La maculopathie glaucomateuse sur les cellules ganglionnaires en

EN PRATIQUE
52Pratiques en Ophtalmologie • Février 2012 • vol. 6 • numéro 51
PREMIER EXAMEN
Ce patient de 52 ans cumule les
facteurs de risque : une hémor-
ragie papillaire gauche (Fig. 1) , une
pachymétrie fine (492 microns) et
des antécédents familiaux.
Cependant, le champ visuel est
normal, ainsi que les fibres op-
tiques et le RNFL. La tension ocu-
laire corrigée de la pachymétrie
est acceptable.
En l’absence d’atteinte de la struc-
ture ou de la fonction, on propose
un suivi régulier sans traitement.
DEUXIÈME EXAMEN
Un an plus tard, le patient consulte
pour une gêne visuelle de l’œil
gauche. L’acuité est normale ainsi
que l’OCT maculaire. Le champ vi-
suel est considéré comme normal.
La papille et la tension paraissent
correctes. Nous verrons plus loin
que la confrontation structure-
fonction sur les cellules ganglion-
naires, non disponibles alors,
aurait pu nous mettre sur la voie
d’une atteinte glaucomateuse dé-
butante. On rassure donc (à tort)
le patient.
TROISIÈME EXAMEN
Encore un an plus tard, la situation
a évolué. Au fond d’œil, la papille
* CHR de Gonesse, service du Dr Annelise Hirsch, Val d’Oise
[e-mail]
présente maintenant une encoche
inférieure de l’anneau neuro-réti-
nien (Fig. 2) .
En OCT, la papille droite et ses
fibres optiques sont normales.
En comparaison, l’OCT des fibres
optiques de l’œil gauche montre
une atteinte du faisceau temporal
inférieur (Fig. 3) .
Mais cet examen, pour précieux
qu’il soit, ne nous renseigne nulle-
ment sur la présence ou l’absence
d’une maculopathie glaucoma-
teuse.
La maculopathie glaucomateuse
sur les cellules ganglionnaires
en OCT
Une nouvelle approche : son intérêt pratique
Dr Michel Zeitoun*
L’examen du glaucomateux, ou du
suspect de l’être, comporte un exa-
men de la structure confronté à un
examen de la fonction. L’OCT de la
papille est un examen de la struc-
ture des fibres optiques péripapil-
laires et son apport au diagnostic
est important. Le champ visuel teste
la fonction qui, fort heureusement,
est touchée plus tardivement que
les cellules ganglionnaires et leurs
fibres.
Jusqu’à présent, la macula avait
la réputation d’être longtemps in-
demne, jusqu’au stade terminal,
grâce à sa richesse en cellules gan-
glionnaires. En effet, autour de la
fovéa se trouve un amas de cellules
ganglionnaires formant un bourrelet
périfovéal.
L’étude en OCT Spectral Domain de
ce bourrelet va révéler des atteintes
parfois précoces de l’aire maculaire.
A travers une histoire clinique, nous
allons comprendre l’intérêt de cette
nouvelle analyse.
Introduction
Figure 1 - Découverte fortuite d’une
hémorragie papillaire inférieure (flèche).
A ce stade, la papille est normale ainsi
que les fibres optiques.

LA MACULOPATHIE GLAUCOMATEUSE SUR LES CELLULES GANGLIONNAIRES EN OCT
Pratiques en Ophtalmologie • Février 2012 • vol. 6 • numéro 51 53
Le champ visuel, normal à droite,
est surprenant à gauche : il montre
un point pathologique juxta-fo-
véolaire (Fig. 4) . Ce scotome absolu
à 3° du point de fixation n’était pas
facilement prévisible au vu de la
position de l’encoche papillaire,
et fait naître des hésitations et des
doutes sur son authenticité.
Le nouveau programme d’ana-
lyse des cellules ganglionnaires
du Cirrus de Zeiss© (Fig. 5) apporte
des éléments décisifs : à droite, la
couche ganglionnaire est normale
avec un bourrelet ganglionnaire
périfovéolaire bien riche, alors
qu’une atteinte arciforme juxta-
fovéolaire inférieure à gauche est
visible, concordant parfaitement
avec le scotome (Fig. 6) .
La superposition du champ visuel
en déviation et de l’OCT se fait par
logiciel graphique en inversant
l’OCT et en le mettant à l’échelle.
Cette atteinte doit ensuite être vé-
rifiée sur le scan vertical où l’apop-
tose des cellules ganglionnaires et
des fibres optiques inféro-fovéo-
laires est retrouvée (Fig. 7) .
A l’heure de l’OCT Spectral Do-
main, il est facile et nécessaire de
repérer la rétinopathie glaucoma-
teuse qui accompagne la neuropa-
thie.
Figure 2 - L’anneau neuro-rétinien de
la papille gauche présente maintenant
une forte encoche inférieure.
Figure 3 - Cette encoche se poursuit par une atteinte des fibres optiques temporales
inférieures.
Figure 4 - Sur le champ visuel, il existe un petit scotome absolu juxta-fovéolaire supé-
rieur.

EN PRATIQUE
54Pratiques en Ophtalmologie • Février 2012 • vol. 6 • numéro 51
Cette coupe montre également
qu’il n’y a physiologiquement pas
de cellules ganglionnaires au ni-
veau de la fovéa. Les cellules gan-
glionnaires des cônes centraux
sont déportées vers le bourrelet
ganglionnaire : il faut bien avoir
présent à l’esprit que le bour-
relet ganglionnaire est res-
ponsable de la vision centrale
en matière de glaucome et que
l’atteinte du bourrelet est une
atteinte des degrés centraux.
La maculopathie glaucomateuse
est une atteinte grave de la vision
ayant une répercussion immé-
diate sur les capacités fonction-
nelles du malade et doit inciter à
des mesures énergiques pour la
stabiliser.
La maculopathie peut être iso-
lée et initiale, comme dans le cas
présent, ou accompagner des at-
teintes plus périphériques. Elle
peut être sectorielle ou diuse.
Il est certain que l’OCT de la
couche ganglionnaire est l’examen
le plus précoce pour la dépister,
bien avant l’apparition du scotome
au champ visuel.
La stratégie du Cirrus se concentre
sur le bourrelet ganglionnaire péri
fovéal, le plus riche en cellules gan-
glionnaires. Son but est le dépistage
et le suivi de la maculopathie glau-
comateuse.
Il étudie spécifiquement la couche
cellulaire ganglionnaire avec la
couche plexiforme, sans la couche
des fibres optiques (Fig. 8) .
La comparaison avec le champ vi-
suel se fera avec les 4 points juxta-
fovéaux du relevé 24°-2 ou bien les
8 degrés centraux du relevé 10°-2,
qui est la zone analysée par la base
normative.
Dans ces limites, l’examen est fiable
et reproductible, hormis l’interfé-
rence avec d’autres maculopathies.
Grâce à une segmentation en 6
Figure 8 - L’algorithme du Cirrus isole les corps cellulaires ganglionnaires (et la plexiforme
interne) en les séparant des fibres optiques (coupe horizontale, entre les lignes colorées). Cet
algorithme privilégie l’atteinte locale, l’atteinte des fibres pouvant se manifester à distance.
Figure 5 - Les cellules ganglionnaires sont normales à droite, mais à gauche, l’atteinte
arciforme des cellules ganglionnaires temporales inférieures est significative avec un
secteur dans le rouge : c’est une maculopathie glaucomateuse avérée.
Figure 6 - Superposition du CV 24-2
en déviation à la cartographie après
inversion et mise à l’échelle par un
logiciel graphique : le déficit fonctionnel
scotomateux correspond exactement
à l’atteinte anatomique du bourrelet
ganglionnaire.
Figure 7 - La coupe verticale montre
bien l’atteinte apoptotique de la couche
ganglionnaire ainsi que des fibres op-
tiques en inférieur de la fovéa (flèches).
C’est la rétinopathie glaucomateuse qui
accompagne toujours la neuropathie.
Par ailleurs, les cônes centraux sont
relayés par les cellules du bourrelet
ganglionnaire qui est donc responsable
de la vision centrale.

LA MACULOPATHIE GLAUCOMATEUSE SUR LES CELLULES GANGLIONNAIRES EN OCT
Pratiques en Ophtalmologie • Février 2012 • vol. 6 • numéro 51 55
secteurs, la comparaison chif-
frée supérieure – inférieure et
droite – gauche est aisée ainsi
que le suivi, secteur par secteur.
On prêtera également attention
aux moyennes par rapport à la
norme, ainsi qu’aux minimales qui
indiquent si une atteinte est lo-
calisée (nettement inférieure à la
moyenne), ou diuse (proche de la
moyenne) (Fig. 5) .
Enfin, sur l’épaisseur maculaire
globale (Fig. 9) , on pouvait deviner
l’atteinte arciforme inférieure em-
piétant sur le bourrelet ganglion-
naire, mais il faut noter que la car-
tographie de cette zone est dans le
vert (alors que la zone supérieure
de la macula dépasse la norme par
richesse cellulaire). La mesure de
l’épaisseur rétinienne globale n’est
donc pas un bon indicateur de glau-
come, contrairement à l’étude de la
couche ganglionnaire. De plus, elle
ne permet pas un suivi fin, secteur
par secteur, et peut être artéfactée
par les pathologies des couches ex-
ternes.
RETOUR SUR LE
DEUXIÈME EXAMEN
Sur le Cirrus, l’analyse des cellules
ganglionnaires peut se faire à pos-
tériori sur un macular cube enre-
gistré. Nous avons donc repris le
deuxième examen déclaré normal
(Fig. 10-12) .
Le champ visuel d’alors montrait
un seul point bizarre juxta-fovéo-
laire avec une perte de 10 dB que
l’on avait négligé (Fig. 10) .
En fait, dès ce stade, l’analyse
des cellules ganglionnaires (non
disponible alors) pouvait mon-
trer une discrète atteinte arci-
forme du bourrelet ganglionnaire
gauche en temporal inférieur de
la fovéa réalisant une “marche
temporale” (Fig. 11) . La confronta-
tion avec le champ visuel d’alors
est édifiante (Fig. 12) : cette atteinte
anatomique se superpose exacte-
ment à la perte de 10 dB dicile
à interpréter isolément. Rétros-
pectivement, c’est à ce stade que
se fait l’entrée dans la maladie,
même si l’épaisseur du bourrelet
gauche est encore partout dans
le vert, donc dans la norme, et le
champ visuel peu significatif.
Les atteintes débutantes, mi-
nimes et peu concluantes de la
structure et de la fonction, de-
viennent significatives si elles
coïncident exactement.
Enfin, l’évolution entre le deu-
xième (Fig. 11) et le troisième exa-
men (Fig. 5) montre que l’analyse
est reproductible sur l’œil sain,
et susamment précise sur l’œil
atteint pour détecter une perte de
cellules ganglionnaires en un an.
Figure 9 - On reconnaît l’atteinte arciforme inférieure sur la cartographie d’épaisseur
globale, mais les zones atteintes ne sont pas reconnues pathologiques sur la base nor-
mative : elles sont en vert. L’étude de la couche ganglionnaire est plus pertinente.
Figure 10 - Retour sur le deuxième examen. Le champ visuel était normal partout sauf
un point juxta-fovéolaire incongru de perte de 10 dB qui a été ignoré.

EN PRATIQUE
56Pratiques en Ophtalmologie • Février 2012 • vol. 6 • numéro 51
Figure 11 - Retour sur le deuxième examen. Le bourrelet ganglionnaire gauche
montrait une atteinte arciforme temporale inférieure débutante réalisant une “marche
temporale”. Elle n’atteint pas encore le seuil statistique de significativité car tous les
secteurs sont dans le vert.
Figure 12 - Retour sur le deuxième
examen. Superposition du CV 24-2
en déviation à la cartographie après
inversion et mise à l’échelle : le déficit
fonctionnel modéré correspond exacte-
ment à l’atteinte anatomique débutante
du bourrelet ganglionnaire. Les deux
examens, non significatifs isolément, se
confirment mutuellement. Cette atteinte
est donc certaine, comme l’évolution l’a
prouvé au troisième examen.
Figure 13 - L’analyse normative est limitée au cercle des 8 degrés centraux ; au-delà,
l’analyse n’est pas significative et n’est pas effectuée (cas de glaucome sévère attei-
gnant toute l’ hémirétine inférieure visible sur la coupe verticale au niveau des flèches,
avec une nette asymétrie des couches ganglionnaires inférieures apoptotiques, par
rapport aux couches saines de l’hémirétine supérieure).
1. Zeitoun M. Formes cliniques de glaucome
maculaire en tomographie en cohérence
optique. J Fr Ophtalmol 2012. In press. Dis-
ponible en ligne depuis le 19 Octobre 2011.
pour en savoir plus
Cependant, il faut noter que l’ana-
lyse n’est pas eectuée au-delà du
cercle des 8 degrés centraux car
la couche ganglionnaire devient
unicellulaire et son atteinte di-
cile à détecter ( Figure 13 , autre pa-
tient, cas de glaucome sévère sur
l’hémi rétine inférieure).
CONCLUSION
En 2012, il n’est plus concevable
d’ignorer la maculopathie glau-
comateuse. Du fait de sa gravi-
té, sa recherche doit faire par-
tie du bilan systématique et du
suivi de tout glaucomateux, dès
le stade initial.
Grace à l’OCT de la couche gan-
glionnaire, cette recherche bé-
néficie elle aussi de la confron-
tation structure–fonction pour
confirmer, infirmer et surtout
anticiper les atteintes du champ
visuel. Cette maculopathie ne
doit plus être une surprise du
champ visuel n