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© Photodisc
Problèmes dermatologiques
chez le patient immunodéprimé
Infection à Human papillomavirus (HPV) chez les patients
infectés par le VIH (C. Piketty)
Il existe plus de 120 types de
virus HPV et 40 sont impliqués
dans les infections anogénitales. Parmi ces derniers, on
distingue les HPV à haut risque (HPV 16, 18, 31...) et ceux à
bas risque (HPV 6, 11, 26...). Avant la généralisation des traitements HAART, les caractéristiques principales des infections
HPV chez les patients VIH étaient la multiplicité des infections
et la prévalence importante des dysplasies, les facteurs de risque
reconnus de dysplasie anale étant l’infection VIH, l’infection
HPV et la lymphopénie CD4.
Sur le plan épidémiologique, l’incidence du cancer anal chez
les homosexuels masculins séronégatifs pour le VIH est de
37 sur 100 000 (par comparaison, l’incidence du cancer du col
est de 8-10 sur 100 000), et le risque est encore augmenté chez
les patients séropositifs pour le VIH. L’effet des traitements
HAART sur l’évolution des lésions HPV semble négligeable,
et on observe même depuis 1996 une augmentation significative des cas de cancer anal. Le constat est différent chez les
femmes, avec un impact a priori favorable des traitements
HAART sur les lésions HPV du col. Cette augmentation de
prévalence est aussi rapportée chez les usagers de drogue.
Face à cette augmentation du nombre de cancers anaux, il
semble fondamental de généraliser le dépistage dans la population homosexuelle masculine, en particulier chez les patients
séropositifs quand le taux de CD4 est inférieur à 500/mm3. Ce
dépistage repose sur l’examen clinique et l’examen cytologique qui, s’il est anormal, doit être complété par un examen
histologique. Sur le plan pratique, une cytologie par an est
recommandée (écouvillon) et, en cas de dysplasie, une anuscopie avec biopsie doit être réalisée. Aujourd’hui, l’obstacle
à cette recommandation est la réelle difficulté pour trouver des
laboratoires référents pouvant analyser ces cytologies.
* Paris, 1er-2 décembre 2005.
La Lettre de l’Infectiologue - Tome XXI - n° 1 - janvier-février 2006
HSV et VZV : aspects cliniques chez les patients infectés par
le VIH (E. Caumes)
Méthodes de diagnostic, traitements et résistances aux antiviraux chez les patients immunodéprimés (F. Morfin)
La principale caractéristique de la varicelle chez le patient séropositif est l’existence possible de récurrences avec des prélèvements viraux positifs et une sérologie positive en IgG, mais
négative en IgM. L’infection VIH est un facteur de risque de
zona (RR = 15) et tout zona, en particulier chez le sujet jeune,
doit faire prescrire une sérologie VIH. Ainsi, la valeur prédictive positive du zona comme infection révélatrice de l’infection VIH semble particulièrement élevée en Afrique subsaharienne. La localisation anatomique la plus fréquente reste la
localisation thoracique. Les facteurs de risque de zona compliqué sont le stade sida et l’importance de la lymphopénie
CD4 ; la notion de zona compliqué regroupe les formes ophtalmologiques, neurologiques, viscérales et chroniques. De
plus, chez les patients séropositifs, l’évolution semble plus prolongée, et les algies et le risque d’impétiginisation sont plus
importants.
Les lésions herpétiques chez le patient séropositif peuvent avoir
une évolution chronique ; aussi toute lésion ulcéro-croûteuse
chronique doit-elle faire évoquer une infection HSV. Le diagnostic direct repose sur la culture et sur la PCR ; le diagnostic indirect par sérologie n’a qu’un intérêt épidémiologique.
Chez les patients symptomatiques, un prélèvement au niveau
des lésions par écouvillon doit être réalisé, avec recueil de sérosité et de cellules. Chez les patients asymptomatiques il faut
prélever au niveau des muqueuses. Les méthodes biologiques
font appel à la détection d’antigène (IF ou ELISA), à la PCR
qualitative et à la culture sur cellule fibroblastique embryonnaire humaine.
Sur le plan thérapeutique, on différencie parmi les traitements
antiherpétiques les traitements thymidine kinase (TK)-dépendants comme l’aciclovir/valaciclovir et les traitements TKindépendants comme le cidofovir et le foscavir, actifs sur les
souches HSV résistantes à l’aciclovir et tous deux associés à
des effets indésirables hématologiques et à une toxicité rénale.
La résistance de l’HSV à l’aciclovir est rare chez les patients
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immunocompétents et peu fréquemment associée à un échec du
traitement. En revanche, chez les patients au stade sida, cette
résistance peut atteindre 5 % et est associée à des infections
sévères et prolongées. La résistance du VZV à l’aciclovir est rare.
Une étude réalisée entre 1999 et 2002 sur 3 900 souches d’HSV
ne montrait pas d’augmentation des résistances à l’aciclovir,
avec un taux de 5,5 % chez les patients séropositifs et un taux
inférieur à 0,5 % chez les séronégatifs. Les mécanismes de
résistance sont liés à la thyrosine kinase dans 95 % des cas et
à une TK déficiente ou altérée. Dans 5 % des cas, la résistance
est liée à l’ADN polymérase, qui est altérée.
Sur le plan pratique, les posologies recommandées pour l’herpès cutanéomuqueux sont doublées par rapport aux prescriptions chez les patients immunocompétents : valaciclovir 2 g/j
en traitement curatif et 1 g/j en traitement prophylactique. En
cas d’HSV résistant à l’aciclovir, la résistance est croisée avec
le penciclovir et le ganciclovir. Les alternatives thérapeutiques
sont alors le cidofovir par voie intraveineuse (avec risque de
toxicité et d’acquisition de résistance) ou le foscavir par voie
intraveineuse (avec risque de toxicité). L’utilisation d’une pommade aciclovir doit être proscrite du fait du risque d’acquisition de résistance à cet antiviral.
Pour le traitement du zona chez le patient séropositif, l’aciclovir
par voie intraveineuse reste recommandé en première intention.
Syphilis chez les patients infectés par le VIH (M. Janier)
Sur le plan épidémiologique, environ 1 500 cas de syphilis ont
été diagnostiqués dans les centres MST parisiens jusqu’au début
2004 : il s’agissait à plus de 90 % d’homosexuels masculins,
avec une séroprévalence du VIH de 47 %, et la fellation non
protégée était la pratique sexuelle la plus fréquemment citée.
Les mêmes observations ont été réalisées dans plusieurs
grandes villes européennes au cours de la même période. Ce
phénomène est significativement lié à une reprise des com-
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portements à risque (lassitude, HAART, sexe oral). La synchronisation des augmentations d’incidence de la syphilis et
du VIH n’est pas automatique, même si la syphilis est un facteur de risque reconnu d’acquisition du VIH. Par ailleurs, des
cas d’augmentation de la virémie VIH au cours de la syphilis
primaire ont été rapportés. Les présentations cliniques sont
identiques chez les patients séropositifs, avec parfois des
chancres plus fréquents.
Les indications de la ponction lombaire (PL) ont été discutées
pour les différentes phases de la syphilis. L’atteinte du système
nerveux central dans la syphilis précoce (moins d’un an d’évolution) n’est pas plus fréquente chez les patients séropositifs et
la PL n’est pas recommandée, sauf en présence de signes neurologiques ou oculaires. Par ailleurs, il n’y a pas de différence
concernant la cinétique du VDRL après le traitement d’une
syphilis précoce.
Dans la syphilis latente précoce, la PL est recommandée par le
Center of Disease Control en présence de signes neurologiques
ou oculaires, en cas d’échec du traitement et, selon certains
experts, si le taux de CD4 est inférieur à 350. En cas de syphilis tardive, la PL est recommandée en cas d’atteinte neurologique ou oculaire, de syphilis tertiaire, d’échec du traitement
et chez les patients séropositifs VIH.
Sur le plan thérapeutique, l’extencilline reste le traitement de référence, et il n’y a aucune justification à un traitement renforcé chez
les patients séropositifs. Du fait du haut niveau de résistance en
Europe, les macrolides peuvent être recommandés en première
intention. Ces antibiotiques peuvent éventuellement être prescrits
en Afrique, où la résistance est moins importante, mais en surveillant d’éventuelles rechutes. Pour la neurosyphilis, le seul traitement recommandé reste la pénicilline G, et, en cas d’allergie à
la pénicilline, une désensibilisation doit être entreprise.
P. Hochedez, Paris
La Lettre de l’Infectiologue - Tome XXI - n° 1 - janvier-février 2006