abo

Enquête relative à un accident
ABO par incompatibilité
immunologique érythrocytaire
survenue dans la région
Rhône-Alpes en 2006
Cellule Régionale d’Hémovigilance
avril 2007
Cascade de transgressions aux règles relatives à l’acte
transfusionnel à l’origine d’un accident transfusionnel ABO (1)
Prescription de 2 CGR pour
Patient X
ES –Hôpital de jour
1
Médecin prescripteur
3
2
Délivrance de 2 CGR O
Vérification à réception
4 Les 2 temps du contrôle ultime
prétransfusionnel sont réalisés
dans la salle de soins en
présence du patient X pour les
2 unités O à transfuser.
E.F.S
5 Branchement poche n°1 au
patient X en salle de soins
6
Stockage CGR n°2 dans
réfrigérateur de l’unité de
soins
Cascade de transgressions aux règles relatives à l’acte
transfusionnel à l’origine d’un accident transfusionnel ABO (2)
Hôpital de jour
CGR O n° 2
CGR O n° 1
Désolidarisation
produit n°2 / FD
Contrôle ultime prétransfusionnel des 2 CGR en
présence du patient dans la salle de soins:
1er temps : contrôle ultime de concordances des
documents :
identité patient / prescription / FD / Carte de groupe / CGR
Stockage
CGR O n°2
2ème temps : Contrôle ultime de compatibilité
Frigo
Branchement
Transfusion CGR n°1
Patient X
Disponibilité d’une
chambre 30 min plus tard
Patient X
Transfert
Chambre
Salle de soins
Cascade de transgressions aux règles relatives à l’acte
transfusionnel à l’origine d’un accident transfusionnel ABO (3)
Hôpital de jour
Retour en salle de soins du patient
X pour branchement du 2nd CGR
Salle de soins
Paillasse
CGR O n°2
Branchement
CGR A au
patient X
Absence des deux temps
du contrôle ultime
prétransfusionnel pour le
CGR O n°2
Retour chambre
sans surveillance
Fin de
transfusion
CGR O n°1
Patient X
Chambre
Réfrigérateur
CGR A pour
patient Y
DANGER !!!
Cascade de transgressions aux règles relatives à l’acte
transfusionnel à l’origine d’un accident transfusionnel ABO (4)
Les manifestations cliniques
3 à 10 minutes plus tard
Salle de soins
Apparition de violentes
douleurs abdominales
Paillasse
Arrêt de la
transfusion
Évocation d’une réaction
allergique: mise en place
d’un traitement
symptomatique
Incompatibilité ABO
non évoquée dans un 1er
temps
Patient X
Chambre
Réfrigérateur
CGR O n °2
Nausées
Reconstitution des circonstances de survenue de cette
incompatibilité érythrocytaire ABO (5)
Mise en évidence de l’erreur transfusionnelle
Découverte du CGR O n° 2
isolé sur la paillasse
Salle de soins
Paillasse
Réfrigérateur
CGR O n° 2
ACCIDENT
TRANSFUSIONNEL PAR
INCOMPATIBILITE
GLOBULAIRE ABO !!!
Transfusion du CGR A au
patient X de groupe O
Traitement spécifique mis en
place
Identification de la dynamique
combinatoire des faits
 Défaillance du processus transfusionnel
 Facteurs contributifs spécifiques et généraux
Les niveaux de défaillance du processus
transfusionnel 7
6
5
4
Accident ABO
3
2
1
Surveillance patient
Stockage réfrigérateur
Contrôle ultime de compatibilité
Contrôle ultime des concordances
Réception
Transport
Délivrance
Prescription
Défaillance du processus
transfusionnel

Branchements de 2 CGR en salle de soins

Contrôle des concordances entre FDN, carte de
groupe, poche, identité patient réalisé en salle de soins
en 1 seule fois pour les 2 poches

Contrôle ultime au lit du malade réalisé en 1 seule fois
en salle de soins pour les 2 poches

Surveillance continue les 15ères minutes auprès du
patient non respectée

Stockage sauvage 2nde poche dans frigo de service
Autres facteurs contributifs
4
3
2
Accident ABO
1
Patient lui même
Individuels
Environnement
de travail
Organisationnel
et de gestion
Facteurs contributifs généraux et spécifiques
 Facteur
organisationnel et de gestion :
doublement des hospitalisations de jour
dans ce service en 5 ans à effectif constant
 Facteurs
liés à l’environnement de travail :
Inadaptation des locaux: manque de lit +
exiguïté salle de soins
 Forte charge de travail
 Organisation prise en charge patient (patients
ont tous RDV en début de matinée)

Facteurs contributifs généraux et spécifiques
 Facteurs
individuels : transgression par
glissement des pratiques professionnelles
pour gagner du temps
 Facteurs
liés au patient : délai de prise en
charge et incident relationnel avant l’acte
transfusionnel
Actions à mener
 Facteurs liés à l’environnement de travail:
• Adéquation entre les ressources et les charges

Facteurs liés aux procédures:
• Rappeler les bonnes pratiques transfusionnelles à
tous les soignants du service
• Actualiser le classeur des procédures
• Dossier transfusionnel informatisé à mettre en place
Conclusion
L’analyse systémique de l’erreur doit
transformer les gestes de la routine en
gestes « sentinelle » réactifs