Une exploration respiratoire complète est nécessaire chez ce patient :
Une radiographie du thorax de face et de profil pour rechercher des signes de
broncho-emphysème et dépister un cancer broncho-pulmonaire.
Une gazométrie pour analyser le retentissement sur l’hématose
Des explorations fonctionnelles respiratoires (CV ou CPT ; Tiffeneau ;
réversibilité) pour quantifier le syndrome obstructif (BPCO post-tabagique)
évaluer le syndrome restrictif.
Un scanner thoracique en fenêtres médiastinales et parenchymateuses ou,
mieux, un angioscanner hélicoïdal (si forte suspicion de cœur pulmonaire chronique
post-embolique).
Une fibroscopie bronchique au moindre doute de cancer bronchique.
Pour évaluer le risque chirurgical et guider la décision chirurgicale
Pour rechercher un cancer
A but thérapeutique et de préparation préopératoire (kinésithérapie ; aérosols)
1
3
2 + 1 + 2
1 + 1
1
Nc
Nc
1
1
1
Une angio-IRM de l’aorte abdominale et des artères des membres inférieurs est
l’examen le plus adapté pour apprécier les caractéristiques morphologiques de
l'anévrisme dans l'optique de son traitement
compte tenu de l’insuffisance rénale (clairance de la créatinine par la formule de
Cockroft = 35 mL/min) : la néphrotoxicité du produit de contraste utilisé est minime
alors que l’injection de produit de contraste iodé est susceptible d’aggraver
l’insuffisance rénale probablement organique de ce patient (néphroangiosclérose)
avec facteurs aggravants (déshydratation possible ; traitement IEC).
Ou un angioscanner hélicoïdal de l’aorte abdominale
Car il a une meilleure définition : taille et topographie de l’anévrisme ; présence ou
non d’un thrombus mural.
Prise de position claire et argumentée pour l’un ou pour l’autre
Un traitement chirurgical de l’anévrisme de l’aorte abdominale est indiqué en
l’absence de contre-indication formelle (cancer pulmonaire ou ORL par tabagisme)
Car il est sensible à la palpation ce qui fait craindre, à court terme, un risque de
rupture mettant en jeu le pronostic vital.
Car sa taille est importante, > 50 mm.
Car il existe a des facteurs de risque de rupture : toux ; HTA.
La technique doit être discutée après un bilan pré-thérapeutique complet en service
spécialisé, cardio-vasculaire (Cf. Question 2) et respiratoire (Cf. Question 3)
Car le risque chirurgical est élevé en tenant compte de l’avis du patient
(information loyale du patient sur le risque inhérent à l’intervention selon son type
et à l’abstention thérapeutique).
L’implantation d’une endoprothèse aortique par voie endovasculaire est sans
doute préférable à la mise à plat-greffe de l’anévrisme, le geste conventionnel,
car elle est moins agressive chez ce patient à risque opératoire élevé : âge > 70 ans ;
polypathologie avec espérance de vie limitée (cardiopathie ischémique ; BPCO avec
IRC ; insuffisance rénale ; maladie thrombo-embolique, traitée par AVK).
On peut discuter un geste sur la carotide préalablement ou dans le même temps