Recommandations de pratique clinique

Cahiers de nutrition et de diététique (2011) 46, 178—186
DIÉTÉTIQUE
Quel soin diététique dans le cadre de la chirurgie
bariatrique ? Recommandations de pratique clinique夽
What dietetic care for bariatric surgery? Guidelines for clinical practice
Richard Agnetti∗,1, Pauline Chenebault1, Céline
Coelho, Emmanuelle Di Valentin, Martine Junker,
Karine Lambert, Catherine Le Gallo, Danièle Leska,
Isabelle Lyon, Catherine Meyer
Assistance publique—Hôpitaux de Paris (AP—HP), 3, avenue Victoria, 75184 Paris cedex 04,
France
Rec¸u le 7 mars 2011 ; accepté le 13 avril 2011
Disponible sur Internet le 1 juin 2011
MOTS CLÉS
Diététicien-
nutritionniste ;
Chirurgie de
l’obésité ;
Recommandation de
pratique clinique
Résumé L’accompagnement du patient obèse en demande ou ayant eu une chirurgie de
l’obésité est réalisé par une équipe pluriprofessionnelle dont les diététiciens-nutritionnistes. La
conduite du soin diététique comme tout autre soin doit reposer, si cela est possible, sur une pra-
tique fondée sur la preuve scientifique. Dans ce cadre, le Comité liaison alimentation nutrition
(CLAN) central de l’Assistance publique—Hôpitaux de Paris a chargé un groupe de diététicien-
nutritionniste accompagné par un référent médical de rédiger des recommandations de bonne
pratique clinique portant sur les quatre grandes étapes de cette prise en charge : le temps de
la décision opératoire, la préparation à l’intervention chirurgicale, le péri et le postopératoire
immédiat et enfin le suivi à distance.
© 2011 Société franc¸aise de nutrition. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS
Dietitian-nutritionist;
Obesity surgery;
Nutrition guidelines
Summary Accompanying the obese patient asking for obesity surgery, or having had one,
is performed by a multiprofessional team including dietitians-nutritionists. The dietary care
as quite other care has to be based if possible on a practice based on scientific evidence. In
this context, the food and nutrition central committee, Paris Hospitals (central CLAN AP—HP)
has charged a group of dietitian-nutritionists supported by a physician expertise to draft best
clinical practice recommendations for the four main steps of this care: the time of the operate
decision, the surgery preparation, the peri- and immediate postoperative period and the remote
follow-up.
© 2011 Société franc¸aise de nutrition. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
夽Texte issu d’une conférence de R. Agnetti dans le cadre de la 51eJAND à Paris, le 28 janvier 2011.
∗Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (R. Agnetti).
1Ces auteurs ont contribué à part égale à cet article.
0007-9960/$ — see front matter © 2011 Société franc¸aise de nutrition. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.cnd.2011.04.002

Quel soin diététique dans le cadre de la chirurgie bariatrique ? 179
Introduction
L’obésité a connu ces dernières années une évolution impor-
tante et notamment dans la prise en charge chirurgicale
des obésités morbides. Ce type de prise en charge a obligé
le diététicien-nutritionniste (dans la suite du document le
terme diététicien nutritionniste sera remplacé par diété-
ticien) à revoir les modalités du soin diététique proposé
qui doit associer en plus de l’accompagnement diététique
nécessaire à la perte de poids et au maintient de celle-
ci, des actions de prévention et/ou de prise en charge des
complications nutritionnelles liés à cette chirurgie. Malgré
les recommandations de la HAS de 2009 sur «Obésité : prise
en charge chirurgicale chez l’adulte »qui n’ont pas traité
la prise en charge diététique, il n’existe pas aujourd’hui
de recommandations pour aider les professionnels dans ce
type de prise en charge. Les diététiciens des centres de
références obésités de l’Assistance publique—Hôpitaux de
Paris (AP—HP) ont souhaité harmoniser leurs pratiques en
rédigeant des recommandations professionnelles basées sur
l’analyse de la littérature et sur un consensus professionnel
si nécessaire. Ces recommandations précisent les stratégies
de soins diététiques mises en œuvre à chaque moment du
processus de prise en charge des patients souhaitant une
chirurgie de l’obésité ou ayant eu cette chirurgie.
Objectifs de ces recommandations
Ces recommandations rédigées par des diététiciens pour des
diététiciens et autres professionnels de santé, ont été élabo-
rées à la demande du CLAN central de l’AP—HP. Elles doivent
permettre :
•d’assurer une qualité et une sécurité du soin diététique
proposé au patient en fonction de chaque phase du pro-
cessus de soins lié à cette chirurgie ;
•de préciser les éléments de prise en charge participant
à la perte du poids et à son maintien en maintenant un
qualité de vie optimale ;
•de préciser les éléments de prise en charge participant à
la prévention et/ou à la prise en charge des complications
nutritionnelles liées à cette chirurgie ;
•de donner les éléments nécessaires permettant à l’équipe
pluriprofessionnelle de comprendre la place du soin dié-
tétique dans le processus global et ainsi de l’optimiser.
Méthodologie d’élaboration
Pour rédiger ces recommandations le groupe de travail s’est
appuyé sur l’analyse de la littérature scientifique franc¸aise
et anglo-saxonne disponible en utilisant les mots clés «Soin
diététique »et/ou «Soin nutritionnel »et «Chirurgie baria-
trique »et «Chirurgie de l’obésité ». La littérature grise
fournie par le groupe de travail et les experts contactés a
été également prise en compte.
La littérature scientifique étant relativement pauvre sur
ce sujet, de nombreuses recommandations proposées ici
reposent sur un consensus professionnel.
Les recommandations élaborées par le groupe de travail
ont été soumises à un groupe de lecture et de cotation pluri-
professionnel (Chirurgiens, endocrinologues-nutritionnistes,
diététiciens). Les remarques faites par ce groupe ont été
prises en compte dans l’élaboration des recommandations
finales.
Tableau 1 Les trois temps de la prise en charge diété-
tique et consultations diététiques associés.
1) Préopératoire 2) Peropératoire 3) Postopératoire
Consultation à
but diagnostic de
participation à la
décision
opératoire
Consultations de
préparation du
patient à la
chirurgie
Réalimentation
Conseils
postopératoire
immédiat
Consultation de
bilan à 1 mois
Consultations de
suivi standard à
long terme
Consultation
spécifique en cas
de complications
ou de situation
particulière
Limites de ces recommandations
Ces recommandations ont été définies selon la méthode
pour l’élaboration de recommandations professionnelles par
consensus formalisé simplifié [1]. Elles ciblent uniquement
la prise en charge diététique de patients adultes, réalisée
par un diététicien, dans le cadre des chirurgies de l’obésité
suivantes : anneau gastrique (AG), sleeve gastrectomie (SG),
by-pass gastrique (BP).
Comme toutes recommandations de pratique clinique
elles n’ont pas vocation à fournir des fiches pratiques à
destination des patients. Elles décrivent la pratique la plus
adaptée au regard des connaissances actuelles à mettre en
œuvre par le professionnel.
La démarche de soins diététique
La démarche de soins diététiques est un ensemble
d’actions réalisées par un diététicien, s’inscrivant dans
le soin nutritionnel. Elle a pour finalité de garantir des
apports nutritionnels quantitativement et qualitativement
conformes à l’état physiologique des personnes, à leurs
pathologies et aux traitements poursuivis, tout en tenant
compte de leurs préférences, de leurs habitudes culturelles
et religieuses, de leur situation sociale et économique, de
leurs capacités individuelles, et en préservant le plaisir de
s’alimenter [2,3]. Elle prend également en compte le projet
de vie du patient.
Les étapes de la démarche de soins diététiques sont les
suivantes :
•le recueil de données générales et spécifiques ;
•le diagnostic diététique [3] ;
•la coordination et la planification des actions ;
•la mise en œuvre des actions spécifiques du diététicien ;
•l’évaluation de l’efficacité des actions et les réajuste-
ments.
Cette démarche de soin est un élément important de
l’ensemble du processus de la chirurgie de l’obésité [4—7]
notamment lors de la décision de l’acte opératoire pris au
cours de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)
[8—11] incluant le diagnostic diététique réalisé par le dié-
téticien lors de la consultation d’évaluation initiale [12].
La prise en charge diététique doit se concevoir en trois
temps (Tableau 1) au travers de consultations ayant des
objectifs spécifiques :
•thérapeutique afin de maintenir ou de restaurer un
bon état nutritionnel et/ou d’agir sur les complications
postopératoires qu’elles soient d’ordre nutritionnel

180 R. Agnetti et al.
(dénutrition, carences en vitamines et minéraux, perte
osseuse, etc.), digestif (nausées, vomissements, bal-
lonnements, etc.) ou mécanique (fuite anastomotique,
fistules, etc.) [5,7,13,14] ;
•informative et éducative afin de maintenir l’effet de la
chirurgie sur la perte de poids et/ou d’éviter ou de limiter
les complications postopératoires.
Il est à rappeler que la qualité des données recueillies lors
du colloque singulier avec le patient repose sur la qualité
d’écoute du professionnel et l’empathie dont il fera preuve
vis-à-vis de celui-ci. En effet ce sont des patients ayant une
obésité sévère (IMC > 35) qui s’est constituée généralement
au cours de nombreuses années et qui sont fréquemment en
situation d’échec [4].
Stratégie de prise en charge diététique
lors de la décision et de la préparation à
l’intervention chirurgicale
Quel est le rôle du diététicien dans la décision
pluridisciplinaire ?
Le diététicien a un rôle à part entière dans cette prise en
charge. Les informations qu’il fournit entrent dans l’arbre
décisionnel d’indications et de contre-indications opéra-
toires en particulier par la recherche de déséquilibres
nutritionnels, de trouble du comportement alimentaire,
de compliance aux mesures diététiques et de la qualité
des prises en charge nutritionnelles et diététiques anté-
rieures.
Le diagnostic diététique sera exposé et pris en compte
lors de la concertation de l’équipe pluridisciplinaire pour la
prise de décision pour cette chirurgie [5,8] :
•indication et contre indication ;
•type de technique chirurgicale proposé ;
•durée de la phase de préparation opératoire.
Il est recommandé que le diététicien intervienne
dans la décision pluridisciplinaire au moyen de son
diagnostic diététique qui sera formalisé dans le dossier
du patient. Celui-ci est exposé lors de la RCP.
(Accord professionnel).
Que comporte le bilan diététique réalisé avant
la décision chirurgicale ?
La consultation diététique d’évaluation initiale à but diag-
nostic repose sur un bilan complet comportant :
•l’analyse du comportement alimentaire et la recherche de
troubles du comportement alimentaire actuels ou passés ;
•le recueil des consommations alimentaires qualitatives
et/ou quantitatives (y compris la consommation d’alcool
qui doit être impérativement évaluée) ;
•la recherche de carences en macro- et micronutriments
au regard des consommations alimentaires ;
•le recueil sur les conditions de vie : rythme de tra-
vail/rythme alimentaire, activité physique ;
•les conditions sociales ou économiques influenc¸ant l’accès
à une alimentation équilibrée ;
•l’histoire du poids et des prises en charge nutritionnelles
et diététiques antérieures ;
•le repérage du niveau de motivation, des attentes du
patient (objectifs de perte de poids ±réalistes...);
•l’évaluation psychosociale ;
•l’évaluation des connaissances du patient sur le type de
chirurgie envisagée et son impact sur l’alimentation et le
mode de vie [15] ;
•le projet de vie du patient.
Le mode alimentaire déterminé par ce recueil de don-
nées peut influencer le choix de la technique chirurgicale.
En effet, la réussite de celle-ci pourra être majorée ou
minorée selon la tendance du patient à être plus ou moins
hyperphage, grignoteur, etc. Certaines caractéristiques ali-
mentaires (Tableau 2) peuvent aider le chirurgien dans le
choix du type de chirurgie [8].
Pour la réalisation de ce bilan, il est recommandé
d’utiliser un support de recueil de données standardisé.
Lors de cette consultation, le diététicien doit, dans son
diagnostic diététique, faire ressortir les éléments de
son bilan (grignotage, hyperphagie, capacité à modifier
son alimentation, etc.) en faveur ou non de l’opération
(Accord professionnel). Les éléments de ce diagnostic
seront analysés lors de la RCP, notamment avec le
médecin nutritionniste.
Quels sont les éléments constitutifs de la
préparation diététique à l’intervention ?
Il est recommandé au moins six mois de prise en charge plu-
ridisciplinaire de l’obésité du patient avant d’envisager la
chirurgie bariatrique. Si cette prise en charge a déjà eu lieu
de fac¸on bien conduite, la préparation à la chirurgie peut
être plus courte.
La prise en charge diététique s’articule autour de trois
axes :
•thérapeutique : obtenir le meilleur état nutritionnel pos-
sible en vue de l’opération en assurant une couverture
protidique correcte, soit 0,8 à 1 g de protéine par kilo de
poids par jour (poids normalisé correspondant à un IMC de
25 kg/m2);
•informatif : informer le patient des conséquences nutri-
tionnelles et des modifications du comportement alimen-
taire induites selon chaque type de chirurgie :
◦être informé du programme alimentaire postopéra-
toire,
◦comprendre l’importance du fractionnement,
◦connaître les causes alimentaires d’échec de la chirur-
gie,
◦connaître les conséquences de la chirurgie sur les choix
et les habitudes alimentaires et sur les boissons,
◦comprendre les besoins et les équivalences en pro-
téines,
◦connaître le risque de carences nutritionnelles et
l’éventuelle nécessité de prendre des compléments
vitaminiques durablement [16,17],
◦être informé sur les signes et facteurs déclenchants du
dumping syndrome et les moyens de le prévenir ;
•éducatif : accompagnement pédagogique personnalisé
visant à développer chez le patient de nouvelles compé-
tences [6,7,10,16] :

Quel soin diététique dans le cadre de la chirurgie bariatrique ? 181
Tableau 2 Élément du diagnostic pouvant orienter le choix de la chirurgie.
Type de chirurgie Avantages Inconvénients Éléments du diagnostic diététique
Anneau gastrique Réduction du volume
alimentaire
Satiété plus précoce
Vomissements
fréquents
N’empêche pas le
grignotage
(notamment des
aliments sucrés et
gras)
Mauvais résultats à
long terme
Hyperphagie prandiale
Absence de grignotages
Capacité du patient à manger
équilibré et varié
By-pass Réduction du volume
alimentaire
Malabsorption des
nutriments
Diminution de la faim
et de l’envie de
manger (en particulier
certains aliments riches
en sucre et en graisse à
cause du dumping
syndrome) ; sur le long
terme ces sensations
peuvent revenir
Meilleurs résultats à
long terme (en perte
de poids) à cause de la
malabsorption
intestinale
Risque de carences
pour certaines
vitamines certains
minéraux et en
protéines
Dumping syndrome
Hypoglycémies
Absence d’hyperphagie
Restriction calorique sans perte de
poids
Capacité du patient à comprendre
et mettre en œuvre des
équivalences en protéines,
vitamines et minéraux
Capacité du patient à manger
équilibré et varié
Sleeve gastrectomie Réduction du volume
alimentaire
Satiété plus précoce
Diminution de la faim
et de l’envie de
manger ; sur le long
terme ces sensations
peuvent revenir Pas de
malabsorption
Douleurs
épigastriques
pendant les
premiers mois
Résultats à long
terme inconnus
Hyperphagie prandiale
Absence de grignotages
Capacité du patient à manger
équilibré et varié
◦acquérir les bases d’une alimentation variée et équili-
brée,
◦prendre le temps nécessaire à la consommation des
repas (réduire la tachyphagie),
◦apprendre à mastiquer correctement,
◦apprendre à mieux identifier les signaux physiologiques
de faim, appétit, satiété,
◦gérer les situations qui entraînent des grignotages.
Une évaluation est mise en œuvre tout au long de cette
prise en charge pour vérifier l’appropriation par le patient
de ces connaissances et compétences.
Cette préparation diététique est une phase importante
de la prise en charge en raison de son impact sur la
réduction du risque de survenue des complications et
sur leur niveau de gravité. Les éléments de cette prise
en charge (thérapeutique, informative et éducative)
seront notés et évalués dans le dossier patient. (Grade
C)
Stratégie de prise en charge diététique
des patients atteints d’obésité dans le
cadre du péri- et postopératoire immédiat
Quel est le rôle du diététicien lors de la
chirurgie ?
La place du diététicien en chirurgie est prépondérante : il
veille à l’évolution de la réalimentation adaptée au type
de chirurgie effectué en termes de mise en pratique et de
tolérance digestive du patient.
Les durées des étapes de réalimentation (Tableau 3) sont
fonction de l’équipe chirurgicale, c’est pourquoi elles sont
proposées à titre indicatif et sous forme d’intervalles de
temps assez large. Il n’a pas été possible de définir un
consensus pour ces étapes.
En outre, le diététicien s’assure que le patient connaît et
est en mesure d’appliquer les conseils nutritionnels suivants
(grade C) :
•le repas sera pris très lentement et en mastiquant soi-
gneusement ;

182 R. Agnetti et al.
Tableau 3 Réalimentation en fonction du type de chirurgie et soumis à prescription médicochirurgicale (accord
professionnel).
Durée de l’étape Anneau gastrique /
Sleeve gastrectomie
By-pass gastrique
Étape 1
1 jour
Boissons non gazeuses
(eau, bouillon, thé,
etc.) avec l’accord du
chirurgien
Boissons non gazeuses
sans saccharose (eau,
bouillon, thé, etc.)
avec l’accord du
chirurgien
Étape 2
½journée à 2 jours
Bouillon/produits
laitiers/compotes
(BYC) (±liquide)
Fractionné en au moins
6 prises alimentaires de
200 mL maximum
BYC sans saccharose
(±liquide)
Fractionné en au moins
6 prises alimentaires,
de 200 mL maximum
Étape 3
Entre 1 et 4 semaines
Alimentation liquide ou
mixée [18,19]
Fractionnée en au
moins 6 prises
alimentaires, de
250 mL maximum
Alimentation liquide ou
mixée sans saccharose
Fractionnée en au
moins 6 prises
alimentaires, de
250 mL maximum
Étape 4 Alimentation progressivement normale
Nombre et volume des prises alimentaires en fonction de la
tolérance
•la prise des boissons en dehors des repas afin de ne pas
remplir «inutilement »l’estomac au moment de la prise
alimentaire et d’éviter la dilatation de la poche gas-
trique ;
•le fractionnement des repas pour assurer une meilleure
tolérance gastrique tout en permettant la couverture des
besoins nutritionnels ;
•la suppression des boissons gazeuses afin d’éviter la dila-
tation gastrique ;
•l’environnement du repas (doit se dérouler dans le
calme) ;
•les mesures d’élargissement du régime pauvre en fibres
qui est mis en place le premier mois pour le by-pass et la
sleeve-gastrectomie.
Les objectifs de la prise en charge diététique en
postopératoire immédiat sont d’éviter un volume du
bol alimentaire trop important pour l’estomac opéré
tout en assurant le plus rapidement possible une
couverture en nutriments indispensables pour éviter
les carences (protides, vitamines, sels minéraux...).
Cette réalimentation doit s’appuyer sur des protocoles
élaborés et validés avec l’équipe chirurgicale (accord
professionnel).
Quels sont les éléments de suivi au cours du
premier mois ?
La première consultation un mois après l’intervention a
pour but d’évaluer la gestion (savoir et comportement)
par le patient de sa nouvelle situation. Pour la réalisation
de cette consultation comme les suivantes, il est recom-
mandé de proposer au patient un carnet de suivi diététique
et d’utiliser un support de recueil de données standar-
disé.
Il faudra surveiller et vérifier (Accord professionnel) :
•la bonne compréhension des informations données en
préopératoire (apport protidique, hydratation, fraction-
nement, supplémentation en vitamines et en oligoélé-
ments) ;
•le maintien adéquats d’apports en protéines (au moins
0,8 g/kg de poids par jour : poids normalisé correspondant
à un IMC de 25 kg/m2), souvent très difficile à atteindre,
sera analysé au regard du bilan des protéines sériques
[23,25] ;
•le maintien d’une hydratation suffisante : au moins 1L
par jour, en dehors des repas [5,27—29]. La limitation ou
suppression des boissons contenant des glucides simples
ajoutés, surtout pour le by-pass [30] ;
•le fractionnement de l’alimentation durant le premier
mois en 5 à 6 prises alimentaires par jour. Ce rythme peut
être maintenu ou non en fonction des habitudes de vie du
patient, de ses besoins et de sa tolérance ;
•l’adhésion aux prescriptions de suppléments vitami-
niques ;
•la gestion des intolérances digestives [27,31,32]. Dans
la majorité des cas elles sont liées à l’absence
de suivi des recommandations diététiques. Sont fré-
quemment retrouvés : une mastication insuffisante, des
bouchées trop volumineuses, un apport alimentaire
trop important ou une consommation du repas trop
rapide ;
•les complications qui doivent conduire à une consul-
tation spécialisée : douleurs et/ou vomissements trop
fréquent (consultation avec le chirurgien), paresthésies