Encore du nouveau en oncologie...et thérapies pas si ciblées

Encore du nouveau en
oncologie...et thérapies pas si
ciblées que cela !
Bernard Lespérance, Hémato-oncologue
Lise Levasseur, IPO
Hôpital du Sacré-Cœur
20 avril 2012
Cancer du sein
61 ans
y Ménopausée
y Masse au sein D : 1,9 cm notée à la
mammographie
y Biopsie au trocart en radiologie:
y
◦ Carcinome canalaire infiltrant de 1,9 cm G2/3
HER2 +, Récepteur hormonaux + ( RE+ et
RP+)
Cancer du sein
y
Recherche du ganglion sentinelle
◦ Négatif
y
Tumorectomie, sans évidement axillaire
Cancer du sein
y
Traitement adjuvant ?
◦ Hormonothérapie
x Laquelle ?
◦ Chimiothérapie ?
x Si oui, laquelle
Cancer du sein
y
Traitement adjuvant ?
◦ Hormonothérapie
x Laquelle ?
x Tamoxifène si pré-ménopause
x Inhibiteur aromatase si ménopausée
x Arimidex (anastrozole)
x Femara ( letrozole)
Cancer du sein
y
Traitement adjuvant ?
◦ Chimiothérapie ?
x Si statut HER2 positif :
x Si GG + ou GG- , >10 mm: habituellement chimiothérapie +
anti-HER2
Cancer du sein
y
Traitement adjuvant ?
◦ Chimiothérapie ?
x Si statut HER2 négatif
x Si GG + : chimiothérapie
x Si GG- : ça dépend ...
x Autres facteurs pronostiques pour déterminer la
pertinence d’ajouter une chimiothérapie
Cancer du sein
y
Traitement adjuvant ?
◦ Chimiothérapie ?
x HER2 négatif, GG –
x Autres facteurs pronostiques pour déterminer la pertinence
d’ajouter une chimiothérapie
x Grade histologique : 1, 2, 3
x Taille de la tumeur : > 2
x RH –
x Signature génique : OncotypeDx
Quelle stratégie thérapeutique pour
cette patiente?
www.adjuvantonline.com. Standard version 8.0. Accessed 8/07
Planification de traitement pour un cancer du
sein:
Historique
y
Planification de traitement pour ganglion
négatif et RE+ est basée sur:
◦ Facteurs pronostiques traditionnels avec
valeur prédictive limitée (taille de la tumeur,
âge de la patiente) ou peu reproductible.
(grade tumoral)
◦ Marqueurs IHC (ex: Ki-67) manque de
standardisation et de validation
◦ Peu de données sur les gains relatifs de la
chimiothérapie pour un individu donné
Bundred. Cancer Treat Rev. 2001;27:137-142.
Cancer du sein
y
Signature génique
◦ En corrélation avec sous-type selon
classification
x
x
x
x
Luminal A
Luminal B
HER2+
Basal-like ( triple -)
◦ Analyse d’un groupe choisi de gènes qui
permettent de distinguer des sous-types
cellulaires dont le comportement et la
sensibilité à la chimiothérapie est distincte
Classification moléculaire des soustypes de cancer
Oncotype DX® 21-Gene
Recurrence Score (RS) Assay
16 Cancer and 5 Reference Genes From 3 Studies
PROLIFERATION
Ki-67
STK15
Survivin
Cyclin B1
MYBL2
ESTROGEN RS =
ER
PR
Bcl2
SCUBE2
GSTM1
INVASION
Stromelysin 3
Cathepsin L2
HER2
GRB7
HER2
BAG1
CD68
REFERENCE
Beta-actin
GAPDH
RPLPO
GUS
TFRC
+ 0.47 x HER2 Group Score
- 0.34 x ER Group Score
+ 1.04 x Proliferation Group Score
+ 0.10 x Invasion Group Score
+ 0.05 x CD68
- 0.08 x GSTM1
- 0.07 x BAG1
Category
RS (0 -100)
Low risk
RS <18
Int risk
RS 18 - 30
High risk
RS ≥ 31
Paik et al. N Engl J Med. 2004;351:2817-2826.
14
B-14 Benefit of Tamoxifen
By Recurrence Score Risk Category
DISTANT RECURRENCE FREE INTERVAL
RS ≥31*
RS 18-30
RS < 18
1.0
1.0
1.0
0.8
0.8
0.8
0.6
0.6
p = 0.039
0.6
0.4
p = 0.02
0.4
N
171
142
Placebo
Tamoxifen
0.2
Placebo
Tamoxifen
0.2
0.0
N
85
69
2
4
6
8
10
12
Years
14
16
0.4
N
99
79
Placebo
Tamoxifen
0.2
0.0
0
p = 0.82
0.0
0
2
4
6
8
10
12
14
Years
16
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Years
Interaction P = 0.06
*Results should not be used to indicate that tamoxifen should not be given to the high-risk group
Paik et al. ASCO 2004; Abstract 510.
15
Proportion without Distant Recurrence
Oncotype DX® Clinical Validation
B-20 Results: Tam vs Tam + Chemo
1.0
1.0
0.9
0.9
0.8
0.8
0.7
Low RS
0.6
p = 0.61
0.6
0.4
0.4
Low Risk Patients (RS<18)
N Events
0.3
0.2
TAM (RS
+ Chemo
Low Risk Patients
< 18)
Tam +
Chemo
TAM
Tam
0.1
0
2
4
218
135
6
8
Int Risk Patients (RS 18-30)
N Events
0.3
0.2
8
4
TAM + Chemo
TAM
12
0.0
89
45
Int Risk (RS 18 - 30)
Tam + Chemo
Tam
0.1
10
p = 0.39
Int RS
0.5
0.5
0.0
0.7
0
2
4
6
9
4
8
10
Years
Years
1.0
28% absolute
benefit from
tam + chemo
0.9
0.8
High RS
0.7
p < 0.001
0.6
0.5
High Risk Patients (RS≥31)
N Events
0.4
0.3
TAM + Chemo
TAM
High Risk Patients (RS ≥ 31)
0.2
13
18
Tam + Chemo
Tam
0.1
0.0
117
47
0
2
4
6
Years
8
10
12
Paik et al. J Clin Oncol. 2006.
12
NCCN Clinical Practice Guidelines
Hormone Receptor Positive, HER2 Negative Disease
• Tumor ≤ 0.5 cm or
• MicroInvasive or
• Tumor 0.6-1.0 cm, well differentiated,
no unfavorable features
pT1, pT2,
or pT3 and
pN0 or
pN1m
Node
Positive
(micromets:
>.2mm to ≤2mm)
• Tumor 0.6-1.0 cm
with moderate,
poorly
differentiated, or
unfavorable
features
• Tumor > 1cm
Consider
Oncotype
DX®
pN0 (no adjuvant therapy)
pN1mi (consider adjuvant endocrine therapy)
No test
Adjuvant endocrine therapy
± adjuvant chemotherapy
RS <18
Adjuvant endocrine therapy
RS 18-30
Adjuvant endocrine therapy
± adjuvant chemotherapy
RS ≥31
Adjuvant endocrine therapy
+ adjuvant chemotherapy
Adjuvant endocrine
therapy + adjuvant
chemotherapy
Adapted from NCCN Practice Guidelines in Oncology – v.2.2008
17
Net Reduction
in Overall CT Recommendation
Before RS testing, 62% of patients (568 of 912) were recommended
adjuvant CT+HT
After RS testing, 33% of patients (312 of 912) were recommended
adjuvant CT+HT Æ 28% net reduction in CT
After RS testing, patients that were recommended to have HT
only were proposed CT + HT Æ 4% net increase in CT
37 % change in treatment decisions !
Hornberger J, et al. SABCS 2010. Poster P2-09-06.
18
Cancer du sein
y
Recommandations d’utilisation de
l’OncotypeDx au Québec
◦ GG◦ Grade de 1 ou 2 , T > 1 cm ad ? cm
◦ Tumeur de 0,6 à 1 cm si G3?
Cancer du sein
y
Comment obtenir le “recurrence score”
selon Oncotype Dx?
◦ Approbation préalable de remboursement par
MSSS ou un centre de référence
◦ Spécimen approprié à choisir au labo de
pathologie (par le pathologiste)
◦ Envoi du spécimen de la tumeur en Californie
chez Genomic Health
◦ Retour par courriel des résultats avec
graphique à l’appui en < 10 jours
Signature génique : OncotypeDx
Signature génique : OncotypeDx
Taux moyen de maladie à des distances
sur 10 ans: 25%
RESULTS
Recurrence Score =
36
CLINICAL EXPERIENCE
Patients with a Recurrence Score of 36 in clinical validation study had an Average Rate of Distance
Recurrence at 10 years of 25% (95% CI: 19%–30%)
Cancer du sein
Comment bien conseiller les patientes en
pratique : recommantions qui évoluent
rapidement
y Algorithmes / trajectoires de soins:
Consensus au Québec?
y
◦ Processus inspiré de St-Gallen, St-Paul-deVence et du NCCN
Conférence de St-Gallen 2011
25
26
27
Consensus d’experts :
modèle de Québec !
St-Paul-de-Vence
St-Gallen
Québec
Cancer du sein
y
Questionnaires pour identifier les
recommandations pour la pratique clinique
◦ Total de 200 questions
Cancer du sein
y
Questionnaires : section chirurgie
Cancer du sein
Algorithmes du site WEB et concept de
trajectoires de soins
y Questionnaire du Québec :
recommdations pour la pratique clinique
y
◦ Version PDF
◦ Version WEB dynamique
Cancer du poumon
Femme 53 ans
y Non fumeuse
y Origine asiatique
y Toux et hémoptysie depuis 2 mois
y Masse LID à la radiographie du poumon
y
Cancer du poumon
y
Bronchoscopie
◦ Masse bronche inférieure D
◦ Biopsie : adénocarcinome modérément
différencié
y
Scan TAP : métastases surrénaliennes et
hépatiques
Cancer du poumon
Chimio-cytotoxique 1 ère ligne
Cancer du poumon
4 cycles administrés
y Scan de contrôle post-Tx : maladie stable
y Scan 3 mois + tard : progression
y Nouveau traitement proposé…
y
y
Chimiothérapie 2ième ligne : ?
◦ Alimta
◦ Taxotere
◦ Tarceva
Cancer du poumon
y
Chimiothérapie 2ième ligne : ?
◦ Alimta
◦ Taxotere
◦ Tarceva
Cancer du poumon
Chimio-cytotoxique 2 ième ligne
Cancer du poumon
4 cycles administrés
y Scan 3 mois + tard ; progression
y
y
Chimio-cytotoxique 3ième ligne
◦ Alimta
◦ Tarceva
Cancer du poumon
Autres stratégies possibles :
y Si EGFR muté, Tx en première ligne
y
◦ Iressa (Gefitinib)
◦ Tarceva (Erlotinib)
◦ Puis chimiothérapie cytotoxique en deuxième
et troisième ligne
Cancer du poumon
Autres stratégies possibles :
y Si EGFR muté, Tx en première ligne
y
◦ Iressa (Gefitinib)
◦ Tarceva (Erlotinib)
Cancer du poumon : CPNPC
y
Si EGFR muté, Tx en première ligne
◦ Iressa (Gefitinib)
Cancer du poumon
Autres stratégies possibles :
y Si EGFR non muté
y
◦ Même chimio cytotoxique en 1ère ligne
◦ Chimiothérapie d’entretien
x Avec Alimta
x Avec Tarceva si maladie stable
Gestion des symptômes
Effets secondaires des inhibiteurs de EGFR: cetuximab
(erbitux®) panitumumab (vectibix®),erlotinib (tarceva®),
gefitinib (Iressa®)
Perte de cheveux
anomalies des yeux/cils/poils
21 %
Rash papulopustuleux
90 %
Altérations
unguéales et
périunguéales
12–16 %
Xérose/
prurit
PRIDE syndrome
Papulopustules and/or Paronychia
Regulatory abnormalities of hair growth
Itching
Dryness due to Epidermal growth factor receptor inhibitors
Référence
Lacouture M and Lai S. The PRIDE (Papulopustules and/or paronychia, Regulatory abnormalities of hair growth, Itching, and Dryness due to Epidermal
growth factor receptor inhibitors) syndrome. British Journal of Dermatology2006;155(4):852-854
•
•
•
•
Intensité maximale autour de la 4e à la 6e semaine
Amélioration + ou – conditionnée par les traitements
Éventuelles nouvelles « poussées » à long terme
Présentation clinique très stéréotypée
Système d’attribution de grade pour l’éruption
cutanée causée par la thérapie anti-EGFR
Faible
Modérée
Grade 1
Grade 2
• Éruption maculaire ou
papulaire ou érythème.
• Aucun symptôme associé.
Melosky et al. Curr Oncology 2009;16:14-24.
• Éruption maculaire ou
papulaire ou érythème.
• Prurit ou autres symptômes.
Grade 2A
• Symptomatique, mais tolérable.
Grade 2B
• Symptomatique et interférant
avec les activités quotidiennes.
Grave
Grade 3
• Érythrodermie grave et
généralisée ou
éruption maculaire,
papulaire ou éruption
vésiculaire.
Grade 4
• Manifestation
généralisée
exfoliative,
ulcérative ou
causant des
ampoules.
Photos fournies gracieusement par Dr M. Lacouture.
Folliculites dites acnéiformes
Le rash ne partage pas les caractéristiques cliniques ou histologiques de l'acné
vulgaire1
•Pas de comédons (points noirs)
•Prurit
•Répond aux anti-inflammatoires mais pas aux anti-acnéique
Facteurs aggravants
•Exposition solaire excessive
•Rötx concomittante
•Hydratation cutanée insuffisante
Rash acnéiforme sur la poitrine
1. Lacouture ME. Nat Rev Cancer. 2006;6:803-812.
Prise en charge des effets
secondaires du rash
y Prévention
y
y
y
Enseignement
Support
Suivi
Recommandations pour les soins de peau
• Hydratant pour la peau sans alcool, sans parfum et sans
colorant (ex: crème Aveeno ®, crème Eucérin ®,Vaseline lotion
formule soins intensifs® Neutrogena norwegian formula
®,Glaxal base®) lotion après-rasage et gel
• Appliquer bid ≤ 15 min après bain ou douche
• Éviter douche/bain chaud pour une longue période
• Utiliser savon doux (ex: Dove®,Cétaphil ®,Spectro jel®)
• Éviter l’exposition solaire ad 2 mois après le tx
• Utiliser écran solaire avec FPS ≥ 30 en tout temps (oxyde
de zinc ou dioxyde de titanium)
Recommandations pour les soins de peau
y
Ne pas utiliser de médicaments contre l’acné
y
Boire beaucoup d’eau (min 1 litre d’eau , 8 verres de 125
y
Éviter caféine et alcool
y
Maquillage hypoallergène (Dermablend ®, Cover Fx ®comme fond
de teint, et démaquillants doux (Neutrogena®, Dove®)
y
Pas de produits gras, riche en vaseline sur le visage (obstruction des
pores)
• Peut être utilisé commissures labiales, fosses nasales et les
membres
y
Porter des gants pour laver la vaisselle ou manipuler des produits
chimiques
CHUM - Prise en charge toxicité cutanée iEGFR - Octobre 2011 Page 20
Biothérapies ciblées en cancérologie digestive: Prise en charge de leur effets secondaires, Bouché et Al., novembre 2008
Étude STEPP: Schéma de traitement
Étude STEPP : schéma de traitement
prophylactique de la peau
prophylactique de la peau
• Le traitement de la peau préventif est administré de la 1re à
la 6e semaine :
• Hydratant pour la peau
• Appliquer quotidiennement le matin sur le visage, les mains, les pieds,
le cou, le dos et la poitrine.
• Écran solaire (sans PABA, FPS ≥ 15, protection UVA/UVB)
• Appliquer sur les régions exposées au soleil avant d’aller à l’extérieur.
• Stéroïde topique (crème d’hydrocortisone à 1 %)
• Appliquer au coucher sur le visage, les mains, les pieds, le cou, le dos
et la poitrine.
• Doxycycline orale, 100 mg 2x/jour .
Mitchell et al. ASCO 2009:affiche.
Prise en charge de rash acnéiforme léger
(grade 1) – Recommandations canadiennes
Légère éruption pustuleuse ou papuleuse
avec peu ou aucun symptôme
Lotion de clindamycine à 2 %
plus hydrocortisone à 1 %
appliquée Bid
sur les régions touchées jusqu'à la
résolution du rash
Melosky B, et al. Curr Oncol 2009; 16(1):16-26
Prise en charge de rash acnéiforme
modéré (grade 2)
Éruption pustuleuse/ papuleuse/ érythème
Symptomatique
Peut nuire aux AVQ
Lotion de clindamycine à 2 %
plus hydrocortisone à 1 %
appliquée 2 f.p.j.
jusqu'à ce que le rash soit
de grade 1
+
Administration par voie orale 2 f.p.j.
de minocycline à 100 mg OU
doxycyline à 100 mg 1 f.p.j. ou 2 f.p.j.
pendant au moins 4 semaines
et toute la durée du traitement,
tant que le rash est symptomatique
Lésions du cuir chevelu : Lotion de clindamycine à 2 % plus acétonide de
triamcinolone à 0,1 % dans une solution composée de propylèneglycol et d'eau en
parts égales, jusqu'à la résolution des lésions
Melosky B, et al. Curr Oncol 2009; 16(1):16-26
Prise en charge de rash acnéiforme
grave (grade 3 /4)
Rash grave, étendu, douloureux et intolérable;
nuit aux activités quotidiennes
Interruption du traitement pendant 1 semaine
Application schéma grade 2
amélioration
Modification de la dose
Conformément à la
monographie/
au feuillet d'emballage
Melosky B, et al. Curr Oncol 2009; 16(1):16-26
Pas d'amélioration
Arrêter
le traitement par un anticorps
monoclonal
de façon définitive
Xérose, prurit et fissures cutanées
Xérose, prurit et fissures cutanées
y
Sècheresse cutanée
◦ Après plusieurs mois ou après la survenue
d’un rash
◦ Si sévère, peut causer des fissures (coudes,
doigts et talons)
◦ Prurit (cuir chevelu, corps, bras et jambes)
1
* Inhibiteurs de l'EGFR = erlotinib, géfitinib, cétuximab et panitumumab.
1. Lynch TJ Jr et al. Oncologist. 2007;12:610-621.
Recommandations
y
Antihistaminiques
y
Fissures:
◦ Crème ou onguent avec oxyde de zinc avec gants de coton ou bas pour la nuit
◦ Émollient gras
◦ Pommades cicatrisantes à base de vit B5
◦ Band Aid liquide
◦ Si fissures importantes: propylène glycol 50% dans H2O/30 min die, ong, AAS 10% die,
pans. hydrocolloïdes (Tegaderm ®)
y
Bain tiède avec produit à base d’avoine colloidale ( aveeno®) ou d’huile
pour le bain ( Alpha Kéri ®)
y
Régions avec desquamation importante , exfoliants contenants de l’urée
ou du lactate d’ammonium (Uremol ®,Lac-Hydrin®)
y
Cuir chevelu : lotion capillaire de bétaméthasone valérate 0.1% HS
Référence: MSACC(MULTINATIONAL ASSOCIATION OF SUPPORTIVE CARE IN CANCER) EGFR Inhibitor Skin Toxicity Tool, CHUM
prise en charge toxicité cutané iEGFR, octobre 2011
Paronychies
Inflammation des bords latéraux des ongles (doigts et orteils)
Apparaît de 2 à 4 mois après le début du traitement
Disparaît plusieurs mois après l'arrêt du traitement
Recommandations
◦Soins de pédicure avant de débuter
◦Éviter de couper les ongles trop courts
◦Éviter les microtraumatismes (chausssures trop serrées,
talons trop hauts)
◦Trempette (20 min bid)
x Vinaigre (1:10)
x Solution Dakin ( Parisienne: 5ml/750 ml H20, Javex : 5ml/250 ml
H20
x Solution de Buro-sol®
Hyperpigmentation
Apparaît après la résolution du rash
Souvent photo-aggravée
Disparaît spontanément sur plusieurs mois
Anomalies de croissance des poils
Anomalies de croissance des poils
y
y
y
y
Cheveux et poils plus frisés, plus fins et plus
cassants sur le cuir chevelu et les membres
Alopécie modérée
Cils et les sourcils frisent et poussent de
manière importante
Apparaît de manière variable, après 7 à
10 semaines ou même après plusieurs mois
Recommandations
Tailler cils et sourcils pour prévenir
irritation des yeux
y Larmes artificielles (4 à 6 fois/jour)
y Onguent lacrilube HS
y Compresses tièdes sur les yeux
y Utilisation de la cire ou laser
(controversé)
y Éviter les crèmes dépilatoires
y Shampoing antipelliculaire
y
Biothérapies ciblées en cancérologie digestive: Prise en charge de leur effets secondaires, Bouché et Al., novembre 2008
CHUM - Prise en charge toxicité cutanée iEGFR - Octobre 2011 Page 20
Questions et discussions
Cancer colorectal
Patiente de 58 ans
y Anémie microcytaire ferriprive
y Colonoscopie
y
◦ Tumeur au colon droit
◦ Biopsie : adénocarcimome G2/3
Cancer colorectal
Colectomie D par laparoscopie
y Pathologie :
y
◦ Adénocarcinome grade 2
◦ Atteinte de la graisse péricolique
◦ GG + 3 sur 15
Cancer colorectal
y
Traitement adjuvant :
◦ Pas de radiothérapie
◦ Chimiothérapie ? Laquelle ?
Cancer colorectal
y
Traitement adjuvant : chimiothérapie
◦ 5FU + Leucovorin...et ses variantes
x DeGramont : perfusion
x Bolus IV: Mayo
◦ Capécitabine : “5-FU oral”
◦ Oxaliplatin :
x jamais seul : FOLFOX...et ses variantes
Cancer colorectal
y
Traitement adjuvant : FOLFOX
Cancer colorectal
y
Traitement adjuvant : CAPOX (XELOX)
Cancer colorectal
y
Traitement systémique: Effets secondaires
Cancer colorectal
y
Traitement systémique: Effets secondaires
Cancer colorectal
Suivi...
y CEA qui augmentent sans autre
symptôme
y Imagerie de contrôle:
y
◦ Métastases hépatiques +++ et pulmonaires au
scan
Cancer colorectal
y
Chimiothérapie:
◦ FOLFIRI+ Avastin
Anti-angiogénèse
Anti-angiogénèse
Gestion des symptômes
Bevacizumab/Avastin ®
y
Effets secondaires( le plus souvent sans
gravité)
◦ HTA (disparaît à l’arrêt)
◦ Protéinurie asymptomatique
◦ Hémorragies mineures
y
Rares(< 5%)
◦
◦
◦
◦
◦
Perforations digestives
Hémorragies
Retard de la cicatrisation
AVC
Syndrome néphrotique (œdème à godet, IRA,
complications infectieuses)
Biothérapies ciblées en cancérologie digestive: Prise en charge de leur effets
secondaires, Bouché et Al., novembre 2008
Surveillance de la TA
Attention :
TA si mesurée après annonce du dx ou avant la
chimiothérapie
Recommandations:
auto mesure à domicile ( 3 jours de suite/semaine durant 1er mois)
•3 PA le matin au réveil à 5 min d’intervalle
•3 PA Hs à 5min d’intervalle
y
Classification de la Société International de
l’Hypertension (SIH)
y
www.ish-world.com
y
Catégories (mmHg)
Systole
Diastole
y
Optimale
<120
<80
y
Normale
<130
<85
y
Normale / Élevée
130-139
85-89
y
Grade 1 (faible)
140-159
90-99
y
Grade 2 (modérée)
160-179
100-109
y
Grade 3 (sévère)
>180
>110
Adapté d doc ment
Hypertension / Avastin
Surveillance & Recommandation
Hypertension au cours des traitements sur Avastin
La pression artérielle devrait être surveillée tous les 2 à 3 semaines
aussi longtemps que le patient demeure sur traitement avec Avastin
Grade 1
TA 140-159/90-99
Continuer Avastin. Aucune intervention nécessaire.
Continuer de surveiller la pression artérielle
Grade 2
TA 160-179/100-109
Suspendre temporairement l’administration d’Avastin et
Instaurer un traitement antihypertenseur (oral)
Si l’hypertension est bien contrôlée;
⇒ Retour aux valeurs prétraitement ou
⇒ <160/100
Reprendre l’administration d’Avastin et continuer de surveiller la pression
artérielle
Grade 3
TA>180 />110
Suspendre temporairement l’administration d’Avastin
Jusqu’à l’obtention d’un contrôle adéquat de la pression artérielle
À l’aide d’agents antihypertenseurs.
Si l’hypertension demeure incontrôlée pendant plus d’un mois,
Discontinuer Avastin
Crise Hypertensive
Discontinuer Avastin
Adapté du document
‘Guidelines for the management of side effects of bevacizumab (Avastin®) in patients with colorectal cancer’
Gracieuseté Hoffman-La Roche
www.bccancer.bc.ca
Surveillance de la protéinurie
Grade 1
Bandelette réactive négative ou 1+
⇓
Administrer Avastin
Grade 2
Bandelette réactive 2+ ou 3+
⇓
Administrer Avastin
et procéder à une collecte urinaire 24h
3 jours avant le prochain traitement
Grade 3
Bandelette réactive 4+
⇓
Suspendre temporairement
l’administration d’Avastin
Procéder à une collecte 24h
3 jours avant le prochain traitement
Grade 4
Syndrome néphrotique
⇓
Discontinuer Avastin
de façon permanente
Gracieuseté Hoffman-La Roche
Si la collecte urinaire 24h
indique ≤ 2g de protéine / 24h
⇓
Administrer Avastin
Continuer d’évaluer votre patient
à l’aide de collecte urinaire 24h
3 jours avant chaque traitement subséquent
Si la collecte urinaire 24h
indique > 2g de protéine / 24h
⇓
Suspendre temporairement l’administration d’Avastin
Procéder à une collecte 24h
3 jours avant le prochain traitement
Si la collecte urinaire 24h
indique > 2g de protéine / 24h
et ce
Pendant plus de 3 mois suivant la suspension
Initiale du traitement avec Avastin
⇓
Discontinuer Avastin de façon permanente
Recommandations du www.bccancer.bc.ca
Protéinurie et toxicité rénale
Risque accru si ATCD HTA
y Doit être recherchée avec bandelette
urinaire avant chaque tx
y
Biothérapies ciblées en cancérologie digestive: Prise en charge de leur effets secondaires, Bouché et Al., novembre 2008
Suite…
Cancer colorectal
Nouvelle progression après 6mois de
traitement
y Chimiothérapie 3 ième ligne ! :
y
◦ Anti-EGFR : Cetuximab ou panitumumab
◦ Notion de KRAS muté vs non-muté:
x Si mutation : anti-EGFR pas efficace et pas
remboursé !
Cancer colorectal
y
Shema du mécanisme d’action des Ac anti-EGFR et le
rôle de K-RAS
Cancer Colorectal
y
Traitement de troisième ligne :
◦ Cetuximab IV q 1semaine …remboursement
autorisé depuis le 1er février 2012 !
Effets secondaires anti EGFR
y
PRIDE syndrome
y
Hypomagnésémie(Erbitux ®,Vectibix®)
Hypomagnésémie
Asymptomatique sauf si sévère (< 0,9
mmol/L)
y Se manifeste après plusieurs jours ou mois
y Souvent associée avec hypocalcémie et
hypokaliémie
y Manifestations diverses: asthénie, crampes,
nausées, léthargie, faiblesse, changements
ECG
y Surveillance: labos q 2sem et pendant au
moins 8 sem post tx (
y
Guide sur la prise en charge de l’hypomagnésémie, Bristol-Myers Squibb
Cancer colorectal
y
y
Comment s’y retrouver ?
Algorithmes de traitement et trajectoires de
soins
Gestion des symptômes (suite)
Toxicité du bevacizumab
y Toxicité des molécules anti-EGFR
y Autres toxicités des agents cytotoxiques
y
◦ Oxaliplatin
◦ Capécitabine , 5-FU
◦ Irinotecan
Outils cliniques
Dépistage de la neurotoxicité
¾
Procéder à un questionnaire clinique en présence d’un traitement
susceptible d’entrainer une NP, même si le patient ne se plaint pas
ou ne nous informe d’aucun symptôme
¾
Être en mesure de comparer
¾
Prévenir la détérioration
¾
Permettre au pt de poursuivre le tx plus longtemps
Neurotoxicité induite par la
chimiothérapie
y
Outil de dépistage
Échelle de toxicité
y
Version PDF
Syndrome main-pied
y
Fiche-conseil
Cancer de la prostate
Homme de 67 ans
y APS qui s’élève lors du suivi par MD de
famille
y Échographie transrectale : nodule suspect
y Prostatectomie radicale vs
y Radiothérapie externe
y
Cancer de la prostate
Réaugmentation de l’ APS après 12 mois
de suivi
y Apparition de douleurs lombaires
y Métastases osseuses à la scintigraphie
osseuse
y Traitement proposé
Zoladex + Casodex X 1 mois puis
Zoladex seul
y
Cancer de la prostate
Réaugmentation de l’ APS et douleurs qui
reviennent
y Traitement proposé : Ajout de Casodex
(anti-androgène PO)
y APS qui continue à augmenter avec
douleurs qui progressent
y Chimiothérapie discutée
y
Cancer de la prostate
y
Chimiothérapie
◦ Taxotere
Bloqueur de la résorption osseuse
◦ Biphosphonate : Zometa (acide zolédronique
)
◦ Anti Rank-l : Denosumab
Cancer de la prostate
Aélioration de l’APS et des douleurs
y Réaugmentation de l’ APS et des douleurs
après 8 cycles de chimiothérapie
y Traitement proposé :
Abiraterone ( anti-androgène puissant)
vs
Cabazitaxel : mais pas remboursé !
y
Cancer de la prostate
y
Algorithme
Questions et discussions
RÉFÉRENCES
Lacouture ME (2006) Mechanisms of cutaneous toxicities to
EGFR inhibitors. Nat Rev Cancer 6(10):803–812
Lacouture Me, Anadkat MJ, Bensadoun R, et al. Clinical practice guidelines for the
prevention and treatment of EGFR inhibitor-associated dermatologic toxicities. Support
Care Cancer. 2011; 19:1075-1095
Lynch TJ Jr, Kim ES, Eaby B, Garey J, West DP, Lacouture ME. Epidermal growth factor
receptor inhibitor-associated cutaneous toxicities: an evolving paradigm in clinical
management. Oncologist. 2007; 12:610-621
NCI Common Terminology Criteria for Adverse Events v4.03 (CTCAE).
Available at http://evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/
CTCAE_4.03_2010-06-14_QuickReference_8.5x11.pdf
MASCC EGFR Inhibitor Skin Toxicity Tool (MESTT).
Available at http://www.mascc.org/mc/page.do?sitePageId=98483
Melosky B, Burkes R, Rayson D, Alcindor,T, Shear N, Lacouture M. Management of skin rash
during EGFR-targeted monoclonal antibody treatment for gastrointestinal malignancies:
Canadian recommendations. Curr Oncol. 2009:16:16-26
Protocole EPIDERM : Prise en charge de la toxicité cutanée (rash) associée à
l’administration d’un inhibiteur du récepteur du facteur de croissance, Mailhot MH,
B.Pharm.,M.Sc, Département de pharmacie, CHUM Université de Montréal, octobre 2011