Le TAVI - Académie du Bien Vieillir
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LeTAVI VincentLETOCART Journéedecardio-gériatrie2016 Nometprénom: Déclara.onderela.onsprofessionnelles: J’aiactuellement,ouj’aieuaucoursdesdeuxdernièresannées,uneaffilia6onoudesintérêtsfinanciersouintérêtsdetoutordre avecunesociétécommercialeoujereçoisunerémunéra6onoudesredevancesoudesoctroisderecherched’unesociété commerciale: Affilia6on Boursederecherche Honorairesdeconsultant Ac6onnariat Dividendes Fondateur Droitsdepropriétéintellectuelle Autresavantagesfinanciers Société Évolu.onduTAVI Épidémiologie RAo • Pathologie valvulaire la plus fréquente • Maladie de Mönckeberg • Personnes âgées: 2 à 7 % des plus de 65 ans • Pronostic péjoratif en cas de symptômes OAP à 6 mois • Diagnostic ETT : SAo < 1 cm², Gm > 40 mmHg, Vmax>4m/s • Indication RVAo (80% Bioprothèse) – Symptomatique +++ – Asymptomatique avec critères de mauvais pronostic ESC guidelines 2012 Épidémiologie RAo • 30% des patients récusés pour une chirurgie • Sans compter les patients non référés • Scores prédictifs de mortalité post-opératoire imparfaits – Non adapté au RVAo – Non adapté aux patients trop âgés Évolu.onduTAVIenFrance Voies d’abord • Fémorale : sous AL avec sédation +++ > 85% • « Chirurgicales » – Trans-aortique – Trans-apicale – Sous-clavière – Trans-carotidienne sous AG Valvesactuellementdisponibles EDWARDS SAPIEN Edwards Commander System Edwards Certitude System MEDTRONIC COREVALVE FuitesaorCques Piazza et al. Circ Cardiovasc Interv. 2008;1:74-81 Mécanismesdesfuites • Mal apposition • Sous sizing • Ca++ - Score Agatston > 2200 - Asymétrie - Landing zone - Non fusion commissurale A Unbehaun J Am Coll Cardiol 2012;59:211–21 Nombela franco L Jacc int 2012;5:499-512 Scanner Lesizingdel’anneau++ EvaluaCon • Evaluation qualitative et quantitative très difficile (surtout grade < III): jets multiples, excentricité, pathologie mitrale, troubles compliance artérielle….. • Critères objectifs usuels souvent non utilisables • Evaluation HD ++ • IRM, echo3D LestroublesconducCfs Coronary Ostia AV Node Annulus Left Bundle Branch LVOT Annulus Sinuses of Valsalva Annulus to coronary height Right Bundle Branch Hémorragiques et vasculaires Complications • AVC majeur: 1 à 2% • Tamponnade 1% • Occlusion coronaire < 1% • Rupture anneau < 1% • Conversion chirurgicale < 1% 2010 22-24F 2011 22-24F 2010 2011 22-24F • AVC: 3.8 vs 2.1% • PM: 5.7 vs 5% • Gradient moy : 10.2 vs 11.5 p=0.008 • Surface : 1.59 vs 1.44 • IAo > 2 : 6.8% vs 1.9% p=0.002 • AVC: 3.8 vs 2.1% • PM: 5.7 vs 5 • Gradient moyen : 10.2 vs 11.5 p = 0.008 • Surface : 1.59 vs 1.44 p = 0.002 • AVC • IAo > 2 : 6.8% vs 1.9% 2012 • Voie fémorale supérieure (80%) Décès • AVC majeur 2.3% J30 : 9.7% • Complications vasculaires majeures 4.7% 1 an : 24% (14% CV) • IAo >= 2 : 16% • PM 11 / 24 % • Durée hospitalisation 11+/-10j Indications du TAVI : • Patient avec sténose aortique sévère symptomatique contre-indiqué à la chirurgie ou à haut risque chirurgical • Le risque chirurgical est évalué lors d’une réunion multidisciplinaire prenant notamment en compte les scores de risque opératoire (Euroscore logistique ≥ 20 % ou STS ≥ 10 %) et les comorbidités. En pratique • Bilan pré-opératoire en hôpital de semaine - ETT : RAo serré ? Pathologies associées ? - Le Rao est-il responsable de la symptomatologie ? - Souhait du patient et de “la famille” - Evaluation gériatrique +++ - Bilan morphologique et évaluation de la faisabilité technique • Staff médico-chirurgical • Staff TAVI “Heart Team” : environ 25% des patients “récusés” • Consultation TAVI • Programmation TAVI RésultatsNantais • 320 dossiers staffés dont : • - 235 TAVI validés (211 fémorales ; 24 "chirurgicaux") • - 63 non retenus • - 14 dossiers en attente de décision et/ou à réévaluer à distance • - 6 décès SuiviàlongtermeetperpecCves • Suivi écho cardiographique annuel ++ • Recommandation HAS: - ETT à 1 et 12 mois dans le centre d’implantation dans le cadre du registre France TAVI - Enquête téléphonique à 5 ans ÉvoluCondugradientetmortalité À 5 ans, 3 pts avec signes de dysfonction « modérée» Toggweiler et al. JACC 2013 SuiviàlongtermeetperpecCves Patients à risque « intermédiaire » ? SURTAVI Le screening en « Heart Team » reste l’étape essentielle de la prise en charge de ces patients et conditionnera les indications futures. 2014 STS moyen = 7% Complica.onsPARTNER2 FuitesparavalvulairesPARTNER2 < 4% J30 • Beaucoup de changement de groupe (>70 dans groupe chirurgie) => mais analyse en ITT et en traitement reçu comparable • Etude avec valve SAPIEN XT (et non SAPIEN 3) • Anneau non mesuré systématiquement par TDM • Durée de suivi limitée à 2 ans (même si dans sous groupe à 5 ans de Partner => pas de dégénérescence précoce) Discussion/Limites • TAVI : IAo modérée ou sévère < 4% à 30 jours, seuls grades augmentant la mortalité • Revascularisation myocardique : • Plus importante dans le groupe chirurgie (14.5 % vs 3.9%) • Pas d’effet sur la mortalité de CABG ni PCI • Différent des données de littérature sur CABG et RVAo Discussion/Limites • TAVI non inférieur à chirurgie pour patient avec risque intermédiaire à 2 ans • TAVI : meilleur gradient et aire valvulaire post procédure mais plus de régurgitation paravalvulaire* • Avantage TAVI : moins de saignement, moins d’insuffisance rénale, de FA et diminution du temps d’H° • TAVI par voie fémorale semble avoir meilleur *Thyregodetal,JACC résultat que chirurgie 2015 Conclusion • Première grosse étude randomisée évaluant TAVI vs chirurgie chez patients à risque bas ou intermédiaire • Résultat similaire entre le TAVI et le chirurgie concernant la survenue de Décès ou évènement neurologique à 2 ans • Pas de recommandation pour autant par les auteurs • Attente des résultats de SURTAVI (Europe) : valve CoreValve (Aout 2016) Score de Rankin modifié Design Background • Étude BERMUDA* : • Cohorte 510 patients appariés ( 3<STS<8) • Pas de différence mortalité cumulée à 30 jours et 1 an *Piazza,JACC2013 Background • Étude OBSERVANT* : • Registre italien, 1300 patients appariés (Euroscore log. ≈10% et Euroscore II ≈ 5%) • Pas de différence mortalité 1 an (13.6 vs 13.8%, p=0.936) *Tamburino,JACC2015 81% STS < 4 Mitral Heart Valve Magna Valve SAPIEN Valve SAPIEN XT Valve RetroFlex 3 System NovaFlex+ System SAPIEN 3 Edwards Commander System Starr-Edwards Mechanical Valve 1960 Carpentier-Edwards Tissue Valves 1976 Ascendra System Ascendra+ System Edwards Certitude System 2007 2010 2014 22-24F 16-18-20F Marquage CE 14-16F EtudeSOURCE3 Évolu.onduTAVIvalve«autoexpandable» COREVALVE 18F Non recapturable 2015 RésultatsNantais 2015: 195 pts Trans-fémorale Euroscore I : 14.5% AL + sédation : 100% Euroscore II : 4.9% Décès J30 : 2.6% (5) • • • • • Fuite Ao : 3-4/4 0 2/4 2% (4) Rupture d’anneau « fatale » : 0,05% (1) AVC invalidant: 1,5% (3) PM : 16% Complications vasculaires « graves » : 2,6% - 3 chirurgicales - 1 HRP et 1 embol choléstérol EtudeEVOLUTRUS Taux de PM Valvesdedernièregénéra.on SAPIEN 3 (Edwards) LOTUS (Boston) ENGAGER (medtronic) Valvesdedernièregénéra.on Impactmédico-économique Durabilité? Suivi • Recommandation HAS à Registre France TAVI • ETT à 1 mois et 1 an • TTT anti-thrombotique : BiAAP 1 mois puis kardégic 75 mg/j OU Anticoagulant seul si indication Conclusion • Patients âgés ou très âgés pour lesquels l’évaluation pluridisciplinaire et notamment gériatrique est essentielle • La faisabilité d’une technique n’en fait pas l’indication +++ è bénéfice fonctionnel ++ • Les recommandations actuelles : - récusé pour une chirurgie conventionnelle - haut risque chirurgical • Évolution des recommandations à risque intermédiaire • Impact médico-économique MERCI!! Mystificati on Oucc hh J1 Demoinsenmoinsdeplacepourlachirurgie;-) ? TAVR (AVR) (AVR)
