Syphilis

MST (ist)
Pr Eric Caumes,
Université Pierre et
Marie Curie
Hopital Pitié
Salpêtrière
La vie est une maladie
mortelle sexuellement
transmissible
(Woody Allen)
Claude Serre dessinateur et Humoriste (1938-1998)
Pratiques sexuelles en France
n= 5763 F et 4642 H interrogés 2005-2006
70
Pratique regulière:
souvent ou parfois
< 12 mois
60
50
40
Homme
femme
30
20
10
0
fellation
CN
Anal
echange
Bajos J, Bozon M. Enquete sur la sexualité en France. La découverte, Paris, 2008
MST
• Epidemiologie MST
• Ulcerations Génitales
– Syphilis
– Herpes
• Ecoulement génital
– Gonococcie
– Uretrite non gonococcique
• Papillomavirus
Pays occidentaux : 1985 – fin 1990s
• Crainte du SIDA.
• Modification des comportements sexuels; utilisation
des préservatifs chez les prostituées et les
homosexuels masculins (2 populations à risque)
• Diminution considérable MST classiques : syphilis et
gonococcie devenues rare en France (1990-1997)
• Baisse des infections à Chlamydia trachomatis plus
lente et tardive : Prévalence actuelle = 5 % vs 10 %
au début des années 1980
• HPV et HSV, hyperendémiques dans la population,
n’ont pas diminué voire ont augmenté.
Pays occidentaux : > 1997-1998
• Recrudescence des MST classiques
(gonococcie, syphilis)
• Les chiffres actuels restent, cependant, 5 à
10 fois moins élevés qu’en 1970-1980.
• Représentation croissante des MSM; ex
Gonococcies : 10 % en 1986, 20 % en 1995,
50 à 60 % entre les années 1999 et 2002.
• Reprise des comportements à risque
Reprise des comportements
sexuels à risque
• MSM : augmentation du nombre de RS; utilisation
moins fréquente des préservatifs
• Plus importante chez les MSM VIH + / VIH• Causes multiples : lassitude, mauvaise information
(jeunes), sexe sur Internet, barebacking, drogues,
alcool, dépression, trithérapies antirétrovirales. En
fait : retour comportement sexuel antérieur chez des
sujets traités et en meilleure santé
• Conséquence : diminution de la contagiosité pts VIH
sous ARV +/- annulée par augmentation risques
• Absence de données épidémiologiques fiables
Pays en développement
• Afrique, Europe de l’Est,…..
• Les MST n’ont cessé de progresser
parallèlement à l’extension de l’infection
par le VIH,
• Les MST participent à la dissémination du
VIH, en particulier du fait des ulcérations
génitales qu’elles provoquent
• Asie ?
Les MST favorisent acquisition
du VIH
• par les érosions muqueuses qu’elles
provoquent
• et par l’inflammation génitale du fait de
l’activation des macrophages et des
lymphocytes avec afflux des cellules
cibles au site de l’infection
Ulcerations génitales
• Deux maladies cosmopolites en fait assez
facilement distinguables sur des critères
cliniques (PI) ou historiques (recurrences)
– Syphilis (Treponema pallidum)
– Herpes (HSV 2, HSV 1)
• Trois maladies plus ou moins exotiques
– Donovanose (Klebsiella granulomatis)
– Chancre mou (Haemophilis ducreyi)
– Lymphogranulome vénérien (Chlamydia
trachomatis serotypes L1, L2, L3)
Syphilis précoce en France :
épidémie limitée MSM
• Janvier 2000 - Janvier 2003, plus de 600 cas
• Syphilis secondaires 50%, syphilis primaires
25%, syphilis latente précoce 25%
• Sexe masculin : 98 %;
• Homosexuels ou bisexuels : 80 %
• VIH + : 55 % (80 % connaissaient leur positivité
depuis 6 ans en moyenne, 70 % sous ARV).
Couturier E, Bull. Épidémiol. Hebdom. 2001 ; 35-36 : 168-169.
Les tréponèmes
• Treponema pallidum variété
pallidum
= Syphilis
• Treponema pallidum variété endemicum =
Béjel
• Treponema pertenue = Pian
• Treponema carateum = Pinta
 Sérologiquement indiscernables
Syphilis primaire
Le chancre
toujours présent
sauf syphilis
transfusionnelle
et syphilis néonatale
parfois non visible (col,
anus)
Syphilis
secondaire
La grande
simulatrice
Syphilis tertiaire
Complications neuro
contact
J0
M1
M3
M6
>2 ans
Syphilis primaire
• Incubation longue = 3 sem
(10-100 jours)
• Erosion superficielle, propre,
bien limitée, indolore,
indurée +++ (palper protégé)
• Evolution spontanèment
favorable
La syphilis
reste « La
grande
simulatrice»
que l’on soit
VIH + ou
VIH -
Cinétique des anticorps anti
tréponèmiques (Caumes E, Janier M. EMC)
Neurosyphilis
- Clinique: NS précoce
(méningite, OPH, méningo
vasculaire), NS tardive
(paralysie générale, tabès,
gommes)
P.L.
- Biologique
Interprétation schématique de la
sérologie standard TPHA-VDRL
REACTIONS
INTERPRETATION
TPHA- VDRL-
- absence de tréponématose
- syphilis en incubation
- syphilis primaire dans les 5 à 10 premiers
jours du chancre
TPHAVDRL++ à +++
TPHA+
VDRL- (ou titre faible
d’anticorps
- faux positifs
TPHA+
VDRL+ à +++ (ou titre élevé
D’anticorps
- séquelle sérologique d’une tréponématose
non vénérienne
- syphilis a priori guérie
- syphilis tertiaire (rare)
- tréponématose non vénérienne (zone
d’endémie) ou vénérienne, traitée ou non
guérie ou non
Syphilis : classification
clinique
thérapeutique
 primaire
 6 semaines
 secondaire
 latente
 tertiaire
 précoce
CDC 1 an
OMS 2 ans
 tardive
N
e
u
r
o

Latente
(biologique)
Clinique
(méningite,
uvéite…etc)
Ulcération génitale à Paris : 278 cas
1995 – 2005, Paris, Hôpital Saint-Louis
Inclusion : UG (exclusion HSV typique)
244 M (88 %), 34 F (12 %)
Etiologies (69%) : 98 syphilis 1ère (35 %); 74 HSV
(27 %), (70 HSV+ : 26 HSV1, 44 HSV2) ; 8 Chancre
mou (3 %), 12 autres infections (5 %)
- Etiologies inconnues : 91 (31 %)
- Infections associées : VIH (27 %) ; si syphilis (33
%)
- Associations significatives de la syphilis avec
MSM (51;14-178) et diamètre UG > 1 cm (9;3-30), de
HSV avec VIH c% MSM (24;2-247)
-
[Hope-Rapp E et al; Sex Tr Dis 2009;36:1-63]
HSV : virologie
HSV1
Localisation
Pi génitale
méconnue
Recurrences
génitales
oro facial+++
génital+ (15-40%)
svt plus 
rares
HSV2
génital+++
svt non  ou
fréquentes
HSV : Histoire naturelle
Primo infection
Latence
Réactivation
Symptomatique
= récurrence
Asymptomatique
= excretion virale
Prévalence HSV ACV-R
Références
Prévalence
Immunocomp
Nugier, 1992
Christophers 1998
Danve 2004
0.45% (3/666)
0.1-0.6%
0.32% (6/1990)
Immunodéprimé
Englund 1990
Christophers 1998
4.7%
6.3%
VIH
Wright, 2003
Morfin, 2003
Danve, 2004
5.4%
3.5%
4.2%
Bone marrow
transpl
Stem cell
trnsplant
Wade, 1983
4.1%
Chen, 2000
Danve, 2004
7.1%
10.9%
Uretrite
• Deux etiologies fréquentes plus ou moins
associées
– Neisseria gonorrhoeae
– Chlamydia trachomatis serotype D à K
• Trois étiologies plus rares
– Mycoplasma genitalium
– Trichomonas vaginalis
– Autres étiologies ?
Uretrite gonococcique
• Hôpital Saint-Louis, Janvier 1999 - Mai 2001,
147 urétrites gonococciques masculines
• 55 % homosexuels. 33 % VIH + (9 % refus).
• 45% hétérosexuels. 3,5 % VIH + (6 % refus).
• mode de contamination = fellation non
protégée plus fréquente chez les MSM
• Gonocoque dans le pharynx : plus fréquente
chez les MSM
• Méningocoque dans le pharynx : plus
fréquente chez les MSM
Lassau F, Int. J. STD & AIDS 2001 ; 12 (suplt 2) : 94-95.
Gonococcémie : clinique
•
•
•
2 à 3 semaines après le contage
fièvre
Triade classique
éruption cutanée 60%
ténosynovites 60%
arthralgie 85% (oligoarthrite,
polyarthrite)
–
–
–
Brown TJ et al. J Am Acad dermatol, 1999
Gonocoque : diagnostic, place
de la PCR
plus sensible que la culture
Se 96-98%, Spé 78-80%
limites
faux positif : réaction croisée
avec les autres Neisseria
pas de donnée sur les
résistances
•
•
•
–
–
Traitement de référence des
gonococcies
• Ceftriaxone (Rocéphine® ) =
500 mg par jour en une
injection intramusculaire
• Particulièrement : femme et
homosexuel (diffusion
pharyngée )
• Mais pas d’ AMM en France
Gonococcal resistance: are
cephalosporins next? Kirkcaldy
RD et al. Curr Infect Dis Rep, 2011
•
•
•
Atteinte muqueuse souvent
asymptomatique
Traquer le gonocoque pour avoir un
antibiogramme
Attention aux résistances émergentes
Mycoplasma genitalium
• 20 à 35 % des UNG non Chlamydia trachomatis
• Dg par PCR (maison)
• Traitement difficile : taux de succès
* doxycycline : < 50 %
* azithromycine monodose : 80-85 %
* azithromycine (500 mg J1, 250 mg/jr J2J5) : > 95 % (mais 34 % si échec azithromycine
monodose)
* moxifloxacine (400 mg/jr x 7-10 j) : > 95 %
Jenson JS. Clin Inf Dis 2009;48:1655-1656
Leucorrhées
Vaginite
Cervicite
Trichomonose
Vaginose
bactérienne
Candidose
Gonocoque
Chlamydia
trachomatis
Suspicion de candidose en cas
de leucorrhées
• Cliniques = vulvite: œdème vulvaire,
ecoulement lait caillé (curd like
discharge), erythème vulvaire,
érosions vulvaires
• Biologiques: présence de levures
(yeasts) avec des pseudofilaments à
l’examen microscopique direct,
Cervicite
speculum
Exocervicite = candidose,
trichomonose, vaginose,
HSV
• Endocervicite =
gonocoque, chlamydiose
Infections à HPV
• Prévalence élevée, Incidence 2 fois plus
élevée chez VIH+ avec CD4 inférieurs à
200/mm3.
• Incidence augmente
• Localisation génitale (condylomes), anale,
orale; cutanées (verrues)
• Traitement difficile
• Persistance et récidives après traitement
• Risque d’évolution vers carcinomes
épidermoïdes
HPV et VIH
• Recherche régulière de lésions cliniques
génitales et anales
• Frottis réguliers (frottis cervical et frottis
anal).
• Traitement plus difficile
– récidives après traitements conventionnels
– imiquimod évalué
– Efficacité cidofovir topique anecdotique
Sexe oral
• Pratique de plus en plus fréquente
• Pratiquement jamais protégé (< 5 %)
• Associée à transmission
– syphilis précoce et des gonococcies (environ
50 % des transmissions chez MSM)
– infections à HSV 1 ( > 50% des primoinfections herpétiques génitales)
– HPV dont HPV oncogènes (cancers de
l’amygdale)
Gonococcies pharyngées
147 UG masculines (Janvier 1999 - Mai 2001)
homosexuels hétérosexuels
n = 81
n = 66
Fellation =
seul risque
50 %
8 % (p < 0.001)
Ng pharynx
12.5 %
4.5 % (p = 0.1)
Nm pharynx 17.5 %
6 % (p = 0.03)
Ng+Nm pharynx
0
1
VIH +
35 %
1.6 % (p <0.0001)
Lassau F, Int. J. STD & AIDS 2001 ; 12 (suplt 2) : 94-95
Gonococcie pharyngée
• Réservoir
• Majorité asymptomatique
• Diagnostic difficile. ED : différence impossible
entre gonocoque, méningocoque et Neisseria
saprophytes. Culture. PCR.
• Traitement difficile : ceftriaxone seul
antibiotique avec efficacité prouvée dans de
grandes séries.
Règles d’OR prise en charge
des MST
1- LE (S) PARTENAIRE (S)
2- UNE MST (PEUT) EN CACHER UNE
AUTRE
Tt présomptif anti C. tr
Sérodiagnostic retardé
TPHA-VDRL (J15)
VIH (M1)
Hbs (M3)
3- Pas de RS (protégées)
guérison
Prévention des IST
Abstinence
Fidélité réciproque
Condom
Vaccinations HPV, HBV