E´volution des pratiques et re´sultats factuels de la transplantation
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M ini-revue Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017. Évolution des pratiques et résultats factuels de la transplantation hépatique pour maladie alcoolique du foie Evolution of practices and factual results of liver transplantation for alcoholic liver disease lie Cannesson(1), Guillaume Ame Lassailly(1), Emmanuel Boleslawski(2), Alexandre Louvet(1), Philippe Pruvot(2), Mathurin(1), François Rene bastien Dharancy(1) Se 1 CHRU de Lille, ^pital Claude Huriez, Ho ^le m Po edico-chirurgical Huriez, maladies de l’appareil digestif et de la Nutrition, 59037 Lille Cedex 2 CHRU Lille, ^pital Claude Huriez, Ho service de chirurgie digestive et de transplantation, France e-mail : <sebastien.dharancy@chru-lille. fr> sume Re La maladie alcoolique du foie est une des principales indications de transplantation h epatique (TH) en France et en Europe dont les r esultats sont comparables aux autres indications. Les principales evolutions des pratiques ont et e : 1) une d efinition plus pr ecise des candidats pr esentant un b en efice individuel en terme de survie, 2) une r evision de la r egle des 6 mois d’abstinence, 3) une evaluation de la TH en proc edure acc el er ee au cas par cas dans une population s electionn ee de patients ayant une h epatite alcoolique corticor esistante, et 4) une meilleure pr evention et d epistage de la rechute post-greffe. s : transplantation hepatique, cirrhose alcoolique, hepatite alcoolique, maladie n Mots cle alcoolique du foie Abstract Alcoholic liver disease (ALD) is one of the leading indications for liver transplantation (LT) in France and in Europe with results comparable to other indications. The main changes that have been observed in practice are: 1) a more precise definition of the candidates with an individual benefit in terms of survival, 2) a revision of the 6 months rule for abstinence, 3) an evaluation of an accelerated procedure for LT on a case-by-case basis in a selected population of patients with steroid-resistant alcoholic hepatitis and 4) a better prevention and detection of alcohol relapse after LT. n Key words: liver transplantation, alcoholic cirrhosis, alcoholic hepatitis, alcoholic liver disease Alcool et maladie alcoolique du foie en France y HEPATO GASTRO et Oncologie digestive Tir es a part : S. Dharancy 248 Pour citer cet article : Cannesson A, Lassailly G, Boleslawski E, Louvet A, Mathurin P, Pruvot FR, Dharancy S. Evolution des pratiques et resultats factuels de la transplantation hepatique pour maladie alcoolique du foie. Hepato Gastro 2012 ; 19 : 248-253. doi : 10.1684/hpg.2012.0717 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 19 n8 4, avril 2012 doi: 10.1684/hpg.2012.0717 Le Comit e français d’ education pour la sante estime a 5 millions le nombre de personnes ayant une consommation excessive d’alcool en France. M^ eme si cette consommation diminue r eguli erement depuis plusieurs d ecennies, le niveau elev e de consom- mation par habitant reste une caract eristique française [1]. On estime a 45 000 le nombre de d ec es recens es annuellement en France li es a une consommation excessive d’alcool dont 8 a 10 000 lies a une complication de la maladie alcoolique du foie (MAF) [2]. L’OMS a emis des recommandations pour une consommation a moindre risque. Elle ne doit pas d epasser deux unit es d’alcool par jour pour les femmes (14 unit es/ Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017. La maladie alcoolique de foie et transplantation hépatique semaine) et trois unit es d’alcool par jour pour les hommes (21 unites/semaine) [3]. Un risque de MAF existe au-del a de ces seuils de consommation et le risque de cirrhose augmente avec la quantit e d’alcool consomm ee [4]. La transplantation h epatique (TH) est depuis 30 ans le traitement de reference de l’insuffisance h epatocellulaire terminale de la cirrhose. La MAF est la principale cause de cirrhose en France et repr esentait la deuxi eme indication de TH en 2010 apres le carcinome h epatocellulaire. Apr es TH, la MAF peut recidiver et la reprise de la consommation alcoolique a de nombreuses cons equences, tant a l’echelon individuel (risque de dysfonctionnement du greffon) que collectif (impact sur le don d’organe). Malgr e ce risque, la TH s’est positionn ee au fil du temps comme une therapeutique incontournable dans le traitement de la MAF permettant une survie prolong ee tout en ameliorant la qualite de vie des patients. ‘‘ La maladie alcoolique du foie est la principale cause de cirrhose en France et représentait la deuxième indication de transplantation hépatique en 2010 après le carcinome hépatocellulaire ’’ Évolution dans la prise en charge des candidats à la transplantation hépatique Depuis 2005, plus de 1 000 patients ont eu une TH en France chaque annee. La MAF est une indication valid ee de TH avec une survie identique a celle des autres indications [5]. Cependant, cette indication a et e longtemps controvers ee et souleve encore dans certains centres un d ebat ethique. M^eme si la premi ere TH a et e r ealis ee en 1963 [6], les premieres survies prolong ees de patients transplantes pour MAF n’ont ete constat ees qu’au d ebut des ann ees 1980 gr^ace, entre autres, a l’utilisation de la ciclosporine. Lors de la premiere Conference de Consensus de Washington en 1983 ^t dans [7], il avait ete propos e de transplanter les malades to l’histoire de leur maladie. La principale indication etait alors la cirrhose biliaire primitive chez l’adulte et l’atr esie des voies biliaire chez l’enfant. La cirrhose alcoolique etait consid er ee comme une indication marginale en raison de son caract ere de « maladie auto-inflig ee ». Elle repr esentait alors moins de 5 % des indications de TH. Les ann ees 1990 ont et e une p eriode charniere dans l’histoire de la TH avec une amelioration consid erable des taux de survie passant de 32 % a 1 an au d ebut des ann ees 1980 a 75 % en 1993 (donnees ELTR). La notion de p enurie de greffons disponibles est apparue de façon parall ele a l’ elargissement des indications definies par la Conf erence de Consensus de Paris en 1993 [8]. Le jury d’experts d efinissait alors trois categories tait constitue par les d’indications. Le premier groupe e maladies peu fr equentes pour lesquelles l’indication de la TH etait clairement valid ee (cirrhose biliaire primitive, cholangite scl erosante primitive, atr esie des voies biliaires, et hepatites les fulminantes). Le deuxi eme groupe etait celui ou indications de la TH etaient controversees (cirrhoses posth epatitiques B et C). La cirrhose alcoolique, groupe le plus vaste des h epatopathies chroniques dans notre pays, devenait une indication reconnue sous r eserve de candidats particuli erement compliants avec maladie s ev ere malgr e une abstinence compl ete prolong ee. Enfin, le troisi eme groupe de maladies correspondait aux contre-indications a la TH (essentiellement les cancers secondaires du foie). ‘‘ Les années 1990 ont été une période charnière dans l’histoire de la TH avec une amélioration considérable des taux de survie passant de 32 % à 1 an au début des années 1980 à 75 % en 1993 ’’ me Confe rence de Consensus e tait En 2005, la troisie consacr ee a l’ elargissement des indications de TH [9]. Dix ans apr es la Conf erence de Paris, la plupart des conclusions etait confirmee et en dehors du carcinome h epatocellulaire, l’indication de la TH dans la cirrhose alcoolique restait limit ee aux cirrhoses compliqu ees et s ev eres (Child-Pugh C). La TH n’ etait pas recommand ee chez les patients Child-Pugh B : en effet, dans une etude de mod elisation, la TH n’am eliorait pas la survie de malades de Child-Pugh B [10] et dans une etude randomis ee comparant la TH a une prise en charge medicale, il existait une surmortalit e par cancers de novo dans le groupe ^le sans b transplant e par rapport au groupe contro enefice de survie [11]. L’inscription sur liste d’attente des malades atteints de cirrhose alcoolique etait conditionn ee par : 1) un bilan pr e-greffe particuli erement attentif a la recherche des l esions li ees a la toxicit e alcoolique extrah epatique, tels les cancers et les etats pr ecancereux ORL, bronchiques, œsophagiens, une pathologie cardiovasculaire et respiratoire, et 2) une prise en charge addictologique aussi pr ecoce que possible par une equipe sp ecialis ee. ‘‘ L’indication de la TH dans la cirrhose alcoolique restait limitée aux cirrhoses compliquées et sévères (Child-Pugh C) ’’ Problématique du sevrage le ment indispensable Une p eriode d’abstinence est un e avant inscription sur liste mais sa dur ee optimale reste d ebattue. « La r egle des 6 mois » d’abstinence avant TH a HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 19 n8 4, avril 2012 249 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017. ete communement retenue par la plupart des centres de TH a travers le monde. Son int er^ et etait double : eviter, d’une part, la transplantation chez des malades qui amelioraient leur fonction hepatocellulaire a distance du sevrage et identifier, d’autre part, des malades ayant un risque faible de rechute de MAF apr es TH. Une m eta-analyse a mis en evidence une augmentation significative du risque de rechute de la MAF apr es TH pour un d elai de sevrage inferieur a 6 mois avec un risque relatif de 7,8 [12]. Cependant cette dur ee de sevrage, suivie par 85 % des equipes [13], ne semble plus ^ etre une r egle intangible et ne devrait plus ^etre consid er ee comme unique condition d’acces a la TH. En effet « la r egle des 6 mois » n’est pas un critere suffisamment robuste pour pr edire la rechute de la consommation d’alcool apr es TH. Dans une etude reprenant l’ensemble des donn ees de la litt erature a ce sujet, les auteurs ont montre que ce crit ere etait un bon pr erequis d’inclusion mais un mauvais crit ere d’exclusion : la probabilit e de rechuter dans une MAF apr es la TH n’etait que de 41 % chez les malades abstinents moins de 6 mois avant la TH [14]. ‘‘ ‘‘ Une période d’abstinence est un élément indispensable avant inscription sur liste mais sa durée optimale reste débattue ’’ ‘‘ Les patients en procédure de TH accélérée ont été sélectionnés sur leur motivation, leur entourage familial et affectif structuré, mais également sur l’absence de décompensation antérieure de leur maladie alcoolique du foie et de comorbidités significatives La règle des 6 mois n’est pas un critère suffisamment robuste pour prédire la rechute de la consommation d’alcool après TH ’’ ’’ Cas particulier de l’hépatite alcoolique cortico-résistante L’hepatite alcoolique (HA) dans sa forme s ev ere (definie par un score de Maddrey > 32) est une des formes les plus Probabilité de survive 1,000 413 HAA sévères Lille model < 0,45 62 % des malades 0,750 p < 0,0001 0,500 38 % des malades Lille model ≥ 0,45 0,250 valuation pr L’e ecoce initiale addictologique et la proc edure acc el er ee de bilan pr egreffe etaient egalement des sp ecificit es de cette etude. Les patients s electionn es etaient transplant es quelques jours apr es inscription sur liste en raison du syst eme d’allocation français des greffons fond e sur le score pronostique MELD. Comme attendu, les patients cortico-r esistants transplant es avaient une survie sup erieure (77 % a 6 mois) aux patients cortico-r esistants non transplant es (23 % p < 0,001), mais identique a celle des patients cortico-sensibles (85 %, p = 0,33). Apr es un recul post-TH de 24 mois, seuls 3 patients avaient repris une consommation d’alcool dont un de façon occasionnelle. Cette etude pilote met en evidence que cette indication de TH peut ^ etre retenue au cas par cas au sein d’une population s electionn ee d’HA cortico-r esistante et ne se fait pas au d epend des indications conventionnelles de TH [16]. Identifie 76% des décès à 6 mios 0,000 0,0 50,0 100,0 150,0 200,0 Jours Figure 1. Survie des patients avec hepatite alcoolique severe selon le mod ele de Lille (adaptee de Louvet A et al.). 250 graves de MAF dont le traitement de r ef erence repose sur les corticoı̈des. L’application d’un score simple (score de Lille) incluant, entre autres, la variation du taux de bilirubine a7 jours de corticoth erapie a permis, dans une s erie de 269 malades, de pr edire 80 % des d ec es [15]. Chez les non repondeurs a la corticotherapie selon ce mod ele (score > 0,45), la probabilit e de d ec es est de 76 % a 6 mois ; dans ce contexte l’application de « la r egle des 6 mois » recuse de facto la grande majorit e des patients a haut risque de d ec es (figure 1). La conf erence de consensus française sur les extensions d’indication de TH avait sugg er e la r ealisation d’une etude pilote proposant la TH chez des patients s electionn es atteint d’HA cortico-r esistante avec un sevrage r ecent. Cette etude franco-belge multicentrique, a la r ecemment publi ee, a inclus 26 patients non repondeurs corticoth erapie avec un score de Lille sup erieur a 0,45 dans un projet de TH en proc edure acc el er ee. Cette indication de TH repr esentait moins de 3 % des indications des diff erents centres. Les patients ont et e s electionn es sur leur motivation, leur entourage familial et affectif structur e, mais egalement sur l’absence de d ecompensation ant erieure de leur MAF et de comorbidit es significatives. ^ tre La TH en procédure accélérée peut e retenue au cas par cas au sein d’une population sélectionnée d’hépatite alcoolique cortico-résistante et ne se fait pas au dépend des indications conventionnelles de TH ‘‘ HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 19 n8 4, avril 2012 ’’ La maladie alcoolique de foie et transplantation hépatique – un ^ age physiologique dissuasif. patiques (+ 4,3 %) ont e te En France, 1 092 greffes he r ealisees en 2010. La principale indication etait le carcinome h epatocellulaire (24,5 % de l’activit e), puis la cirrhose alcoolique (23,9 %) (figure 2) et la cirrhose virale C (10,3 %). La survie des patients transplant es pour cirrhose alcoolique entre 1993 et 2009 etait respectivement de 94 %, 86,6 %, 75 % et 59,5 % a 1 mois, 1 an, 5 ans et 10 ans apres TH (figure 3). La survie post-TH globale toutes etiologies confondues etait de 92,6 %, 83,8 %, 72,3 % et 62,3 % aux m^emes temps. En France, la cirrhose alcoolique est responsable de 10 000 d ec es/an et environ 250 malades sont transplantes par an pour cette indication. ‘‘ En Europe, il y a eu environ 6 000 TH en 2010. La cirrhose alcoolique etait la deuxi eme indication de TH apr es la cirrhose virale (respectivement 33 % et 39 %). Une augmentation significative de 8,3 % des causes li ees a l’alcool avec ou sans virus a et e observ ee entre 1996-2005 par rapport a la p eriode 1988-1995 [18]. La survie des patients transplant es pour cirrhose alcoolique etait respectivement de 84 %, 79 %, 73 % et 59 % a 1, 3, 5 et 10 ans apr es TH. Celle-ci etait significativement plus elevee que celle des causes virales. Apr es TH, les principales causes de es pour cirrhose alcoolique sont d ec es des patients transplant les infections (15,5 %), les cancers de novo (13,7 %) et les complications cardiovasculaires (8 %) qui sont significativement plus fr equents que pour les autres etiologies [18]. En France, 1 092 greffes hépatiques (+ 4,3 %) ont été réalisées en 2010 ’’ Rechute de la MAF après TH 4 % des patients ayant une cirrhose Il n’y a donc que 3 a alcoolique qui acc edent a la TH. ‘‘ ’’ Il n’y a que 3 à 4 % des patients ayant une cirrhose alcoolique qui accèdent à la TH Les raisons sont multiples : aux soins ; – un d’acces plus faible et retarde – un deces rapide apr es une premi ere d ecompensation [17] ; ^ l – une alcoolo-dependance majeure non contro ee et/ou un deni de la maladie ; – l’existence de contre-indications a la TH pour comorbidites severes, ant ec edent de cancer ou cancer evolutif ; CHC : 24,5 % 35 % activité de TH Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017. Activité de transplantation hépatique pour maladie alcoolique du foie 30 25 20 Apr es TH pour MAF, il existe un risque de rechute de la maladie alcoolique. Le terme de « r ecidive » apparaı̂t impropre car il sous-entend que le malade a et e totalement gu eri par la TH alors que la « composante addictive » de la maladie alcoolique reste un enjeu majeur dans le suivi des patients. C’est dans ce domaine que les mentalit es et la prise en charge des patients ont le plus evolu e ces derni eres ann ees. En effet, il est maintenant admis que le spectre de la rechute est un continuum h et erog ene (d ebutant par la r ealcoolisation ponctuelle en faible quantit e ou « faux pas », qui aura peu d’impact sur la survie du greffon, et allant jusqu’ a la rechute s ev ere massive) et non pas une probl ematique binaire (alcool + vs alcool –). La rechute ne doit donc plus ^ etre v ecue comme un echec de la TH, mais comme une complication en tant que telle. Le diagnostic pr ecoce de rechute de la maladie alcoolique apr es TH est souvent difficile car culpabilisante pour le transplant e. Il se fait sur un faisceau d’arguments directs et indirects : interrogatoire du patient et de ses proches, examens clinique et biologique. Cependant, il n’y a pas de consensus sur les modalit es de d epistage et de prise en charge de la r ecidive de la MAF apr es TH. MAF : 23,9 % 15 ‘‘ ‘‘ Après transplantation hépatique pour maladie alcoolique du foie, il existe un risque de rechute de la maladie alcoolique 10 5 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Années Figure 2. Evolution de l’activite de transplantation hepatique en France pour cirrhose alcoolique et carcinome hepatocellulaire (donn ees : Agence de la Biomedecine). ’’ Le spectre de la rechute est un continuum hétérogène débutant par la réalcoolisation ponctuelle en faible quantité jusqu’à la rechute sévère massive et non pas une problématique binaire (alcool + vs alcool –) HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 19 n8 4, avril 2012 ’’ 251 100% 90% Taux de survive 80% 70% 60% 50% 40% 30% Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017. 20% 10% p : <0,001 0% 0 12 24 36 48 60 72 84 86 108 120 132 144 156 Temps (mois) Autre cause Cirrhose post-hépatite (B, C ou D) Pathologie biliaire Cirrhose alcoolique Défaillance hépatique aiguë Tumeur hépatique Figure 3. Survie du receveur apres greffe hepatique selon la pathologie a la premiere inscription (1999-2009). Donnees de l’Agence de la decine. Biome s Le risque de rechute de la maladie alcoolique est tre variable selon les etudes : de 7 a 95 % en raison de la variabilite de la definition de la rechute, du manque d’outils d’analyse et de la variabilit e de la dur ee du suivi post-TH. Le risque de rechute massive est de l’ordre de 10 a 20 %. La consommation en alcool apr es TH existe aussi chez les patients transplant es pour d’autres causes et le pourcentage global de consommateurs n’est pas different de celui des transplant es pour MAF : 16,9 % pour MAF 100 TH pour MAF 90 TH autre causes 80 70 60 50 – l’^ age ; – les troubles de l’humeur avec risque suicidaire ; – les conditions sociales pr ecaires ; – les addictions multiples ; – et le niveau d’alcoolo-d ependance avec ant ec edents de cure de sevrage. 40 30 20 10 0 Récidive de Récidive de Consommation Consommation alcool à 6 mois alcool à 12 mois rare ou modérée excessive après TH après TH Figure 4. La consommation d’alcool occasionnelle et excessive chez les transplant es pour MAF et autres causes (adaptee de Pageaux GP et al.). 252 versus 16,2 % pour les autres etiologies a 12 mois de la TH. En revanche, le risque d’avoir une consommation massive est significativement plus important chez les patients transplant es pour MAF (figure 4) [12]. Le risque de rechute augmente avec le temps apr es TH : 4 a5 % a 6 mois, et 16 a 17 % apr es 12 mois [12]. L’histoire naturelle de la rechute n’est pas univoque. La plupart des etudes ne mettent pas en evidence d’impact sur la survie post-TH a court terme, ni sur la compliance au traitement immunosuppresseur. En revanche, il apparaı̂t clairement que la rechute massive de la MAF diminue la survie des patients transplant es a long terme. Elle entraı̂ne un risque de r ecidive de la fibrose sur le greffon et est associee a un d efaut de compliance au traitement immunosuppresseur avec le risque potentiel de rejets tardifs [19, 20]. Les facteurs de risque de rechute les plus fr equemment trouv es sont : L’int er^ et de ces facteurs n’est donc pas de s electionner a ^t d’identifier les priori les candidats a la TH mais pluto patients a haut risque de r ecidive afin de leur proposer une prise en charge sp ecifique pr ecoce. La pr evention de la rechute n ecessite une prise en charge multidisciplinaire qui doit commencer id ealement avant m^ eme la TH [5, 19, 21]. HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 19 n8 4, avril 2012 La maladie alcoolique de foie et transplantation hépatique ‘‘ ‘‘ La rechute massive de la maladie alcoolique du foie diminue la survie des patients transplantés à long terme Références Les r ef erences importantes apparaissent en gras ’’ ’’ 1. Etat generaux de l’alcool. Rapport de synthese 2006. http://www.sante. gouv.fr/IMG/pdf/rapport_etatsgeneraux.pdf. 2. Mathurin P. Alcohol and the liver. Gastroenterol Clin Biol 2009 ; 33 : 840-9. La prévention de la rechute nécessite une prise en charge multidisciplinaire qui doit ^ me la TH commencer idéalement avant me 3. Lexicon of alcohol and drug terms published by World Health Organization. http://www.who.int/substance_abuse/terminology/who_lexicon/en/. 4. Corrao G, Bagnardi V, Zambon A, et al. 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