Potentiel d`apprentissage et revalidation

L’Encéphale (2009) 35, 353—360
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
NEUROPSYCHOLOGIE
Potentiel d’apprentissage et revalidation cognitive
dans la schizophrénie
Learning potential and cognitive remediation in
schizophrenia
S. Raffarda,∗, M.-C. Gely-Nargeotc, D. Capdeviellea, S. Bayardb,
J.-P. Boulengera
aService universitaire de psychiatrie adulte, hôpital de la Colombière, CHU de Montpellier, 39, avenue Charles-Flahault,
34295 Montpellier cedex 5, France
bService universitaire de neurologie, hôpital Gui-de-Chauliac, CHU de Montpellier, avenue Augustin-Fliche,
34295 Montpellier cedex 5, France
cEA4210, unité de psychopathologie et de neuropsychologie, université Paul-Valéry, 34199 Montpellier 3 cedex 5, France
Rec¸u le 12 janvier 2007 ; accepté le 6 juin 2008
Disponible sur Internet le 8 janvier 2009
MOTS CLÉS
Revalidation
cognitive ;
Potentiel
d’apprentissage ;
Schizophrénie
Résumé Il est actuellement admis que les troubles cognitifs font partie du noyau de la
maladie schizophrénique. Ces déficits sont de mieux en mieux décrits et s’avèrent être un
handicap majeur dans la réinsertion sociale des patients souffrant de ce trouble mental. Afin
d’y remédier différents programmes de revalidation cognitive ont été développés au cours de
ces 20 dernières années. Toutefois il s’avère que tous les patients ne sont pas susceptibles de
bénéficier de ce mode de prise en charge de fac¸on optimale et il semble donc important de pou-
voir discriminer quels sont les patients susceptibles de répondre positivement à ces nouvelles
méthodes thérapeutiques. Le potentiel d’apprentissage est un concept qui rend compte de la
capacité pour un sujet d’acquérir de nouvelles habiletés et de bénéficier d’instructions visant
à réaliser une tâche donnée. L’évaluation de ce potentiel d’apprentissage se déroule classique-
ment en trois parties. Une phase de prétest où on évalue les capacités du sujet à réaliser une
tâche et qui permet ainsi d’avoir une ligne de base des performances initiales du sujet. Une
phase d’entraînement à la tâche où on donne au sujet des instructions aidant à la réalisation de
la tâche. Une phase de post-test qui constitue une troisième évaluation de la capacité du sujet à
réaliser la tâche initiale. L’augmentation des performances du sujet entre les phases une et trois
représente la capacité d’apprentissage du sujet évalué. S’il existe un ensemble de variables
∗Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [e-mail] (S. Raffard).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2008.
doi:10.1016/j.encep.2008.06.014

354 S. Raffard et al.
cliniques impliquées dans la réussite des programmes de revalidation comme la conscience
des troubles ou la motivation, le potentiel d’apprentissage constitue une mesure cognitive
de la capacité d’un patient à pouvoir bénéficier d’une revalidation cognitive et apparaît
secondairement être une mesure pronostique valide de réhabilitation psychosociale. Nous
nous proposons de décrire et d’expliciter les troubles cognitifs dans la schizophrénie, les
différentes méthodes de revalidation cognitive et le concept de potentiel d’apprentissage
afin de permettre au clinicien de mieux comprendre la pertinence des ces concepts dans la
réhabilitation psychosociale et la revalidation cognitive des patients affectés de schizophrénie.
© L’Encéphale, Paris, 2008.
KEYWORDS
Cognitive
remediation;
Learning potential;
Schizophrenia;
Functional outcomes
Summary
Background. — Many studies have stressed the importance of neurocognitive deficits in
schizophrenia that represent a core feature of the pathology. Cognitive dysfunctions are
present in 80% of schizophrenic patients, including deficits in attention, memory, speed
processing and executive functioning, with well-known functional consequences on daily
life, social functioning and rehabilitation outcome. Recent studies have stressed that cog-
nitive deficits, rather than the positive or negative symptoms of schizophrenia, predict
poor performance in basic activities of daily living. If it is possible to reduce psychotic
symptoms and to prevent relapses with antipsychotic medication, it is not yet possible
to have the same convincing impact on cognitive or functional impairments. Cognitive
remediation is a new psychological treatment which has proved its efficacy in reducing
cognitive deficits. A growing literature on cognitive rehabilitation suggests possibilities
that in schizophrenia, specific techniques are able to enhance an individual’s cognitive
functioning.
Literature findings. — Presently, two distinct and complementary cognitive remediation
methods have been developed: the compensatory and the restorative approaches: (A)
restorative approaches attempt to improve function by recruiting relatively intact cognitive
processes to fill the role of those impaired, or by using prosthetic aids to compensate
for the loss of function; (B) in contrast, in the restorative approach cognitive deficits are
targeted directly through repeated practice training. However, results concerning cognitive
remediation remain inconsistent. It is clear that not all individuals with schizophrenia
display cognitive impairment, and even among those who do, the specific pattern of cog-
nitive functioning varies. Moreover, traditional neurocognitive assessment, with a single
or static administration of cognitive measures, provides moderately good prediction of
skills acquisition in schizophrenia. Among other factors such as motivation, awareness of
having a disease and acuteness of symptomatology, some studies have exposed that a
cognitive variable, learning potential could mediate in part the effectiveness of cognitive
remediation.
Discussion. — The concept of learning potential is used to explain some of the obser-
ved variability in cognitive functioning. Learning potential is the ability to attain and
utilize cognitive skills after cognitive training: it is assessed by individual variation in
performance across three consecutive administrations of the Wisconsin Card Sorting Test
(WCST): a pretest with standard instruction procedures, a training phase with expanded
instruction and a post test with only standard instruction. Three learner subtypes can be
identified: ‘‘learners’’ who perform poorly at the pretest but improve performance during
the post-test, ‘‘non-retainers’’ who perform poorly at pre-test and do not improve at
post-testing and ‘‘high achievers’’ who perform well in the initial pretest and maintain
their good performance across the other two administrations. The assessment of learning
potential could predict, with other psychological measures such as insight and motiva-
tion, the most effective neurocognitive rehabilitation program for an individual patient,
and could help the clinician to optimize patient outcome through appropriate individual
management.
Conclusion. — Indeed, learning potential could represent a good cognitive predictor and indica-
tor for rehabilitation in schizophrenia for clinicians and should be used in cognitive assessment
practice. However, the individuals most likely to benefit from cognitive remediation, and
whether changes in cognitive function translate into functional improvements, are as yet
unclear.
© L’Encéphale, Paris, 2008.

Potentiel d’apprentissage et revalidation cognitive dans la schizophrénie 355
Introduction
La prise en charge des patients affectés de schizophrénie
connaît des avancées significatives depuis plusieurs années,
essentiellement dues aux avancées de nos connaissances
scientifiques sur ce trouble neurodévelopemental.
Les études en neuropsychologie et en psychologie
cognitive notamment ont permis de sortir d’une vision dicho-
tomique de la symptomatologie (positive versus négative)
[8] qui fait encore autorité dans la pratique clinique mais
qui a le défaut de négliger l’influence des déficits cognitifs
présents chez plus de 80 % des patients. En effet, il appa-
raît à travers de nombreuses études longitudinales autant
prospectives que rétrospectives que les troubles cognitifs
handicapent sévèrement les patients affectés de schizo-
phrénie dans leur fonctionnement en vie quotidienne et leur
possibilité de réinsertion sociale [11,13,23]. De nombreuses
recherches ont ainsi été initiées afin de développer aux côtés
des approches pharmacologiques des méthodes originales
et efficaces de prise en charge de ces dysfonctionnements
cognitifs [2—4,19—22,25,27]. S’il apparaît que les antipsy-
chotiques atypiques réduisent les déficits cognitifs dans un
certain nombre de domaines leurs effets demeurent relati-
vement modestes [5,18].
Parmi ces différentes approches, la revalidation
cognitive est une intervention psychologique dont la cible
est l’amélioration du fonctionnement neurocognitif d’un
patient et qui s’origine des méthodes utilisées dans la
réhabilitation des traumatisés crâniens. Il a fallu attendre
les années 1990 pour que ces techniques soient appliquées
aux patients atteints de schizophrénie et donnent lieu à
des études contrôlées dont les résultats positifs ont permis
leur développement [39]. Il est important de noter que la
revalidation cognitive se différencie de la thérapie cognitive
dont la pratique vise à changer les schémas et les croyances
dysfonctionnelles responsables en partie du maintien des
idées délirantes dans les troubles schizophréniques [1].
Cependant, il s’avère que les prises en charge cogni-
tives ne permettent pas d’améliorer significativement le
fonctionnement cognitif et fonctionnel de tous les patients
[32,34,37,43,44]. Il semble en cela déterminant de pouvoir
sélectionner quels sont les sujets dont on peut améliorer le
fonctionnement cognitif, ce qui permettrait de privilégier
certains axes dans leur réhabilitation psychosociale et pro-
poser aux autres patients qui ne répondent pas ou peu à ces
programmes de revalidation cognitive une prise en charge
adaptée et compensatoire.
Les troubles cognitifs dans la schizophrénie et
leur impact sur la vie quotidienne
Les troubles cognitifs dans la schizophrénie sont actuelle-
ment bien documentés et constituent une cible thérapeu-
tique privilégiée et en enjeu majeur dans la prise en charge
des patients schizophrènes [5,6,12].
Si longtemps la symptomatologie positive a constitué
une cible privilégiée de l’intervention psychiatrique par
l’intermédiaire des neuroleptiques, cette approche thé-
rapeutique se révèle limitée puisque entre 30 et 50 %
des patients schizophrènes souffrent encore après traite-
ment d’hallucinations et que d’autres facteurs comme les
déficits neurocognitifs semblent influencer le pronostic et
l’efficacité globale des prises en charge [9,11,17,23,25,27].
On peut distinguer concernant les troubles cognitifs
dans la schizophrénie deux formes de déficits : des défi-
cits impliquant des facteurs spécifiques comme la mémoire,
l’attention, les fonctions exécutives [9,13,16,31] et des
déficits impliquant des facteurs généraux comme un ralen-
tissement global du traitement de l’information mesuré par
les temps de réaction et la limitation des ressources cogni-
tives [31]. Si les déficits cognitifs apparaissent comme étant
des déficits traits [31] et apparaissent relativement stables
dans le temps [14,30], certains facteurs peuvent en influen-
cer l’expression et l’intensité [31,48].
Ainsi, l’évolution de ces déficits s’exprime en quatre
phases bien différenciées [48] :
•des déficits traits présents avant le déclenchement de la
maladie et ne s’aggravant pas au cours de la maladie ;
•des déficits états qui varient en fonction de l’intensité
de la symptomatologie notamment négative pouvant alté-
rer la fluence verbale, la mémoire [17] ou les fonctions
exécutives [9] ;
•des déficits acquis qui apparaissent juste avant et pendant
le premier épisode tout en restant stables au cours de
la maladie, présents même lors des phases de rémission
[17] ;
•enfin, tout récemment des études longitudinales ont pu
mettre en évidence un sous-groupe de sujets schizo-
phrènes âgés qui subiraient un déclin cognitif, équivalent
à un processus dégénératif, supérieur à un déclin normal
dû à l’âge [48].
Ces troubles cognitifs sont présents dès le premier épi-
sode et ne peuvent alors pas être expliqués par la médication
[16]. Quatre-vingt-dix pour cent des patients schizophrènes
ont un déficit dans au moins une fonction cognitive et 75 %
dans au moins deux fonctions [28]. Même si entre 15 et
20 % des sujets affectés de schizophrénie ont un fonction-
nement cognitif normal (sujet dits à haut fonctionnement),
une perte du niveau intellectuel (QI) se révèle être quasi-
systématique [31,37,48]. Il convient cependant de noter que
les études neuropsychologiques de patients schizophrènes
ont pu mettre en exergue une grande variabilité interindivi-
duelle des profils cognitifs et qu’il en découle l’importance
d’évaluer chaque patient au cas par cas [35]. D’un point
de vue plus écologique, l’impact de ces troubles cognitifs
dans la vie quotidienne des patients schizophrènes connaît
un intérêt croissant depuis quelques années [5,8,21]. Pour
certains auteurs, plus que la symptomatologie positive ou
négative, le profil neurocognitif d’un patient influence son
fonctionnement en vie quotidienne [11,13,23]. Kurtz et al.
[23] montrent sur un suivi de cohortes de quatre ans que
la pauvreté d’initiation psychomotrice et la désorganisation
mais aussi les déficits cognitifs influencent significativement
les capacités d’adaptation dans la vie sociale et la qualité de
vie des patients schizophrènes. L’Institut national de santé
mental aux États-Unis (NIMH) a ainsi décidé d’établir un
consensus dans les outils de mesure des fonctions cognitives
dans la schizophrénie pour privilégier de nouveaux traite-
ments pharmacologiques permettant d’améliorer les déficits
neurocognitifs. Le programme Measurement and Treatment

356 S. Raffard et al.
Figure 1
Research to Improve Cognition in Schizophrenia (MATRICS)
a ainsi vu le jour en 2004. Le but de ce programme a
été d’établir dans un premier temps un consensus dans
les variables cognitives et méthodes d’évaluation à utiliser
dans les essais cliniques ainsi que les cibles neuropsychopha-
macologiques. Une batterie neuropsychologique issue d’un
consensus entre les différents experts participant à ce pro-
jet à été établie et est en cours de validation [12]. Il apparaît
désormais comme un consensus international que la revali-
dation des troubles cognitifs dans la schizophrénie constitue
un enjeu majeur dans la prise en charge de ces patients [12]
(Fig. 1).
Il s’avère néanmoins que les troubles cognitifs expliquent
seulement entre 16 et 30 % de la variance [13] dans le sta-
tut fonctionnel des patients affectés de schizophrénie et
que par conséquent d’autres variables participent de leurs
difficultés d’autonomie ou d’accès à une travail rémunéré,
notamment les déficits de la conscience des troubles [30,41]
ou des effets secondaires des traitements pharmacologiques
[12].
La revalidation cognitive dans la
schizophrénie : état des lieux
Historiquement, le développement des méthodes de revali-
dation cognitive se sont développées, d’une part, suite aux
succès de l’application de ces méthodes dans les trauma-
tismes crâniens [46] et, d’autre part, de résultats issus des
études en laboratoires. Ce n’est ainsi à notre connaissance
qu’à la fin des années 1970 que des études expérimentales
ont pu montrer qu’en modifiant des variables comme la
charge attentionnelle les patients affectés de schizophrénie
amélioraient leurs performances et ce de manière significa-
tive [6,7].
Actuellement, deux approches distinctes et complé-
mentaires sont utilisées dans la revalidation cognitive des
patients affectés de schizophrénie.
L’approche compensatoire
L’approche compensatoire consiste en la mobilisation de
mécanismes cognitifs intacts ou d’aides environnemen-
tales externes pour suppléer aux fonctions altérées. On
retrouve parmi les différentes méthodes compensatoires
utilisées, l’apprentissage sans erreur [19—21,27,29] et
l’aménagement ergonomique de l’environnement du patient
[35,39]. L’apprentissage sans erreur est une méthode de
revalidation mnésique qui consiste à éviter, lors d’un
apprentissage, toute erreur en fournissant au sujet la bonne
réponse plutôt que de lui faire deviner. Cette méthode per-
met d’utiliser les processus mnésiques intacts des patients
schizophrènes (processus implicites, automatiques) afin de
pallier aux processus déficitaires de la mémoire (processus
explicites) qui nécessitent une récupération consciente de
l’épisode appris et qui se révèlent être altérés dans la schi-
zophrénie [20,21,27,29]. Cette technique apparaît efficace
dans la revalidation cognitive des fonctions mnésiques dans
la schizophrénie [19,20,21,25,27] notamment parce qu’elle
ne nécessite pas une capacité d’autocorrection et donc d’un
rappel conscient de l’information mnésique, capacités qui
s’avèrent altérées dans la schizophrénie [29,31].
L’approche restauratrice
L’approche restauratrice quant à elle va consister à amélio-
rer les performances des fonctions altérées à travers des
exercices répétés dont la difficulté sera augmentée gra-
duellement. Les techniques qui en découlent visent par
l’intermédiaire d’un entraînement, à restaurer ou du moins
à améliorer le fonctionnement d’un processus cognitif. Il
s’agit d’une conception «musculaire »de la revalidation
cognitive. La fonction est considérée comme un muscle
qu’il suffit d’entraîner pour en améliorer la fonctionna-
lité. Plusieurs méthodes de revalidation cognitive ont été
utilisées avec succès en individuels [25,48] ou en groupes
[2—4,33], notamment la revalidation cognitive assistée par
ordinateur [3,33] ou les méthodes papier-crayon [2,4].
En ce qui concerne l’efficacité des approches restaura-
trices, bien que certaines études aient montré que des
fonctions comme l’attention et certaines fonctions exécu-
tives puissent être améliorées par l’intermédiaire de ces
méthodes [2,3,11,17], les résultats sont peu consistants.
Les fonctions mnésiques particulièrement touchées dans la
schizophrénie [11,16,31] ne semblent pas pouvoir être direc-
tement améliorées [22,38].
Benedict et al., [4] montrent une absence de générali-
sation des effets de la revalidation à la vie quotidienne des
compétences acquises, tandis que d’autres études montrent
au contraire un effet de généralisation à d’autres fonc-
tions cognitives et en vie quotidienne ainsi qu’un effet
durable dans le temps [2,3,48,49]. Ces résultats contradic-
toires peuvent être expliqués par plusieurs facteurs : d’une
part, certaines études ne proposent pas un post-test pour
savoir si les résultats obtenus durent dans le temps [3,33]
et, d’autre part, elles n’évaluent que rarement la généra-
lisation des résultats acquis durant la revalidation cognitive
à la vie quotidienne en dehors des exercices spécifiquement
travaillés [3,33]. Néanmoins, il apparaît maintenant établi
que le revalidation cognitive améliore significativement les
performances cognitives et le fonctionnement psychosocial
des sujets affectés de schizophrénie [26].
En dehors de ces problèmes méthodologiques, il s’avère
néanmoins qu’il existe des différences interindividuelles
dans cette capacité à pouvoir bénéficier d’une revalidation.
Des équipes de recherche ont ainsi essayé de déterminer en
dehors de facteurs psychologiques comme la motivation et
la conscience des troubles [40,45], s’il existait des facteurs
cognitifs qui permettaient de prédire une amélioration du
fonctionnement cognitif par l’intermédiaire de programmes
de revalidation cognitifs [32,34,43—45]. Une mesure a été

Potentiel d’apprentissage et revalidation cognitive dans la schizophrénie 357
ainsi développée sous le nom de potentiel d’apprentissage
[32,34,42,43,44,45].
Le concept de potentiel d’apprentissage : un
indice pronostique cognitif de réussite des
programmes de revalidation cognitive et de
réhabilitation psychosociale
Comme nous l’avons vu précédemment la motivation, la
conscience des troubles d’une personne affectée de schi-
zophrénie influence son engagement et la réussite des
programmes de revalidation cognitive qui pourraient lui être
proposés. Si les facteurs cliniques comme l’insight néces-
sitent des prises en charge spécifiques [30], des études ont
recherché s’il existait des variables cognitives qui permet-
traient une prédiction dans la réussite des programmes de
revalidation cognitive.
Le potentiel d’apprentissage est un concept qui rend
compte de la capacité pour un sujet d’acquérir de nou-
velles habiletés et de bénéficier d’instructions visant à
réaliser une tâche donnée. Contrairement aux tests neu-
ropsychologiques ou d’intelligence classiques qui explorent
les capacités d’un individu à un moment donné (mesure
d’apprentissage «unique »), le potentiel d’apprentissage est
une mesure dynamique qui permet de cibler et mettre en
valeur des capacités latentes ou cachées chez un individu
[15].
L’évaluation de ce potentiel d’apprentissage se déroule
classiquement en trois parties. Une phase de prétest où on
évalue les capacités du sujet à réaliser une tâche et qui
permet ainsi d’avoir une ligne de base des performances
initiales du sujet. Une phase d’entraînement à la tâche
où on donne au sujet des instructions aidant à la réali-
sation de la tâche. Une phase de post-test qui constitue
une troisième évaluation de la capacité du sujet à réali-
ser la tâche initiale. L’augmentation des performances du
sujet entre les phases une et trois représente la capacité
d’apprentissage du sujet évalué. Le test qui a été utilisé
afin d’évaluer cette capacité d’apprentissage dans la schi-
zophrénie est le Wisconsin Card Sorting Test (WCST), un test
évaluant les fonctions exécutives, fonctions cognitives solli-
citées lors d’une situation nouvelle, non routinière. Cette
méthode permet de déterminer les patients susceptibles
de bénéficier d’une revalidation neurocognitive et four-
nit aussi un indice de réussite de la réinsertion sociale
des patients [32,34,42,43]. Pour Wield et al. [42—45],le
potentiel d’apprentissage sous tendrait la capacité pour les
patients schizophrènes d’acquérir et de mettre en pratique
les habiletés à la vie quotidienne comme les capacités au
travail ou à la vie en autonomie. L’évaluation du potentiel
d’apprentissage a permis à travers plusieurs études de dis-
criminer trois groupes qualitativement différents dans leur
capacité à bénéficier d’instructions dans la bonne réalisation
d’une tâche [43,44]. Un groupe à haut potentiel qui montre
dès la phase initiale d’évaluation de bonnes performances,
un groupe initialement peu performant mais qui va bénéfi-
cier des instructions données et enfin un groupe initialement
peu performant qui ne bénéficiera pas des aides et ins-
tructions données par l’examinateur. Données importantes,
le potentiel d’apprentissage parmi les sujets affectés de
schizophrénie n’apparaît pas dépendre de la sévérité des
Figure 2
symptômes, du niveau d’éducation, ni du nombre ou de la
durée des hospitalisations [45].
D’autres auteurs ont préféré dichotomiser leurs popu-
lations étudiées en deux sous-groupes, un groupe à haut
potentiel et un groupe à faible potentiel d’apprentissage en
fonction de leur indice d’apprentissage entre la première
et la troisième passation du WCST [32,34]. Donnée clinique
importante, l’intérêt prédictif du potentiel d’apprentissage
avec le WSCT a pu être validé et généralisé écologiquement
en le corrélant avec deux activités de vie la quotidienne : un
classement de fiches et l’assemblage d’un réservoir de toi-
lettes [20,34]. Il est de même un indice valable d’acquisition
de nouvelles compétences qui apparaissent se maintenir
trois mois après la période d’apprentissage et permet de
prévoir jusqu’à 15 % de variance dans la bonne réalisation
de l’activité à effectuer [35] (Fig. 2).
Cependant, même si le groupe de patients affectés
de schizophrénie à haut potentiel d’apprentissage béné-
fice significativement plus des méthodes de revalidation
(restauratrice versus compensatoire) à la fois dans la pré-
cision et l’exactitude des tâches réalisée, il n’est pas un
indice de prédiction valide pouvant en lui-même orienter
vers une méthode conventionnelle de revalidation cogni-
tive ou une méthode utilisant la technique d’apprentissage
sans erreur [34]. Elle explique cependant entre 13 et
15 % d’apprentissage supplémentaire en comparaison à une
mesure unique de potentiel d’apprentissage [34] et s’avère
donc importante à évaluer avant toute intervention.
Ainsi, dans les deux types de méthodes il permet de pré-
dire le groupe de patients qui bénéficiera significativement
plus que l’autre groupe d’une revalidation cognitive [34].
Le potentiel d’apprentissage permet ainsi de prévoir
la capacité d’apprentissage quel que soit la technique de
revalidation utilisée (apprentissage guidé ou apprentissage
sans erreur) [34] et une étude récente montre que cela
semble pouvoir s’appliquer aussi bien aux troubles schizo-
phréniques que bipolaires ainsi que dans les dépressions
unipolaires [32]. D’un point de vue neuropsychologique,
les fonctions cognitives les plus corrélées avec le potentiel
d’apprentissage seraient :
•la mémoire épisodique verbale [32] ;
•la mémoire de travail [24,32] ;
•l’attention soutenue [45] ;
•la vitesse de traitement de l’information [24].