La Dialyse Péritonéale en EHPAD et en USLD

La Dialyse Péritonéale
en EHPAD et en USLD

Contacts FEHAP :
Dr Catherine REA, Conseiller Médical, pôle Santé Social :
[email protected]
Stéphanie ROUSVAL-AUVILLE, Directeur-adjoint du secteur sanitaire,
pôle santé social : [email protected]
Anne Laure FOMBARON, Conseiller santé social, Personnes Agées et
EHPAD : [email protected]

La dialyse péritonéale en Etablissement d’Hébergement
pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) et en Unité
de Soins de Longue Durée (USLD)
L’Insuffi sance Rénale Chronique Terminale (IRCT) est un problème
majeur de santé publique dans de nombreux pays, dont la France.
Les techniques de suppléance de la fonction rénale sont la trans-
plantation rénale et l’épuration extra-rénale par hémodialyse ou par
Dialyse Péritonéale (DP).
La DP repose sur le même principe physique que l’hémodialyse, la
différence essentielle se situant au niveau de la membrane d’épu-
ration :
• en hémodialyse : c’est une membrane artifi cielle, placée dans un
appareil (le dialyseur) qui assure l’épuration extra-rénale avec circu-
lation sanguine extra-corporelle
• en DP : c’est une membrane naturelle très vascularisée, située dans
l’abdomen et nommée « péritoine », qui remplit ce même rôle.
Il existe deux types de traitement en DP :
- La Dialyse Péritonéale Continue Ambulatoire (DPCA) qui requiert le
plus souvent quatre manipulations par jour (trois manipulations parfois
chez des personnes âgées), pouvant être réalisées par une Infi rmière
Diplômé d’Etat (IDE). La DPCA se pratique sans cycleur (générateur
d’injection séquencée des produits en intra péritonéale), éventuelle-
ment avec un dispositif d’aide aux changements de poche.
- La Dialyse Péritonéale Automatisée qui requiert un cycleur (mais
nécessite moins de manipulations). Le traitement se réalise la nuit en
général car la technique nécessite l’immobilisation du patient.
Puisqu’elle est effectuée à domicile, la Dialyse Péritonéale peut l’être
en Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépen-
dantes et en établissement de santé autorisés à dispenser des Soins
de Longue Durée.
Avec l’augmentation de l’espérance de vie, le nombre de personnes
âgées augmente, et donc potentiellement le nombre de personnes
âgées insuffi sants rénaux requérant une technique de suppléance
de la fonction rénale. La demande d’admission pour des patients en
dialyse péritonéale en EHPAD et en USLD est donc croissante.

Par ailleurs, le développement de la DP, versus hémodialyse en centre
est fortement encouragé au sein des Projets Régionaux de Santé, notam-
ment pour les patients en EHPAD relevant de cette suppléance.
C’est dans ce contexte que la FEHAP représentant 40 % de l’offre na-
tionale en dialyse (75 % des semaines de Dialyse Péritonéale, 78 % des
semaines d’entraînement à la DP, 93 % des séances d’hémodialyse à
domicile, 65 % des séances d’hémodialyse en UDM) ; près de 12 % de
l’offre nationale en EHPAD et 7 % de l’offre nationale d’USLD – a souhaité
proposer à ses adhérents un fascicule d’explicitation du dispositif, éla-
boré comme un préalable à toute coopération effi cace au service des
résidents accueillis en EHPAD et en USLD.
Quel cadre réglementaire ?
• L’article R314-168 du code de l’action sociale et des familles modifi é par
le décret n° 2011-1602 du 21 novembre 2011 relatif à la prise en charge
des actes de Dialyse Péritonéale réalisés par les infi rmiers libéraux en Eta-
blissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes : « Sont
à la charge des régimes obligatoires de base de l’assurance maladie
dans les conditions prévues par le code de la sécurité sociale ou de l’aide
médicale, mais ne peuvent être prises en compte dans le calcul des tarifs
journaliers afférents aux soins, les prestations suivantes : Les séjours, inter-
ventions d’infi rmier à titre libéral pour la réalisation d’actes nécessaires
à la Dialyse Péritonéale et interventions de services de suppléance aux
insuffi sants rénaux et respiratoires chroniques ».
Ces dispositions sont applicables aux USLD (courrier de la DGOS du 11
septembre 2012).
• Le guide méthodologique d’élaboration du Schéma Régional d’Orga-
nisation des Soins (SROS-PRS), sur lequel s’appuient les ARS dans l’élabora-
tion de leur politique de santé au niveau régional, inscrit parmi les orienta-
tions principales concernant la dialyse le développement des liens entre
les structures autorisées en Dialyse Péritonéale et les EHPAD.
Quels sont les freins au développement de cette technique ?
• La méconnaissance des indications et surtout des non-indications de la
Dialyse Péritonéale (les patients présentant des troubles cognitifs ou des
troubles psychiatriques graves, par exemple, ne sont pas éligibles à la
Dialyse Péritonéale et ce, quelle que soit la technique).
• La méconnaissance du principe et de la technique de DP.
• La nécessité d’une formation spécifi que des IDE à cette technique.
• Le temps requis IDE incompatible le plus souvent avec les ETP fi nancés
au sein des EHPAD et des USLD.

• La méconnaissance par les EHPAD et les USLD de qui fait quoi et qui
fi nance quoi entre EHPAD ou USLD et structure de dialyse (actes IDE ,
matériel, produits).
• La méconnaissance de la valorisation dans PATHOS de la prise en
charge des patients DP en EHPAD ou en USLD (conséquences tarifaires):
- Le modèle PATHOS évalue à partir des situations cliniques obser-
vées les soins médico-techniques nécessaires pour assumer la prise en
charge de toutes les pathologies d’une population de personnes âgées.
Parmi les 12 profi ls de soins défi nis dans l’outil, le profi l T2 relève d’une sur-
veillance médicale pluri-hebdomadaire et une permanence infi rmière 24
h sur 24. Or, les patients en DP au sein des EHPAD et USLD sont codés :
« Insuffi sance rénale T2 ».
Le décret du 21 novembre 2011 vient de lever une partie des freins
puisqu’il permet la prise en charge sur l’enveloppe des soins de ville des
actes de Dialyse Péritonéale réalisés par des infi rmiers libéraux interve-
nant en EHPAD et, par analogie, en USLD.
Les clefs de la réussite
• Un dialogue préalable entre l’EHPAD ou l’USLD, la structure de Dialyse
Péritonéale, le résident et sa famille : la notion de « contrat de soins » est
à privilégier.
• Le recours à la DP en EHPAD ou en USLD doit s’inscrire dans une réfl exion
préalable avec l’équipe de soins en EHPAD et notifi é dans le projet de
soins du projet d’établissement.
• Une formation médicale et paramédicale des professionnels de santé
de l’EHPAD ou de l’USLD.
• Une grande disponibilité de la structure de dialyse.
• Une répartition clairement défi nie de la réalisation des soins entre les
différents intervenants (personnel soignant de l’EHPAD/USLD, structure de
dialyse, infi rmiers libéraux), à formaliser dans le cadre d’une convention.
• Une évaluation régulière de la coordination des soins par l’ensemble
des intervenants.
Les points de vigilance
- L’apparition de troubles cognitifs ou du comportement chez des pa-
tients déjà pris en charge en DP devant conduire au cas par cas à la
réévaluation du traitement par l’équipe de dialyse en lien avec l’équipe
de l’EHPAD.
- Le risque infectieux, notamment de péritonite médicale (et non chirur-
gicale), mais risque aujourd’hui bien repéré et facilement identifi able.
- La nécessité de disposer d’un lieu de stockage du fait du volume des