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Plan : • Introduction - La définition d’un anévrisme de l’aorte abdominale Le devenir d’un anévrisme de l’aorte abdominale, et pourquoi traiter cette pathologie ? - Notre problématique I. Les méthodes de dépistage des anévrismes de l’aorte abdominale: - L’examen clinique est une technique de dépistage préliminaire - L’échographie est une technique d’imagerie médicale utilisant le sonar L’angioscanner est une technique d’imagerie médicale permettant d’observer les vaisseaux sanguins (veine et artère) L'IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) et une technique d'imagerie médicale des tissus II. Les méthodes de traitement opératoires des A.A.A : - Historique du traitement des anévrismes de l’aorte abdominale - L’entrée du patient à l’hôpital - Les deux types d’opérations pour soigner un anévrisme de l’aorte abdominale III. La surveillance postopératoire et les traitements après l’opération : - Les principales complications éventuelles - Les jours suivant l’opération - Les semaines suivant l’opération - Les années suivant l’opération Conclusion • Introduction - Qu’est-ce qu’un anévrisme de l’aorte abdominale? Un anévrisme est une poche formée par la dilatation d’une artère affaiblie, laquelle gonfle un peu comme un pneu de voiture usé. La paroi de l’artère devient de plus en plus fine en raison de l’altération du tissu élastique, puis l’artère se dilate en menaçant d’éclater. L’artère la plus touchée est l’aorte, la principale artère de l’abdomen (le ventre). Avant dilatation - Après dilatation Que devient un anévrisme de l’aorte abdominale ? La survie d’un patient en présence d’un anévrisme de l’aorte abdominale dépend du diamètre de ce dernier ; plus l’anévrisme est important, plus il y a de risques. Des complications peuvent émailler l’histoire naturelle de l’anévrisme : -La rupture de l’anévrisme entrainant la mort du patient dans 90% à 100% des cas. -La fissuration pouvant précéder une rupture de l’anévrisme, caractérisé par : - L’apparition d’une douleur au niveau de l’anévrisme. L’accélération du pouls puis la chute de la tension artérielle. Des compressions de voisinage (tel que l’appareil digestif). - Problématique : Comment pouvons-nous diagnostiquer un anévrisme de l’aorte abdominale et le traiter avec les méthodes actuelles, et comment à travers l’histoire sommes-nous arrivés à ces techniques ? Pour répondre à cette problématique, nous allons donc dans un premier temps étudier les méthodes de dépistage des anévrismes de l’aorte abdominale, puis dans un second temps, nous verrons les méthodes de traitement opératoires de ces anévrismes, pour en finir sur la surveillance postopératoire et les traitements après l’opération. • I. Les méthodes de dépistage anévrismes de l’aorte abdominale: des L’examen clinique est une technique de dépistage préliminaire : - L’examen clinique est la toute première chose que fait un médecin lorsque son patient se plaint de douleurs en-dessous des reins. Le docteur va donc faire une palpation du ventre au niveau de l'aorte. Lorsqu'il palpe le ventre et s’il y a un anévrisme, le médecin peut sentir une résistance et une boule au niveau de l'anévrisme. Malheureusement, parfois, la boule ne se sent pas et les médecins diagnostiquent des calculs rénaux. PALPATION ABDOMINALE L’échographie est une médicale utilisant le sonar: technique d’imagerie L’échographie est une application du sonar sur le corps humain. La sonde à poser contre la peau émet des ultrasons, qui, selon le milieu rencontré, sont absorbés ou renvoyés (écho). Les signaux sont analysés par ordinateur puis reconstitués sous forme d’une image en 2D ou en 3D témoignant des obstacles rencontrés. Coupe transversale (a) et longitudinale (b) d’un anévrisme de l’aorte abdominale L’angioscanner est une technique d’imagerie médicale permettant d’observer les vaisseaux sanguins (veines et artères) C’est un examen radiologique sans risque pour le corps humain permettant d’obtenir des images en injectant (dans une veine du bras en général) un produit de contraste iodé opaque au rayon X. Un émetteur, qui envoie un faisceau de photon X, tourne autour du patient allongé sur une table et devant rester immobile. Ces photons sont absorbés par le produit de contraste. Les signaux sont recueillis et interprétés par un ordinateur permettant de construire une image en 3D des veines et des artères et donc de les observer sous différents plans. Anévrisme de l'aorte abdominale vu sous différentes coupes (sagittales et transversales) L'IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) est une technique d'imagerie médicale des tissus. - Définition: L'IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) est une technique d'imagerie médicale. Cette technique utilise les modifications d'orientation des atomes d'hydrogène présents dans l'eau (l'eau est présente à plus de 60% dans notre organisme) soumis à un champ magnétique intense. Elle permet d'obtenir des coupes des tissus mous et des tissus durs de l'organisme. Historique: Entre 1930-1940, des recherches sont menées sur les interactions entre le noyau de l'atome et les champs magnétiques, En 1946, Bloch et Purcell découvrent la Résonance Magnétique Nucléaire: après une excitation par une onde électromagnétique à une certaine fréquence, le noyau absorbe et restitue de l'énergie. En 1973, le chercheur Paul Lauterbur obtient les premières images issues de l’IRM. Au cours des années 1980, la diffusion de l'IRM s'est accentuée puisque cette technologie est inoffensive tout en fournissant des images précises et contrastées. La diffusion se poursuit dans les années 1990 avec des améliorations. Opération L’examen IRM est un examen indolore durant en général 30 minutes. Le patient doit s'allonger tout d'abord sur la table d’examen mobile, puis doit attendre la rentrée du lit dans le tunnel de l'aimant magnétique. Une antenne est alors placée autour de la région à examiner, afin que le signal transmit à l’ordinateur le transforme en images. / ! \ Contre-indication: en présence de corps étrangers métalliques dans le corps humain, comme un pacemaker (servant à établir un bon rythme cardiaque), ou une broche opératoire. Principe: L'IRM se base sur deux principes physiques, le magnétisme des atomes en présence d'un champ magnétique et la résonance magnétique nucléaire. 1-Magnétisme des atomes en présence d'un champ magnétique Le noyau d’hydrogène comporte un proton, celui-ci tourne sur lui-même autour de l’axe nucléaire (image 1) entrainant une aimantation microscopique, d’intensité , appelé spin. Le spin représente le vecteur passant par cet axe nucléaire et de valeur . Le proton se comporte alors comme un dipôle magnétique. 1 2 3 4 A l’origine, en l’absence de champ magnétique les protons s’orientent aléatoirement (image 2), avec une résultante magnétique nulle : . Mais lorsqu’ils sont exposés à un champ magnétique , les spins sont polarisés, ils s'orientent alors dans la même direction, mais pas tous dans le même sens que ce champ magnétique (image 3). Les spins décrivent un mouvement en forme de cône autour de l’axe , on appelle ce mouvement : « mouvement de précession » (exemple : mouvement d’une toupie). On appelle la vitesse de précession des protons, qui augmente avec l’intensité du champ (image 4), la fréquence de Larmor. La proportion de spin dans le sens du champ magnétique est plus importante que celle dans le sens contraire : c'est la statistique de Boltzmann. Cet écart augmente avec l'amplitude du champ magnétique. Le principe de la résonnance magnétique nucléaire ce base sur cette différence qui crée un champ magnétique macroscopique (lorsque l’on augmente la puissance du champ magnétique augmente). , cette différence Définition: Champ magnétique : Un champ magnétique est un champ de force résultant du déplacement des charges (courant électrique). Fréquence de Larmor : La fréquence de Larmor est la fréquence des mouvements de rotation des spins soumis à un champ magnétique. 2-résonance magnétique nucléaire 2.1 Résonance : Tout d’abord le phénomène de résonnance apparait lorsque deux systèmes on les mêmes fréquences, l’un des systèmes accumule de l’énergie jusqu’à sa fréquence dite de « résonnance ». Cette fréquence d’excitation du système provoquera des oscillations de plus en plus importantes voir sa rupture selon le système. Par exemple en 1850, le pont de la Basse-Chaîne, pont suspendu sur la Maine à Angers, céda due au passage d’une troupe marchant au pas qui provoqua sa résonance, ou encore le son émis par un instrument de musique est due à sa mise en résonance. Lors de la résonance magnétique nucléaire, on envoie un autre champ électromagnétique (radiofréquence) perpendiculaire au champ magnétique d’intensité plus faible et à courtes impulsions (de l’ordre de la microseconde) et avec une fréquence égale à celle de la fréquence de Larmor. Cette mise en résonance va amplifier le mouvement de précession des protons. 2.2 Phase d’excitation : La résultante d’aimantation des protons parallèles au champ magnétique peut être décomposée en une composante longitudinale alignée sur composante transversale perpendiculaire à transversal , , et en une . Grâce au champ électromagnétique , il y a une diminution de l’aimantation longitudinale et une apparition, puis augmentation de l’aimantation transversale, due à une bascule de qui dépend de l’intensité et de la durée du champ magnétique. Ainsi l’amplification du mouvement de précessions et l’inversion de spin parallèle et antiparallèle engendre une variation de l’aimantation longitudinale, et plus celle-ci diminue plus l’aimantation transversale augmente. 2.3 Phase de relaxation : La phase de relaxation à lieu après l’absorption de l’énergie électromagnétique de , lorsque l’on coupe cette excitation. Le système retourne à son état d’origine ( revient à sa position d’origine) et restitue l’énergie emmagasinée sous forme d’un signal que l’on peut décomposer sous forme deux phénomènes et qui est recueilli par une antenne: -Relaxation longitudinale : retourne donc à son état d’origine et suivant une courbe croissante caractérisée par un temps T1 correspondant au temps ou retrouver 63% de son aimantation longitudinale maximal. à Mesure de T1 -Relaxation transversale : retourne donc à son état d’origine et suivant une courbe décroissante caractérisée par un temps T2 correspondant au temps ou perdu 63% de son aimantation transversale maximale. a Mesure de T2 Or T1 et T2 varient selon le milieu traversé due à l’organisation différente des molécules d’eau dans les différents tissu, ainsi grâce à un ordinateur puissant on peut à partir de ces mesures reconstruire une image de ces tissus. Quelques exemples des valeurs de T1 et T2 dans différent tissu pour un champ de 1 Tesla : Graisse Muscle Substance blanche Substance grise Valeurs de T1 84 ms 47 ms 92 ms 101 ms Graisse Muscle Substance blanche Substance grise Valeurs de T2 240 ms 730 ms 680 ms 809 ms Observation: Les images obtenues sont d'une précision de l'ordre du millimètre, ainsi l'IRM permet d'obtenir des images anatomiques très précises des tissus et sous différentes coupes. Image IRM d'un anévrisme de l'aorte ;;;;;;;;;;;;;; abdominal Image d'un anévrisme de l'aorte abdominale en 3D utilisant les image IRM On observe un anévrisme de l'aorte abdominal grâce à l'IRM car il y a une dilatation de cette aorte, il faut donc opérer. • II. Les méthodes de traitement opératoires des A.A.A : Historique du traitement des anévrismes de l’aorte abdominale : -L'anévrisme de l'aorte abdominale était connu dès 1595 (puisqu'il a été décrit par Vésale (anatomiste de -la Renaissance, l'un des premiers à pratiquer la dissection du corps humain. -De multiples opérations de l'anévrisme de l'aorte abdominale proposées au XIXème siècle et au début du XXème siècle ont été suivies d'échecs. -A Paris, le 29 mars 1951, Charles Dubost, effectue la première opération d'un anévrisme de l'aorte abdominale avec mise en place d'une greffe artérielle. - L’entrée du patient à l’hôpital : Normalement le patient se rend dans une clinique de pré-admission environ une semaine avant l’entrée à l’hôpital, pour effectuer les examens nécessaires. Ce sont les différents examens vu précédemment et, des examens supplémentaires pour assurer que le patient soit apte à supporter l'opération. Ce sont en général des analyses de sang. L’entrée à l'hôpital se fait habituellement un jour avant l'opération. Le patient doit amener avec lui tous les médicaments qu'il prend habituellement. Il sera ensuite emmené dans la salle de réception du bloc opératoire puis dans la salle d'anesthésie, ou l'anesthésie lui sera administrée. Cette dernière l'endormira complètement. Un drain (petit tuyau) pourra être inséré dans sa vessie afin d'évacuer les urines. Des tubes pourront également être mis en place dans une artère de son bras pour mesurer la tension du sang et dans une veine du bras ou du cou pour administrer des fluides (à fonction relaxante) au cour de l'intervention et après celleci. Les deux types d’opérations pour soigner un anévrisme de l’aorte abdominale : Il existe deux différentes façons d'opérer un anévrisme de l'aorte : La première est une manière ancienne et plutôt ''barbare'' qui consiste à clamper l'aorte abdominale, d'ouvrir cette dernière en long au niveau de l'anévrisme et d'y insérer directement une prothèse aortique (objet fourni avec le TPE). SHEMA EXPLICATIF : : Il suffit alors de recoudre l'incision qui a été faite. Cette technique présente de gros risques pour le patient et est aujourd'hui beaucoup moins utilisée grâce à une nouvelle technique plus sure et ''propre''. Mais est toujours utilisé dans le cas d’anévrisme rompus. La deuxième technique consiste à pratiquer deux incisions dans la région de l'aine. Un fil guide est inséré dans l'aorte à partir de l'aine. Des angiographies sont faites pour confirmer l'anatomie, pour mesurer la longueur de l'anévrisme et des artères iliaques (par lesquelles ont introduit les fils). Le médecin introduit donc la prothèse en polyester (fournit avec le TPE) dans l'aorte en passant par les incisions pratiquées dans l'aine, à droite et à gauche. Cela est fait en introduisant dans chaque incision un fil guide (fil en acier inoxydable) qui est ensuite enfilé dans l'artère et jusque dans l'aorte. Puis, la prothèse en polyester sera mise en place par-dessus les fils guides, cependant elle sera compressée dans un tuyau en plastique pour faciliter le déploiement dans l’anévrisme. Le chirurgien, grâce à un système d’expulsion de la prothèse situé à l’autre bout du tuyau en plastique pourra la déployer dans l’anévrisme. La prothèse en polyester (fournie avec le TPE) a une texture qui lui permet d'adhérer à la paroi intérieure de l'artère, grâce à ses stents (anneaux entourant la prothèse). Une fois la prothèse en place et l'anévrisme réparé, le médecin suturera les incisions inguinales (dans l'aine). L'opération est visualisée par radiographie pour que le chirurgien puisse voire la prothèse à l'intérieur de l’aorte. Voici ce qu'on obtient à l'état final : * Voir aussi les vidéos fournies sur clé USB (avec « VLC media Player ») : - une opération de l’anévrisme de l’aorte abdominale (pose d’une prothèse, deuxième technique) et l’interview d’un patient venant de se faire opérer. - une interview d’un chirurgien vasculaire • III. La surveillance postopératoire et les complications après l’opération : Après l’opération les progrès du patient seront surveillés pour éviter et /ou détecter d’éventuelles complications : - Les principales complications éventuelles : Lors de l’opération il peut y avoir une hémorragie pouvant entrainer un infarctus du myocarde, ou encore insuffisance cardiaque. Il faut alors faire une transfusion sanguine. Le patient peut aussi être victime d’une sténose des artères rénales entrainant la mort dans une grande partie des cas. L’opération peut provoquer des complications tardives. Chez l’homme des problèmes sexuels peuvent apparaître dans 30% des cas : impuissance ou rétrograde de l’éjaculation dues à une lésion du plexus nerveux (il faut donc prévenir les jeunes patients). Il peut aussi y avoir une infection de la prothèse. - Les jours suivant l’opération : . De l'oxygène lui sera administré pendant une période initiale grâce à un masque ou à un tube placé devant ses narines. Une transfusion sanguine peut être nécessaire. La douleur sera réduite par prise d’analgésiques en comprimé ou injection par un petit tube introduit dans le dos (péridural). Ces tubes seront retirés dans les 24 ou 48 heures suivant l’évolution du patient - Les semaines suivant l’opération : Il se peut que le patient soit fatigué durant de nombreuses semaines après l'opération mais cela devrait s'améliorer progressivement. Il est recommandé de faire un peu d'exercice (promenade) avant de reprendre petit à petit une activité normale. Le patient pourra reprendre la conduite lorsqu'il sera capable d’effectuer un arrêt d'urgence (en général cela est possible 4 semaines après l'opération). Une fois la plaie sèche, le patient pourra à nouveau se laver normalement. Pour la reprise du travail il faudra attendre entre 1 et 3 mois après l'opération. Le patient devra éviter de porter des charges lourdes et de faire des efforts physiques pendant 6 semaines après l'opération. Il se peut qu'il y ait des complications, comme par exemple des tiraillements au niveau des plaies, toute fois, la plaie peut aussi s'infecter et un traitement antibiotique permet parfois d'améliorer ces infections. - Les années suivant l’opération Afin de détecter des complications post-opératoires, il est important que le patient soit suivi de façon régulière, ainsi, les consultations seront annuelles. Ces dernières peuvent impliquer des échographies et radiographies afin de vérifier que l'endoprothèse fonctionne correctement. Il se peut également qu'il y ait des examens physiques. Pour que le patient se remette totalement de ses problèmes, il devra maintenir une activité physique régulière, et faire un effort sincère pour arrêter de fumer, car cela endommage les artères et l'endoprothèse qui serait susceptible de cesser de fonctionner. Il faudra aussi par la suite adopter une alimentation saine et équilibrée, voir même adopter un régime sans graisse pour améliorer l'état de santé général du patient. Enfin, il est aussi conseillé de prendre de petites doses d’aspégique à vie par jour afin de fluidifier le sang pour qu’un tel problème n’arrive plus (aspégique 100mg). • Conclusion : L’anévrisme de l’aorte est une maladie génétique grave qui peut être qui peut être aggravé par certains facteurs de risques comme la cigarette. Plus l’anévrisme est important plus les risques de ruptures sont important. Il n’existe pas vraiment de dépistage fait pour cette maladie mais c’est en allant consulter un médecin pour d’autres problèmes que l’on est amené à découvrir l’anévrisme de l’aorte abdominale. Par exemple, en faisant un examen clinique basique avec une palpation du ventre, ou par une échographie, technique d’imagerie capable de détecter un anévrisme, il y a aussi l’angioscanner, idéale, car il permet d’observer les vaisseaux sanguins, ou encore l’IRM, technique très performante, capable de donner une image des tissus bien qu’un peut plus coûteuse … Pour les techniques opératoires, on peut en distinguer deux : l’une ou l’incision est pratiqué directement dans le ventre, au-dessus de l’aorte pour y insérer directement (après clampage) la prothèse aorto-aortique. Cette technique est de moins en moins utilisée et souvent mal supportée par les patients. La deuxième technique consiste à faire les incisions au niveau de l’aine pour y glisser morceau à morceau la prothèse, des artères iliaques jusqu’à l’aorte. Elle est considéré comme plus propre, est mieux supporté et dure moins longtemps. 3h30 pour l’opération que nous avons eu la chance de voir. (Voir vidéo fourni avec le TPE.) Une fois l’opération achevé, le suivi postopératoire est tout aussi important, il sera fait de nombreux examens suivant l’opération pour par exemple détecter les Andofuites (fuite à la jonction entre l’aorte et la prothèse). Le patient sera aussi amené à améliorer son hygiène de vie comme la nourriture mais aussi à prendre des médicaments pour fluidifier le sang (comme des aspégiques) pour que des caillots de sang ne se forment plus. Bibliographie : Type de document Article de périodique Détails du document M.Cy. Hors-Série Science & Vie, 2010, n°252, p39-42. Site internet - Multimania : [En ligne au 8 Février]. 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Disponible sur : http://www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours/cours-vasculaire-anevrysme-delaorte-abdominale-aaa.html Site internet - Medinfo :. [En ligne au 8 Février]. Disponible sur : http://www.medinfos.com/principales/fichiers/pm-car-aneaorteabdo6.shtml Site internet - université de médecine de Rennes : [En ligne au 8 Février]. Disponible sur : http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/cardio/anevrisme.htm Site internet Site internet - Chirurgie-vasculaire-Caen. [En ligne au 8 Février]. Disponible sur : http://www.chirurgie-vasculaire-caen.fr/les-interventions-1/an%C3%A9vrysme-de-laorte-abdominale-endoproth%C3%A8se-aortique/ - Besançon-cardio : [En ligne au 8 Février]Disponible sur : http://www.besancon-cardio.org/cours/52-anevrysme-aorte-abdominale.php Chirurgie vasculaire de Maxime Sibe Livre Livre Atlas de chirurgie vasculaire de Christopher-K Zarins (Auteur), Bruce-L Gewertz (Auteur), Kathy Hirsh(Illustrations) Remerciement : Au Dr Jacques Besancenot, chirurgien Vasculaire. Au Patient Mr Chizard Albert. Au professeur Mr Masson. A Mme Pascale Gibbe, responsable de « Vascutek France » Aux infirmières du bloc opératoire Aux anesthésistes (Dr Jhost) Site réalisé pour nos TPE: ww.anevrisme-aorte-abdominal.e-monsite.com *** TPE réalisé par : CHAY-BOUCHARD EMMANUEL SCHOTTEY Boris BESANCENOT Arnaud RIZZO Samuel ***
