salle de surveillance post-interventionnelle

SALLE DE SURVEILLANCE
POST-INTERVENTIONNELLE
Janvier 2007
IFSI Blancarde - AM MAS
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OBJECTIFS
• Connaître la réglementation relative aux SSPI
• Appréhender l’organisation d’une SSPI
• Connaître les complications potentielles lors
d’un réveil pour une prise en charge de qualité
• Dispenser des soins et une surveillance de
qualité
• Savoir quels sont les critères de sortie de SSPI
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INTRODUCTION
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• La période de réveil est une phase critique au
cours de laquelle surviennent près de la moitié
des accidents imputables à l’anesthésie
• Les « classiques » 2 heures en SSPI est une
donnée totalement erronée. Aucun temps n’a été
défini
• Une surveillance continue est nécessaire
– Tout réveil d’un patient anesthésié doit se
faire en SSPI
– Une seule exception: le patient admis en
service de réanimation
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DEFINITIONS
• L’anesthésie est un ensemble de techniques
qui permettent la réalisation d’un acte
chirurgical, obstétrical ou médical, en
supprimant ou en atténuant la douleur.
• Il existe deux grands types d’anesthésies
– L’anesthésie générale
– L’anesthésie loco-régionale
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• L’anesthésie générale consiste en
l’injection ou l’inhalation de produits
anesthésiques afin de recréer un sommeil
artificiel associé à une analgésie, et à une
curarisation si nécessaire (hypnotiques,
morphiniques, halogénés, curares)
• L’anesthésie loco-régionale est l’ensemble
des techniques qui permet d’interrompre la
transmission nerveuse dans la zone
concernée. Elle est réalisée par l’injection
d’anesthésiques locaux soit par voie
périphérique, soit par voie centrale
(anesthésiques locaux +/- morphiniques)
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• Le réveil anesthésique se définit comme la période
comprise entre la fin de l’acte chirurgical et la fin des
effets des agents anesthésiques quels qu’ils soient
• On peut distinguer trois stades de réveil:
– Le réveil immédiat: retour à la conscience,
récupération des principales fonctions
– Le réveil intermédiaire: caractérisé par la
récupération de la coordination sensorielle et
motrice
– Le réveil différé: il aboutit à la récupération
des grandes fonctions du SNC; de durée
variable (24 à 48 heures)
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I- REGLEMENTATION
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• Recommandations de la SFAR de septembre 1990
concernent la surveillance et les soins postanesthésiques
• Décret n°94-1050 du 5 décembre 1994 relatif à la
sécurité anesthésique
• Arrêté du 3 octobre 1995 relatif aux modalités
d’utilisation et de contrôle des matériels et dispositifs
médicaux utilisés en SSPI
• Recommandations de la SFAR de décembre 1997
• Elles concernent l’hygiène en Anesthésie
• Le niveau de risque de contamination en SSPI est défini
« à haut risque »
• Elles déterminent les précautions à prendre en termes
d’organisation des locaux et du travail
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DECRET DU 5 DECEMBRE 1994
• Il impose à tous les ETS une SSPI jouxtant
chaque site de chirurgie ou autre spécialité,
avec une organisation permettant de faire
face à tout moment à une complication liée à
l’intervention ou à l’anesthésie effectuée
• Sont abordés les modalités de surveillance et
de transmissions, les équipements, le
personnel et les horaires d’ouverture
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LES MOYENS HUMAINS
• Le personnel paramédical est exclusivement
dédié à la SSPI
• Il doit avoir été formé à cette activité
• Il doit y avoir en permanence un IDE et/ou un
IADE: il n’y a pas d’exclusivité de mission pour
l’IADE
• Quand la capacité d’accueil est égale à 6, il doit y
avoir deux personnes dont un IDE et de
préférence un IADE
• Le personnel est placé sous la responsabilité d’un
anesthésique réanimateur qui doit pouvoir
intervenir à tout moment
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LES MOYENS MATERIELS
• « La SSPI est dotée de dispositifs médicaux permettant pour
chaque poste installé:
– L’arrivée de fluides médicaux et l’aspiration par le vide
– Le contrôle continu du rythme cardiaque et l’affichage du tracé
ECG, par des appareils munis d’alarme et le contrôle de la
SaO2
– La surveillance périodique de la pression artérielle
– Les moyens nécessaires au retour à un équilibre thermique
normal pour le patient
– Un dispositif d’assistance ventilatoire, muni d’alarmes de
surpression et de débranchement ainsi que d’arrêt de
fonctionnement
– Les personnels de SSPI doivent pouvoir accéder sans délai au
matériel approprié permettant la défibrillation cardiaque ainsi
que l’appréciation du degré d’une éventuelle curarisation
– Présence d’un dispositif d’alerte permettant de faire appel aux
personnels nécessaires en cas de survenue de complications »
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II- LES COMPLICATIONS
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LES COMPLICATIONS
• Les complications respiratoires
• Les complications cardio-vasculaires
• Les complications neurologiques: le réveil
retardé
• Incidents – Accidents
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A – COMPLICATIONS RESPIRATOIRES
• Obstacles à la liberté des VA: chute de la langue en
arrière, obstruction par sécrétions, corps étrangers
(packing oublié, dent)
• Augmentation des résistances: laryngospasme,
bronchospasme, œdème laryngé, hématome suffocant
du cou, paralysie récurrentielle
• Inhalation: complication rare mais redoutable
• Complications de la ventilation artificielle per
anesthésique: atélectasies
• Autres complications: pneumothorax, hémothorax,
décompensation d’insuffisance respiratoire chronique,
emphysème sous-cutané
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B – COMPLICATIONS CARDIO-VASCULAIRES
• Complications cardiaques: tachycardie
sinusale, bradycardie sinusale, troubles du
rythme et/ou de la conduction, ischémie
myocardique
• Complications vasculaires: hypertension
artérielle, hypotension artérielle, œdème
hémodynamique, choc cardiogénique, arrêt
cardio-circulatoire
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C – RETARD DE REVEIL
• Très souvent, il s’agit d’un surdosage en
drogues anesthésiques
• En cas de doute, pratiquer un EEG et un
scanner cérébral
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D - INCIDENTS - ACCIDENTS
• Hypothermie et frissons
• Douleur
• Nausées vomissement post-opératoires
(NVPO)
• Complications urinaires: rétention urinaire
• Confusion et agitation
• Saignement post-opératoire
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III- LA PRISE EN CHARGE
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A- VERIFICATION DE LA SSPI
• Elle est obligatoire selon le décret du 5
décembre 1994
• Le matériel de surveillance et de suppléance doit
avoir été vérifié: check-list d’ouverture de SSPI
• L’IADE ou l’IDE doit signer la check-list et
l’anesthésiste, responsable de la SSPI, la
contresigne (traçabilité +++)
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B- ACCUEIL DU PATIENT EN SSPI
• Le patient, amené en SSPI, est pris en charge
immédiatement
• L’IADE/IDE prend connaissance e transmissions
orales et écrites:
–
–
–
–
–
–
–
Les ATCD
Le type et le déroulement de l’anesthésie
La nature exacte de l’acte chirurgical et les prescriptions
L’équipement du patient
Les apports et les pertes opératoires
Les consignes pour la période du réveil
La surveillance et les soins à effectuer
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C- LA FEUILLE DE SSPI
• Elle est débutée dès l’arrivée du patient.
• Elle est le reflet de l’évolution et du suivi
pendant son séjour en SSPI. Y figurent
l’identité du patient, le nom de
l’IADE/IDE qui assure la surveillance
ainsi que celui du médecin responsable
• Elle doit être aussi complète que possible
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• Elle comprend le relevé régulier de:
– Les différents paramètres: ventilatoires, hémodynamiques,
température
– La surveillance neurologique (conscience)
– Les drainages et aspirations
– Les bilans ou examens réalisés ainsi que leurs résultats
– Les thérapeutiques réalisées
– L’évaluation de la douleur (+++)
– Les indications d’éventuels évènements indésirables
(nausées, vomissements, agitation, saignement …) ainsi que
les actions mises en œuvre pour leur prise en charge
• Elle doit comporter l’évaluation chiffrée des critères de
réveil (ex: le score d’Aldrète) réalisée à l’arrivée du
patient en SSPI et renouvelée régulièrement jusqu’à sa
sortie de SSPI
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D- SURVEILLANCES
•
•
•
•
•
Clinique
Paraclinique
Selon le type d’anesthésie
Selon la chirurgie
Selon le terrain
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1- Surveillance clinique
• Les fonctions vitales
– Ventilation et oxygénation: ventilation spontanée ou assistée, fréquence
respiratoire, amplitude des mouvements thoraciques, coloration des téguments,
tirage, etc.
– Circulatoire: pâleur, peau sèche, marbrures, cyanose
• La conscience et la récupération après l’anesthésie:
les signes du réveil dépendant des produits utilisés, du type et de la durée de
l’acte chirurgical, de l’âge et de l’état du patient
• L’état cutané et la température: l’hypothermie retarde le réveil
• Les saignements au niveau de la plaie opératoire (écoulement ou
hématome), au niveau des drains (quantité et aspect de l’écoulement)
• La douleur
• L’élimination: diurèse, aspiration digestive …
• La glycémie F mesure de la glycémie capillaire
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2- Surveillance paraclinique
•
•
•
•
•
Monitorage ECG de l’activité électrique du cœur
Monitorage de la pression artérielle
Oxymétrie du pouls et fréquence respiratoire
Capnographie (SI intubation/ventilation)
Surveillance du patient sous ventilation
mécanique
• Monitorage de la température (+ mise en place
de moyens de réchauffement pour récupérer une
normothermie)
• Monitorage de la curarisation
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La capnographie
• Le CO2 est transporté par le sang et éliminé par les
poumons. Les modifications du CO2 expiré sont le
reflet de perturbations hémodynamiques, métaboliques
ou mécaniques (sonde d’intubation ou respirateur)
• La mesure de la concentration de CO2 dans les gaz
expirés est indispensable chez tout patient intubé
• La fraction expirée en CO2 ou FeCO2 est donnée en
pourcentage de volume (normale: 5 à 5.5%
correspondant à une PaCO2 de 40 mmHg)
– ì FeCO2: hypoventilation, augmentation du DC
– î FeCO2: chute du DC, hypotension sévère,
embolie pulmonaire, hyperventilation, obstruction
de la sonde d’intubation
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Capnographes
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3- Surveillance selon le type d’anesthésie
• Anesthésie générale
– Les critères d’extubation: confère cours de N. Jullian
• Anesthésie loco-régionale:
– La surveillance doit porter sur les grandes fonctions, sur la
conscience (si une sédation a été nécessaire) ainsi que sur la
régression des différents blocs: bloc moteur, bloc sensitif,
bloc sympathique
– Il est important d’anticiper la réapparition de la douleur
avant la levée complète du bloc sensitif
– La reprise d’une miction spontanée: rechercher l’apparition
d’un globe vésical induit par l’anesthésie
– La sortie de SSPI est autorisée après levée complète du bloc
moteur, stabilité hémodynamique et absence de
complications chirurgicales
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4- Surveillance selon le type de chirurgie
• Les complications communes à tous les types de chirurgies:
– L’hémorragie: extériorisée (pansement ou drainages) ou non,
elle est à craindre pour tout geste opératoire
• Selon son importance, elle peut entraîner une reprise
chirurgicale pour réaliser l’hémostase et/ou nécessiter une
transfusion
• Dans certaines chirurgies (orthopédique ou
traumatologique, cardiaque), on utilise des systèmes de
récupération sanguine post-opératoires (Cell saver, …)
– L’infection
• Le risque est majoré quand il y a mise en place de matériel
prothétique ou en cas d’ouverture d’un viscère creux
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5- D’autres éléments de monitorage pourront
compléter la surveillance (à la demande)
• Radio pulmonaire systématique
– Pour contrôler un cathéter veineux central ou un drainage
thoracique
– Devant une suspiçion d’une complication respiratoire
• Gazométrie artérielle
– Si chirurgie pulmonaire
– Si insuffisance respiratoire chronique
– Devant tout problème respiratoire
• Bilan de coagulation
– En chirurgie cardiaque
– En chirurgie vasculaire
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IV- SOINS INFIRMIERS
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• Soins d’hygiène et de confort: installation du patient, respect de la
pudeur, réfection des pansements, nursing …
• Assurer la sécurité des patients: surveillance attentive, barrières de
sécurité …
• Prise en charge psychologique: informer, rassurer, situer le patient
dans l’espace et le temps
• Transmissions écrites et orales permettant une continuité des soins
et une prise en charge de qualité
• Prévention des infections nosocomiales: mise en application des
isolements et précautions spécifiques, respect des protocoles de
soins, respect des règles d’hygiène et d’aseptie
• Mise en application des thérapeutiques et des examens prescrits et
surveillance
• Oxygénothérapie - Surveillance des patients sous respirateur
• Évaluation et prise en charge de la douleur
• Rôle administratif: enregistrement des patients avec heure
d’arrivée et heure de sortie de SSPI, etc.
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V- SORTIE DE SSPI
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SORTIE DE SSPI
• Cette sortie est autorisée par l’anesthésiste
de la SSPI (en accord avec le chirurgien) :
elle doit être écrite et signée
• Différents scores existent: le score
d’Aldrète est le score le plus couramment
utilisé
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LE SCORE D’ALDRETE
2
1
Activité
Bouge les 4 membres à la
demande ou spontanément
Bouge 2 membres à la
demande ou
spontanément
Ne bouge aucun
membre à la demande
ou spontanément
Respiration
Peut respirer
profondément et tousser
Dyspnée ou ventilation
insuffisante
Ne respire pas seul
Circulation
PA +/- 20% du chiffre pré
anesthésique
PA entre 20 et 50% du
chiffre pré
anesthésique
PA +/- 50% du chiffre
pré anesthésique
Conscience
Réveil complet
Répond à l’appel
Aucune réponse à
l’appel
Coloration
Rose
Pâle – jaunâtre
Cyanose
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0
CRITERES DE SORTIE
• La sortie de SSPI est autorisée à partir d’un
score d’Aldrète supérieur à 8
• Le patient doit avoir également une évaluation
correcte de la douleur sinon la sortie sera
retardée e EVA devra être < à 4
• Ne pas oublier de transmettre le dossier du
patient mais également la feuille de liaison
« bloc - service » ainsi que la feuille de
surveillance post-interventionnelle (le double)
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CONCLUSION
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• La période post-opératoire est une période
critique pendant laquelle peuvent survenir
un certain nombre d’incidents/accidents liés
à l’anesthésie et/ou à la chirurgie
• Il est indispensable d’assurer aux patients un
maximum de sécurité pendant cette phase
délicate, et d’effectuer leur surveillance
dans les meilleures conditions possibles:
personnel formé à ce type de surveillance,
matériels et locaux adaptés
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• La SSPI représente une zone de croisement d’un nombre
important de patients dont le statut infectieux ou
immunitaire est différent
• La SSPI représente en fait une « salle commune » où
toutes les pathologies, tous les âges et tous les sexes se
côtoient. Des actes fréquents, souvent contaminants
(extubation) et parfois invasifs y sont réalisés. Les
personnels sont amenés à effectuer de nombreux
mouvements, voire pour les médecins à aller et venir entre
la salle d’intervention et la SSPI. Cette salle est propice à
des transmissions de micro-organismes de personne à
personne (patient ou personnel), par contact direct ou
indirect (SSPI à haut risque)
• La SSPI doit être correctement ventilée et facile à
désinfecter. Décontamination du matériel après tout
patient, entre deux patient et en fermeture. Bionettoyage de
la SSPI tous les jours
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