Complexe ganglionnaire rétinien en OCt et confrontation au champ

en pratique
Complexe ganglionnaire
rétinien en OCT et confrontation
au champ visuel
Cas pratiques illustrés
n La plupart des OCT sont maintenant capables de détecter le complexe ganglionnaire du pôle
postérieur, d’en afficher la cartographie et de la comparer à une base normative.
Le complexe ganglionnaire représente les couches internes de la rétine : fibres optiques (NFL),
corps cellulaires ganglionnaires (GCL) et plexiforme interne (IPL). C’est cette unité anatomique
qui est le siège de l’apoptose glaucomateuse. Du fait de son hyper-réflectivité, elle peut être
isolée de façon fiable par les OCT spectraux.
A
travers
une
série
d’exemples nous allons
montrer que l’étude du
complexe ganglionnaire rétinien
(CGR) est utile à tous les stades
de la maladie glaucomateuse. Un
OCT 3D 2000 de Topcon a été utilisé dans sa version logicielle 7.11.
Outre la cartographie en couleurs,
on s’aidera des mesures d’épaisseur, de la base normative et de
l’étude de l’asymétrie entre la moitié supérieure et inférieure.
Rappelons que le relevé des fibres
optiques papillaires reste la référence dans le glaucome, car la totalité des fibres du nerf optique est
analysée, alors que l’étude du CGR
ne porte que sur le pôle postérieur.
Inversement, cette région centrale, si importante fonctionnellement, est mal étudiée par l’OCT
des fibres papillaires car le fais* Ophtalmologiste, Saint-Brice sous forêt 95300
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Dr Michel Zeitoun *
ceau maculaire est fin et étalé. Le
champ visuel central est atteint
tardivement, ce qui fait de la maculopathie glaucomateuse une
pathologie longtemps méconnue
et pourtant redoutable. La reconnaissance de cette maculopathie
est la vocation première de l’OCT
du CGR.
La subdivision du CGR en ses deux
sous-couches, fibres optiques
(NFL) d’une part et corps cellulaire + plexiforme interne (GCL
+ IPL) d’autre part, a un certain
intérêt en montrant un triptyque
quasi pathognomonique d’atteinte
débutante.
Les glaucomes asymétriques sont
didactiques et seront notre entrée
en matière : la différence entre
CGR sain et CGR pathologique est
criante.
On s’attachera également à détecter un début d’atteinte dans la
zone réputée saine.
La confrontation du CGR avec
l’atteinte du champ visuel (CV),
de préférence le 10-2, est capitale par sa précision inégalée de
deux degrés en deux degrés. En
général l’atteinte des cellules
ganglionnaires précède de longtemps l’atteinte fonctionnelle ou
confirme une minime perte de
sensibilité.
Dans les cas évolués, la coïncidence est flagrante.
Les fluctuations du champ visuel, loin d’égarer le diagnostic,
vont révéler les zones en souffrance et les distinguer des faux
négatifs. Dans certains cas le CV
va pouvoir être réfuté. Dans tous
les cas, les zones de faiblesse du
CGR bénéficieront d’une attention ciblée.
Enfin nous avons ajouté un tutoriel pour superposer le CV au
CGR en attendant une automatisation plus poussée que nous
appelons de nos vœux.
Pratiques en Ophtalmologie • Octobre 2011 • vol. 5 • numéro 47
Complexe ganglionnaire rétinien en oct et confrontation au champ visuel
Cas N° 1 : Atteinte unilatérale
Figure 2 - Œil droit : champ visuel normal ;
œil gauche : champ visuel agonique.
Figure 1 - Œil droit : fibres optiques dans la norme, œil gauche : sévère atteinte globale.­
En figure 1 l’œil droit est normal
sur les fibres optiques, contrairement à l’œil gauche qui est au stade
agonique sur les fibres optiques, et
sur le champ visuel (Fig. 2). Sur les
coupes verticales (Fig. 3), le complexe ganglionnaire glaucomateux, entre les deux lignes rouges,
est fortement aminci et les fibres
optiques ont quasiment disparu.
De fait, le glaucome est également
une rétinopathie qu’il est aisé de
reconnaître sur les coupes verti-
cales, du moins dans les formes
évoluées ou localisées.
En figure 4, il est intéressant de rechercher une atteinte débutante
sur l’œil supposé indemne sur la
foi du relevé des fibres optiques
papillaires et du champ visuel.
Ici, c’est l’asymétrie moitié inférieure versus supérieure qui va
nous aider, à la fois sur les chiffres
d’épaisseur moyenne des hémirétines, mais également sur la
cartographie d’asymétrie. Il sera
utile de suivre l’évolution de cette
discrète atteinte arciforme, ce qui
nous permettra d’affiner la pression cible. Notons que si l’atteinte
est homogène, comme dans l’œil
gauche, l’asymétrie supérieureinférieure. n’apporte aucun renseignement.
Figure 4 - Œil droit : discrète asymétrie
Figure 3 - Œil droit : bonne épaisseur du complexe ganglionnaire ; œil gauche : sévère
arciforme inférieure ; œil gauche : sévère
atteinte des fibres optiques et des corps cellulaires ganglionnaires.
atteinte du CGR sans asymétrie.
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en pratique
Cas N° 2 : Hémi-atteinte
En figure 5, le faisceau de fibres
optiques temporal inférieur a totalement disparu donnant une at-
teinte significative sur la base normative péri-papillaire et RNFL.
En figure 6, la forte atteinte du CGR
de l’hémi-rétine inférieure saute
aux yeux (flèche rouge). Il faut systématiquement vérifier que l’amincissement porte bien sur le com-
plexe ganglionnaire uniquement.
La moindre atteinte de la couche
bipolaire orienterait vers une autre
pathologie, une thrombose artériolaire par exemple.
La base normative indique en rouge
la rétine inférieure, ce qui atteste
d’une significativité à plus de 99 %.
Figure 5 - Fort déficit du contingent
Figure 6 - Atteinte importante du CGR inférieur : le scotome est absolu lorsque les fibres
temporal inférieur
optiques ganglionnaires ont totalement disparu (coupe verticale, flèche rouge)
Cas N° 3 : Atteinte arciforme
En figure 7 ,la discrète atteinte
arciforme temporale supérieure
n’atteint pas le seuil de significativité sur les fibres optiques et
risque d’être ignorée. Elle est bien
plus visible sur la cartographie du
CGR où elle signe l’entrée dans la
maladie glaucomateuse.
Figure 7 - L’atteinte arciforme temporale supérieure est bien mieux visible sur le CGR
que sur les fibres optiques papillaires.
202
En figure 8, l’étude de l’asymétrie du
CGR montre une belle atteinte
arciforme en NFL+GCL+IPL (Colonne de droite)
La subdivision du complexe ganglionnaire en deux sous couches
est intéressante. Il existe une atteinte des cellules ganglionnaires
au niveau du bourrelet supérieur
(GLC+ IPL, colonne du milieu), relayée par un déficit correspondant
au niveau des fibres optiques (NFL,
colonne de gauche). C’est le “triptyque glaucomateux” caractéristique.
Ce triptyque est logique dans la
mesure où le complexe ganglionnaire n’est pas une structure homogène. Au niveau du bourrelet il
est surtout composé de cellules
ganglionnaires. Par contre, en
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se rapprochant de la papille, les
fibres optiques prédominent, d’où
la décomposition caractéristique
de l’atteinte arciforme.
Par contre, chez un autre patient,
une asymétrie des fibres optiques
(NFL) sans atteinte correspondante des cellules ganglionnaires
en GCL + IPL ne traduit qu’une va-
riante anatomique de disposition
des faisceaux papillaires (Fig. 9).
En conséquence, toute étude
d’asymétrie doit être confrontée
pour authentification à la subdivision GCL + IPL, que cette asymétrie soit découverte sur le complexe ganglionnaire ou découverte
sur l’épaisseur rétinienne globale.
Dans les formes évoluées, la subdivision s’avère délicate car la réflectivité OCT des deux sous-couches
se rejoint, mais l’identification du
CGR global reste toujours plus robuste. Le CGR global est pour nous
la référence, d’autant que les deux
sous-couches sont atteintes simultanément la plupart du temps.
Figure 8 - Triptyque glaucomateux : l’atteinte NFL est relayée
Figure 9 - Asymétrie non pathologique des gros troncs de fibres ;
par l’atteinte GCL + IPL pour constituer l’atteinte arciforme du
le GCL + IPL est normal : pas de triptyque.
CGR en NFL + GCL + IPL.
Confrontation structure-fonction
En figure 10 nous avons superposé une cartographie normale
du CGR, après inversion et mise
à l’échelle, avec son champ visuel
Figure 10 - Superposition de la cartogra-
Figure 11 - Superposition du patient des
phie du CGR (après inversion) au CV 10-2
figures 5 et 6 : bonne corrélation structure-
en déviation : patient normal.
fonction en dehors du relief d’un gros
10-2 selon la règle 6 mm = 20°, soit
le champ couvert par ce relevé. On
notera la richesse du bourrelet péri-fovéolaire, responsable de la vision centrale car relayant les cônes
centraux. On estime que cinq à six
couches de cellules ganglionnaires
y sont superposées. Plus en périphérie le CGR s’amincit et ne
compte plus qu’une seule couche
de cellules.
La figure 11 montre la superposition
du champ visuel au CGR du patient
N° 2 des figures 5 et 6 : la coïncidence
du déficit est remarquable, en dehors du passage d’un gros vaisseau
en bordure supérieure.
vaisseau.
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en pratique
Cas N° 4 : Atteinte anatomique semblable
et atteinte fonctionnelle différente
Le cas suivant (Fig. 12), va nous aider à comprendre la place respective de l’OCT du CGR et la place du
champ visuel.
Sur l’œil droit et sur l’œil gauche il
existe une forte atteinte arciforme
inférieure du CGR semblant de
même profondeur anatomique.
Le CV 24-2 (Fig. 13) est très asymétrique. A droite, hormis une petite
atteinte à -5 dB juxta-fovéolaire, il
est tout à fait normal. Par contre à
gauche la coïncidence avec la forte
atteinte anatomique est probante.
Sur le CV 10-2 (Fig. 14), il existe à
droite une petite atteinte supérieure, de l’ordre de -3 à -4 dB qui
prend toute sa valeur par cette
confrontation structure-fonction.
A gauche, la superposition est bien
cohérente avec des pertes de 33
dB mais notez en plus une nette
atteinte du faisceau papillo-maculaire, péjorative pour l’avenir de la
vision centrale, que le CV ne nous
laisse pas deviner.
Ainsi donc, si les limites de l’atteinte glaucomateuse sont mieux
détectées par l’OCT du CGR, la
profondeur de l’atteinte est mieux
étudiée par le champ visuel. Ces
deux examens s’éclairent mutuellement et leur confrontation va
devenir un standard. Une petite
réduction de sensibilité lumineuse
correspond à une forte perte de
cellules ganglionnaires. Un champ
visuel normal peut coexister avec
une sérieuse atteinte anatomique,
la reconnaissance du glaucome
pré-périmétrique va être facilitée.
L’étude de l’épaisseur locale du CGR
(Fig. 15) va illustrer la cinétique de dégradation structure-fonction chez
ce patient. Les zones saines du CGR,
en dehors du bourrelet, ont 100 microns d’épaisseur (carrés verts).
204
Figure 12 - Forte atteinte arciforme bilatérale temporale inférieure.
Figure 13 - Corrélation avec le CV 24-2 : à droite l’atteinte de la structure précède l’atteinte fonctionnelle, à gauche : bonne corrélation structure-fonction.
Figure 14 - Corrélation avec le CV 10-2 : discrète atteinte fonctionnelle à droite et forte
atteinte à gauche sur des déficits arciformes anatomiquement semblables.
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Sur l’œil droit, l’épaisseur du CGR
dans la zone atteinte est de 65
microns (carrés blancs), mais ne
donne presque aucune perte de
sensibilité sur son CV en figure 14
(carrés blancs, la rétine inférieure
est en haut).
Sur l’œil gauche, la zone atteinte
fait 60 microns et donne un scotome absolu sur son CV de la figure 14 (carrés blancs, la rétine inférieure est en haut).
Autrement dit, chez ce patient, la
perte des 35 premiers microns est
indolore fonctionnellement, mais
l’apoptose de cinq microns sup-
plémentaires est fatale. Même si
ces chiffres ne peuvent être généralisés, ils illustrent le grand
décalage dans le temps entre la
structure et la fonction et nous
amènent à être très vigilants sur
les zones anatomiquement atteintes.
Figure 15 - A droite le CGR atteint est à 65 microns, pour 60 microns à gauche ; une petite progression à droite causera une forte
atteinte fonctionnelle.
Cas N° 5 : Contradiction entre le champ visuel et le CGR
Figure 16 - Champ visuel 30-2 fluctuant d’une fois sur l’autre, mauvaise attention Figure 17 - Les déficits du CV 10-2 ne sont pas
ou fluctuation pathologique ?
Le patient suivant (Fig. 16) a un
CV 30° fluctuant et on suspecte un
manque de fiabilité. La confrontation structure-fonction sur le CV
10-2 (Fig. 17) permet d’invalider celui-
corrélés au CGR, le CV est disqualifié.
ci car la moindre perte de sensibilité doit correspondre à une forte atteinte anatomique, ce qui n’est pas
le cas ici. Rappelons qu’une perte
de 3 dB est déjà la perte de la moi-
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tié de la sensibilité et qu’une perte
de 6 dB correspond à une perte des
trois quarts. Ici le CGR est tout à
fait dans la norme et les CV ne sont
donc pas fiables.
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en pratique
Fluctuations du champ visuel
Les fluctuations du champ visuel
vont être éclairées par la confrontation avec les atteintes du CGR au
lieu de perturber l’analyse.
Dans le premier cas (Fig. 18), les
zones saines varient peu, ce qui
atteste la bonne coopération du
patient. Dans les zones atteintes,
certains points s’améliorent nota-
blement (en vert), d’autres empirent (en rouge) : ces fluctuations
attestent de la souffrance locale et
font partie de la définition du glaucome. Ils confortent le diagnostic.
Dans le cas très évolué suivant (Fig.
19), les zones fortement atteintes
ne fluctuent plus : l’apoptose est
totale. Les zones relativement
saines ne fluctuent pas non plus.
Les zones frontières sont de sensibilité fluctuante, à surveiller. Le
dogme de l’inutilité des examens
de structure dans le glaucome évolué est renversé ; L’OCT du CGR
devient un examen important
pour en évaluer la gravité.
Figure 19 - Les fluctuations se produisent sur les zones frontières,
Figure 18 - Les fluctuations ont lieu sur les zones déficitaires du
en souffrance.
CGR : ce sont des fluctuations glaucomateuses.
Conclusion
En conclusion, l’OCT du complexe
ganglionnaire complète l’OCT des
fibres optiques papillaires. Cette
étude est limitée au pôle postérieur mais il est le plus riche en
cellules ganglionnaires et le plus
important fonctionnellement.
En montrant les atteintes les
plus débutantes, en confirmant,
en infirmant et en anticipant
les
atteintes
fonctionnelles,
cet examen va apporter plus
de certitude à tous les stades évolutifs dans le diagnostic de cette
maladie difficile qu’est le glaucome.
n
Mots-clés :
Glaucome, Champ visuel, Optical
coherence tomography, Complexe
ganglionnaire rétinien
pour en savoir plus
• Zeitoun M. Voir le glaucome en OCT. Les Cahiers d’Ophtalmologie
2009 ; 134 : 16-21.
• Zeitoun M. Cellules ganglionnaires et glaucome en OCT. Les Cahiers
d’Ophtalmologie 2010 ; 139 : 33-5.
• Zeitoun M. Atteintes périmaculaires du glaucome sur les cellules
ganglionnaires en tomographie en cohérence optique. J Fr Ophtalmol
2010 ; 33 : 758-65.
206
• Zeitoun M. Formes cliniques de glaucome maculaire en tomographie en
cohérence optique. J Fr Ophtalmol 2011. In press.
• Zeitoun M. Glaucome et OCT : Correspondance structure-fonction sur
le complexe ganglionnaire. Les Cahiers d’Ophtalmologie 2011 ; 153 : 13-7.
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Complexe ganglionnaire rétinien en oct et confrontation au champ visuel
Tutoriel
Superposition champ visuel et relevé CGR
Dr Michel Zeitoun *
Voici un tutoriel permettant de superposer le champ
visuel au relevé du CGR.
Nous utilisons le logiciel en shareware PaintShopPro® version 6.02, disponible à l’adresse suivante :
http://www.oldapps.com/Paint_Shop_Pro.php
Mais tout logiciel graphique gérant les calques fera
l’affaire.
teintes du champ visuel se trouvent bien à l’intérieur
de l’atteinte arciforme du CGR.
• Inverser le CGR par le menu “Image/ Renverser” et
enregistrer (Fig. 2).
• Copier la partie du CV en déviation totale et la coller
sur le CGR “comme un nouveau calque” (Fig. 3).
• Ajuster l’opacité du calque à 40 % par le menu
“Calque/Propriétés” (Fig. 4).
• Mettre le calque à l’échelle par le menu “Image/Redimensionner/Pourcentage de l’original” en faisant
coïncider les 20° du CV aux 6 mm de la cartographie.
• Sauvegardez (Fig. 5).
Méthodologie
• Mettre côte à côte la cartographie du CGR et du CV
10-2 (Fig. 1).
Dans le cas présent, la question est de vérifier si les at-
Figure 1 - Cartographie du CGR et CV 10-2 côte à côte.
Figure 2 - Inversion de la
cartographie.
* Ophtalmologiste, Saint-Brice sous forêt 95300
[email protected]
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en pratique
Tutoriel (suite)
Le résultat est parlant. Le champ visuel et le CGR
se complètent mutuellement : les limites de l’atteinte sont mieux dessinées par le CGR, mais l’atteinte fonctionnelle est donnée par le relevé du
champ visuel le stade est celui de scotomes isolés). La fonctionnalité des cellules ganglionnaires
Figure 3 - Copier-coller du CV 10-2 en déviation.
en apoptose n’est pas résumée par leur épaisseur.
Le champ visuel de marque MetrovisionTM a automatisé la superposition avec une rétinographie.
Souhaitons que toutes les machines évoluent en
ce sens.
Figure 4 - Réglage de la transparence du CV.
Figure 5 - Mise à l’échelle (20° = 6 mm) : dans la zone du déficit arciforme du CGR,
la perte de sensibilité varie de 0 dB à -35 dB ! Le glaucome est une maladie déconcertante…
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