Cas clinique 1

CQFD 14
CQFD 14 (DOSSIER 5 DE L’ECN 2005)
Enoncé
Un homme de 74 ans a un anévrisme de l'aorte abdominale découvert fortuitement et mesuré
à 60 mm de diamètre transversal à l'écho-doppler.
Il a pour antécédents personnels une broncho-pneumopathie chronique obstructive post
tabagique, deux épisodes d'embolie pulmonaire il y a 15 ans et 10 ans, d'étiologie
indéterminée et il présente une dyspnée d'effort pour des efforts minimes.
Dans les antécédents familiaux, on retrouve un décès brutal du père à l'âge de 71 ans au
décours d'une intervention orthopédique (prothèse totale de hanche).
Les facteurs de risque sont représentés par un tabagisme évalué à 60 paquets-années et une
hypertension artérielle équilibrée par quinapril (Acuitel® 20) (1 cp par jour). Il est sous
traitement AVK au long cours depuis 1995.
L'examen clinique montre les données suivantes : 70 kg, 1m74, toux "grasse" avec polypnée,
souffle cervical gauche, anévrisme aortique palpable, sensible, mais non douloureux
spontanément, pouls artériels distaux perçus.
La glycémie à jeun est à 5,5 mmol/L. Le cholestérol total est à 1,8 g/L avec des triglycérides à
1,2 g/L. La créatininémie est à 160 µmol/L.
L'ECG est joint.
L'échographie-doppler des artères cervico-encéphaliques trouve une sténose à 80 % de la
carotide interne gauche.
CQFD 14
Question N°1
Quel(s) signe(s) clinique(s) peu(ven)t contribuer à préciser le siège de l'anévrisme aortique ?
Question N°2
Les antécédents personnels et familiaux de ce patient vous suggèrent-ils un risque particulier
en dehors de l'athérosclérose ? Pourquoi ?
Question N°3
Quel(s) facteur(s) de risque d'anévrisme identifiez-vous chez ce patient ?
Question N°4
Décrivez et interprétez l'ECG. Quelle conclusion en tirez-vous ?
Quel(s) examen(s) proposez-vous en complément ? Justifiez votre réponse.
Question N°5
Quelles explorations respiratoires allez-vous demander chez ce patient ? Qu'en attendezvous ?
Question N°6
Quel examen vous paraît le mieux adapté pour apprécier les caractéristiques morphologiques
de l'anévrisme dans l'optique de son traitement ? Justifiez votre choix en tenant compte du
rapport bénéfice/risque.
Question N°7
Quelle proposition thérapeutique peut-on faire vis-à-vis de l'anévrisme aortique. Justifiez et
détaillez votre réponse.
Question N°8
Quelle prise en charge proposez-vous vis-à-vis de l'intoxication tabagique ?
CQFD 14
CORRECTION du CQFD 14 (DOSSIER 5 DE L’ECN 2005)
Q1/
La palpation de l’abdomen recherche le signe de De Bakey
Il permet d’affirmer le siège sous-rénal d’un anévrisme de l’aorte abdominale en
passant la main entre le pôle supérieur de l’anévrisme et l’auvent costal
L’auscultation de l’anévrisme permet de préciser l’existence et le siège d’un
éventuel souffle en regard de l’anévrisme.
Q2/
Oui
Les antécédents personnels et familiaux suggèrent un risque de thrombophilie
(thrombo-embolique) en raison :
 Des antécédents personnels d'embolie pulmonaire il y a 15 ans et 10 ans
 Sans étiologie retrouvée
 De l’antécédent familial de décès brutal de son père à 71 ans au décours de la
pose d’une prothèse totale de hanche (probable embolie pulmonaire)
Q3/
Les facteurs de risque d’anévrisme aortique chez ce patient sont :
 L’âge
 Le sexe masculin
 Le tabagisme
 L’hypertension artérielle
Q4/
L’ECG montre :
 Un rythme sinusal régulier
 avec une fréquence cardiaque de 75 par min
 Un PR normal ou limite
 Une déviation axiale gauche des QRS (-30 à -45°)
 Des QRS fins ou < 80 msec.
 Une onde Q ou QS en D2, D3 et AVF
 Une onde T négative en D2, D3 et AVF .
Cet ECG témoigne des séquelles d’un infarctus du myocarde
de territoire inférieur (ou postérieur ou postéro-basal ou postéro-diaphragmatique)
Les examens nécessaires sont :
 Une échographie cardiaque par voie transthoracique pour analyser la fonction
du VG (FEVG) et du VD (BPCO et risque HTAP et de CPC), pour analyser la
cinétique segmentaire, évaluer le risque et guider la décision chirurgicale
 Une scintigraphie myocardique ou une échographie de stress (sous perfusion
de dobutamine), des enzymes cardiaques + troponine, pour rechercher une
ischémie myocardique résiduelle post-infarctus avant chirurgie (NB/ L’épreuve
d’effort est contre-indiquée +++).
 Une coronarographie avant une éventuelle revascularisation myocardique si
elle paraît nécessaire et envisageable, après préparation rénale.
 Un écho-doppler des axes artériels des membres inférieurs voire une
échographie-doppler des artères rénales (HTA et insuffisance rénale)
5 points
1
2
2
nc
11 points
nc
5
2
2
2
4 points
1
1
1
1
29 points
1
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1
1
3
1
3
3
2
2
1+2
1
2
2
2
1
nc
CQFD 14
Q5/
Une exploration respiratoire complète est nécessaire chez ce patient :
 Une radiographie du thorax de face et de profil pour rechercher des signes de
broncho-emphysème et dépister un cancer broncho-pulmonaire.
 Une gazométrie pour analyser le retentissement sur l’hématose
 Des explorations fonctionnelles respiratoires (CV ou CPT ; Tiffeneau ;
réversibilité) pour quantifier le syndrome obstructif (BPCO post-tabagique)
évaluer le syndrome restrictif.
 Un scanner thoracique en fenêtres médiastinales et parenchymateuses ou,
mieux, un angioscanner hélicoïdal (si forte suspicion de cœur pulmonaire chronique
post-embolique).
 Une fibroscopie bronchique au moindre doute de cancer bronchique.
 Pour évaluer le risque chirurgical et guider la décision chirurgicale
 Pour rechercher un cancer
 A but thérapeutique et de préparation préopératoire (kinésithérapie ; aérosols)
Q6/
Une angio-IRM de l’aorte abdominale et des artères des membres inférieurs est
l’examen le plus adapté pour apprécier les caractéristiques morphologiques de
l'anévrisme dans l'optique de son traitement
compte tenu de l’insuffisance rénale (clairance de la créatinine par la formule de
Cockroft = 35 mL/min) : la néphrotoxicité du produit de contraste utilisé est minime
alors que l’injection de produit de contraste iodé est susceptible d’aggraver
l’insuffisance rénale probablement organique de ce patient (néphroangiosclérose)
avec facteurs aggravants (déshydratation possible ; traitement IEC).
Ou un angioscanner hélicoïdal de l’aorte abdominale
Car il a une meilleure définition : taille et topographie de l’anévrisme ; présence ou
non d’un thrombus mural.
Prise de position claire et argumentée pour l’un ou pour l’autre
Q7/
Un traitement chirurgical de l’anévrisme de l’aorte abdominale est indiqué en
l’absence de contre-indication formelle (cancer pulmonaire ou ORL par tabagisme)
 Car il est sensible à la palpation ce qui fait craindre, à court terme, un risque de
rupture mettant en jeu le pronostic vital.
 Car sa taille est importante, > 50 mm.
 Car il existe a des facteurs de risque de rupture : toux ; HTA.
La technique doit être discutée après un bilan pré-thérapeutique complet en service
spécialisé, cardio-vasculaire (Cf. Question 2) et respiratoire (Cf. Question 3)
Car le risque chirurgical est élevé en tenant compte de l’avis du patient
(information loyale du patient sur le risque inhérent à l’intervention selon son type
et à l’abstention thérapeutique).
L’implantation d’une endoprothèse aortique par voie endovasculaire est sans
doute préférable à la mise à plat-greffe de l’anévrisme, le geste conventionnel,
car elle est moins agressive chez ce patient à risque opératoire élevé : âge > 70 ans ;
polypathologie avec espérance de vie limitée (cardiopathie ischémique ; BPCO avec
IRC ; insuffisance rénale ; maladie thrombo-embolique, traitée par AVK).
On peut discuter un geste sur la carotide préalablement ou dans le même temps
15 points
1
3
2+1+2
1+1
1
Nc
Nc
1
1
1
8 points
4
2
4
2
2
21 points
6
1
4
3
2
2
2
CQFD 14
Q8/
Sevrage tabagique complet et définitif indispensable compte tenu des risques.
Avec aide au sevrage (consultations spécialisées ; substituts)
Après évaluation de la dépendance par le test de Fagerström (0-3 non dépendant ;
4-6 dépendant ; 7-10 très dépendant)
En cas de dépendance mineure : psychothérapie de soutien en s’aidant de
techniques psychothérapiques cognitivo-comportementales dans le cadre d’une
relation médecin-malade de confiance :
 Stratégies cognitives : encouragement, dédramatisation des symptômes de
sevrage
 Stratégies comportementales (activités pour s’occuper, mâcher une gomme ;
contrôle des stimuli induisant l’envie de tabac : éviter les lieux « fumeur »).
En cas de dépendance modérée : traitement de substitution nicotinique à dose
adaptée à la consommation journalière et corrigée si nécessaire après quelques jours
(augmentation des doses en cas de signes de manque), pendant 2 à 3 mois sans
dépasser 6 mois de traitement.
En cas de dépendance sévère : traitement antidépresseur par le bupropion (Zyban
LP®, cp 150 mg)
Il est possible de s’aider de traitements psychotropes si besoin :
 Traitement anxiolytique en cas d’anxiété majeure
 Traitement anti-dépresseur par un sérotoninergique en cas d’état dépressif (pas
d’association au Zyban).
Bonus global = 2 points
5 points
2
2
1
CQFD 14
Item 131 – Anévrisme de l’aorte abdominale
Définition : dilatation localisée de l’aorte avec perte de parallélisme des parois dont le
diamètre est > 3 cm
Terrain : recherche des FdR CV / autres localisations athéromateuses
Antécédents : AOMI, angor, HTA, AVC
Anamnèse :
Asymptomatique : découverte fortuite dans la majorité des cas
Battement abdominal: parfois ressenti par le patient
Si douleur: risque de rupture imminente
Clinique :
Signes positifs d’AAA
 Masse abdominale: épigastrique ou péri-ombilicale / pulsatile
 Souffle abdominal: souffle systolique inconstant à l’auscultation
 Signe de De Bakey: signe un AAA sous-rénal (75% des cas)
Rechercher d’autres anévrismes: anévrismes poplités (10%)
Bilan du polyvasculaire: prise de la PA / angor / AOMI / AVC…)
Paraclinique :
Diagnostic positif :
 Echo-doppler de l’aorte abdominale
En 1ère intention: pour dépistage / pose le diagnostic / évalue le diamètre
Recherche de thrombus intra-sacculaire +/- complication (rupture)
Recherche une autres localisation anévrismale: poplitée / iliaque
 Angio-TDM abdominale avec injection (angioscanner aortique)
Examen de référence pour diagnostic précis et suivi du diamètre de l’AAA
Détermine : siège / diamètre / rapports / extension / extravasation de PdC
Pour bilan du terrain polyvasculaire (PMZ)
ECG / ETT / EchoD TSA / EchoD des MI
Selon avis cardiologique: EE/scintigraphie myocardique / Echo-Doppler des a. rénales
Facteurs de risque cardiovasculaires
Systématiquement: glycémie / EAL / créatinine / protéinurie
Bilan préthérapeutique
Artériographie de l’aorte abdominale (« aortographie »)
Bilan d’opérabilité: EE (écho dobu) / ETT (car clampage de l’Aorte est une « épreuve
d’effort)
Bilan infectieux: Cs ORL-TDM sinus ; Cs stomato-panoramique ; ECBU ; BMR
Bilan préopératoire: Gpe-Rh-RAI / Cs anesthésie
Complications :
1/ Compression : duodénale, nerveuse, urinaire, veineuse
2/ Rupture : rétropéritonéale, intrapéritonéale, duodénale, VCI
3/ Embolique : ischémie aigue des MI
CQFD 14
Traitement :
1. Prise en charge
Hospitalisation en urgence en chirurgie si AAA douloureux ou rupture
Hospitalisation pour Tt chirurgical programmé si anévrisme > 5cm
Sinon: prise en charge ambulatoire pour la surveillance
2. Mesures hygiéno-diététiques / contrôle des FdR CV
Arrêt du tabac: aide au sevrage /Exercice physique
Contrôle des FdR CV :
PA: objectif PA < 140/90 mmHg / IEC même si pas d’HTA
Diabète: objectif HbA1c < 6.5% / équilibre glycémique +/- ADO
Dyslipidémie: objectif LDLc < 1g/L / statines et régime diététique
Obésité: objectif IMC < 25 kg/m2 / régime diététique hypocalorique
3. Tt médicamenteux
Pour la pathologie vasculaire :
Anti-agrégant plaquettaire +++ : aspirine 75-150mg/j (ou clopidogrel 75mg/j)
Statine: ex: atovorstatine (Tahor®) / objectif = LDLc < 1g/L
IEC: ex: ramipril (Triatec®) en systématique même si PA normale
4. Tt chirurgical : greffe vasculaire ou endoprothèse
Indications
Devant tout AAA symptomatique
Si AAA asymptomatique: indication selon la taille
 Si > 5cm (ou ↑ > 1cm/an): Tt chirurgical programmé (greffe ou endoprothèse)
 Si < 5cm: surveillance clinique + échoD/angioTDM ≥ 1x/6M-1an
Modalités :
Mise à plat et greffe de prothèse :
Clampage de l’Aorte pour mise à plat de l’AAA (ouverture / extraction du thrombus)
Greffe par prothèse vasculaire / réimplantation des artères viscérales (rénales)
Envoi en anatomopathologie / on referme le sac anévrismal sur la prothèse
Prothèse endovasculaire
Exclusion de l’anévrisme par pose rétrograde d’une endoprothèse
Au cours d’une artériographie / par voie fémorale / pas de clampage
Moins lourd: à préférer si patient à haut risque opératoire (cf ECN 05)
5. Surveillance
Clinique: contrôle des FdR CV +++ / symptomatologie
Paraclinique: TDM abdominale / Echo-doppler régulier