Le pancréas

Radioanatomie
du bloc duodénopancréatique
Valérie Laurent
Service de Radiologie Adultes
CHU Nancy
Rappel méthodes d’exploration
• Scanner : protocole d’exploration
–
–
–
–
Préparation patient : distension duodénum avec un verre d’eau
Sans injection
Phase artérielle
Phase portale
• IRM
– Séquences de cholangio-Wirsungo IRM
– EG T1 3D avec fat sat, avant injection
– EG T1 3D après injection : 3 phases
Rappel méthodes d’exploration
Scanner
- rehaussement maxi du pancréas sain à
pour injection à 4-5 ml/s
35-40s après IV
- premier passage en HR pour imagerie précise des artères :
coupes 0.6 à 1,2 mm épaisseur
MPR curve
MPVR MIP +++
- deuxième passage ( 70 à 80s après IV ) doit couvrir l’axe
portal et ses racines ainsi que tout le volume hépatique ;
reformation courbe
minIP pour les canaux bilio-pancréatiques
45-50 sec après IV +++
temps « pancréatique »
vrai
reformation courbe
adénocarcinome ductal du pancréas céphalique à développement rétro
glandulaire ; adénopathies du pédicule hépatique .
T2 TE eff court
CP IRM
T1 Fat sat
IRM avant injection de produit de contraste
-stop sur la canal de Wirsung et dilatation d'amont ; pas de dilatation de la
VBP
-T1 Fat sat seul l'uncus (postérieur) a son hypersignal normal ; pancréatite
canalaire d'amont isthmo corporéo-caudale
dynamique T1 gado
35 sec
70 sec
5'
même patient : IRM avant injection de produit de contraste;ADK ductal céphalique
antéro supérieur
Généralités
• Bloc duodénopancréatique
– Duodénum et pancréas forment un tout indissociable tant sur le plan
anatomique que pathologique en raison de 4 elts :
–
–
–
–
Rapports intimes de contiguité
Identité des rapports péritonéaux
Vascularisation commune (méso est commun)
Abouchement dans le duodénum des canaux du pancréas
exocrine
Conséquence : Qd tumeur de la tête du pancréas
Chirurgie : nécessité d’une duodénopancréatectomie
céphalique
Généralités
•
•
•
•
Pancréas : glande endocrine et exocrine
Organe profond impair, sus mésocolique
Carrefour des voies biliaires et pancréatiques
Moyens de fixité :
– Solidaire du duodénum
– Fixé à la paroi dorsale par le mésoduodénum rétropancréatique
– Queue est la seule partie qui peut être mobilisée
• Double fonction
– Endocrine
• Régulation de la glycémie
– Exocrine
• Sécrétion des enzymes pancréatiques. Les enzymes sont libérées
sous forme inactives (grains de zymogène) par les canaux
pancréatiques et sont activées dans le duodénum au contact de
la bile
Le duodénum
• Première partie de l’intestin grêle
– 4 parties
• D1: constituée de deux parties l’une mobile, la seconde fixe , jonction entre D1
mobile et D1 fixe est représentée par l’artère gastro duodénale
– Direction : ascendante, en haut et en arrière
• D2 : verticale et descendante, le long du flanc droit du rachis lombaire entre L1
et et le flanc droit du disque L3-L4
Paroi médiale de D2 : abouchement commun des voies biliaires et
pancréatiques (ampoule hépato pancréatique de Vater) par la
papille
majeure et l’abouchement du canal pancréatique accessoire
par la papille
mineure
• D3 : portion horizontale, en avant du rachis entre L3 et L4, précroisée par les
vaisseaux mésentériques supérieurs (Aorte, VCI en arrière)
• D4 : se termine par l’angle duodéno jéjunal, début de l’intestin grêle.Angle fixé
en arrière au pilier fibreux gauche du diaphragme par le muscle suspenseur du
duodénum (de Treitz)
Le duodénum
D1: deux parties, fixe et une mobile
Le duodénum
D2
Plan frontal
Plan sagittal
Le duodénum
D3
Le pancréas
pan kréaton
tout en chair ! !
• Longueur : 15 à 18 cm
• Epaisseur, 2 cm : glande aplatie
• Hauteur
–
–
–
–
•
•
•
•
6 cm tête
3 cm corps
2 cm queue
poids : 80 grs
Posé transersalement sur le rachis
Hauteur de T12-L1
Grand axe : oblique et à gauche
4 parties : tête,isthme, corps, queue
•
•
•
•
Le pancréas
Pancréas : glande endocrine et exocrine
Organe profond impair, sus mésocolique
Carrefour des voies biliaires et pancréatiques
Moyens de fixité :
– Solidaire du duodénum
– Fixé à la paroi dorsale par le mésoduodénum
rétropancréatique
– Queue est la seule partie qui peut être mobilisée
• Double fonction
– Endocrine
• Régulation de la glycémie
– Exocrine
• Sécrétion des enzymes pancréatiques. Les enzymes
sont libérées sous forme inactives (grains de
zymogène) par les canaux pancréatiques et sont
activées dans le duodénum au contact de la bile
ilôt de Langerhans
pancréas endocrine
tête
isthme
corps
queue
Le pancréas
• Tête du pancréas
– 4 bords
• Bord supérieur longé par D1 qui le sépare du pédicule
hépatique. Le parenchyme hépatique déborde en haut et en
arrière par le tubercule omental
• Bord droit descend le long de D2 auquel il est fixé par l’ampoule
de Vater
• Bord inférieur : au dessus de D3 et émet un prolongement
horizontal : processus unciné.En avant de ce crochet , pédicule
formé par les vaisseaux mésentériques supérieurs qui précroise
verticalement D3 avant de disparaître derrière le pancréas à la
jonction tête-corps
• Bord gauche : se prolonge par l’isthme
Pancréas céphalique
Pancréas céphalique
Pancréas céphalique
Processus unciné
Pancréas céphalique
Tubercule omental du pancréas
tête
isthme
corps
queue
Pancréas céphalique
Tubercule omental du pancréas
Le pancréas
• Isthme : en avant des vaisseaux
• Corps :ligne médiane et repose sur L1
• Queue : est à gauche du rachis à hauteur de
T12. Elle se projette devant la partie moyenne
du rein gauche
tête
isthme
corps
queue
L’isthme du pancréas
QUIZ: sur quelles coupes commence et finit l’isthme du pancréas ?
1
2
3
A: 1-4
B: 2-5
C: 3-6
D: 3-7
E: 4-7
4
5
6
7
M. Zins Hopital St Joseph PARIS
L’isthme du pancréas
L’isthme du pancréas
Pancréas corporéal
Corps du pancréas
Face antéro supérieure : recouverte de péritoine
viscéral, séparée de la face postérieure de l’estomac par
la bourse omentale
Face postérieure : accolée à la paroi postérieure par le
mésoduodénum, en contact avec oarte, AMS, veine
splénique pilier G du diaph
Séparée de la surrénale G , du rein G et de ses vaisseaux
par la graisse pararénale
Pancréas corporéal
Pancréas corporéal
ADK pancréas
M. Zins Hopital St Joseph PARIS
pancreatectomie gauche
a
b
c
d
Pancréas caudal
Théoriquement, la queue
débute à gauche du
croisement de l’artère
splénique avec la face
supérieure du pancréas
Elle est contenue dans le
ligament spléno rénal
Rapports vasculaires
• Artères
• Proviennent de l’Artère gastro duodénale,
mésentérique supérieure et splénique
1-Artère gastro duodénale
Branche de l’artère hépatique commune , elle irrigue le pancréas
céphalique
Branches collatérales
Branches terminales
Tronc coeliaque-AMS
Artère gastro duodénale
Variante anatomique : artère
hépatique droite naissant de
l’artère mésentérique supérieure
Artère gastro duodénale
Autre variante
Artère hépatique droite/foie total
Artère mésentérique supérieure
naissent deux artères qui vnt
irriguer le pancréas
A.Pancréatique inférieure
A.Pancréatico duodénale inférieure
Artère splénique
Irrigue corps et queue du pancréas
Axes veineux
VMI-Veine
splénique
Tronc spléno
mésaraïque
Première veine
jéjunale
Axes veineux
Tronc veineux gastro
colique
Axes veineux
SV : v splénique
PV : tronc porte
PS : arcade PD postéro-sup
AS : arcade PD antéro-sup
GT : tronc gastro-colique
JT : veine jéjunale supérieure
PI : arcade PD postéro-inf
AI : arcade PD antéro-inf
Axes veineux
Tronc veineux gastro colique
Veine gastrique
Axes veineux
dilatation +++du tronc veineux gastro colique et sténose tronculaire de la VMS
La lame rétroportale
la lame rétro-portale s'étend du bord
droit du tronc de l'AMS au bord gauche du
processus unciné ; elle se situe à la face
postérieure du carrefour mésarïco-splénique
et de l'origine du tronc porte
La lame rétroportale
tronc veineux
gastro-colique
1er tronc
veineux
jéjunal
lame rétro-portale droite
La lame rétroportale
Canaux bilio pancréatiques
• D2
– Papille mineure : caroncule mineure , abouchement du canal
pancréatique accessoire
– Papille majeure duodénale majeure : se situe en dessous de la
première , abouchement du canal pancréatique principal . La papille
majeure est couverte en haut par un repli muqueux transversal (repère
endoscopique)
• Le cholédoque et le CPP viennent s’aboucher au niveau de
D2 par l’ampoule hépato pancréatique qui est entourée du
sphincter hépato pancréatique . Ce sphincter vient s’encastrer
dans un hiatus triangulaire de la muqueuse duodénale
appelé fenêtre duodénale. Entre le bord postérieur de cette
fenêtre et le sphincter peut persister un point faible par lequel
peut s’extérioriser un diverticule de la muqueuse duodénale ,
le diverticule para duodénal
canaux excréteurs du pancréas
ampoule de Vater et
sphincters propres
bilio-pancréatiques
Canaux bilio pancréatiques
Canaux bilio pancréatiques
Canaux bilio pancréatiques
Canaux bilio pancréatiques
Canaux bilio pancréatiques
Canaux bilio pancréatiques
Canaux bilio pancréatiques
Canaux bilio pancréatiques
Sphincter hépato pancréatique
Attention : S’ouvre et se ferme 4 à 10 x/min
fermé
ouvert
Canaux bilio pancréatiques
Ampoule hépato pancréatique
Canaux bilio pancréatiques
trajet pré ou intra pancréatique du bas cholédoque
Canaux bilio pancréatiques
Diverticule para papillaire
Diverticule para papillaire
Mésos, bourse omentale
Plexus nerveux
Ganglions lymphatiques
Loge duodénopancréatique
• Loge entourée de péritoine viscéral
• Face antérieure : racine du mésocolon transverse barre
obliquement le bloc duodéno pancréatique en haut et à
gauche(D1 et presque tout D2 sont sus mésocolique, D3 et D4
et crochet pancréatique sont sous mésocolique)
• Face postérieure
– A drte : partie drte post du pancréas s’accole au péritoine
pariétal postérieur devant la VCI
• Fascia rétropancréatique droit
– A G, partie post G s’accole au péritoine pariétal postérieur
en avant du rein G
• Fascia rétropancréatique gauche
v
les mésos sont des feuillets péritonéaux destinés aux
segments restés mobiles ( cad non accolés) du tube
digestif ; ils ont donc une insertion pariétale
postérieure ou racine : mésentère (intestin grêle) ,
mésocolon transverse , mésosigmoide , mésorectum…)c
les segments digestifs "libres" (non accolés) ont un méso :
-colon transverse : mésocolon transverse
-intestin grêle : mésentère
-sigmoïde : mésosigmoïde
les 3 mésos s'insèrent sur le péritoine pariétal postérieur par leurs racines
respectives dont il faut connaître la situation
racine du mésocolon transverse
étage sus mésocolique
étage sous mésocolique
racine du mésentère
mésosigmoïde
lobe gauche du foie
secteurs II et III
ligament
falciforme
cavité omentale
ou arrière cavité
des épiploons
ligament rond
rate
pancréas
lobe droit du foie
(foie droit ,secteurs V à
VIII + secteur médial gauche
(segments IV et I )
vésicule biliaire
mésocolon transverse
et sa racine
méso colon transverse
CT MPR
Angle colique
gauche
Estomac
adénocarcinome ductal du
pancréas céphalique et
pseudo kyste de la cavité
omentale
le pseudo-kyste médiastinal se
développe à partir du récessus
supérieur du vestibule de l'arrière
cavité des épiploons ! !
Plexus nerveux péri pancréatiques
Plexus coeliaque
Constitué d’un ensemble de 4 paires de ganglions unis entre
eux par un réseau de nerfs
-Phréniques inf
-GG coeliaques : de part et d’autre de l’origine du tronc
coeliaque
-GG mésentériques supérieurs : situés contre l’origine de
l’AMS
-Ganglions aorto rénaux : volumineux , siègent contre
l’artère rénale
Rapports
Rétro péritonéal
En arrière : piliers du diaphragme et à la citerne de chyle
En avant : ds sa partie supérieure au péritoine postérieur de
la bourse omentale, et ds sa partie inf au corps du pancréas
Plexus nerveux péri pancréatiques
ADK pancréas corporéal avec infiltration postérieure : Douleurs dorso lombaires postérieures
Plexus nerveux péri pancréatiques
ADK pancréas corporéal avec infiltration postérieure : Douleurs dorso lombaires postérieures
Plexus nerveux péri pancréatiques
Les lymphatiques
face antérieure
racines du méso colon transverse
et du mésentère
TC ; AMS ; arcades pancréaticoduodénales
ganglions lymphatiques
péri pancréatiques ant.
coeliaques
pédicule hépatique
face postérieure
axe veineux mésentérico-portal
voie biliaire principale basse
ganglions lymphatiques
péri pancréatiques post
Les lymphatiques
Anomalies congénitales
embryologie
embryologie
Le pancréas annulaire
le pancréas annulaire se
développe à partir de
l'ébauche ventrale qui
comporte elle-même 2
bourgeons ,antérieur et
postérieur
vestiges embryonnaires du bourgeon ventral autour de l’anse
intestinale, pendant la rotation autour de l’axe mésentérique
(toujours bourgeon ventral qui est annulaire
Le pancréas annulaire
pancréas annulaire
Le pancréas annulaire
Le pancréas annulaire
Le pancréas court
CT 50"
CT
sans
inj.
T2
Le syndrome de polysplénie ( hétérotaxie ou défaut de latéralisation )
associe un isomérisme pulmonaire et hépatique , un mésentère commun
,un situs inversus et un pancréas court , une agénésie du segment rétro
hépatique avec continuation azygos de la VCI ….
T2
Le pancréas court
Le pancréas court
jeune fille 22 ans
douleurs épigastriques
hémorragies digestives
ulcération bulbaire à l’endoscopie
Le pancréas court
diagnostic pré (et per )- opératoire : tumeur
conjonctive (léiomyosarcome) de D2,
associée à une malrotation de l’anse intestinale
primitive de type mésentère commun
exérèse complète de la lésion
ana-path : pancréas normal ! ! ! …court et
sphérique
Le pancréas ectopique
• Tissu pancréatique en position anormale dépourvu de
contiguité avec la glande nale
• Peut siéger partout dans le tube digestif, structures dérivant
de l’intestin ant. Ou partie proximale de l’intestin moyen.
Estomac(antre), 25%, duodénum 30%, Grêle 18%, Diverticule
de Meckel 18%
• Complet /Incomplet
• Asymptomatique ou symptomatique
– Pancréatite aigue
– Pancréatite chronique
– Tumeur pancréas
Examen du 12 06 2009
Le pancréas ectopique
Le pancréas ectopique
Examen du 12 06 2009
Après 2 ans d’évolution ,au décours d’un épisode d’acutisation avec tableau pseudo-perforatif et
retentisssement sur l’état général, la patiente est opérée par gastrectomie des 2/3
Le pancréas ectopique
Sur l'examen histologique de la pièce on aboutit au diagnostic de :
pancréatite chronique sur pancréas ectopique de la paroi antrale de l’estomac
Le pancréas ectopique
homme 31 ans ,douleurs épigastriques , dyspepsie .Présence d’un petit pertuis à
l’endoscopie ,à la surface de la voussure
Pancréas ectopique antral
Le pancréas ectopique
hétérotopie pancréatique ou pancréas aberrant de la paroi
jéjunale ( type exocrine, endocrine et canalaire )
Le pancréas ectopique
Jeune femme 23 ans , occlusion intestinale aiguë
invagination intestinale aiguë révélatrice d'un
pancréas ectopique de la paroi jéjunale
Le pancréas ectopique
Patient de 61ans
Bilan de douleurs abdominales chroniques depuis 2007
Pas de dilatation des VBIH
Effet de masse sur la tête du pancréas
Pas d’anomalie associée de la glande pancréatique
Pas de dilatation du canal pancréatique principal
Dystrophie kystique sur pancréas aberrant (DKPA)
•
Anatomo-pathologie:
– Kyste de taille variable revêtu d’un épithélium cylindrique canalaire d’allure
pancréatique, habituellement localisé dans la sous-muqueuse mais peut
intéresser toutes les couches de la paroi duodénale en cas de grande taille
– Structures pancréatiques acineuse ou endocrine observées dans 2/3 des cas
– Infiltration de la muqueuse duodénale par l’œdème
– Adénopathie inflammatoire ou fibrose pancréatique au contact
Fragment de tissu pancréatique hétérotopique
dans la sous-muqueuse duodénale
Fragment de la dilatation canalaire du tissu
pancréatique ectopique dans la sous-muqueuse et
muscularis propria de la paroi duodénale
• Variantes anatomiques et anomalies
congénitales canalaires
variations canalaires pancréatiques
variations canalaires
pancréatiques
pancréas divisum
coupe épaisse
MIP 3D
pancréas divisum
MIP 3D
canal commun long ( long common channel )
± angle de jonction des canaux bilio-pancréatiques anormal
pathogénie des kystes du cholédoque ( reflux pancéato-biliaire )
pancréatites aiguës ??
lithogénèse dans la VBP ???
long common
channel
jonction canalaire
pancréato-biliaire
Bilan d’extension d’un adénocarcinome du pancréas céphalique
Diagnostic positif : Sémiologie
• Signes directs:
– Masse focale déformant les contours
du pancréas
• Signes indirects :
– Différents fonction du siège
• Dilatation de la VBP
• Dilatation du canal pancréatique principal
• Atrophie parenchyme pancréatique
• Pseudo kyste
Adénocarcinome pancréatique : localisation céphalique
Adénocarcinome pancréatique : localisation céphalique
Adénocarcinome pancréatique : localisation céphalique
Adénocarcinome pancréatique : localisation céphalique
CT 50"
adénocarcinome ductal du pancréas
céphalique étendu au duodénum
Adénocarcinome pancréatique : localisation corporéale
obs M. Zins Hopital St Joseph Paris
Adénocarcinome pancréatique : localisation corporéale
obs M. Zins Hopital St Joseph Paris
Adénocarcinome pancréatique : localisation corporéale
• Découverte tardive
• Extension postérieure
• Douleurs dorsales
Seconde étape
bilan d’extension à distance
- recherche des adénopathies régionales :
pédicule hépatique ou plus à distance
(rétro-péritonéales ,sous clavières gauches)
- recherche des métastases hépatiques
généralement petites (1 à 3cm ) , multiples ,
sans stroma fibreux .
- recherche des extensions viscérales
régionales : plèvre +++ , colon , rate
,estomac …
- recherche d’une carcinomatose
péritonéale ++++ et de « métastases »
ovariennes (implants tumoraux)
bilan d’extirpabilité locale
- extension artérielle ( art. splénique,TC,art.
hépatique commune ,AMS ) = contre-indication à la
chirurgie curatrice ; lame rétro-portale +++++
- extension veineuse (axe portal) peut être traitée
chirurgicalement si inférieure à 5 cm de hauteur.
Repérer le tronc veineux gastro-colique+++ témoin
indirect de l’extension à la VMS.Rechercher les voies
de dérivation des courbures gastriques et du grand
omentum pour le diagnostic des compressions et/ou
envahissements de la veine splénique
- extensions postérieures ++++ racine du mésentère
,le long de l’AMS et de ses branches ; intérêt des
reformations (CT) ou des acquisitions (MR) dans le
plan coronal
envahissement de la lame
rétro portale
aplatissement de l'axe veineux
spléno-portal considéré comme
un équivalent d'extension>180°
gaine fibreuse périartérielle
AMS
tumeur entourant l'axe veineux sur plus de 180°
tumeur envahissant le tronc veineux gastro-colique
tumeur envahissant la lame rétro portale
http://www.radiologyassistant.nl/en/43848b63def9d
bourgeon tumoral étendu dans
la veine mésentérique
supérieure
engainement de l’AMS par la fibrose de la
racine du mésentère
dilatation +++du tronc veineux gastro colique et sténose tronculaire de la VMS
Conclusion
•
•
•
•
•
Connaître la radioanatomie normale
Connaître les variantes anatomiques
Bien savoir séparer les 4 parties du pancréas
Savoir repérer la lame rétroportale
Savoir repérer artères et veines capitales : AGD,
tronc veineux gastro colique, veines jéjunales
• Connaître le bilan d’extirpabilité chir.
• Avant de commencer tte interprétation des images
anormales, placer les éléments anatomiques de base