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La Lettre de l’HĂ©pato-gastroentĂ©rologue - Vol. X - n° 7 - juillet-aoĂ»t 2007
POINTS FORTS
Il existe une hyperéosinophilie dans les helminthiases
digestives :
En France
Dans les pays tropicaux
et tempérés chauds
Distomatose En plus des parasitoses cosmopolites
Ascaridiose Anguillulose
TĂŠniasis avant Ă©mission d’anneaux Ankylostomose
Trichinose Bilharziose intestinale et urinaire
Toxocarose Rupture de kyste hydatique
Trichocéphalose
Oxyurose
Il n’y a pas d’hyperĂ©osinophilie dans les protozooses
(amibiase intestinale et hépatique).
L’amibiase intestinale aiguĂ« est due Ă  EntamƓba histolytica
hématophage, seule amibe pathogÚne.
Pour tout patient présentant une éosinophilie supérieure
Ă  500/mm3 ou ayant sĂ©journĂ© (mĂȘme il y a longtemps) dans
une zone tropicale ou chaude, il faut rechercher une anguillule
par la technique de Baermann dans un laboratoire spécialisé
en parasitologie, surtout s’il doit recevoir une corticothĂ©rapie
en raison du risque mortel d’anguillulose maligne.
Chaque parasitose a un traitement spĂ©ci que ; cela implique
d’en faire la preuve au mieux par un examen parasitologique
direct, en adaptant les recherches et les concentrations en
fonction de la parasitose suspectée.
Mots-clĂ©s : Parasitose – DiarrhĂ©e du voyageur – Examen
parasitologique.
Keywords: Parasitosis – Travellers’ diarrhoea – Parasitologie
investigation.
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C
e chapitre vise Ă  rĂ©pondre de façon pratique Ă  l’attente
des gastroentĂ©rologues lors d’une consultation et ne s’at-
tache pas à détailler chaque parasitose, ni les examens
complĂ©mentaires tels que l’imagerie. Plusieurs motifs et signes
d’appel peuvent orienter le clinicien vers une parasitose digestive
tropicale : symptomatologie, origine géographique du patient,
facteurs de risque, signes biologiques. Tous ces éléments sont
à prendre en compte pour apporter une réponse pertinente
lors de la demande d’examens biologiques. L’interprĂ©tation des
résultats est aussi un aspect non négligeable, car elle conditionne
la conduite Ă  tenir pour la rĂ©pĂ©tition Ă©ventuelle d’examens dans
des laboratoires spĂ©cialisĂ©s. EnïŹ n, un tableau synthĂ©tique rĂ©su-
mera les possibilités thérapeutiques.
QUE DOITON FAIRE PRÉCISER AU PATIENT
LORS DE L’INTERROGATOIRE ?
Au cours de l’interrogatoire, il faut demander au patient s’il a
sĂ©journĂ© en zone tropicale, rĂ©cemment ou non (l’anguillulose peut
persister Ă  vie), combien de temps et de quand date son retour. Il
faut faire préciser des comportements à risque qui peuvent orienter
le diagnostic : baignade en eau de riviùre (bilharziose), voyage “sac à
dos”, absence de rĂšgles hygiĂ©nodiĂ©tĂ©tiques (protozooses : amibiase,
giardiose, coccidioses), marche pieds nus dans l’eau ou la boue
(anguillule, ankylostome), consommation de viande de bƓuf
ou de porc (tÊniasis et cysticercose), consommation de suidés,
de viande de cheval (trichinose), de poissons insuïŹƒ samment
cuits tels les sushis ou le ceviche (anisakiase), de poissons des lacs
(bothriocéphalose), consommation de cresson ou de pissenlit, ou
de toute autre plante aquatique sauvage (douve).
QUAND FAUTIL PENSER À UNE PARASITOSE CHEZ
UN PATIENT DE RETOUR D’UN PAYS TROPICAL ?
Devant une diarrhée qui persiste et qui résiste au traite-
ment antibactĂ©rien, sans ïŹ Ăšvre habituellement. L’amibiase
intestinale aiguĂ« est la pathologie tropicale qu’il faut suspecter
d’emblĂ©e, notamment lorsque la diarrhĂ©e est accompagnĂ©e de
signes évocateurs : douleurs abdominales modérées (épreintes),
glaires mucopurulentes striées de sang, appelées crachats
rectaux, ou de selles franchement sanglantes.
D’autres Ă©tiologies parasitaires sont Ă  envisager lors d’une diarrhĂ©e
hydroélectrolytique persistante avec des signes de malabsorption,
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Parasitoses digestives tropicales
Tropical digestive parasitosis
쐌ìŽČ Claudine Sarfati*
*Service de parasitologie-mycologie, hÎpital Saint-Louis, université Paris VII - Denis Diderot,
Paris.
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Photo 1.
Oxyure vu en coloscopie.
Photo 2.
Anneau de tĂŠnia et adulte.
Photo 3.
Ascaris adultes mĂąle et femelle (la plus longue).
La Lettre de l’HĂ©pato-gastroentĂ©rologue - Vol. X - n° 7 - juillet-aoĂ»t 2007
en particulier la giardiose, parasitose cosmopolite, les cocci-
dioses tropicales Ă  Isospora belli et Ă  Cyclospora sp. Il faudra
aussi considĂ©rer la possibilitĂ© d’une contamination par une autre
coccidiose, la cryptosporidiose ainsi que la microsporidiose,
toutes deux cosmopolites, en sachant que ces deux derniĂšres
aïŹ€ ections, bien que mieux connues chez les patients VIH, ne
sont nĂ©anmoins pas l’apanage des sujets immunodĂ©primĂ©s.
Il ne faudra pas oublier qu’une ïŹ Ăšvre accompagnĂ©e de troubles
digestifs Ă  type de diarrhĂ©e chez un patient au retour d’un pays
tropical doit faire systématiquement rechercher un accÚs palustre
et demander en urgence un frottis et goutte Ă©paisse.
Les autres symptomatologies à type de constipation ou d’alter-
nance de diarrhĂ©e et de constipation n’ont rien de spĂ©ciïŹ que et
n’orientent pas le diagnostic. NĂ©anmoins, une douleur gastrique
vive dans les heures suivant l’ingestion de poisson cru doit faire
rechercher une
anisakiase
. Des douleurs Ă  type d’hĂ©patalgies, en
dehors de l’amibiase hĂ©patique, orientent plus particuliĂšrement
vers deux autres parasitoses : distomatose ou kyste hydatique.
Un syndrome de LĂ¶ïŹ„ er associant toux, dyspnĂ©e et inïŹ ltrat
pulmonaire labile fera rechercher une ascaridiose en phase de
migration larvaire par examen sĂ©rologique, un pseudo-LĂ¶ïŹ„ er
Ă©voquera une ankylostomose et une anguillulose, un larva
currens, migration larvaire sous-cutanée visible au niveau des
fesses et des lombes, fera suspecter une anguillulose.
Devant la prĂ©sence d’un Ă©lĂ©ment macroscopique Ă©voquant
un parasite pour le patient, il convient de demander au patient
d’isoler ce “parasite”, et de le conserver dans un rĂ©cipient trans-
parent, non stĂ©rile, si possible dans de l’alcool Ă  70° ou 90° diluĂ©
dans de l’eau, aïŹ n de l’identiïŹ er. Les parasites sont trĂšs facilement
identiïŹ ables en fonction de leur taille et de leur forme :
– l’oxyure (photo 1) est un parasite cosmopolite trĂšs frĂ©quent
chez l’enfant. Ses caractĂ©ristiques : 1 cm Ă  1,5 cm, blanc, vivant,
découvert à la surface des selles, sur la marge anale ;
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– l’anneau de tĂŠnia (photo 2), fragment d’un ver plat segmentĂ©,
comparé par le patient à une tagliatelle, mobile, franchissant
activement le sphincter anal (tĂŠnia saginata du bƓuf, mĂ©langĂ©
aux selles pour le tĂŠnia solium du porc), blanc, de 2 cm de long
sur 7 mm de large ;
– l’ascaris (photo 3) gros ver rond, blanc rosĂ©, de 15 Ă  25 centi-
mĂštres de long, ressemblant Ă  un ver de terre, Ă©mis dans les
selles ou lors de vomissements.
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Photo 4.
Forme vĂ©gĂ©tative d’EntamƓba histolytica hĂ©mato-
phage (hématie dans le cytoplasme) ; grossissement x 400.
Photo 5.
Biopsie rectale Ă  Schistosoma hematobium ; grossis-
sement x 400.
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Devant un patient adressĂ© pour la dĂ©couverte d’une Ă©osi-
nophilie supérieure à 500 éléments/mm3. Le pourcentage
d’éosinophiles pris isolĂ©ment n’a aucune signiïŹ cation ; seule la
valeur absolue d’éosinophiles sera prise en compte, notamment
chez les Africains, habituellement neutropéniques. AprÚs avoir
éliminé une étiologie allergique ou médicamenteuse, il convient
de rechercher une Ă©tiologie parasitaire avant d’entreprendre
d’autres investigations.
Seules les helminthiases induisent une éosinophilie élevée.
Elles comprennent les nématodes, les trématodes et les
cestodes, dont la liste ci-dessous permet d’orienter l’inter-
rogatoire et la recherche plus particuliùre d’une parasitose
digestive :
– les nĂ©matodes :
parasitoses cosmopolites
‱ ascaris de l’homme responsable de l’ascaridiose ;
‱ ascaris des animaux, la toxocarose, responsable d’un larva
migrans viscéral ;
‱ trichine ;
‱ anisakis ;
‱ oxyure ;
‱ trichocĂ©phale.
parasitoses exclusivement tropicales
‱ ankylostome ;
‱ anguillule.
– les trĂ©matodes (douves hĂ©patiques, intestinales tropicales ou
cosmopolites, bilharzies exclusivement tropicales).
– les cestodes (Ténia saginata, T. solium et la cysticercose,
sa forme larvaire ; Ecchinoccocus granulosus, tĂŠnia du chien
responsable de l’hydatidose ou kyste hydatique ; Ecchinoccocus
multilocularis, tĂŠnia du renard, responsable d’une aïŹ€ ection trĂšs
proche d’un cancer du foie, l’échinoccocose alvĂ©olaire, Hyme-
nolepis nana, petit tĂŠnia, frĂ©quent chez l’enfant en Afrique du
Nord, Ă  transmission interhumaine ou par les vers de farine,
Dyphilobothrium latum, tÊnia lié à la consommation de poissons
de lacs dans les régions tempérées, responsable de la bothrio-
céphalose).
En revanche, les protozooses comme EntamƓba histolytica,
responsable de l’amibiase intestinale et hĂ©patique, ne donnent
jamais d’hyperĂ©osinophilie. Le kyste hydatique se rĂ©vĂšle par une
hyperĂ©osinophilie lors de la ïŹ ssuration du kyste.
L’éosinophilie est variable en fonction du cycle parasitaire :
minime lors d’un cycle direct court sans migration larvaire
(oxyurose, trichocéphalose), plus élevée et parfois supérieure
Ă  1 500 Ă©osinophiles/mm3 au cours de la migration larvaire lors
d’un cycle long. Elle Ă©volue en fonction du dĂ©lai entre la conta-
mination et l’apparition des symptîmes : maximale lors de la
phase de migration du parasite avant l’émission des Ɠufs et des
larves, elle décroßt lors de la phase adulte du parasite. AprÚs un
taux maximal lors de la contamination, elle se poursuit en dents
de scie dans l’anguillulose.
D’autres anomalies biologiques devront orienter vers une
ankylostomose ou une trichocéphalose devant une anémie
microcytaire, et vers une bothriocéphalose devant une anémie
macrocytaire avec dĂ©ïŹ cit en vitamine B12.
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QUEL EST LE RÔLE DE L’ENDOSCOPIE
EN PARASITOLOGIE ?
La rectoscopie peut rĂ©vĂ©ler des lĂ©sions en coup d’ongle dans
l’amibiase intestinale aiguĂ«, et ainsi permettre la mise en
Ă©vidence de l’amibe hĂ©matophage par un examen immĂ©diat dans
du sérum physiologique, entre lame et lamelle, des sécrétions
prélevées au niveau des lésions (photo 4). La biopsie rectale,
eïŹ€ ectuĂ©e lors de la rectoscopie, permet le diagnostic de bilhar-
ziose (photo 5) quelle qu’en soit l’espùce, urinaire ou digestive. La
biopsie réalisée est à adresser dans un pot non stérile, dans une
goutte de sĂ©rum physiologique, surtout sans milieu de ïŹ xation,
en parasitologie et non pas en anatomopathologie.
Les autres biopsies digestives adressées en parasitologie ne
doivent pas ĂȘtre dessĂ©chĂ©es aïŹ n de pouvoir rĂ©aliser des examens
à frais entre lame et lamelle (formes végétatives vivantes de
Giardia) et des appositions en vue de colorations spĂ©ciïŹ ques. Si
les biopsies duodénales et jéjunales de bonne qualité permettent
de diagnostiquer giardiose, cryptosporidiose, microsporidiose,
isosporose, cyclosporose, la recherche de ces parasites dans
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Photo 6.
Douve hépatique dans la vésicule biliaire vue en
Ă©choendoscopie. Remerciements au Dr Alain Aubert (hĂŽpital
Saint-Louis, AP-HP).
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les selles reste beaucoup plus simple et doit ĂȘtre eïŹ€ ectuĂ©e en
premier lieu.
L’échoendoscopie pour visualiser les canaux biliaires est d’un
grand intĂ©rĂȘt pour le diagnostic des distomatoses Ă  Fasciola
hepatica. Elle permet de visualiser le parasite mobile dans les
voies biliaires (photo 6).
EnïŹ n, des Ă©lĂ©ments parasitaires sont parfois dĂ©couverts Ă  l’oc-
casion d’une endoscopie : tĂŠnia et ascaris dans l’intestin grĂȘle,
oxyure et trichocĂ©phale dans le cĂŠcum, larves d’anisakis, ver
rond blanc rosé de 2 à 4 cm, dans la paroi gastrique.
LES EXAMENS DE LABORATOIRE
Faut-il en demander en urgence ? Quels examens demander ?
Les demandes systématiques sont-elles utiles ? Quelle est leur
pertinence ? Faut-il répéter les examens parasitologiques des selles
3 jours de suite ? Quel est le rendement ? Comment interpréter
les rĂ©sultats ? Autant de questions qui mĂ©ritent d’ĂȘtre traitĂ©es
séparément.
QUAND FAIRE LES EXAMENS DE LABORATOIRE ?
Une seule urgence : l’amibiase, intestinale aiguĂ« et/ou hĂ©pa-
tique. Il faut demander en urgence un examen parasitologique
des selles sur des selles fraĂźchement Ă©mises, mieux encore dans
les crachats rectaux. L’amibe hĂ©matophage responsable meurt
dans l’heure qui suit l’émission des selles, et les concentrations
ne permettent pas de la mettre en évidence ultérieurement. Alors
que la sĂ©rologie amibienne n’est pas trĂšs utile Ă  ce stade, elle prend
toute sa valeur au cours de l’amibiase hĂ©patique, toujours secon-
daire ou concomitante à une amibiase intestinale, suspectée lors de
douleurs hĂ©patiques, d’une ïŹ Ăšvre, d’un syndrome inïŹ‚ ammatoire.
La sĂ©rologie doit alors ĂȘtre demandĂ©e en urgence, et le premier
rĂ©sultat de l’hĂ©magglutination rendu dans les 3 heures. Cette
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sĂ©rologie est trĂšs sensible et spĂ©ciïŹ que. En revanche, l’examen
parasitologique des selles n’est pas toujours contributif ; il pourra
toutefois mettre en Ă©vidence la prĂ©sence d’amibe
EntamƓba
histolytica hĂ©matophage ou d’amibe EntamƓba histolytica sous
sa forme végétative ou kystique, ou ne révéler aucune amibe.
Les dĂ©lais d’apparition des Ɠufs ou des larves permettant
de faire un diagnostic varient en fonction de chaque parasite ;
ainsi, les larves d’anguillules sont mises en Ă©vidence aprĂšs un
peu moins d’un mois, les Ɠufs d’ascaris aprùs 2 à 3 mois, les
embryophores de ténia aprùs 3 à 4 mois, les Ɠufs de douve ou
de bilharziose aprÚs 3 mois. Il est donc nécessaire de répéter
les recherches si l’examen a Ă©tĂ© rĂ©alisĂ© prĂ©maturĂ©ment, ce qui
peut arriver chez les patients europĂ©ens inquiets Ă  la suite d’un
comportement à risque au retour d’un pays tropical.
QUE DEMANDER ET QU’ATTENDRE DES EXAMENS
DE LABORATOIRE ?
La demande d’examen doit systĂ©matiquement ĂȘtre accompa-
gnée de renseignements concernant le patient : provenance
gĂ©ographique, sĂ©jour – mĂȘme ancien – en pays tropical, symp-
tÎmes, facteurs de risque (immunodépression), traitements
corticoĂŻdes.
Deux types d’examen peuvent ĂȘtre envisagĂ©s : les sĂ©rologies,
l’examen parasitologique des selles et non pas une coproculture
demandĂ©e pour la recherche d’une Ă©tiologie bactĂ©rienne :
– les examens sĂ©rologiques sont utiles dans la phase de migration
larvaire et parfois indispensables, car seuls Ă  permettre le diagnostic
(trichinose, toxocarose, kyste hydatique ± distomatose) ;
– l’examen toujours indispensable est l’examen parasitologique
des selles, ainsi que des urines Ă©ventuellement.
Que faut-il prĂ©ciser pour l’examen parasitologique
des selles (EPS) ?
Il faut recommander au patient d’apporter au laboratoire des
selles fraßchement émises, en grande quantité de façon à pouvoir
rĂ©aliser plusieurs concentrations. Faut-il rĂ©pĂ©ter l’examen trois
jours de suite ? Non : il faut attendre le premier résultat, qui peut
déjà permettre le diagnostic de parasitose digestive ; néanmoins,
il faut le demander Ă  nouveau si la suspicion persiste, et dans un
laboratoire spĂ©cialisĂ© en parasitologie. L’émission inconstante de
certains parasites nĂ©cessite de renouveler l’examen avec un dĂ©lai
de plusieurs jours entre deux examens ; c’est le cas pour Giardia,
Isospora belli, Cryptosporidium sp. La bilharziose est une aïŹ€ ec-
tion au cours de laquelle les Ɠufs logĂ©s dans la muqueuse sont
éliminés en petite quantité dans les selles ou les urines et de façon
irrĂ©guliĂšre. Il convient alors de rĂ©pĂ©ter trois fois l’examen pour
faire la preuve d’une parasitose active, surtout si la sĂ©rologie bilhar-
zienne s’est rĂ©vĂ©lĂ©e positive. La recherche d’anguillule, parasitose
tropicale qui peut persister mĂȘme trĂšs longtemps aprĂšs un sĂ©jour
en zone d’endĂ©mie, n’est pas systĂ©matiquement eïŹ€ ectuĂ©e, faute
de renseignements concernant la provenance géographique. La
technique de Baermann, indispensable pour sa recherche, n’est
habituellement pas réalisée dans les laboratoires de ville.
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Photo 7.
Anisakis vu en  broscopie Ɠso-gastroduodĂ©nale.
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Comment interprĂ©ter les rĂ©sultats de l’EPS ?
Il faut en premier lieu s’assurer que l’examen direct à frais
a bien été réalisé, que deux techniques de concentration ont
Ă©tĂ© eïŹ€ ectuĂ©es, ainsi qu’une technique de Baermann pour la
recherche d’anguillule si le patient a sĂ©journĂ© en zone tropicale,
et enïŹ n que des colorations spĂ©ciïŹ ques ont Ă©tĂ© rĂ©alisĂ©es lors de
diarrhées inexpliquées.
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Les amibes se présentent sous forme végétative vivantes, mobiles,
ou sous forme kystique. Une seule est pathogùne : EntamƓba
histolytica hĂ©matophage, et seuls deux ïŹ‚ agellĂ©s sont pathogĂšnes :
Giardia intestinalis et DientamƓba fragilis. Le Chilomastix,
autre ïŹ‚ agellĂ©, peut Ă©ventuellement ĂȘtre Ă  l’origine d’une entĂ©rocolite.
Ainsi, les amibes et ïŹ‚ agellĂ©s suivants, tĂ©moins d’une contamination
orale par l’eau ou les aliments, ne sont pas pathogùnes : EntamƓba
coli, EntamƓba hartmanii, Endolimax nana, Pseudolimax butchlii,
Trichomonas intestinalis, Retortamonas, Enteromonas.
Comment interprĂ©ter le rĂ©sultat suivant : prĂ©sence d’une forme
vĂ©gĂ©tative et/ou kystique d’EntamƓba histolytica/EntamƓba
dispar (E.h/E.d) ? La frĂ©quence d’isolement de ces deux amibes
est de l’ordre de 1 %. Elles peuvent coloniser le tube digestif. E.d
n’est jamais pathogĂšne, E.h peut le devenir : sa forme vĂ©gĂ©tative
grossit, acquiert des propriétés protéolytiques et hématophages ;
elle est alors responsable de l’amibiase intestinale aiguĂ« et, secon-
dairement, de l’amibiase hĂ©patique. Des techniques de recherche
par ELISA et PCR, non eïŹ€ ectuĂ©es en routine, permettent la
diïŹ€ Ă©renciation morphologique de ces deux espĂšces. Une Ă©tude
eïŹ€ ectuĂ©e en Hollande a montrĂ© qu’une sĂ©rologie serait positive
en prĂ©sence d’E.h, ce qui pourrait permettre d’orienter le trai-
tement avec une sensibilitĂ© supĂ©rieure Ă  80 % et une spĂ©ciïŹ citĂ©
supérieure à 96 % (1).
Les cristaux de Charcot-Leyden sont le tĂ©moin d’une Ă©osino-
philie digestive qui n’est pas corrĂ©lĂ©e Ă  une hyperĂ©osinophilie
sanguine ; elle doit néanmoins faire rechercher une helminthiase,
telle l’anguillulose, et une isosporose.
Les Blastocystis hominis signalĂ©s, lorsqu’ils sont prĂ©sents en
grand nombre, peuvent ĂȘtre traitĂ©s en fonction de la sympto-
matologie. ■
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Tableau.
Quel traitement pour quelle parasitose ?
Protozooses Amibiase :
E.h hématophage
E.h infestation
MĂ©tronidazole : FlagylÂź 6 Ă  8 cp/10 j + IntetrixÂź 2 Ă  3 cp x 2, 10 Ă  20 j
Tinidazole : FasigyneÂź 500 4 cp en 1 prise, 2 j
Tibroquinol : IntetrixÂź seul 2 g/j, 10 j
Giardia intestinalis MĂ©tronidazole : FlagylÂź 500 mg x 3, 5 j
Albendazole : ZentelÂź 400 mg/ j, 5 j
Isosporose : Isospora belli Triméthoprime sulfaméthoxazole : Bactrim fortŸ
4 cp/j, 10 j. Si VIH : 3 semaines, puis 2 cp/2 semaines
Cyclospora sp Bactrim fortÂź, 2 cp/j, 7 j
Cryptosporidium sp Nitazoxanide : AliniaÂź 2 g/j, 30 j
Rifaximin : XifaxanÂź
DientamƓba fragilis MĂ©tronidazole, tĂ©tracyclines 2 g/j, 10 j
Blastocystis hominis FlagylÂź 2 g/j, 7 j
Tinidazole : FasigyneÂź 500, 2 g en 2 prises/1 j
Microsporidiose Microsporidie Fumagilline : FlisintŸ 1 gél. 3 x /j, 14 j en ATU (Enterocytozoon bieneusi)
Albendazole (Encephalitozoon)
NĂ©matodoses Oxyure Flubendazole 100 mg 1 cp pour toute la famille (FluvermalÂź)
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