Cas Clinique: Prise en charge d`une hémophilie acquise
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Cas Clinique : Prise en charge d’une hémophilie acquise LUIS Doriane, DELANDE Evariste 19 Février 2014 Présentation du cas clinique Madame A. Gilberte. 83 ans Motif d’hospitalisation le 19/11/14 Hospitalisation pour un syndrôme hémorragique non sévère dans un contexte de trouble de la coagulation. ATCD : HTA Athérosclérose carotidienne Trouble du rythme type FA Ménopause précoce (34 ans) Appendicectomie Traitements à l’entrée : Flecainide LP 50 mg (Flecaine® LP 50) : 0 1 0 Nebivolol 5 mg (Temerit® 5 mg) : ½ O ¼ Valsartan 160 mg (Tareg® 160 mg) : 0 1 0 Rosuvastatine 5 mg(Crestor® 5 mg) : 0 0 1 Cacit vit D3® : 2 0 0 Piascledine® 300 mg : 0 1 0 Clopidogrel (Plavix®) : 0 1 0 ( 3 fois/semaine) Zolpidem (Stilnox®) : 0 0 0 1 Histoire de la maladie Mars 14 : Episode d’épistaxis important sous Plavix qui dure 2 jours. Consultation ORL et cautérisation Patiente arrête d’elle-même le Plavix® 01/11/14 : Gingivorragie + Gingivite traitée par ATB Progressivement: apparition d’hématomes sous cutanés des membres supérieurs, du thorax puis des membres inférieurs 17/11/14 : Chute d’un transat et apparition de douleurs de type sciatalgie au niveau de la jambe droite. 19/11/14 : La patiente se fait une plaie de la face dorsale de la main gauche. Devant la persistance du saignement, elle consulte aux urgences de l’hôpital Nord. Patiente transfusée d’un culot de GR et transférée en médecine interne pour la suite de la prise en charge. Hémophilie A acquise Physiopathologie : Apparition spontanée d’auto-anticorps dirigés contre le facteur VIII de la coagulation Diminution de l’activité coagulante du facteur VIII. Urgence diagnostique et thérapeutique Epidémiologie : Prévalence = 1 cas / million d’individu / an Taux de mortalité = 8 à 20% 2/3 des cas chez des personnes agées > 60 ans Contexte pathologique : Idiopathique dans 2/3 des cas Auto-immunité dans 7 à 20% des cas (Lupus, PR…) Cancer dans 10 à 20% des cas Post-partum dans 8 à 12 % des cas Médicamenteux dans de rare cas (pénicilline, methylDOPA et phénytoïne) Clinique : Manifestations hémorragiques importantes, inattendues, d’apparition brutale et bruyante chez des patients sans ATCD (personnels, familiaux). Ecchymoses localisées ou étendues des membres ou du tronc Hématomes Hématuries Hémorragies des muqueuses Plus rarement hémorragies intracrâniennes, post partum, intra abdominales Diagnostic retardé chez les patients sous AVK ou inhibiteur plaquettaire (Plavix®) Cascade de la coagulation TP TCA TT Diagnostic biologique : 1/ Bilan d’hémostase: - Allongement isolé du TCA (TQ, fibrinogène, TT, plaquettes normaux) - Mesure des facteurs de la voie endogène (VIII, IX, XI +/- XII) - Recherche d’un anti-coagulant circulant (ACC) - Recherche d’un déficit en facteur de Willebrand VIII diminué Diag d’exclusion 2/ Mélange de plasma M+T : - Absence de correction du TCA par adjonction de plasma témoin à 37°C pendant 2h (Facteur VIII du T piégé par l’auto-anticorps) - Dosage auto anticorps par la technique de Bethesda Prise en charge thérapeutique Anti-hémorragique : Symptomatique = Facteur VII activé recombinant (Novoseven®) ou complexe prothrombinique activé plasmatique (Feiba®) = Agent courtcircuitant. Possibilité d’utiliser du Facteur VIII recombinant en cas d’indisponibilité des 2 traitements précédents seulement si le titre de l’inhibiteur est < 5UB/ml (Ac saturable) Plasmaphérèse possible lors de nécessité chirurgicale en l’absence d’agent court-circuitant. Préventif = Eviter au maximum la voie IM, les traitements anticoagulants, les AINS. Immunosuppresseur : Corticoïdes (1mg/Kg/jour) + Cyclophosphamide (1 à 2 mg/Kg/jour) pendant 5 semaines en première ligne Corticoïdes + Rituximab en seconde ligne Immunomodulateur : Traitement d’induction de la tolérance = association facteur VIII + Cyclophosphamide + Corticoïdes 90% de rémission complète Mesures associées : Port d’une carte précisant : Type d’hémophilie Traitement usuel Présence d’auto-anticorps anti VIII Médecin référent Proscrire Rasage manuel Injections IM Sports violents Médicaments déprimant l’hémostase: AINS, Aspirine, anticoagulants Hospitalisation en Médecine Interne CHU nord Examen clinique à l’entrée : Examen biologique à l’entrée : Signes généraux: asthénie et anorexie depuis 7 jours Examen CV, abdominal, neuro, ORL, uro-génital: RAS Hb: 72 g/L (120<Hb<150 g/L) TQ Patient : 14 s, TQ Témoin : 13,2 s, Ratio P/T : 1,1 (VN < 1,2) TP : 88% (VN > 70%) TCA Patient : 89,3 s, TCA Témoin : 31 s, Ratio P/T : 2,8 (VN < 1,2) TCK Patient : 82,8 s, TCK Témoin : 30 s, Ratio P/T : 2,8 (VN < 1,2) TT Patient : 28 s, TT Témoin : 29 s, Ratio P/T : 1,0 (VN < 1,4) Recherche Ac Anti F VIII : >0,6 Unité Bethesda (VN < 0,6 UB) Titrage Ac anti F VIII : 66,0 UB (VN < 0,6 UB) Bilan étiologique : Pas de contexte auto-immun ou néoplasique Diagnostic d’une hémophilie acquise anti VIII avec syndrome hémorragique cutanéo-muqueux depuis au moins 6 mois. 20/11/14 Corticothérapie à 70mg/jour (1mg/kg/jour) 27/11/14 Prise en charge d’un hématome profond du psoas droit Nécessité de perfusion de F VII Novoseven® (90µg/kg soit 6mg) Transfert au CHU Timone pour la suite de la prise en charge et l’inclusion dans le protocole CREHA Hospitalisation Médecine Interne CHU Timone Poursuite de la corticothérapie à 70mg/jour Cependant insuffisante seule car le TCA reste à 2,6 fois le témoin et le F VIII reste indosable) Indication à un traitement immunosuppresseur de 2ème ligne Proposition de participation au PHRC national CREHA : CREHA: étude prospective randomisée comparative Prednisone/Cyclophosphamide vs Prednisone/Rituximab au cours de l’hémophilie acquise. Bras A: Prednisone (1mg/kg/jour) pdt 6 semaines puis posologies dégressives sur les 6 semaines suivantes + Cyclophosphamide (Endoxan® 2mg/kg/jour) VO pdt 6 semaines Bras B: Prednisone (1mg/kg/jour) pdt 6 semaines puis posologies dégressives sur les 6 semaines suivantes + Rituximab (Mabthéra® 4 injections de 375 mg/m2 de SC IV à une semaine d’intervalle) 27/11/14 : Signature du consentement éclairé le 27/11 Randomisation dans le bras A: Cyclophosphamide + corticothérapie 28/11/14 : Début du traitement par Cyclophosphamide 50mg x 2/jour et Prednisone 70 mg/jour et prophylaxie anti pneumocystose par Sulfamethoxazole/Triméthoprime (Bactrim®) 400 x 1/jour 03/12/14 : Apparition d’hématomes sous cutanés suite à des chutes Nécessité d’injection de Novoseven® devant l’extension d’un hématome de l’avant bras avec difficulté à plier les 4ème et 5ème doigts. 09/12/14 : Apparition d’une hématurie macroscopique ECBU positive à E.Coli à 4466 hématies/mm3 et douleurs lombaires. ATB par Ceftriaxone (Rocephine®) 1g/jour pendant 14 jours 12/12/14 : Cystite hémorragique imposant l’arrêt du traitement par Cyclophosphamide. Poursuite de la corticothérapie par voie orale 16/12/14 : Décision de traiter par Rituximab 1000 mg J1: 16/12 J15: 30/12 Les cures sont bien tolérées 16/12/14 : TDM abdomino-pelvien: mise en évidence d’un hématome urétral avec dilatation pyélo-calicielle = empêche un transfert normal de l’urine de la vessie vers l’urètre. Indication de pose d’une sonde JJ Sonde JJ : Sonde de drainage placée entre le rein et la vessie Indications: drain des urines (calculs, sténose), prévenir l’obstruction de l’urètre 18/12/14 : Pose de la sonde JJ Saignements abondants Novoseven® 6mg toutes les 2H puis espacement progressif des doses (toutes les 4H puis toutes les 6H) Patiente restée sous Novoseven® jusqu’au 31/12 03/12 Apparition d’hématomes sous cutanés 27/11 randomisation 28/11 1ere cure de Cyclophosphamide + Prednisone 12/12 Cystite hémorragique 09/12 Infection urinaire 18/12 Pose d’une sonde JJ 16/12 Bras B : cure de Rituximab 18/12 au 31/12 Novoseven® Novoseven® Indication : traitement des épisodes hémorragiques et prévention des hémorragies survenant lors d’interventions chirurgicales pour les patients suivants : Hémophilie congénitale avec inhibiteurs dirigés contre les facteurs VIII ou IX de titre > 5UB Hémophilie acquise Déficit congénital en Facteur VII Posologie : 90 µg/Kg toutes les 2 à 4 heures chez les hémophiles 15 à 30 µg/Kg toutes les 4 à 6 heures dans les déficit en Facteur VII. Pas de corrélation entre l’évolution du TCA, du TQ et l’efficacité clinique du traitement. Risque de complications thromboemboliques Elimination rapide : t1/2 = 2 à 3 heures Contre indication : Hypersensibilité au principe actif ou aux excipients Effets indésirables : peu fréquents Evènements thromboemboliques Prurit et urticaire Etat des lieux de la dispensation à l’AP-HM Novoseven® 1mg Novoseven® 2mg Novoseven® 5mg Coût de la prise en charge Prix Unitaire TTC Nbre de prise 1 115 € 70 1 670 € 6 5 985 € 70 TOTAL Novoseven® 1mg Novoseven® 2mg Novoseven® 5mg TOTAL 78 050 € 10 020 € 418 950 € 507 020 € Stock AP-HM Stock Mini AP-HM Stock Maxi AP-HM 7 14 16 26 11 23 Problématique posée à la pharmacie Consommation complète du stock de l’AP-HM le 24/12/2014 Demande de livraison en urgence de Novoseven® par le laboratoire Novo Nordisk® Plate forme de livraison en urgence à Clermont-Ferrand Livraison en 5 heures N° vert : 0 800 80 30 70 Sortie d’hospitalisation Sur le plan biologique : A l'entrée: TCA 2.8, FVIII <0.01%, Ac anti-FVIII à 66 UB. A J7 de l'inclusion dans le protocole, TCA 2.6, FVIII<1%, Ac anti-FVIII à 59 UB. A J14, TCA 2.5, FVIII<1%, Ac anti-FVIII à 31 UB. A J21, TCA 2.3, FVIII <1%, Ac anti-FVIII à 15.5 UB. A J28, TCA 1.6, FVIII enfin dosable à 7%, Ac anti-FVIII à 3.9UB. A J45 TCA 1.1 FVIII à 45% et Ac anti-VIII à 1.2 UB. Hémophilie acquise en cours de rémission 12/01/15 : Décroissance de la corticothérapie à 10mg/jour Sortie d’hospitalisation 19/01/15 : Décroissance de la corticothérapie à 7.5mg/jour Depuis la sortie d’hospitalisation : Pas de nouvel épisode d’hématome sous cutané Discrète ecchymose au dos de la main droite Pas de nouvel épisode d’hématurie, d’hémorragie digestive, de gingivorragie ou d’épistaxis 22/01/15 : Infection urinaire Brûlures mictionnelles sans douleurs lombaires ECBU positive à E. Coli > 106, leucocyturie à 11995/mm3 ATB par Cefixime (Oroken®) 02/02/15 : Consultation au CHU Timone Régression complète des hématomes des membres supérieurs du thorax, du cou et de la tête qui étaient présents à l’hospitalisation. Parfaite normalisation du TCA et de l’hémoglobine à un mois du J15 de Rituximab. TCA = 1,1, F VIII= 45% et Ac anti F VIII = 1,2 UB Devant la mauvaise tolérance de la corticothérapie avec insomnies et infections urinaires récidivantes, et du fait de l’inefficacité de ce traitement seul ou en association au Cyclophosphamide = décroissance 02/02/15 : Décroissance de la corticothérapie à 5 mg/jour 16/02/15 : Puis décroissance de la corticothérapie à 2.5 mg/jour 30/02/15 : Arrêt de la corticothérapie Ré-hospitalisation prévue le 10/03 afin de contrôler l’hématome rétro-péritonéal ainsi que l’hématome pariétal urétral droit qui étaient à l’origine d’une dilatation des cavités pyélo-calicielles droites. En fonction des résultats, l’ablation de la sonde double J sera réalisée. Merci de votre attention
