosité anormale du mucus que sécrètent les
glandes pancréatiques et bronchiques. Elle touche surtout les sujets blancs, parmi lesquels elle
atteint un enfant sur 2000 à 2500. Il s’agit d’une maladie à transmission autosomique
récessive. Le gène en cause isolé en 1989 se trouve sur le chromosome 7.
Symptomatologie : détresse respiratoire, toux persistante, bronchites à répétition, évolution
vers une insuffisance respiratoire précoce, encombrement muco-purulent, surinfection
pulmonaire par différents germes : staphylocoque doré et bacille pyocyanique.
Ø Trt de la mucoviscidose
Le trt ne peut agir que sur les symptômes.
L’équipe intervenant comprend : médecin traitant, infirmières à domicile, kinésithérapeutes.
1er objectif du trt : conserver un état nutritionnel satisfaisant :
-
adm d’extraits pancréatiques qui apportent les enzymes pancréatiques nécessaires à la
digestion (lipases, protéases, amylases) Créon®
régime hypercalorique, hypolipidique, voire une alimentation par sonde gastrique ou
par perfusion contribue à suppléer aux déficiences
2ème objectif : Prise en charge respiratoire :
-
drainer les sécrétions grâce à la toux
séances de kinésithérapie respiratoire permettant à l’enfant d’obtenir une toux efficace
et contrôlée
Utilisation de fluidifiant ou mucolytique qui diminue le degré de viscosité du mucus
bronchique, ex : Mucomyst®
recours aux aérosols ultrasoniques afin de faciliter la respiration
dans les cas les plus graves : oxygénothérapie de longue durée
3ème axe : Antibiothérapie
-
rigoureusement adaptée aux germes de surinfection bronchiques détectés lors des
analyses bactériologiques
ex : Vancomycine active sur les staph résistants à la méticilline, Ticarcilline active sur
le Pyo.
4ème axe : La greffe des deux poumons ou du bloc cœur-poumons
Est une solution extrême réservée aux patients atteints d’insuffisance respiratoire très sévère.
53
LES PSYCHOTROPES
Ce sont des substances qui agissent sur le psychisme
I- EFFETS DEPRESSEURS :
1. Hypnotiques : action sur vigilance
Ex : benzodiazépines Halcion®, autres : Stilnox®
Prescrits dans les insomnies
2. Anxiolytiques : action sur anxiété
Ex : benzodiazépines Valium®, Xanax®, Temesta®, Lexomil®, Urbanyl®,
Attention au phénomène d’accoutumance
Prescrits en VO dans l’anxiété excessive, insomnies, états névrotiques
Certains existent sous forme injectable et sont utilisés pour traiter les crises
d’angoisse aiguë, états d’agitation et d’agressivité
3. Neuroleptiques : action sur humeur
Ex : Largactil®, Tercian®, Haldol®, Fluanxol®, Solian®, Zyprexa®, leponex®
Utilisés pour traiter les psychoses, états anxieux, agitations, agressivité,
schizophrénie
II- EFFETS REGULATEURS
Médicaments normothymiques (maladie maniaco-dépressive)
Ex : Lithium Théralithe LP®, dépamide®, dépakote®
Utilisés dans la prévention des rechutes des psychoses maniaco-dépressives, Trt
curatif des accès maniaques, schyzophrénies dysthymiques
III- EFFETS STIMULANTS :
1. Antidépresseurs : action sur humeur
Ex : Prozac®, déroxat®, stablon®, Athymil®
Durée minimale traitement de plusieurs semaines à plusieurs mois pour être
efficace, et arrêt progressif pour éviter les rechutes
Trt des états dépressifs, troubles obsessionnels compulsifs (TOC), attaques de
panique, anxiété névrotique
En pédiatrie : Trt des énurésies et terreurs nocturnes
54
2. Psychostimulants : action sur vigilance
Ex : modiodal®, Olmifon®
Trt des accès de sommeil diurne de la narcolepsie, hypersomnie idiopathique,
trouble de la vigilance et de l’attention et ralentissement idéo-moteur chez le sujet
âgé
En pédiatrie : Ritaline® (amphétamine) utilisée dans le Trt de l’hyperactivité
chez l’enfant de + de 6ans.
Pbme de la plupart de ces médicaments : beaucoup EI !!!!
55
LES ANTI-INFECTIEUX
Ce groupe comporte les Antibiotiques (actifs sur les bactéries), les antiviraux (actifs sur les
virus) et les antifongiques (actifs sur les champignons)
I- GENERALITES SUR LES ANTIBIOTIQUES :
1. Def d’une bactérie :
Être vivant unicellulaire (procaryote) se multipliant par scissiparité (division en deux)
2. Classification des bactéries selon :
-
forme : cocci (arrondie) ou bacille (allongée, en bâtonnet)
coloration Gram : + (violette) ou – (rose)
type respiratoire : aérobie, anaérobie (croissance en présence ou en absence
d’oxygène)
localisation : intracellulaire/ extracellulaire
3. Def AB :
Substance destinée à inhiber la croissance bactérienne (AB bactériostatiques) ou à détruire les
bactéries (AB bactéricides), pouvant être utilisée de façon curative (trt d’une infection) ou
préventive (antibioprophylaxie : ex : pour éviter la survenue d’une infection lors d’un acte
chirurgical)
4. Spectre AB :
Étendue de l’action d’un AB sur un + ou – grand nombre de Bies
On réalise un prélèvement chez le patient pour identifier le germe puis on réalise un
ABgramme.
5. Type d’antibiothérapie
Elle peut être probabiliste ou établie aux vues d’un antibiogramme.
- Traitement probabiliste : si l’on n’a pas identifié le germe en cause, on donne un
traitement antibiotique agissant sur les germes qui sont habituellement impliqués dans
l’infection présente chez ce patient.
56
- Antibiogramme :
Étude in vitro de l’action d’une série d’AB sur une bactérie afin de déterminer le ou les AB
adaptés. C’est la détermination du caractère sensible/ intermédiaire ou résistant à un ou
plusieurs AB.
Interprétation :
1. Bies sensibles : l’AB est actif sur la Bie à des doses thérapeutiques
2. Bies intermédiaires : l’action de l’AB est variable ou méconnue, donc on augmente les
doses
3. Bies résistantes : l’AB est inactif sur la Bie. Ceci peut se produire naturellement ou
après un Trt AB à la suite de mutations pour résister au Trt. Il convient donc d’éviter
les monothérapies pour diminuer l’émergence de résistances.
Resistance à un AB (inactivité AB) peut être naturelle ou induite par le traitement
AB :
- resistance naturelle : ex : AB ne peut pas pénétrer ds germe
- resistance acquise : production d’enzymes détruisant l’AB, modif de la cible de
l’AB….
Il convient de respecter la durée du traitement et la posologie préconisées.
Le choix de l’AB est fonction du germe, du tissu, du patient (allergie, IR…)
6. Cibles des AB :
Tous les AB n’agissent pas sur les mêmes cibles :
- Inhibition de la synthèse de la paroi bact,
- Action sur la membrane des bactéries
- inhibition de la synthèse des protéines bact par action sur ARNt ou par inhibition de la
synthèse de base servant à la fabrication de l’ADN…
7. Utilisation des AB :
Les AB sont souvent utilisés en association car on recherche un effet synergique :
Exemple : aminosides + bétalactamines : les aminosides sont hydrophobes et nécessitent un
transport actif pour traverser paroi bact or certains germes n’ont pas de transporteur actif et
présentent alors une résistance naturelle
En revanche, associés aux bétalactamines qui détruisent la paroi bactérienne, les aminosides
peuvent pénétrer les Bies et être actifs.
8. Durée traitement AB
La durée de Trt est variable. Elle peut aller d’1 prise (ex : infection urinaire : Trt AB en
monodose) jusqu’ à 6 mois de traitement (infection difficile à traiter)
57
II- LES PRINCIPALES FAMILLES D’AB
1. Béta lactamines : Pénicillines et Céphalosporines
Clamoxyl®, Augmentin®, Bristopen®, Claforan®, Rocéphine®
AB bactéricides agissant par inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne
La résistance acquise est assez fréquente en raison de la sécrétion de bétalactamases par les
Bies.
Spectre variable selon la sous-famille d’AB :
Les pénicillines :
-
-
Penicilline du groupe G actives sur cocci gram + : streptocoque, pneumocoque.
Inactives sur les bacilles gram – (BGN)
Péni M (Bristopen®) actives sur les staphylocoques sensibles, infections ORL,
génitales, digestives
Péni A (Clamoxyl®) spectre élargi à quelques BGN, infections ORL,
pneumologiques. Si l’on associe l’acide clavulanique (inhibiteur des bétalactamases)
on obtient la spécialité Augmentin® et on augmente le spectre car on résiste aux
bétalactamases
Carboxy et uréidopénicilline (Ticarpen, Baypen) : spectre large, utilisé en IV à
l’hôpital
Les céphalosporines :
-
1ère génération (Alfatil®, Céfaperos®) : spectre moyen : staph, entérobactéries,
Infection ORL, digestives
2ème génération (Zinnat®, Céfuroxime®, Kéfandol®) : spectre élargi, infections
respiratoires supérieures antibioprophylaxie chirurgicale
3ème génération (Oroken®, Fortum®) : spectre élargi aux BGN, utilisation surtout
hospitalière : infection digestive, abdominale
Carbapénèmes :
-
Tiénam®, Invanz® : spectre le + large des bétalactamines, très résistants aux
bétalactamases
Sont utilisés par voie orale et parentérale
EI : rares, attention HSé rare mais grave qui peut être immédiate ou retardée (croisée entre
péni et céphalo)
Largement ut (pulmonaire, digestif, urinaire…)
CI : allergies aux bétalactamines, mononucléose infectieuse pour les Péni A
IM : Peu interaction M
58
2. Glycopeptides
Vancocine® et Targocid®
AB bactéricides agissant par inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne
Utilisés uniquement par voie parentérale
Spectre d’action étroit : que sur cocci gram + : staph notamment ceux résistant à la
méticilline, strepto,…
M réservés à l’hôpital pour infections sévères, nosocomiales, staphylococciques
Jamais utilisé en 1 ère intention
EI : Ototoxique et néphrotoxique
CI : HSé, allergie, grossesse/ allaitement/ nouveau-né pour la teicoplanine (Targocid)
Adaptation de poso si patient IR ou IH
3. Aminosides :
Amiklin®, Gentamycine®
AB bactéricides agissant par inhibition de la synthèse protéique des bactéries par fixation sur
la sous-unité 30S du ribosome
Spectre d’action large : surtout BGN
Toujours ut en association
Ut que par voie parentérale (VO utilisé pour la décontamination digestive dans la préparation
des patients greffés)
Traitement de courte durée (max : 10jours)
Très peu ut en ambulatoire mais largement ut en milieu hospitalier
EI : Importante toxicité : rénale et auditive
IM : Ne pas associer à d’autres M ototoxiques et / ou néphrotoxiques
CI : allergie, myasthénie
4. Macrolides :
Zithromax®, Rulid®
AB bactériostatiques agissant par inhibition de la synthèse des protéines bactériennes par
fixation sur la sous-unité 50 S des ribosomes
Actifs sur staph, strepto, pneumo, Bies intracellulaires (chlamydiae, mycoplasme)
Résistance naturelle des BGN sauf legionella pneumophila et helicobacter pylori
Indiqués dans certaines pneumopathies où il y a résistance ou allergie aux bétalactamines,
infections cutanées, ORL, génitales
Métabolisation hépatique intenseè beaucoup interactions
Certains sont inhibiteurs du CYP450
Très bien tolérés
EI : tb digestifs, cardiaques avec érythromycine
CI : HSé, certains tb cardiaques (allongement de l’espace QT)
Sont surtout ut en ambulatoire
Adaptation de poso si IR ou IH
59
5. Les cyclines
Doxycycline®, Tétracycline®
AB bactériostatiques agissant par inhibition de la synthèse des protéines bactériennes par
fixation à la sous-unité 30 S du ribosome.
Spectre large
Utilisés dans le Trt de l’acné, des MST (syphilis, chlamydiae), paludisme, brucellose,
rickettsioses
EI : photosensibilisation, dyschromie (coloration jaune et anomalie définitives dentaires chez
l’enfant) • CI enfant de moins de 8 ans, tb digestifs
CI : HSé, grossesse/ allaitement, enfant<8ans, exposition solaire, IH, IR
6. Sulfamides antibactériens
Bactrim®
AB bactériostatiques agissant par inhibition de la synthèse d’acide folique, constituant
indispensable à leur développement
Spectre d’action large (gram + et gram -)
Utilisé dans les infections urogénitales, respiratoires, digestives
EI : réactions allergiques fréquentes, troubles digestifs, hématologiques, urinaires
CI : allergie, grossesse, allaitement, IR et IH sévères, troubles hématologiques (déficit en
G6PD)
Adaptation poso pour IR et IH
IM avec les M fortement liés aux protéines plasmatiques
7. Quinolones et Fluoroquinolones :
Oflocet®, Ciflox®, Noroxine® Logiflox®
AB bactéricides agissant par inhibition de la synthèse de l’ADN bactérien bloquant ainsi la
réplication des Bies (blocage de l’ADN girase, enzyme responsable de la coupure et soudure
des brins d’ADN lors de sa synthèse)
AB bien tolérés
Spectre large : Gram - , staph, quelques anaérobies
Largement ut dans les infections urinaires (VO), septicémies, méningites, infections sévères
en IV à l’hôpital
adm possible par voie orale, très bonne diffusion T pour la majorité d’entre eux
EI : tendinopathie, rupture du tendon d’Achille, phototoxicité
CI : chez l’enfant de moins de 15 ans et la femme enceinte, ATCD de tendinopathie,
exposition solaire, HSé
En cas d’insuffisance rénale ou hépatique, adapter les posologies
60
8. Antituberculeux
Trt de la tuberculose, agent responsable : Mycobacterium tuberculosis
-
Isoniazide Rimifon® • EI : hépatotoxicité, neuropathie périphérique
Rifampicine Rifadine® • EI : coloration orangée des urines, larmes, selles,
lentilles de contact, hépatotoxicité, réaction allergique
Pyrazinamide Pirilène® • EI : hépatotoxicité
Ethambutol Myambutol® • EI : tb oculaire
IM : attention aux associations aux autres M hépatotoxiques,
CI : HSé, IH pour isoniazide et pyrazinamide, contraceptifs oraux, antiprotéases pour rifamp
car fort inducteur enzymatique des CYP450, névrite optique pour ethambutol
Schéma thérapeutique : trt de 6mois : association de 4 antituberculeux les 2 premiers mois,
puis association de 2 antituberculeux les 4 derniers mois.
61
III- ANTIVIRAUX
1. Définition du Virus
Elément microscopique (taille entre 12 et 300 nm), constitué d’un seul acide nucléique : ADN
ou ARN, enfermé dans une capside appelé nucléocapside entourée chez certains virus par une
enveloppe. Ils ne sont pas capables de se reproduire seuls et doivent pour cela parasiter les
cellules vivantes qu’ils infectent et détourner à leur profit les fonctions des cellules.
2. Définition des antiviraux
Substances capables d’inhiber la réplication virale in-vivo
3. Classification des Virus
Selon :
-
L’acide nucléique (ADN ou ARN)
La présence ou non d’enveloppe virale
4. Principaux virus
Grippe, herpes virus, varicelle, VIH, virus hépatite (A, B, C), rage
Ex d’antiviral : aciclovir = Zovirax, actif sur la famille des herpes viridae
5. Le virus de l’Immunodéficience humaine VIH
Il implique la destruction des lymphocytes CD4, aboutissant à la disparition des défenses
immunitaires, donc à l’incapacité pour l’organisme de se défendre contre les infections.
a. Cycle du virus
1. Etape de pénétration dans la cellule infectée par fusion :
Il se réplique ds les cellules ayant un Rc CD4 : les lymphocytes CD4 dans lesquels il pénètre
par fusion des enveloppes virale et cellulaire.
2. Etape de réplication virale
VIH = virus à ARN : capable de rétrotranscrire son ARN en ADN grâce à une enzyme : la
Transcriptase inverse. Cet ADN s’intègre ensuite à l’ADN de la cellule infectée pour se
faire reproduire par l’ADN de la cellule. L’ADN est alors transcrit en ARN, lui-même traduit
en protéines, elles même assemblées par une enzyme virale : la protéase
ARNè ADNèARNè protéines
62
b. Transmission :
Sexuelle, sanguine, materno-fœtale
c. Clinique :
La primo infection passe généralement inaperçue, la découverte est fortuite ou face à
certaines manifestations cliniques signant une atteinte débutante mais significative du système
immunitaire (SI) : syndrome pseudo-grippal, adénopathie
Il existe une fenêtre virologique durant laquelle le virus ne peut pas être détecté dans le sang
allant de 3 à 12 semaines (absence d’anticorps antiVIH)
Stade de séropositivité : peut durer des années, se caractérise par une multiplication du virus.
Des infections mineures peuvent apparaître témoignant d’une atteinte mineure du SI (ex :
candidose buccale, amaigrissement, diarrhée)
Stade SIDA : stade qui est défini par la survenue de manifestations infectieuses opportunistes
ou tumorales liées à la déplétion profonde de l’immunité cellulaire (séropositif : candidose
oropharyngée mais candidose pulmonaireè stade SIDA)
d. Médicaments : antirétroviraux
Objectif :
Ø Diminuer le nombre de copies virales dans le sang
Ø Augmenter le nombre de lymphocytes CD4
Classe :
-
INTI : Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (Rétrovir®)
INNTI : Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (Sustiva®)
Inhibiteur nucléotidique de la transcriptase inverse (Viread®)
IP : inhibiteurs de protéase ou antiprotéase (Viracept®)
IF : inhibiteurs de fusion (Fuzeon®)
Il faut lutter contre la réplication virale
En général, on instaure une trithérapie (association de 3 ARV)
Médicaments qui ont beaucoup EI (neuro psy, métaboliques, digestifs…) mais importance
majeure de l’observance thérapeutique ++++ pour la réussite du Trt
e. AES :
6.9 AES pour 100 lits d’hospitalisation (1/2 déclarés par infirmiers avec une part non
négligeable d’étudiants paramédicaux), risque de séroconversion VIH très faible (0.2%). Mise
en place traitement prophylactique à base d’ARV.
Autre risque lors d’AES = HEP C avec risque de contamination = 2%
Hep Cè devient chronique ds proportion très élevée (70 à 80% des cas) avec cirrhose ds 30 à
50% des cas puis carcinome hépatique.
63
PRODUITS DE CONTRASTE
I- GENERALITES
1. Définition
Ce sont des médicaments à visée diagnostique exclusive sans rôle thérapeutique et sans effet
pharmacologique. Les produits de contraste radiographiques sont utilisés pour palier à
l’insuffisance de résolution en contraste de la radiologie conventionnelle. Ils apportent une
opacité différente de celle des tissus mous.
2. Classification
-
Agents utilisés lors de l’imagerie par rayon X :
Produits iodés
Produits barytés
-
Agents utilisés en IRM :
Produits paramagnétiques et super-paramagnétiques
Il existe deux types de produits :
-
Contraste négatif :
Produits moins opaques que les tissus mous = éclaircissants, ex : l’air
-
Contraste positif :
Produits plus opaques que les tissus mous = opacifiants, ex : Iode, Baryum, Bismuth
II – PRODUITS DE CONTRASTE IODES (PCI)
-
PCI sont des petites molécules de taille faible et de faible poids moléculaire (PM)
Ils doivent être hydrosolubles pour pratiquer uro-angiographie
Doivent être stables
Sont conservés à l’abri de la lumière, de la chaleur et des RX
1. Caractéristiques :
1- concentration en iode (mg/ml) :
Exprime les mg d’iode par ml de solution
Les concentrations sont variables en fonction de l’utilisation :
- urographie intraveineuse : 350 à 370 mgI/ml
- scanner : 240 à 300 mgI/ml
- intracavitaire : 120 à 250 mgI/ml
64
2- osmolalité
Rappels :
- osmolalité : nombre de moles de solutés/kg de solvant
- osmolarité : nombre de moles de solutés / L de solvant
- osmole : nombre de particules osmotiquement actives (ex : glucose : 1 osm,
NaCl : 2 osm)
- osmolalité plasma = 280 à 303 milliosmoles/Kg
L’osmolalité plasmatique est la pression qui permet de retenir une quantité d’eau dans les
vaisseaux.
L’osmolalité des PCI est le nombre de particules de PCI/kg de solution
Elle dépend de la concentration en iode
Il existe :
- PBO : Produit de Basse Osmolalité
- PHO : Produit de Haute Osmolalité
- PIO : Produit Iso-osmolaire
L’hyper-osmolalité est responsable de 80% des EI.
3- viscosité :
La viscosité est la résistance à un écoulement uniforme, exprimée en centipoise (cp)
La viscosité des PCI est supérieure à celle du plasma
- PCI fluides : présentent une faible adhésion aux parois vasculaires
- PCI visqueux : dessinent mieux les parois mais sont plus agressif pour les
vaisseaux
La viscosité est directement proportionnelle à la teneur en iode
4- radio opacité :
Elle est directement liée à la teneur en iode.
L’iode assure le pouvoir d’absorption des rayons X en raison de son poids atomique élevé.
5- caractère ionique ou non ionique :
-
PCI ionique : se dissocie ds eau
PCI non ionique : pas de dissociation
2. Critères de classification :
Selon :
-
osmolalité : PBO, PHO, PIO
caractère ionique, non ionique
65
3. Propriétés physico-chimiques :
Ils ont tous un noyau benzénique associé à des molécules d’iodes
1- Produits tri-iodés ioniques : PHO
COOI
I
R2
Acide carbonique è caractère ionique
R1
I
Partie cationique est généralement un mélange de sodium et de méglumine
Rapport Iode/particule = 3/2 è solution très hyper-osmolaire par rapport au plasma pour les
concentrations en iode utilisées (300 à 400mgI/ml)
Indication : opacification des voies urinaires et vasculaires c'est-à-dire : uro-angiographie
Ex : Radiosélectan®, Télébrix®
2- Produits tri-iodés non ioniques : PBO
COO- = R3
Un seul noyau benzène
Rapport =3/1è PBO
Peuvent être ut par toutes les voies
Indication : opacification des voies urinaires, du système vasculaire et des cavités corporelles
On peut l’utiliser en scanner
Ex : Ioméron®, Iopamiron®, Ivépaque®, Omnipaque®, Optiject®, Optiray®, Ultravist®,
Xenetix®
3- Produits hexa-iodés ioniques : PBO
2 noyaux benzèneè 6 atomes iode
Rapport iode/ particule = 6/2 è faible osmolarité
Sont ioniques è ne peuvent pas être ut par voie intratéchale
Forte visco qui limite ut en IV rapide
Indication : opacification des voies urinaires, du système vasculaire et des cavités corporelles
Ex : Hexabrix® (phlébographie, angiographie)
4- Produits hexa-iodés non ioniques : PIO
Rapport 6/1è solution iso-osmolaire pour des concentrations = 400 mgI/ml
Visco +++è difficiles à ut en IV rapide
Indication : opacification des voies urinaires, du système vasculaire et des cavités corporelles
Ex : Visipaque® (angiographie, artériographie, urographie, phlébographie)
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5- Produits tri-iodés hydrosolubles
Indication : opacification du tube digestif
Ex : Gastrografine®, Télébrix gastro®
6- Autres PCI
Ex : Lipiodol ultra-fluide® : exploration du rachis
Ex : Télébrix hystéro® : exploration de l’utérus
Tous les PCI actuellement utilisés sont aux concentrations nécessaires pour une utilisation
intravasculaire hyperosmolaire à des degrés divers
Il y a moins d’EI quand l’osmolalité du produit se rapproche de l’osmolalité plasmatique
Rque : la comparaison entre l’osmolalité intrinsèque de 2 produits ne peut se faire qu’à teneur
identique en iode. Un PHO peut après dilution être ramené à une osmolalité égale à celle d’un
PBO mais au prix d’une teneur en iode trop faible pour offrir l’efficacité diagnostique
nécessaire lors d’une utilisation intravasculaire (mais possible pour une utilisation locale).
4. Pharmacocinétique :
1. Administration :
Elle peut se faire PO, IV, en intra-artériel
2. Absorption :
Elle dépend du type d’examen, de la nature du PCI et du patient.
3. Distribution :
Leur répartition répond à un simple gradient de concentration molaire de part et d'autre des
capillaires
Absence de diffusion dans les territoires protégés par la barrière hémato-encéphalique (BHE),
et absence de passage intracellulaire significatif en l'absence de lésion membranaire.
Ces caractéristiques font des PCI hydrosolubles des produits non spécifiques, simples
traceurs des espaces extracellulaires. Leur espace de distribution est la somme du volume
plasmatique et du volume interstitiel.
On def :
-
-
temps vasculaire : quelques secondes après adm, distribution du PCI dans les
vaisseaux : utilisé en angiographie
temps interstitiel : quelques minutes après adm, distribution du PCI dans espace
extracellulaire : il est d’autant plus rapide que le nombre d’osmoles injectés est
important. Cette phase est utilisée en tomodensitométrie pour différencier au
niveau des parenchymes l'interstitium normal du pathologique sur la base de
modifications du volume de diffusion et de la perméabilité capillaire.
Temps d’élimination urinaire qui permet de faire une urographie
67
4. Métabolisation :
Aucune
5. Elimination :
1. Rénale sous forme inchangée par filtration glomérulaire exclusive :
Il n’y a pas de réabsorption ni de sécrétion tubulaire.
Cette phase produit, du fait de la réabsorption d'eau par le rein, une urine concentrée en
produit de contraste par rapport au secteur plasmatique. C'est la phase utilisée en urographie.
T1/2 varie de 60 à 120 mn en fonction du produit injecté (donc assez courte).
2. Voies accessoires :
Les voies d'élimination accessoires ne deviennent significatives qu'en cas d'insuffisance
rénale ; elles sont également dénommées voies vicariantes.
On observe ainsi :
- une excrétion biliaire : cette voie est très limitée et représente au plus de 5 %, sauf
insuffisance rénale (7-20%) ; les produits sont alors retrouvés dans les fécès
- une élimination salivaire, quantitativement négligeable mais qui a été incriminée
comme à l'origine de possibles parotidites
- une élimination sudorale et lacrymale, négligeable.
La captation thyroïdienne porte en fait sur une contamination des PCI par des iodures
inorganiques. Elle est susceptible d'entraîner un blocage transitoire de la captation de l'iode
par la thyroïde mais n’entraîne pas de modification hormonale. Ce phénomène peut être
observé pendant 10 jours, ce qui exclut tout test thyroïdien pendant ce laps de temps.
5. Indications :
1. vascualires :
Angiographie, phlébographie
Urographie
Tomodensitométrie
2. Extravasculaires :
- intratéchal : Omnipaque® 180 et 300 et Iopamiron® 200 et 300 (uniquement des produits
non ioniques !!!)
- opacification des cavités : cystographie, arthrographie, hystérographie (utilisation PHO peu
concentrés : radioselectan® 30% ou telebrix® 12% ou PBO peu concentrés : faible
concentration en iode car le produit reste au niveau local et on préfère un produit de basse
osmolalité car diminution du phénomène douloureux et diminution de l’agression de
l’endothélium vasculaire)
- digestif : suspicion de perforation intestinale : on ne peut pas utilisé de produits barytés
contrindiqués car toxicité péritonéale parfois mortelle.
68
6. Choix du produit de contraste
- Selon la teneur en iode : elle définit l’intensité du contraste nécessaire
- Selon le volume à injecter : on adapte à la structure à explorer : ex : SNc : petit volume (20 à
50 ml)
7. Effets indésirables :
1. Réactions mineures immédiates :
Nausées, vomissements, frissons, agitation, picotements du nez et éternuements
2. Réactions hémodynamiques (cardiovasculaires) :
Après injection et simultanément à la répartition du produit selon un gradient de concentration
molaire de part et d'autre de l'endothélium, c'est-à-dire du milieu de plus forte concentration
(plasma) vers le milieu de plus faible concentration (espaces extracellulaires), il se produit, du
fait de l'osmolalité élevée de ces produits, un appel d'eau du secteur interstitiel vers le secteur
plasmatique.è Vasodilatation périphérique, hypervolémie plasmatique et déshydratation
intracellulaire, tachycardie, sensation de chaleur, hypotension. (Modification du Débit
cardiaque, de la Tension artérielle).
3. Effets rénaux :
Les PCI sont néphrotoxiques et entraînent une diminution du flux sanguin rénal
Diurèse osmotique forcéeè risque d’IR Aigue
4. Réactions anaphylactoïdes :
Ces réactions mettent en jeu un contact des PCI avec différents systèmes biologiques
plasmatiques, essentiellement protéiques et enzymatiquesè libération de neuromédiateurs
(histamine, kinines responsables de l’inflammation) è choc (ce n’est pas réaction
antigène/anticorps : réaction d’HSé)
Réaction qui est :
- indépendante de la quantité de PCI administrée
- imprévisible
- responsable de 20% des décès
Signes cliniques : hypotension, oedèmes, bronchospasmes, risque d’asphyxie
5. Autres :
Effets sur la coagulation : effet anticoagulant transitoire et anti-agrégant plaquettaire
Effets sur les globules rouges (GR) : déformation des GR
Effets sur SNC : ionique : risque épilepsie, convulsions
8. Facteurs de risques
1. Risque anaphylactoïde
-
antécédents de réactions sérieuses après injection de produit de contraste
asthme
terrain atopique avéré (oedème de Quincke, eczéma, allergie médicamenteuse,
allergie alimentaire grave)
dose importante et vitesse de perfusion élevée
69
2. Risque cardiovasculaire
-
-
insuffisance cardiaque dans la mesure où elle est mal compensée
hypertension artérielle sévère
angor instable, infarctus myocardique récent
états hémodynamiques précaires et donc notamment les patients atteints d'un
syndrome néphrotique, d'une cirrhose décompensée et certains malades de
réanimation
les âges extrêmes (jeune enfant de moins de un an et patient très âgé avec une
limite qui peut arbitrairement être fixée à 70 ans, à moduler en fait selon les
individus), du fait d'un volume plasmatique proportionnellement plus limité et
moins adaptable.
3. Risque rénal
-
-
insuffisance rénale
traitement médicamenteux à potentiel néphrotoxique en cours (antibiotiques
aminosides, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, anti-inflammatoires non
stéroïdiens, antimitotiques)
myélome secrétant (risque de précipitation tubulaire de la protéinurie anormale)
Sur place, il y a un chariot d’urgence pour pallier toute survenue de symptômes
Rôle du type de produit de contraste
Le facteur de risque essentiel, quelle que soit la manifestation considérée (et hormis les cas de
décès), apparaît être le choix du produit de contraste, les réactions étant moins fréquentes avec
les PBO qu'avec les PHO. (6 x + de risque avec les produits ioniques que non ioniques)
- Fréquence de décès 1/100 000
- Risques d’accidents majeurs : 1/2000
- Risques d’incidents mineurs : 1/100
9. contrindications
-
risques de déshydratation
risques d’insuffisance cardiaque
femmes enceintes
PCI ioniques contrindiqués lors de radio neurologiques car risque d’épilepsie
10. Interactions médicamenteuses
CI : Metformine (Glucophage®, Glucinan®, Stagid®) en raison du risque d’acidose lactique
par accumulation de la metformine lié à la moindre performance rénale induite par le PCI
Précaution avec : diurétiques, béta-bloquants car empêchent la manifestation d’une
symptomatologie de réaction allergoïde
70
11. Recommandations :
Les risques sont inférieurs avec les PBO qu’avec les PHO surtout s’il s’agit de populations à
risque.
Il faut toutefois noter qu'il n'existe pas de consensus dans la littérature sur la définition du
patient à risque. Un tel patient représente d'ailleurs, selon les études publiées, entre 10 et 50%
des patients explorés en imagerie.
Il est recommandé de respecter un délai d'environ cinq jours entre deux examens requérant
l'utilisation de quantités importantes de PCI. La nécessité de délais plus rapprochés devra
prendre en compte les doses utilisées et se pratiquer sous couvert d'une bonne hydratation,
après avoir vérifié l'absence d'insuffisance rénale secondaire.
Préparation du patient :
-
De J - 4 à J0 : ne pas ingérer de produits à base de Ca2+ ou de substances radioopaques aux RX pour ne pas fausser l’examen
Boire 1,5L d’eau /jour pour préparer les reins
A J0, il faut être à jeun (ni liquide, ni tabac)
Prémédiquer le patient : Medrol® (corticoïde), Polaramine® (antihistaminique), Atarax®
pendant 12 à 72H (anxiolytique) pour réduire les EI.
Possible expansion volémique en perfusant du sérum salé pour prévenir insuffisance rénale
chez les patients à risque.
III- PRODUITS DE CONTRASTE BARYTES
Indication : opacification du tube digestif
Produit à base de baryum, permettant un tapissage très fin de la muqueuse digestive grâce à
son pouvoir mucotrope
Voie d’adm : per os ou rectale selon la partie haute ou basse du TD à explorer
PK : action très localisée au niveau du TD, pas d’absorption dans le sang, élimination dans
les selles sans transformation
EI : constipation, diarrhée, douleurs abdominales è prévenir le patient de l’élimination dans
les selles (couleur blanchâtre), rémanence du produit pendant 24 à 48 h donc, ne pas faire
d’autres examen
Complications : perforations digestives (è utilisation de PCI non ionique pour faire le
diagnostic)
CI : perforations digestives, toute obstruction digestive (car élimination par les selles), risque
important de régurgitation (car risque de passage par les voies respiratoires, ex : nourrissons,
enfants)
Spécialité :
Micropaque colon ® : sous forme de lavement
Micropaque HD oral ®: visualisation du TD haut
Micropaque scanner ® : balaye tout le TD
Microtrast ®: visualise l’œsophage
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IV- LE PRODUIT DE CONTRASTE IDEAL
-
Produit stable dont le contraste est stable
Adapté à la technique d’imagerie et à l’organe
Présentant une inertie pharmacologique maximale
Bonne élimination
Propriétés physiques facilitant son utilisation
Bonne tolérance
Coût abordable
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