abo

Enquête relative à un accident
ABO par incompatibilité
immunologique érythrocytaire
survenue dans la région
Rhône-Alpes en 2006
Cellule Régionale d’Hémovigilance
avril 2007

Cascade de transgressions aux règles relatives à l’acte
transfusionnel à l’origine d’un accident transfusionnel ABO (1)
E.F.S
ES –Hôpital de jour
Médecin prescripteur
Prescription de 2 CGR pour
Patient X 1
2
3
4
Délivrance de 2 CGR O
Vérification à réception
Les 2 temps du contrôle ultime
prétransfusionnel sont réalisés
dans la salle de soins en
présence du patient X pour les
2 unités O à transfuser.
5Branchement poche n°1 au
patient X en salle de soins
6Stockage CGR n°2 dans
réfrigérateur de l’unité de
soins

Cascade de transgressions aux règles relatives à l’acte
transfusionnel à l’origine d’un accident transfusionnel ABO (2)
Hôpital de jour
CGR O n° 2
CGR O n° 1
Salle de soins
Frigo
Contrôle ultime prétransfusionnel des 2 CGR en
présence du patient dans la salle de soins:
1er temps : contrôle ultime de concordances des
documents :
identité patient / prescription / FD / Carte de groupe / CGR
Disponibilité d’une
chambre 30 min plus tard
Stockage
CGR O n°2
Branchement
Transfusion CGR n°1
Patient X
2ème temps : Contrôle ultime de compatibilité
Patient X
Transfert
Chambre
Désolidarisation
produit n°2 / FD

Paillasse
Chambre
Patient X
Retour en salle de soins du patient
X pour branchement du 2nd CGR
Retour chambre
sans surveillance
Absence des deux temps
du contrôle ultime
prétransfusionnel pour le
CGR O n°2
Fin de
transfusion
CGR O n°1
CGR O n°2
CGR A pour
patient Y
Branchement
CGR A au
patient X
Salle de soins
DANGER !!!
Hôpital de jour
Réfrigérateur
Cascade de transgressions aux règles relatives à l’acte
transfusionnel à l’origine d’un accident transfusionnel ABO (3)

Patient X
Chambre
Réfrigérateur
Salle de soins
3 à 10 minutes plus tard
CGR O n °2 Arrêt de la
transfusion
Apparition de violentes
douleurs abdominales
Nausées
Incompatibilité ABO
non évoquée dans un 1er
temps
Évocation d’une réaction
allergique: mise en place
d’un traitement
symptomatique
Paillasse
Cascade de transgressions aux règles relatives à l’acte
transfusionnel à l’origine d’un accident transfusionnel ABO (4)
Les manifestations cliniques