00Premieres pages (10/02):00Premières pages 15/02/11 10:41 Page 3 Rencontres en Médecine Manuelle et Ostéopathie n° 7 ALGIES PELVI-PÉRINÉALES ET THÉRAPIES MANUELLES • Coordonné par D. BONNEAU, P MARES, P. VAUTRAVERS, C. HÉRISSON avec la collaboration de A. ABYSIQUE, E. BAUTRANT, D. BONNEAU, M. BOUVIER, O. BREDEAU, M. CAUFRIEZ, R. DE TAYRAC, J. EGGERMONT, M.H. ELLEUCH, C. FABRE-CLERGUE, M. FILHASTRE, S. GHROUBI, M. GRIMALDI, M. GUÉRINEAU, G. GUILLAUME, J.J. LABAT, V. LETOUZEY, J.-Y. MAIGNE, P. MARES, A. MARZOLF, A. MAUBON, D. PRADAL-PRAT, P. RABISCHONG, T. RIANT, R. ROBERT, J.-P. ROUANET, P. SAVELLI, J.-M. SOULIER, V. VITTON, A. YAHIA 11, boulevard Henri IV - 34000 Montpellier E.mail : [email protected] 00Premieres pages (10/02):00Premières pages 15/02/11 10:41 Page 4 Rencontres en Médecine Manuelle et Ostéopathie Sous la direction de P. Vautravers et C. Hérisson Sauramps Médical Editeur Rachis cervical et thérapies manuelles – 2005 – 133 pages Rachis lombaire et thérapies manuelles – 2006 – 183 pages Ceinture pelvienne sacro-iliaques et thérapies manuelles – 2007 – 186 pages Membre supérieur et thérapies manuelles – 2008 – 166 pages Membre inférieur et thérapies manuelles – 2009 – 172 pages Sphère odonto-gnathique et thérapies manuelles – 2010 – 205 pages Cet ouvrage est une publication de l’Association « Entretiens de Médecine Physique et de Réadaptation » (E.R.R.F.) Montpellier 00Premieres pages (10/02):00Premières pages 15/02/11 10:41 Page 5 Sommaire Avant-propos P. VAUTRAVERS, D. BONNEAU, C. HÉRISSON 7 ......................................................................................................................................... - I - ANATOMIE ET EXPLORATIONS Anatomie compréhensive de l’anneau pelvien P. RABISCHONG, D. BONNEAU ...........................................................................................................................................................................11 Anatomie IRM du plancher pelvien J.-P. ROUANET, M. FILHASTRE, A. MAUBON, P. MARES ............................................................................................................21 Les explorations électrophysiologiques des algies pelvi-périnéales D. PRADAL-PRAT ...........................................................................................................................................................................................................35 - II - ASPECTS CLINIQUES Les douleurs pelviennes chroniques P. MARES, V. LETOUZEY, R. DE TAYRAC.................................................................................................................................................47 Coccygodynie commune J.-Y. MAIGNE ....................................................................................................................................................................................................................57 Le périnée du cycliste G. GUILLAUME..................................................................................................................................................................................................................65 Approche des algies pelvi-périnéales en gynécologie M. GRIMALDI......................................................................................................................................................................................................................71 Périnée et émotions M. BOUVIER, V. VITTON, A. ABYSIQUE .......................................................................................................................................................79 Conduite à tenir devant une algie pelvi-périnéale en médecine manuelle D. BONNEAU ......................................................................................................................................................................................................................85 00Premieres pages (10/02):00Premières pages 15/02/11 10:41 Page 6 - III - TRAITEMENTS CONVENTIONNELS Prise en charge thérapeutique des algies pelvi-périnéales O. BREDEAU ...................................................................................................................................................................................................................111 Indications et techniques chirurgicales dans les algies pelvi-périnéales E. BAUTRANT, J. EGGERMONT ........................................................................................................................................................................117 - IV - THÉRAPIES MANUELLES Principe du traitement manuel des APP D. BONNEAU...................................................................................................................................................................................................................125 Techniques non forcées articulaires et amphothérapie dans les algies pelvi-périnéales J.-M. SOULIER ..............................................................................................................................................................................................................161 Techniques neuromusculaires et algies pelvi-périnéales M. GUÉRINEAU, R. ROBERT, J.J. LABAT, T. RIANT .....................................................................................................................171 Techniques articulaires de lombo-pelviennes et algies pelvi-périnéales P. SAVELLI .......................................................................................................................................................................................................................183 Apport du traitement manuel dans les coccygodynies M.H. ELLEUCH, A. YAHIA, S. GHROUBI ..................................................................................................................................................191 - V - AUTRES APPROCHES Place de la gymnastique abdominale hypopressive dans la prise en charge des algies pelvi-périnéales M. CAUFRIEZ, A. MARZOLF ...............................................................................................................................................................................199 La place de la sage-femme dans la prise en charge des algies pelvi-périnéales C. FABRE-CLERGUE .................................................................................................................................................................................................203 Podologie et anneau pelvien D. BONNEAU...................................................................................................................................................................................................................209 00Premieres pages (10/02):00Premières pages 15/02/11 10:41 Page 7 Avant-propos Les thérapeutiques manuelles, pratiquées sous divers aspects et vocables (médecine manuelle, ostéopathie, chiropraxie) font l’objet en France et en Europe d’une popularité croissante auprès du grand public, ce qui a conduit les gouvernements successifs à autoriser la pratique de ces thérapeutiques, non seulement pour les médecins mais également pour les kinésithérapeutes et les non-médecins, non-kinésithérapeutes. Si l’engouement du public pour ces thérapeutiques manuelles est très important, en raison de leur efficacité antalgique et sur les contractures musculaires, par contre le monde “scientifique et universitaire” reste encore sceptique. Il manque, en effet, des preuves de haut niveau pour prouver définitivement l’efficacité de ces méthodes. Cet ouvrage, consacré aux algies pelvi-périnéales, est le 7e d’une collection qui a pour objectif de présenter toutes les facettes des traitements manuels. Les algies pelvi-périnéales reflètent les difficultés rencontrées en médecine manuelle-ostéopathie pour cerner et reconnaître scientifiquement une pathologie difficile à appréhender et souvent bien éloignée des “tableaux” classiques : algies pelvi-périnéales d’origine gynécologique, digestive, urinaire, neurologique, coccygodynie, périnée du cycliste… L’avis du médecin, de la sagefemme, du gynécologue, du kinésithérapeute, voire du podologue, l’exploration neuro-physiologique… constituent un ensemble de données utiles pour la compréhension d’une symptomatologie complexe et fréquente. Nous remercions particulièrement tous les intervenants, médecins et non-médecins, qui apportent ici leur expérience. Nous espérons qu’en médecine physique et de réadaptation, en rhumatologie, médecine manuelle-ostéopathie, médecine générale, médecine du sport et kinésithérapie… cet ouvrage puisse apporter une contribution utile dans la pratique quotidienne. Pr P. VAUTRAVERS Dr D. BONNEAU Pr C. HERISSON « Algies pelvi-périnéales et thérapies manuelles » a fait l’objet d’une session coordonnée par D. Bonneau, P. Mares, P. Vautravers, C. Hérisson, lors des XXXIXe Entretiens de Médecine Physique et de Réadaptation, à Montpellier, le 2 mars 2011. –7– 00Premieres pages (10/02):00Premières pages 15/02/11 10:41 Page 9 -IANATOMIE ET EXPLORATIONS Ia 01 Rabischong (OK):•MKT Helv.cond 10 15/02/11 11:10 Page 11 Anatomie compréhensive de l’anneau pelvien P. RABISCHONG1, D. BONNEAU2 1 2 © Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. INTRODUCTION L’anatomie compréhensive est une démarche visant à essayer de comprendre l’organisation des structures anatomiques, ce qui est possible, d’une part, en acceptant le principe que cette organisation particulièrement complexe est aussi très intelligente et techniquement irréprochable, d’autre part en identifiant les problèmes techniques à résoudre pour réaliser les diverses fonctions et enfin découvrir la solution anatomique pour la valider en procédant par une démarche inverse allant de la fonction à la morphologie. Nous avons, en effet, la solution et pas le problème. L’anneau pelvien est un bon exemple, car il représente une structure biomécanique soumise à des contraintes importantes de par sa position entre le tronc et les membres inférieurs. Plutôt qu’une structure rigide et donc fragile, la solution est de briser cet anneau avec deux discontinuités pouvant absorber des contraintes par une capacité de déformation élastique : les deux articulations sacro-iliaques en arrière et la symphyse pubienne en avant. Cet “anneau brisé” contient, dans sa partie inférieure, les réservoirs pelviens des émonctoires, vessie et rectum, avec leurs problèmes de stockage et d’évacuation. Entre les deux, sont les organes qui donnent la vie dont il est nécessaire d’expliquer les problèmes techniques complexes justifiant une automatisa- Centre Propara - 34090 Montpellier 23, avenue des Lierres - 84000 Avignon tion intelligente de la copulation et de l’éjaculation et l’importance du paramètre plaisir, condition indispensable au succès technique des fonctions du kit de survie. L’anneau pelvien est, de ce fait, un champ très large d’application thérapeutique pour la médecine manuelle. L’anneau pelvien a une forme évasée caractéristique avec un réceptacle inférieur contenant les organes qui donnent la vie, entourés en avant et en arrière, par les réservoirs stockant les émonctoires de la filtration sanguine et de la fin malodorante du parcours digestif métabolique. C’est une structure mécanique complexe qui supporte le poids du tronc et le transfère vers les membres inférieurs. Il est donc une zone d’action clinique préférentielle de la médecine manuelle. Son approche compréhensive signifie qu’il est possible d’en comprendre la logique de construction, en identifiant les problèmes techniques qui sous tendent ses implications fonctionnelles, ce qui permet de définir un requis technique dont on peut analyser la pertinence fonctionnelle en découvrant la solution anatomique. En effet, l’homme n’a pas construit l’homme et nous avons la solution et pas le problème. Ceci néanmoins présuppose une construction intelligente, ce qui devrait être la conclusion de notre analyse des capacités évidentes du constructeur du système. 11 )– Ia 01 Rabischong (OK):•MKT Helv.cond 10 15/02/11 11:10 Page 12 Algies pelvi-périnéales et thérapies manuelles LES PRINCIPES GÉNÉRAUX Il nous paraît important d’insister sur quelques principes généraux qui doivent permettre de bien comprendre l’organisation de l’anneau pelvien et de son contenu : • Sur le plan technique, l’homme est une machine complexe dont le pilote peut être totalement ignorant de sa structure interne et de ses mécanismes d’action. La commande des fonctions est simple et formulée dans un langage global, accessible à tous, mais l’exécution est complexe avec un traitement approprié de tous les capteurs biologiques et un contrôle multimodal de type hétérarchique. De ce fait, le maître mot de cette organisation est l’automatisation de processus utilisant, pour toutes les régulations d’organes, un mode en boucle fermée, c’est-à-dire avec des capteurs dans l’effecteur adaptant la commande en fonction de perturbations possibles ou du maintien imposé d’une consigne de fonctionnement. A titre d’exemple, nous commandons consciemment des mouvements et pas des muscles, car nous n’avons pas besoin pour exécuter des tâches complexes d’en connaître le nom et la fonction. • La mécanique est une discipline rigoureuse qui a son langage spécifique et ses lois précises. Son application au vivant est la biomécanique, que chaque thérapeute devrait savoir utiliser à bon escient. Le domaine statique est un état d’équilibre des forces et des moments. Le domaine dynamique est l’action des forces ou sollicitations mécaniques (compression/traction, flexion, torsion, cisaillement). La cinématique est le domaine du mouvement avec seulement deux possibilités : la translation et la rotation. La contrainte est une réaction d’un matériau à une sollicitation mécanique. Elle ne peut pas se mesurer directement, mais par les –( 12 déformations qu’elle entraîne, ce qui fait partie de l’extensométrie avec différentes techniques de mesure qu’utilisent les spécialistes. S’agissant d’une structure viscoélastique comme le corps humain, il est donc impropre de parler de statique, quand on traite de la posture ou d’un organe comme le bassin, car seul un soldat de plomb posé sur une table est dans le vrai domaine statique de l’équilibre des forces et des moments. On doit distinguer deux types d’appui : en trois points dits orthostatiques et stables ou en plus de trois points dits hyperstatiques et non géométriquement calculables. Parler de tripode pour l’appui vertébral ou plantaire est un non sens. Par ailleurs, un matériau soumis à une sollicitation mécanique passe par une phase de déformation élastique, avec retour à la forme primitive après sollicitation, puis par une phase de déformation plastique permanente et enfin par la rupture fragile ou ductile. Ceci permet de comprendre que pour renforcer la résistance mécanique d’une structure rigide, on peut créer une discontinuité élastique contrôlée qui peut absorber par une déformation élastique ou un mouvement de très faible amplitude une certaine quantité d’énergie en évitant la rupture. C’est le cas de l’articulation de la cheville ou de l’anneau pelvien, dont nous allons justifier le concept d’anneau brisé. LA BIOMÉCANIQUE DE L’ANNEAU PELVIEN Le bassin est un anneau osseux présentant deux discontinuités : les articulations sacroiliaques en arrière et la symphyse pubienne en avant. On peut décrire sur cet “anneau brisé” deux triangles à sommet opposé : d’une part, un triangle de charge incliné vers le bas dont le sommet postérieur et supérieur se Ia 01 Rabischong (OK):•MKT Helv.cond 10 15/02/11 11:10 Page 13 Anatomie compréhensive de l’anneau pelvien © Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. place sur le disque L5/S1 et les angles adjacents sur les deux têtes fémorales, avec une articulation à 3 DL (degrés de liberté) qui contrôle l’orientation du membre inférieur dans la posture et la locomotion et qui focalise la poussée des forces de réaction au sol ; d’autre part, un triangle d’amortissement dont le sommet antérieur et inférieur se situe au niveau de la symphyse pubienne, articulation avec interposition fibreuse permettant d’éponger des contraintes de torsion et de cisaillement et les angles postérieurs et supérieurs formés par les deux diarthroses à revêtement cartilagineux unissant la facette auriculaire de l’os coxal en forme de croissant à concavité postérieure et l’aileron sacré de conformation inverse. Cette surface de jonction n’est pas plane et des ligaments courts et très résistants ou longs comme les ligaments sacro-tubéral et sacro-épineux limitent fortement les possibilités de mouvement. Bien qu’on ait décrit et Farabeuf le premier, des mouvements de nutation et contre-nutation du sacrum, il est important de se rappeler que l’articulation sacro-iliaque n’est pas faite pour le mouvement, mais pour l’amortissement des contraintes liées au transfert de charge du tronc vers les membres inférieurs et au déplacement de ceux-ci dans la locomotion bipède ou les activités plus contraignantes comme la course ou le saut. Il s’agit en réalité de friction mécanique combinant des contraintes de cisaillement et de torsion, avec une rotation des pièces osseuses de l’ordre de 3 à 8° comme l’a montré Lavignolles avec un procédé photogrammétrique qui mériterait une validation plus approfondie. La symphyse en avant est parfaitement intégrée dans le triangle et sa déformation due au cisaillement entraîne bien souvent une fissuration totale du matériel fibreux de l’amphiarthrose sans rupture, compte tenu de la grande résistance des ligaments de contention. Nous avons eu des discussions vives et documentées avec des médecins ostéopathes sur l’articulation sacro-iliaque qui, à l’évidence, chez la femme enceinte, présente une distension ligamentaire d’origine endocrinienne favorable à l’expulsion du fœtus mais qui chez le sujet adulte et a fortiori chez le sujet âgé ne présente pas de mouvements aisément perceptibles comme certains continuent à le croire. De nombreux angles entre les différentes structures du bassin et de la colonne lombaire qui ont une réelle valeur clinique seront décrits dans une autre présentation. Les muscles jouent un rôle prépondérant avec deux domaines différents : la motricité de la colonne vertébrale dont les muscles spinaux se fixent sur l’os iliaque et le sacrum ainsi que les muscles larges de la paroi abdominale et celle des membres inférieurs dont la hanche est l’articulation proximale à trois degrés de rotation contrôlés activement par des muscles. Ceux-ci doivent être considérés comme pouvant mouvoir le membre inférieur libre de son contact sol (chaîne cinétique ouverte) ou agir sur le couple spino-pelvien appuyé sur le membre inférieur fixé au sol (chaîne cinétique fermée). Cette modalité de mouvements du bassin en station monopodale doit être attentivement explorée pour jauger la capacité fonctionnelle des rotateurs externes et internes du bassin. Le muscle moyen fessier est le stabilisateur latéral du bassin et l’artisan principal du pas pelvien. Nous souhaiterions aussi insister sur l’importance méconnue du muscle obturateur interne qui n’est pas accessible à la palpation mais qui joue un rôle important dans la mobilité du bassin en appui sur les deux piliers fémoraux avec ce mouvement de balance antéropostérieure auquel participe également le grand fessier et qui est fort utile dans la copulation en favorisant la pénétration en vaet-vient du vagin. 13 )– Ia 01 Rabischong (OK):•MKT Helv.cond 10 15/02/11 11:10 Page 14 Algies pelvi-périnéales et thérapies manuelles LES RÉSERVOIRS PELVIENS Ils occupent le fond de la vasque pelvienne, la vessie pour le vecteur urinaire produit de façon continue par les filtres rénaux et l’ampoule rectale pour les matières fécales, dont l’odeur repoussante (caca du grec kakos : mauvais) évite toute tentation d’inverser le sens normal de progression oroanal du tube digestif. Problèmes et solutions techniques L’évacuation des émonctoires étant intermittente et nécessairement contrôlée, le premier problème est celui du stockage dans un réservoir souple, déformable, élastique et surtout étanche pour empêcher toute fuite en dehors des périodes d’élimination. Ce réservoir doit avoir une entrée permettant le remplissage avec une contre pression positive et un clapet anti-retour évitant le reflux dans le conduit de remplissage durant la phase d’évacuation active nécessitant la diminution de volume du réservoir par une contraction des parois du réservoir. Ainsi apparaît la nécessité dans les deux cas d’une poche contractile. Le choix doit être fait entre une musculature striée à commande centrale ou une musculature lisse à commande neurovégétative. La poche elle-même bénéficie de la meilleure résistance à la fatigue des fibres lisses, mais le principal problème est la continence entre les périodes d’évacuation. Celleci doit être assurée au niveau du canal de sortie par trois dispositifs différents et complémentaires : d’une part un sphincter lisse capable de maintenir une contraction permanente assurant l’essentiel de la continence, d’autre part un sphincter strié rapidement fatigable (après 130 sec chez la femme et 60 chez l’homme) mais qui peut intervenir pour arrêter le flux de sortie ou maintenir la continence en cas de surpression du réservoir par exemple durant la toux. A cet effet, il existe –( 14 dans le sphincter strié des fuseaux neuromusculaires capables d’induire un serrage réflexe de type myotatique. Le troisième dispositif est l’utilisation optimale de ressources géométriques tirées du dessin des conduits : organisation du trigone vésical avec une partie superficielle musculaire dépendant de la couche longitudinale externe du détrusor et une partie profonde fibro-conjonctive inextensible ; angle ano-rectal d’environ 95° à ouverture postérieure maintenu par le faisceau pubo-rectal du releveur créant une cravate postérieure fixée en avant du pelvis et envoyant des fibres sur la peau de la marge de l’anus (muscle corrugator cutis ani de Milligan et Morgan). La sensation de besoin est indispensable au contrôle d’évacuation. Elle provient de mécano-récepteurs sous muqueux sensibles à la distension du remplissage mais surtout à la contraction active du réservoir. Pour la vessie, une première sensation apparaît pour un remplissage de l’ordre de 175 à 200 cc qui peut être facilement inhibée sauf chez les blessés médullaires où elle peut déclencher des fuites. L’envie d’uriner se manifeste pour un remplissage de 400 cc qui s’accompagne d’un début de contraction du détrusor [1, 2, 4, 5, 7, 8, 11, 14, 20, 24]. Au-delà peut survenir une envie impérieuse. Le contrôle conscient de l’évacuation se fait par des retours sensitifs à partir de la muqueuse des canaux de sortie, urèthre et canal anal, qui facilitent la contraction active du réservoir avec toutefois une possibilité de blocage (quelque fois imparfait) de fuite par l’activation du sphincter strié qui inhibe le détrusor. Au niveau du rectum, le problème est différent [3, 13, 15, 16, 19, 21, 27]. D’une part, la sensation de besoin ne vient pas du remplissage de l’ampoule, mais de sa contraction active. Celle-ci ne se fait pas comme celle d’un muscle strié commandé volontairement, mais par un conditionnement cortical dépendant Ia 01 Rabischong (OK):•MKT Helv.cond 10 15/02/11 11:10 Page 15 © Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Anatomie compréhensive de l’anneau pelvien fortement de l’éducation et de l’habitude individuelle du mécanisme inducteur de l’exonération : au lever, après le petit-déjeuner ou la première cigarette, avant le coucher… La constipation, si fréquente chez la femme, a donc toujours une base psychologique de démotivation et perte de la sensation de besoin, conditionnée pour la chose “kaka”. Les efforts de poussée abdominale par contraction de la sangle abdominale et du diaphragme bloqué en inspiration sont inefficaces, si l’ampoule ne se contracte pas et cela n’a pas toujours été bien compris par les gastro-entérologues ou les personnels paramédicaux s’occupant de rééducation. Un toucher vaginal chez une femme constipée montre toujours une ampoule pleine de matières. Par ailleurs, la muqueuse du canal anal est très riche en corpuscules tactiles divers, ce qui explique ses remarquables capacités d’identification. De plus, elle présente de nombreux plis muqueux bordés par des cryptes, en rapport avec des plexus veineux hémorroïdaires plus ou moins importants formant ce que Stelzner appelle le corps caverneux du rectum, participant à une forme de continence passive. Le rôle important de la muqueuse anale pour le contrôle de sortie se manifeste spécifiquement dans le problème difficile de l’évacuation des gaz. Ceux-ci se forment par fermentation du contenu colique et sont poussés dans l’ampoule avec les matières fécales. Ils distendent l’ampoule et créent une sensation particulière que les experts en résorption plus ou moins discrète de ces souffles de la base utilisent par un jeu subtil du sphincter strié pour moduler le bruit de fond “cacophonique”, sans cependant éviter la trahison olfactive heureusement le plus souvent anonyme (“autant en emportent les vents”). Le réflexe ano-rectal est utilisé pour déclencher une contraction de l’ampoule soit par stimulation anale par toucher comme chez les paraplégiques ou par introduction de suppositoires ou de microlavements chez les personnes constipées. La pression exercée sur le périnée postérieur par la contraction de l’ampoule et des muscles abdominaux au cours de l’exonération justifie pleinement d’une part la configuration anatomique du sphincter strié, bien décrite par Winckler [31] et reprise à notre demande par GagnardLandra et Sambuc et d’autre part, du muscle releveur de l’anus. Le sphincter strié a une forme naviculaire avec une partie profonde faite de fibres circulaires entourant le canal anal et séparées du sphincter lisse par un espace conjonctivo-adipeux et une partie superficielle formée de fibres sagittales courbées à la façon d’un arc s’attachant en arrière sur le coccyx par deux faisceaux parallèles (muscles recto-coccygiens) et en avant par un faisceau médian fixé sur le noyau fibreux central du périnée et le bulbo-caverneux chez l’homme et chez la femme, entourant l’orifice vaginal et se terminer dans le muscle ischiocaverneux annexé au clitoris. Il y a donc une continuité musculaire du coccyx au périnée antérieur et au cadre pubien (musculus pubococcygus des classiques). Le muscle releveur de l’anus, ainsi dénommé par Holl en 1897 et Thomson en 1899, est un véritable diaphragme musculaire tendu du pubis et de la face médiale de l’os iliaque par l’intermédiaire de l’arcus tendineus levatorius ani fixé sur l’aponévrose du muscle obturateur interne vers le coccyx. Il ferme latéralement la vaste ouverture limitée par les échancrures sacrosciatiques. Il est à noter que l’imagerie moderne, en particulier l’IRM, lui donne une autre image que celle du cadavre sous la forme d’une coupole concave et non convexe. Enfin, comme nous l’avons écrit précédemment, il faut un dispositif anti-reflux, bien décrit par les travaux nîmois, sous la forme de plis muqueux transversaux épais de la musculature circulaire à la partie supérieure de l’ampoule rectale à la jonction recto-sigmoïdienne. Quand les fibres longitudinales et circulaires de l’ampoule se contractent, les valves se rapprochent et évitent une chasse vers le côlon sigmoïde (dispositif anti-reflux) 15 )– Ia 01 Rabischong (OK):•MKT Helv.cond 10 15/02/11 11:10 Page 16 Algies pelvi-périnéales et thérapies manuelles et en même temps la hauteur diminue favorisant l’exonération. Les fibres fixées sur la face profonde de la peau de la marge anale l’élèvent dans le même temps et en final une contraction du sphincter strié crée un effet “coupe-cigares”. Commande et contrôle Il est nécessaire de concevoir le système de commande et de contrôle des réservoirs pelviens à deux niveaux distincts mais complémentaires : l’un décisionnel, conscient et volontaire, impliquant obligatoirement le cortex primaire pariétal sensitif (sensation de besoin) et le tronc cérébral, responsable de la gestion de toutes les fonctions semi-automatiques de la maintenance biologique et en particulier de la miction (centre pontique du tegmentum dorsal) ; l’autre exécutif réalisant de façon automatique le programme de remplissage avec continence et d’évacuation contrôlée (système végétatif sympathique et parasympathique). Ces deux systèmes végétatifs ont la même organisation avec des fonctions opposées : des centres intra-axiaux C8/L2 pour le sympathique et tronc cérébral et moelle sacrée (S2, S3, S4) pour le parasympathique, des ganglions extra-axiaux : chaîne sympathique cervico-thoraco-lombo-sacrée et ganglions viscéraux ; ganglions parasympathiques crâniens et sacrés et une communication avec les nerfs périphériques : rameaux communicants blancs (fibres préganglionnaires) et gris (fibres post-ganglionnaires) pour le sympathique et nerf pneumogastrique, grand vecteur du parasympathique viscéral. Dans le plexus hypogastrique, le sympathique assure le relâchement du détrusor et de la musculature lisse de l’ampoule rectale et la contraction du sphincter lisse et le parasympathique l’inverse. Pour la juste analyse des algies pelvi-périnéales, il est important de se rappeler des –( 16 nerfs de l’innervation somatique de la région périnéale avec un premier contingent thoraco-lombaire (T10/L1) : nerf ilio-hypogastrique (T12/L1) avec une branche génitale pour la peau du pubis et des grandes lèvres et la région supéro-médiale de la cuisse, nerf ilio-inguinal avec la même origine et la même distribution et nerf génito-fémoral (L1/L2) se terminant au niveau des grandes lèvres. La connaissance de ces nerfs est indispensable pour un diagnostic précis de l’origine radiculaire des douleurs dans ce territoire. Le nerf obturateur n’a pas de territoire sensitif périnéal mais uniquement musculaire (obturateur externe). Un deuxième contingent est d’origine sacrale avec principalement le nerf pudendal (S2/S3/S4) qui pénètre dans la région glutéale en passant dans le défilé sous le piriforme et en cheminant ensuite dans un dédoublement de l’aponévrose de l’obturateur interne en se terminant par trois branches : le nerf sensitif rectal inférieur (région anale et périnée), les nerfs périnéaux musculaires pour le triangle antérieur et sensitif (grandes et petites lèvres, urètre, vestibule du vagin), et le nerf dorsal de la verge et du clitoris. Le nerf clunal (S1/S2/S3) est une branche du nerf cutané postérieur de la cuisse qui innerve la région latérale de l’anus et des grandes lèvres. L’importance clinique du nerf pudendal justifie sa description détaillée dans un autre chapitre du livre. GRANDEURS ET SERVITUDES DE L’APPAREIL SEXUEL La partie noble de l’anneau pelvien concerne les organes qui donnent la vie et assurent la continuité des espèces. Ce qu’on peut appeler le kit de survie représente les mécanismes de la survie des espèces qui toutes, hormis l’homme, ne connaissent pas la biolo-