Cet entretien infirmier s`accompagne d`un suivi

Le pôle régional de
cancérologie a mis en place
un dispositif pour rester
en lien avec le patient
mais aussi l’infirmier, la
pharmacie et le médecin
traitant.
Cet entretien infirmier s’accompagne
d’un suivi téléphonique. Son rythme
est défini par le médecin référent, en
fonction du traitement prescrit et de
l’autonomie du malade. Les appels
téléphoniques sont à l’initiative du
patient afin de le rendre «pleinement
acteur». «Le but est de mettre en place
un accompagnement qui rende les
patients autonomes», pointe Corinne
Grousseau-Royer. En cas de difficulté et
en dehors de ces rendez-vous préétablis,
le patient peut également contacter une
permanence téléphonique dédiée.
Autre point d’importance : la traçabilité.
Chaque entretien est systématiquement
saisi dans le dossier informatisé du
patient. L’ensemble des équipes ont
ainsi accès, à tout moment, au suivi du
patient. «Le CHU de Poitiers fait partie des centres très en avance en terme
d’organisation», signale le Dr Ferru.
Le médecin traitant, acteur
de la prise en charge
Ce dispositif permet de renforcer le lien
«ville – hôpital», en organisant le suivi
et en assurant une cohérence et une
complémentarité entre les différents
acteurs. Tous les professionnels extrahospitaliers sont systématiquement
informés par l’infirmière : médecin traitant, pharmacien ainsi que l’infirmière
libérale, en fonction de la surveillance
prescrite.
Un important travail d’information et de
rédaction sur les différentes molécules a
été réalisé par les équipes médicales et
pharmaceutiques du CHU. Interactions
médicamenteuses, effets secondaires,
posologie, biodisponibilité : pour
chaque molécule, une fiche détaillée
est remise au médecin traitant et au
pharmacien par le patient. Si besoin, les
professionnels libéraux peuvent joindre
la permanence téléphonique dédiée aux
thérapies orales. «L’objectif est que le
médecin traitant soit acteur de cette
prise en charge. Il s’agit de l’épauler
en lui donnant les outils pour répondre
au mieux au suivi. Cette communication
avec la ville est la clé. Pour une bonne
observance du traitement, le patient
doit recevoir un discours homogène»,
développe le Dr Ferru.
Depuis la mise en place du dispositif,
plus de 400 patients ont été pris en
charge. Il y a actuellement une file
active permanente de 200 patients. Plus
de 500 appels téléphoniques sont gérés
chaque mois. Du côté des médecins
libéraux, les retours sont, à ce jour, très
positifs.
Education thérapeutique
Un programme d’éducation thérapeutique, agréé par l’Agence régionale de
santé (ARS), vient compléter ce suivi.
Des ateliers thématiques, sous forme
d’échanges, sont mis en place depuis le
mois d’avril 2015. Animés par le pharmacien, le médecin, la psychologue et
la diététicienne du centre hospitalier, à
destination du patient et de son aidant,
ces ateliers visent à battre en brèche les
représentations erronées de la maladie,
et abordent le traitement, la nutrition, la
fatigue comme le vécu du cancer.
En projet, en conformité avec le troisième plan cancer, une collaboration
renforcée avec les infirmières libérales
formées à l’éducation thérapeutique,
qui pourraient intervenir au domicile du
patient. Enfin, la création d’un classeur
virtuel en ligne, en collaboration avec le
réseau Onco-Poitou-Charentes, impulse
une dynamique de région. n
CHU Magazine n° 70 - Juin 2015 – 33