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Un projet d’établissement
au service du territoire
2013 - 2017
Un projet d’établissement au service du territoire
Centre hospitalier de Niort 2013 - 2017
Préambule
Mot du directeur
Mot du président de la commission médicale d’établissement
Sommaire
Chapitre introductif
Méthodologie
Le centre hospitalier de Niort et son (ses) territoire(s)
Bilan du projet d’établissement 2008 - 2012
Chapitre 1 Les orientations stratégiques du projet d’établissement
Orientation 1 Permettre à l’établissement d’assurer pleinement sa mission de recours sur le
territoire de santé
Orientation 2 Développer l’efficience, la qualité et la sécurité de l’établissement
Orientation 3 Développer des pratiques de coopération avec les autres acteurs pour mieux
répondre aux besoins de la population
Orientation 4 Mieux connaître, mieux appréhender les besoins pour adapter l’offre de soins
Orientation 5 Mieux communiquer, mieux valoriser, mieux associer en interne et en externe
Chapitre 2 Le projet médical décliné par pôle
Chapitre 3 Les volets spécifiques mais transversaux
Le projet de soins
Qualité et gestion des risques
Le projet social
Le projet social médical
Les systèmes d’information
Le projet de gestion
Les adaptations architecturales
Annexes
Tableaux de bord du projet d’établissement
Lexique
Table des matières
Mot du directeur....................................................................................................................................................... 6
Mot du président de la commission médicale d’établissement ................................................................................ 7
Préambule ............................................................................................................................................................... 8
Chapitre introductif ............................................................................................................................. 11
I.
Méthodologie ....................................................................................................................................... 12
II.
Le centre hospitalier de Niort…............................................................................................................ 15
III.
Le centre hospitalier de Niort… et son (ses) territoire (s) : Vous avez dit « territoire » ?................. 16
IV.
Environnement du centre hospitalier ............................................................................................... 19
V.
Offre de soins du territoire.................................................................................................................... 22
VI.
Bilan du projet d’établissement 2008 – 2012 ................................................................................... 25
Chapitre 1
Les orientations stratégiques ....................................................................................... 37
Permettre à l’établissement d’assurer pleinement sa mission de recours sur le territoire de santé .............. 39
Développer l’efficience, la qualité et la sécurité ............................................................................................ 45
Développer des pratiques de coopération avec les autres acteurs pour mieux répondre aux besoins de la
population ..................................................................................................................................................... 53
Mieux appréhender les besoins pour mieux adapter la réponse de l’établissement aux besoins de santé .. 63
Mieux communiquer, mieux valoriser, mieux associer en interne comme en externe .................................. 69
Chapitre 2
Le projet médical ...................................................................................................... 77
PÔLE URGENCES – SAMU-SMUR - REANIMATION ................................................................................. 78
PÔLE MEDECINES ET GERIATRIE ............................................................................................................ 83
PÔLE DES MALADIES DIGESTIVES ET URINAIRES ................................................................................ 87
PÔLE APPAREIL LOCOMOTEUR – REEDUCATION - RHUMATOLOGIE ................................................. 93
PÔLE CARDIO- PNEUMOLOGIE-THORACIQUE-VASCULAIRE ............................................................... 97
ET SPECIALITES CHIRURGICALES........................................................................................................... 97
PÔLE ONCOLOGIE – SOINS DE SUPPORTS .......................................................................................... 102
PÔLE FEMME – MERE – ENFANT............................................................................................................ 108
PÔLE ANESTHESIE - BLOC OPERATOIRE – CHIRURGIE AMBULATOIRE - DOULEUR.................... 114
PÔLE MEDICO – TECHNIQUE .................................................................................................................. 118
PÔLE PSYCHIATRIE – ADDICTOLOGIE - RESAUX MEDICAUX ............................................................ 125
Chapitre 3
Les volets spécifiques et transversaux ...................................................................... 131
Le projet
de soins .................................................................................................................... 133
I.
Introduction ........................................................................................................................................ 134
II.
Contexte législatif et juridique ............................................................................................................ 135
III.
Organigramme de la direction des soins ....................................................................................... 135
IV.
Démarche qualité et gestion des risques ....................................................................................... 137
V.
Le projet de soins et le projet d’établissement : la nécessaire collaboration entre la CME et la CSIRMT
137
VI.
Méthodologie d’élaboration du projet de soins .............................................................................. 138
VII.
La politique générale des soins, philosophie des soins ................................................................. 139
VIII.
Les axes stratégiques du projet de soins ...................................................................................... 140
Tableau synoptique des axes du projet de soins 2013 – 2017............................................................................ 141
Qualité et gestion des risques .......................................................................................................... 171
Les engagements ................................................................................................................................................ 172
Les priorités d’actions .......................................................................................................................................... 174
I. Renforcer la qualité et la sécurité des prises en charge .......................................................................... 174
II. Développer la culture qualité et sécurité des soins ................................................................................ 188
III. Développer l’évaluation pluri-professionnelle des pratiques .................................................................. 198
Le projet
social ............................................................................................................................. 209
Le pilotage et la conception du projet .................................................................................................................. 210
I.
Développer le sentiment d’appartenance et la culture d’établissement ............................................. 211
II.
Développer la gestion anticipatrice des personnels, des emplois et des compétences ..................... 217
III.
Perfectionner le management et les organisations de travail ........................................................ 222
IV.
Améliorer et préserver la qualité de vie au travail .......................................................................... 226
Le projet Social médical ................................................................................................................ 233
I.
Renforcement des conditions d’accueil et d’intégration des praticiens hospitaliers, associé à une
politique d’anticipation des recrutements .................................................................................................... 234
II.
Développement du sentiment d’appartenance ................................................................................... 234
III.
Amélioration de la prise en charge de la santé au travail des médecins hospitaliers .................... 234
IV.
Développer et défendre l’attractivité et les valeurs de l’hôpital public ............................................ 234
V.
Amélioration de la connaissance des statuts d’exercice en milieu public hospitalier ......................... 235
VI.
Rénovation et modernisation des instances .................................................................................. 235
Schéma directeur du système d’information .................................................................................... 239
Le projet de gestion.......................................................................................................................... 275
I.
Une démarche de développement durable ........................................................................................ 276
II.
La formalisation d’un 11e pôle ............................................................................................................ 280
III.
La politique achat........................................................................................................................... 283
Adaptations architecturales .............................................................................................................. 287
Annexes ........................................................................................................................................... 291
Tableaux de bord du projet d’établissement ............................................................................................... 293
Lexique ....................................................................................................................................................... 299
Mot du directeur
L’année 2012 a été marquée par une dynamique interne, un temps de réflexion collectif
afin de définir la politique de l’établissement pour la période 2013-2017.
Cinq orientations ont été ainsi arrêtées. Elles marquent à la fois la volonté pour l'hôpital de
confirmer sa place de centre hospitalier de recours tout en se positionnant comme
animateur du territoire de santé.
.Etre établissement de référence requiert le développement d’activités « marqueurs »
attendues d’un établissement de recours. Ces activités, comme beaucoup de celles dont a
la charge l’établissement, nécessitent une coordination de plus en plus étroite avec les
autres acteurs de santé, pour définir les dispositifs de soins pertinents et efficaces pour
mieux répondre aux besoins.
Cette ambition d’un établissement de recours assumant sa part d’animation du territoire de santé nécessite une
recherche permanente de performance, d’efficience et de qualité.
Conscient de la nécessité impérieuse de construire de véritables parcours de santé, le centre hospitalier souhaite
mener des actions en coopération, non seulement avec les établissements de santé, mais au-delà, avec tous les
acteurs du territoire.
Le développement réfléchi de nouvelles activités passe aussi par une meilleure connaissance des besoins de
santé, afin de pouvoir mieux appréhender la façon dont ils sont ou non couverts et de pouvoir, le cas échéant,
faire évoluer les dispositifs de soins existants. C’est pourquoi, l’établissement envisage d’approfondir les données
disponibles relatives à la santé de son territoire. Ces données et indicateurs constitueront une base solide nous
permettant d’adapter nos actions en fonction des besoins réels.
Enfin, au regard même de ces objectifs, il sera nécessaire, sur la période 2013-2017, de développer la qualité de
la communication interne et externe afin de mieux associer tous ceux qui contribuent à la mise en œuvre
concrète de ces prises en charge, tout en prenant en compte les évolutions sociétales et technologiques en
cours.
Pour ceux que nous avons pour mission de soigner, l’enjeu de ce projet d’établissement peut être synthétisé
comme suit : « Votre santé, notre objectif ».
Bruno Faulconnier, directeur du centre hospitalier de Niort
Mot du président de la commission
médicale d’établissement
La conception et l’écriture d’un projet d’établissement sont l’occasion, au-delà de la
poursuite des actions en cours, de redynamiser ces actions, de les repositionner ou de
les redimensionner. Il s’agit également de se projeter dans de nouvelles perspectives de
développement qui vont conforter l’établissement dans son offre de soins au service de
la population du territoire.
C’est également le moment de se retourner sur le chemin parcouru et d’en évaluer la
pertinence, de faire son examen de conscience face aux responsabilités et aux
engagements pris.
Loin donc du simple exercice formel, le Projet d’Établissement doit être la somme d’une vaste concertation des
acteurs hospitaliers, d’une mise à jour des projets en cours, d’une projection large dans les évolutions des
techniques médicales et des modes de prise en charge, d’une évaluation prospective des besoins de la
population, d’une analyse des opportunités et faisabilités de coopérations avec les autres offreurs en santé, dans
un contexte de contrainte financière responsable.
La prise en compte équilibrée de ces paramètres doit permettre de réaliser un guide méthodologique, politique,
stratégique, qui rend visibles les ambitions et les intentions de l’établissement aux regards de la population du
territoire mais également des professionnels de santé de et hors de l’établissement.
Ces objectifs, au terme d’un travail de plusieurs mois, animé par un comité de direction, un comité de pilotage
coordonné par Stéphanie Claracq, directrice générale adjointe, ont été atteints en utilisant les productions des
pôles, tous largement contributifs et garants d’une concertation de proximité, complétées par les apports des
directions fonctionnelles et du Département de l’Information Médicale.
Il semble important de souligner que ce projet est le fruit d’un travail collectif mais réalisé (presque) entièrement
à partir des forces vives de l’établissement.
Enfin, ce projet a été pensé et écrit en lui laissant une grande part d’adaptabilité qui va permettre au fil de son
suivi de faire évoluer ses priorités dans ces cinq axes stratégiques, pour répondre au mieux et au plus vite aux
besoins de santé, aux opportunités de coopération et de financement, aux évolutions technologiques et celles de
l’état de l’art.
Souhaitons-lui une réussite conforme aux énergies et aux espoirs qui l’ont porté.
Dr Philippe Volard, président de la commission médicale d’établissement
Préambule
Le monde de la santé et celui des établissements de santé publics sont en constante évolution. Afin de répondre
au mieux à ses missions, le centre hospitalier de Niort doit adapter son offre de soins aux besoins de la
population de son territoire.
Cette adaptation passe, notamment par une bonne connaissance des besoins non ou mal couverts et par de
nécessaires adaptations en interne dans un souci constant d’amélioration de la qualité et de l’efficience.
Pour construire des filières de prise en charge et des parcours de santé cohérents, l’hôpital doit mener ses
projets en coordination avec tous les acteurs de santé du territoire.
Le centre hospitalier souhaite inscrire son action au-delà d’une vision hospitalo centrée. En effet, il est fort
probable que dans les années à venir, la performance d’un établissement soit observée non seulement par son
efficience en interne mais surtout par sa capacité à pouvoir animer son territoire de santé.
Cette politique ne pourra aboutir qu’à la condition d’une connaissance fine des besoins de santé mais aussi par
l’émergence d’une culture d’établissement où chacun des professionnels pourra valablement participer au
développement des activités tout en conciliant bien-être au travail et perspectives d’évolution professionnelle.
Ainsi peuvent être résumées les priorités du projet d’établissement 2013 - 2017 du centre hospitalier de Niort.
Le précédent projet d’établissement arrivant à son terme en 2012, les réflexions se sont engagées, dès le mois
de novembre 2011. L’objectif collectif était de définir la politique générale prospective sur une nouvelle période de
5 ans (article L 6143-2 du code de la santé publique). Le projet d’établissement 2013 - 2017 a été présenté
devant le conseil de surveillance le 15 février 2013.
Il a été approuvé le 28 mai 2013, par l’Agence Régionale de Santé Poitou-Charentes :
« Le projet d’établissement s’avère complet au regard de la réglementation, les orientations stratégiques se
révèlent conformes au SROS/PRS et cohérents avec les objectifs du CPOM. La volonté d’ouverture sur le
territoire de santé de l’hôpital de recours est favorable aux travaux sur les parcours de santé engagés par la
Délégation Territoriale des Deux-Sèvres. Le projet positionne l’établissement comme un acteur fort de cette
dynamique territoriale de santé sur le volet de la coordination des soins avec l’ensemble des professionnels de
premiers recours mais aussi dans le secteur médico-social ».
Notons qu’une véritable projection doit s’envisager bien au-delà de 5 années, tant les évolutions liées à
l’exercice de la médecine et de ses spécialités sont extrêmement rapides. Des techniques, des modes de prises
en charge à la pointe en 2013 ne le seront plus forcément en 2017.
Ce document pose des jalons, mais la véritable valeur de notre projet d’établissement sera surtout liée à notre
capacité d’adaptation, d’anticipation et d’ajustement. La présentation du projet s’organise autour de plusieurs
chapitres.
Un chapitre introductif est consacré au bilan du précédent projet d’établissement, à la méthodologie adoptée ainsi
qu’à la place du centre hospitalier de Niort dans son territoire de santé.
Un premier chapitre présente les orientations stratégiques pour les 5 années à venir.
Une seconde partie décline les différents projets de pôle qui dessinent le projet médical 2013 - 2017.
Enfin, un troisième chapitre aborde les volets spécifiques mais primordiaux car transversaux de l’établissement.
En annexes est adossé :
-
Un tableau de bord du projet qui permet de mettre en évidence la cohérence d’ensemble du projet
d’établissement dans ses différents volets au regard des cinq orientations stratégiques.
Chapitre
introductif
I.
Méthodologie
La rédaction du projet d’établissement est le résultat d’une forte mobilisation des personnels médicaux,
paramédicaux, techniques et administratifs. Tous ont contribué aux réflexions et aux groupes de travail. Dès
2013, ce sont eux qui donneront à ce projet sa dimension opérationnelle. Le document finalisé est le fruit des
regards croisés de tous ceux qui œuvrent pour l’établissement. Qu’ils en soient remerciés.
A La conduite de projet
Fort des expériences passées, le directoire du centre hospitalier de Niort a opté pour la réalisation du projet
d’établissement en interne, s’appuyant sur une démarche projet grâce aux compétences et aux ressources
propres de l’établissement. En revanche s’agissant de la méthodologie, un appui extérieur avec le Cabinet
Adysta Conseil a été sollicité. Cette mission d’accompagnement a été ciblée sur l’animation et la coordination des
travaux ainsi que sur un éclairage quant au positionnement territorial de l’établissement. Notons enfin, que le
travail sur le projet d’établissement 2013 - 2017 n’avait pas pour vocation de revoir le découpage polaire tel que
défini en décembre 2006 puis en avril 2009. En revanche, des pistes et des propositions ont émergé sans être à
l’issue de l’année 2012 formalisées.
1
Information
Des informations régulières ont été faites sur l’avancement du projet tant devant les instances (directoire, conseil
de surveillance, commission médicale d’établissement, comité technique d’établissement, commission des soins
infirmiers, de rééducation et médico-techniques), que lors des rencontres internes (réunion des cadres, réunions
des pôles, réunions de direction). Il était important que l’ensemble des acteurs puisse être informé et puisse
participer aux réflexions tout au long de l’année 2012. Une journée de présentation sera organisée (12 mars
2013) à laquelle seront conviés les 3 000 agents du centre hospitalier.
2
Participation
« Impliquer l’ensemble des personnels » de l’hôpital, tel a été le souhait dans cette conduite de projet. Cette
participation aux réflexions a pu se faire dans le cadre des groupes de travail mis en place sur les différentes
thématiques abordées dans ce document.
De plus, trois séances dédiées au projet d’établissement se sont tenues avec les représentants des usagers,
notamment dans le cadre du projet de prise en charge des patients (accueil et volet qualité).
3
Instances de suivi interne
L’animation et la coordination des travaux préparatoires ont mobilisé plusieurs instances.
-
Un comité stratégique composé du directeur général, du président de la commission médicale
d’établissement et du directeur adjoint en charge de ce dossier.
-
Un comité de pilotage réunissant les 10 chefs de pôles, les cadres supérieurs de santé, les membres du
directoire, l’équipe de direction et, en invité permanent, le médecin responsable du département de
l’information médicale.
4
Calendrier du comité de pilotage
Date
25 novembre 2011
29 mars 2012
4 juillet 2012
13 septembre 2012
21 et 28 novembre 2012
15 janvier 2013
Ordre du jour des séances
Installation du COPIL « Conseil des Pôles »
Présentation des enjeux du PE
Bilan du PE précédent 2008 - 2012 par pôle
Validation de la méthodologie sur le projet médical 2013 - 2017
Présentation des premiers objectifs par pôle médico-technique
État d’avancement des volets transversaux
Proposition des 5 orientations stratégiques
Point d’étape projet médical
Focus sur la chirurgie ambulatoire
Présentation du principe « tableau de synthèse » : tableau croisé
Relecture de cohérence des fiches par pôle et volets transversaux
Comité de pilotage de clôture
Le Comité de pilotage du projet d’établissement continuera de se réunir au-delà de l’année 2012 dans une
configuration de suivi, d’évaluation de sa mise en œuvre.
Par ailleurs des groupes de travail sur des thématiques ciblées seront mis en place tout au long de la période
(2013 - 2017). Ils concernent six thèmes autour de l’amélioration du « parcours patient ». Ces groupes viendront
en appui de la mise en œuvre du projet : le projet d’établissement n’a de sens que s’il vit, s’il est évalué voire
réajusté.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Imagerie
Hôpitaux de jour
Chirurgie ambulatoire
Les patients déments déambulants
Les séjours longs /atypiques
Le handicap
L’ARS a souligné que « la méthodologie utilisée au format « conduite de projet » impliquant les différentes
équipes pluridisciplinaires des différents pôles de l’établissement est à saluer ».
5
Organigramme de la conduite de projet
Comité
Directoire
Stratégique
Qualité gestion
des risques
Système
d'information
Projet médical
Projet de
gestion
Projet de soins
Comité
de
pilotage
Projet social
médical
Projet social
Adaptations
architecturales
Plan Global de
Financement
Pluriannuel
II.
Le centre hospitalier de Niort…
Le Centre hospitalier de Niort est le plus important établissement de santé des Deux-Sèvres. Il s’érige comme
l’établissement de recours, dans le département, pour les activités de soins de court, moyen et long séjours. Son
attractivité s’exerce sur l’ensemble du département ainsi que sur le sud Vendée, distant d’une vingtaine de
kilomètres. Il est implanté au cœur de la ville de Niort, ville où il fait bon vivre.
A Chiffres clés 2012 1
Activité
1 290 lits et places
10 pôles
294 098 journées et séances (hors secteurs de psychiatrie)
158 683 consultations externes
1 657 naissances
Personnels
2 731 personnels non médicaux (équivalent temps plein)
300 personnels médicaux (équivalent temps plein)
Budget
213 130 738 € de budget général
B Le centre hospitalier de Niort, un établissement à la pointe avec un niveau de technicité important
Son plateau technique comprend :
- 1 bloc opératoire avec 12 salles destinées aux actes sous anesthésie dont 11 salles d’intervention chirurgicale
et 1 salle de surveillance post-interventionnelle
- 1 bloc opératoire dédié au service de chirurgie ambulatoire avec 2 salles et 1 salle de surveillance postinterventionnelle
- 1 service de réanimation médico-chirurgical et une unité de soins continus
- Service d’Accueil des Urgences
- Imagerie Médicale (IRM - Scanner - Radiologie conventionnelle – Mammographie - Echographie)
- Endoscopie
- Plateau technique de Rééducation Fonctionnelle
- Laboratoire de Biologie médicale, laboratoire d’Anatomie et de cytologie pathologiques
- Pharmacie, Stérilisation centrale et Unité de Reconstitution des Cytostatiques
- Plateau d’Explorations Fonctionnelles (Gastrologie, Pneumologie, Cardiologie)
- Neurologie-Neurophysiologie clinique et troubles du sommeil
- Coronarographie et Angioplastie
- Une maternité de niveau II B
- Trois secteurs de psychiatrie adulte
- Un secteur de psychogériatrie
- Un secteur de pédopsychiatrie
- Une filière en addictologie
1
Données 2012 extraits des Chiffres Clés – Centre Hospitalier de Niort
III.
Le centre hospitalier de Niort… et son (ses) territoire (s) : vous
avez dit « territoire » ?
A Le territoire de santé
Les territoires de santé ont été créés par l’ordonnance du 4 septembre 2003 en remplacement des secteurs
sanitaires. Plus souples, ils regroupent des communes en tenant compte de la spécificité des activités de soins,
afin de favoriser une approche infra-départementale, interdépartementale, voire interrégionale. La loi Hôpital,
Patients, Santé et Territoires (loi HPST du 22 juillet 2009) a renforcé la place du territoire et stipule que leur
périmètre doit être arrêté par le Directeur de l’Agence Régionale de Santé (ARS). Le territoire est désormais un
espace de concertation (conférence régionale de la santé et de l’autonomie), de diagnostic, de programmation et
enfin, d’évaluation.
B Les territoires de santé en Poitou-Charentes
L’ARS de Poitou-Charentes a retenu un découpage de la région en 5 territoires de santé (arrêté du 26 octobre
2010) Charente, Vienne et Deux-Sèvres, Charente-Maritime nord et Charente-Maritime sud et est. Contrairement
aux territoires précédents, les limites départementales et intercommunales sont respectées pour les territoires de
santé, dans un souci de cohérence d’action avec les autres politiques publiques portées par les collectivités
territoriales et par l’Etat. Ce découpage correspond aux constats établis par l’agence régionale de santé2. Dans
l’épure de la loi HPST, chaque territoire de santé dispose d'une conférence de territoire.
1
Carte des 5 territoires de santé
Les 5 territoires de santé en Poitou-Charentes
Réalisation : ARS Poitou-Charentes - Source : IGN–GEOFLA - Septembre 2010
« La constitution de pôles hospitaliers coordonnés dans l’organisation des soins, de la très grande proximité jusqu’à l’échelle
interrégionale, validée par l’expérience des dernières années, conserve sa pertinence ».
2
2
Territoire de santé et habitudes de vie des populations
Le territoire de santé des Deux-Sèvres correspond au découpage administratif du département. Cependant, pour
conduire toute politique et notamment en matière de santé, il convient de prendre en considération les habitudes
de vie de la population. Ainsi s’agissant des soins, les habitants du Sud Vendée (Fontenay-le-Comte) se tournent
assez naturellement vers Niort (histoire, proximité géographique avec 31 kms, facilité d’accès par l’autoroute).
3
Territoires de concertation : département, Nord/Sud, territoires de proximité immédiate
Afin de construire avec tous les acteurs de santé des réponses adaptées, la conférence de territoire des DeuxSèvres a proposé à l’ARS d’expérimenter une concertation sur des bases plus fines que le territoire de santé. En
effet, celui-ci répond à une approche globale liée à l’échelon départemental. Or, force est de constater qu’une
véritable gouvernance en santé sur le territoire doit privilégier une approche infra départementale, plus pertinente
en fonction des problématiques à aborder.
-
L’approche départementale est adaptée aux activités dites de recours.
L’approche Nord – Sud semble, quant à elle, tout à fait adaptée s’agissant de certaines thématiques par
exemple le suivi de grossesse…
Enfin, certains sujets ne peuvent valablement être discutés que sur des territoires encore plus fins. Ces
territoires peuvent s’identifier à des territoires d’actions de proximité immédiate. En Deux-Sèvres, ce
découpage permet d’identifier 7 territoires en conformité avec celui des secteurs de garde de la
médecine générale. Ils répondent à la nécessaire prise en compte des spécificités des territoires (zones
rurales, urbaines), aux besoins de la population, mais aussi aux habitudes de travail des acteurs de
santé entre eux sur ces sept zones infra départementales.
En regard à ces trois échelons de territoire, des instances de concertation doivent émerger. Le centre hospitalier
de Niort propose de décliner cette concertation sur les trois niveaux de territoire au plus près de la population et
avec les acteurs de santé concernés, en fonction des thèmes.
-
La Conférence de territoire définie par la loi HPST correspond au territoire de santé. Sa première
séance s’est tenue le 9 novembre 2009.
-
L’approche Nord – Sud en Deux-Sèvres : autour du centre hospitalier Nord Deux-Sèvres et du centre
hospitalier de Niort pourraient s’adosser deux Conseils de Santé constitués des représentants des
acteurs de santé des deux zones.
-
Enfin, sept comités d’acteurs locaux sont pressentis afin d’agir ensemble sur des sujets qui méritent
une concertation entre les acteurs de proximité. L’ensemble des acteurs de santé de chacune des sept
territoires d’immédiate proximité seront invités à y participer.
4
Carte des 7 territoires : acteurs locaux de santé
Secteurs de garde en médecine ambulatoire en Deux-Sèvres pour l’année 2012
Réalisation : ARS Poitou-Charentes – Octobre 2011
Source : IGN–GEOFLA 2002
5
Territoires de santé … secteurs de psychiatrie
Notons enfin que s’agissant des politiques en santé mentale, le découpage en secteur se substitue à l’approche
« territoire de santé » sans pour autant remettre en cause la dynamique des filières de soins. Le schéma régional
des soins hospitaliers, arrêté par l’ARS, doit faire l’objet de révision dès 2013. Une attention particulière est
requise concernant le secteur de psychiatrie de Parthenay.
Le centre hospitalier de Niort participera pleinement à la mise en œuvre du schéma régional de santé en étant
acteurs des dispositifs territoriaux initiés par l’agence régionale de santé. L’hôpital souhaite s’investir et contribuer
à la mise en œuvre du plan d’action opérationnel de territoire des Deux-Sèvres et des contrats locaux de santé.
IV.
Environnement du centre hospitalier
Le département des Deux-Sèvres appartient à la Région Poitou-Charentes. Il est limitrophe des départements de
la Vienne à l'est, de la Charente au sud-est et de la Charente-Maritime au sud-ouest. Il est bordé par la région
des Pays de la Loire où, à l'ouest, il jouxte la Vendée et, au nord, le Maine-et-Loire.
Plus de la moitié de la population est urbaine. Dans le département, il y a dix villes de plus de 5 000 habitants au
recensement de 2009. Trois villes du département ont plus de 10 000 habitants (en 2009) : Niort avec presque
70 000 dans l'unité urbaine, Bressuire (18 634 habitants), Parthenay (18 200 dans l'unité urbaine).
A Données économiques
1
Économie
L'économie des Deux-Sèvres reste essentiellement rurale. Le département est particulièrement présent sur la
chaîne de la production laitière (50 % des fromages de chèvre produits en France le sont dans le département) et
de la viande. Malgré une forte diminution sur les 25 dernières années, la population active agricole reste
importante en comparaison de la moyenne nationale.
L'industrie est représentée par l'agroalimentaire, le bois, la transformation. Le département compte peu de
grosses unités industrielles, et le secteur repose sur un tissu de PME particulièrement dynamiques
essentiellement localisées à Niort et dans le nord-ouest du département.
Le secteur des services est très important dans le département et plus particulièrement à Niort, qui abrite les
sièges sociaux de nombreuses mutuelles d'assurances nationales (MAAF, MAIF, Macif…). Niort est ainsi
considérée comme la « capitale de l’économie sociale ».
Selon l'Insee, le PIB par habitant des Deux-Sèvres s'élevait à 25 328 euros, chiffre le plus élevé de la région
Poitou-Charentes et le 28e en France. Ce chiffre ayant connu une forte progression entre 2000 et 2005
(+ 24,77 %).
2
Voies de communication
Le département est aujourd'hui traversé dans sa partie sud par deux autoroutes : A10 vers Paris, Orléans, Tours
et Bordeaux et l’A83 vers Nantes. Le département est au cœur de deux autres projets de dessertes
autoroutières : la future liaison Niort-La Rochelle et la voie rapide Nantes-Poitiers pour la partie nord-ouest du
département.
B Données démographiques (ORS - Juin 2012)
En 2008, le territoire de santé des Deux-Sèvres comptait 365 059 habitants, c’est le deuxième territoire le plus
peuplé de Poitou-Charentes et le deuxième territoire le plus jeune de la région avec 28,5 % de sa population
âgés de moins de 25 ans et 20 % âgés de 65 ans.
Comparativement à la France métropolitaine, la part des personnes âgées est plus importante dans les DeuxSèvres. L’indice de vieillissement des Deux-Sèvres est moins élevé que celui observé en moyenne régionale
avec près de 85 personnes âgées de 65 ans pour 100 jeunes de moins de 20 ans contre 91 en Poitou-Charentes
et 68 dans l’hexagone.
C Données épidémiologiques
1
3Naissances
et fécondité
En moyenne annuelle, sur la période 2001-2010, 4 082 naissances vivantes ont concerné des femmes
résidantes sur le territoire de santé des Deux-Sèvres. Du fait du dynamisme démographique, les Deux-Sèvres
présentent le deuxième taux de natalité le plus élevé de la région avec 11,1 naissances vivantes pour 1 000
habitants, ce qui est inférieur de près de 2 points à la valeur de la France métropolitaine.
Enfin, pour 1 000 femmes âgées de 15 à 50 ans et domiciliées dans les Deux-Sèvres, 51 naissances ont été
enregistrées en 2010, soit le taux de fécondité le plus important de l’ensemble des territoires picto-charentais. Le
taux de fécondité de la France hexagonale reste supérieur de 3 points à celui des Deux-Sèvres.
2
La mortalité générale
Sur la période 2007-2009, la région enregistre 17 846 décès annuels moyens (9 373 hommes et 8 473 femmes),
soit un taux régional comparable à celui de la métropole pour les hommes et significativement inférieur pour les
femmes.
Sur le territoire des Deux-Sèvres, 3 535 décès annuels moyens ont été constatés (1 884 hommes et 1 651
femmes). Le taux de mortalité est significativement inférieur à celui de la métropole pour les deux sexes. Les
valeurs minimales concernent le territoire de santé des Deux-Sèvres pour les deux sexes et les maximales le
territoire de santé de Charente-Maritime Nord pour les hommes et la Charente-Maritime Sud-Est pour les
femmes.
3
La mortalité prématurée
Sur la période 2007-2009, la région enregistre 3 139 décès annuels moyens prématurés, c’est-à-dire avant 65
ans, (2 176 hommes et 963 femmes). Le taux de décès observé en région est comparable à celui de la métropole
pour les hommes mais significativement inférieur pour les femmes. Le territoire de santé des Deux-Sèvres
recense 597 décès annuels moyens prématurés (419 hommes et 178 femmes).
Le taux de mortalité est semblable à celui de la métropole pour les hommes et significativement inférieur pour les
femmes. Les valeurs minimales concernent le territoire de santé des Deux-Sèvres pour les hommes et celui de la
Vienne pour les femmes. Les maximales sont observées sur le territoire de santé de Charente-Maritime Nord
pour les hommes et celui de Charente-Maritime Sud-Est pour les femmes.
Population par grande classe d’âge et indice de vieillissement en 2008 (Sources : INSERM CépiDc, INSEE Exploitation : ORS PoitouCharentes France métropolitaine)
3
4
La mortalité infantile
Sur la période 2007-2009, la région enregistre 59 décès infantiles (enfants morts avant 1 an) annuels moyens,
soit un taux régional comparable à celui de la métropole. En Deux-Sèvres, 16 décès infantiles annuels moyens
ont été enregistrés. Les taux de mortalité sont proches de ceux de la métropole. La valeur minimale concerne le
territoire de santé de Charente-Maritime Nord et la maximale le territoire de santé des Deux-Sèvres.
D Facteurs de défaveurs « déprivation »
Les inégalités d’accès aux soins sont, restent et doivent être la préoccupation majeure de notre établissement.
Pour mémoire, 6 % de la population prise en charge au centre hospitalier de Niort ne bénéficient pas d’une
couverture assurantielle complémentaire et 5 % bénéficient de la Couverture Maladie Universelle. Au-delà de ces
aspects, il existe bien d’autres sources d’inégalités.
Tout d’abord des inégalités sociales bien connues font que la durée de vie moyenne d’un ouvrier est de 6 ans
inférieure à celle d’un cadre supérieur. En prenant en compte le paramètre de l’incapacité, cette durée de vie
sans incapacité de l’ouvrier est encore de 2 ans inférieure à celle du cadre supérieur.
En évoquant ces chiffres, il apparaît que la part des soins dans l’appréciation de la notion de santé d’une
population générale n’est que minoritaire, et qu’elle doit être comparée aux parts respectives liées au logement,
au niveau socioculturel, à l’environnement, aux conditions de travail.
Ainsi, les projets de l’établissement devront être conduits avec toutes les institutions au-delà de l’hôpital afin de
tenter de corriger ces inégalités.
D’autres inégalités sont par ailleurs beaucoup moins bien connues, et nécessitent la poursuite de travaux de
sociologues, d’anthropologues, pour bien comprendre les mécanismes d’acquisition d’une culture santé par un
individu.
Ces inégalités d’accès d’ordre socio-anthropologique montrent que les déterminants de genre et de transmission,
souvent liés à l’environnement socio familial et à l’organisation sociétale, sont extrêmement prégnants.4
4
Extrait du discours des vœux du Président de la CME CH Niort
V.
Offre de soins du territoire
A L’offre hospitalière
Le territoire de santé des Deux-Sèvres est doté de plusieurs établissements de santé avec leurs spécificités.
A Niort, il existe deux plateaux techniques : le centre hospitalier et la clinique Inkermann. Des coopérations entre
les deux établissements existent. Elles permettent d’offrir des réponses cohérentes afin d’éviter les redondances
d’activité.
Au Nord du département, le centre hospitalier Nord Deux-Sèvres connaît une restructuration importante avec la
perspective d’une rénovation architecturale complète qui doit bénéficier au Nord du territoire.
Le territoire de santé bénéficie de plusieurs établissements de soins de suite. Le Logis des Francs – Cherveux
ainsi que la Maison d'Enfants à Caractère Sanitaire Spécialisé, « Les Terrasses » prennent en charge les
pathologies liées notamment à l’obésité. L’établissement « Le Grand Feu » offre des activités en soins de suite
neurologiques, en orthopédie et accueillent les grands brûlés.
Enfin, des établissements de santé publics de proximité accueillent des personnes âgées dépendantes et
proposent des services en soins de suite: St-Maixent, Melle, Mauléon, Château de Parsay.
En outre, il convient de souligner que le centre hospitalier de Niort travaille de manière étroite avec les
établissements du Sud Vendée : centre hospitalier de Fontenay le Comte et l’hôpital de la Chataigneraie.
B L’offre ambulatoire
L’offre libérale sur le département est une composante essentielle à prendre en compte dans le cadre d’une
réflexion prospective et territoriale. L’offre de soins ambulatoire et celle hospitalière sont complémentaires. La
réponse aux besoins de santé de la population passe par une approche territoriale concertée. Le centre
hospitalier peut aussi être amené à « compenser » une démographie médicale parfois dégradée.
Au 1er janvier 2011, le département comptait 843 praticiens libéraux et salariés. Les médecins généralistes
étaient au nombre de 498. Les femmes représentent 37 %, la moyenne d’âge des médecins était de 51 ans.
La densité était de 136 pour 100 000 habitants s’agissant des généralistes contre 144 en moyenne nationale. La
densité des spécialistes était de 95 pour 100 000 habitants contre 166 en moyenne nationale.
C L’analyse territoriale 5
La carte montre différents niveaux territoriaux construits sur la base des territoires vécus tout autour de
l’établissement : les bassins de vie (leur population et leur évolution), les zones d’emploi en traits bleus, les
départements en traits noirs. Les oursins représentent l’attraction des offreurs du code postal de l’établissement
pour les activités de médecine (destinations principales).
Rayonnement du centre hospitalier de Niort
5
Adysta conseil
Les indices de consommation hospitalière permettent de comparer les territoires selon le nombre de
séjours moyens consommés par les habitants. Calculés au lieu de résidence des habitants, ils sont un
outil pour mesurer et apprécier les écarts dans l’accès à l’offre hospitalière de séjours. Une analyse
peut être faite en divisant le territoire de santé en deux zones d’emploi : Niort et Nord Deux-Sèvres.
Zone d’emploi de Niort
Sur la zone d’emploi de Niort, l’offre de soins est globalement satisfaisante pour la médecine, la
chirurgie et l’obstétrique.
Sur des domaines hyperspécialisés, comme la dialyse et la radiothérapie, la facilité d’accès est
moindre.
L’analyse des parts de marchés (données PMSI) montre que l’hôpital joue son rôle d’établissement de
recours sur les activités de médecine, d’obstétrique et les traitements hautement spécialisés : séances
de radiothérapie et de dialyse.
Le centre hospitalier de Niort arrive en seconde position après la clinique Inkermann sur les activités
chirurgicales et endoscopiques.
Néanmoins, il convient de souligner que le centre hospitalier reste l’établissement de recours sur la
chirurgie cardio – thoracique et les activités chirurgicales en endocrinologie (thyroïde) ainsi que pour la
cardiologie interventionnelle.
Zone d’emploi du Nord Deux-Sèvres
Sur le bassin d’emploi du Nord Deux-Sèvres, le centre hospitalier de Niort reste l’établissement de
recours privilégié, notamment pour les activités très spécialisées telles que la chirurgie, la radiothérapie,
le suivi des grossesses à risques et les activités de cardiologie interventionnelle.
La politique des « consultations avancées » déployées sur le territoire permet au centre hospitalier de
Niort de conserver une place prépondérante dans la prise en charge des patients qui résident sur le
bassin d’emploi de Nord – Deux-Sèvres.
Ce soutien spécialisé pourra donc valablement être développé sur d’autres activités (néphrologie par
exemple).
1 Indice de consommation hospitalière : calculé au lieu de résidence des habitants, il permet d’apprécier les écarts dans l’accès à l’offre hospitalière de
séjour. Inférieur à 100, il montre un moindre accès aux soins, supérieur à 100, un accès plus important.
VI.
Bilan du projet d’établissement 2008 – 2012
A Rappel les orientations stratégiques 2008 - 2012
Le Projet Médical 2008 - 2012 se déclinait en trois grands axes.
Le premier axe consistait dans le positionnement du centre hospitalier de Niort comme hôpital réfèrent,
structurant de l’offre territoriale : la prise en charge en filière ou réseau. Les sujets plus spécifiquement
développés portaient sur les personnes âgées, la cancérologie, les AVC, les soins de suite et de rééducation, les
urgences et la psychiatrie.
Le deuxième axe confirmait l’engagement de l’établissement à faire évoluer son organisation interne :
développement des alternatives à l’hospitalisation complète.
Le troisième axe concernait les missions de santé publique, d’éducation et prévention : processus de
légitimisation de l’établissement, d’une part vis-à-vis des patients, et, d’autre part, des institutionnels en
répondant aux directives nationales.
Le bilan par pôle du projet médical 2008 - 2012 met en évidence les objectifs fixés ont largement été atteints ou
bien sont en 2012 en cours de réalisation notamment pour toutes les actions, qui par définition ne peuvent
s’envisager que sur du long terme : construction de réseau, coopération notamment.
Peuvent être mises en exergue les réalisations importantes suivantes tant sur le plan architectural que sur le plan
organisationnel, les constructions et ouvertures suivantes :
1
2
3
4
5
Pôle rein,
Pôle femme - mère – enfant,
Bâtiment dédié à la pédopsychiatrie,
Service de médecine gériatrique
Nouvel EHPAD
Sur la période 2008 - 2012, il convient de souligner le fort développement des actions de coopération en
particulier avec les établissements du territoire ainsi que le développement important des alternatives à
l’hospitalisation.
Le tableau ci-dessous reprend de manière plus précise les objectifs par pôle. La plupart des objectifs non atteints
sont repris, voire réajustés, pour les années qui viennent.
B tableau de synthèse bilan 2008-2012
Projets d’établissement 20072012
Objectifs réalisés
En cours
Non réalisés
Reconduits
reportés
Pôle Urgences - SAMU-SMUR - Réanimation
Mutualisation 15 -18 convention interconnexion
Articulation – SDIS
Coordination 15 -115
Convention Soins continus – réanimation
Urgences pédiatriques H24
Appareil mobile échographie
Prise en charge enfants maltraités jeunes suicidants – CAC UMJ
Droits : santé des jeunes, médecine sociale, UCSA
Aide médicale permanente à la population
Réseau urgences / territoire
Gestion des flux - sur occupation
Gériatrie de liaison
Articulation avec les transports sanitaires privés
Médecins effecteurs – médecins correspondants Samu
12 lits de réanimation – 6 lits soins continus
SOS médecins
Unité médico-judicaire polyvalente
Pôle Médecines et Gériatrie
Développer le réseau gériatrique
Renforcer les liens entre la gériatrie de liaison,
l’hôpital de jour polyvalent,
la coordination extra hospitalière,
SSIAD et HAD (polyvalente).
Court séjour gériatrique sur le site du nouvel hôpital mai 2012.
30 lits dont 5 lits « de semaine » et 2 lits post urgences
Filière gériatrique avec le SSR
Guichet unique de gériatrie : hospitalisations programmées
Essayer de régler le problème des périodes de sur occupation
En ouvrant 60 à 70 lits de médecine polyvalente et gériatrie
confondues. Renforcer les liens entre l’hospitalisation court séjour et
les soins de suite.
Création d’une Unité Neuro Vasculaire - Ouverture début 2013
Echec (partiel) de la politique territoriale : Sud Deux Sèvres (gériatrie)
Augmenter les lits de médecine
Mise en œuvre de la réforme USLD - Nouvel EHPAD
Adaptations architecturales : obtenir des crédits hôpital 2012 en
installant dans le même projet architectural soins de suite et gériatrie.
Proximité de la cellule de coordination extra hospitalière (HAD SSIAD)
Regroupement des structures extra hospitalières : Hôpitaux de jour
(hors diabétologie) communs : infectieux, VIH, médecine
interne/hématologie, endocrinologie, neurologie et nouvel hôpital de
jour de médecine polyvalente Soins externes avec développement des
activités d’éducation à la santé.
abandon du projet
Pôle Maladies digestives et urinaires
Développer les liens entre les unités à travers la cancérologie
Poursuite RCP urologie – système digestif - Lits identifiés Hépato
Gastro Entérologie
Initier une dynamique de pôle… mutualisation des moyens
Prise en charge commune urologie – néphrologie de certains patients
Rapprochement géographique des unités néphrologie - urologie
Mutualisation personnel paramédical
Faire évoluer les pratiques chirurgicales et médicales
Chirurgie par cœlioscopie
Développement de l’écho endoscopie en Hépato-Gastro-Entérologie
S’inscrire dans une procédure permanente d’évolution de la qualité
Mise en place des EPP : mode administration médicaments
EPP hémodialyse : abords vasculaires cathéters abords vasculaires
fistules - Prévention risque contamination Creutzfeldt Jakob (2011)
Désinfection des endoscopes sur site
Evolution structurelle
Unité de lieu du pôle réalisée : Urologie – néphrologie
Chirurgie viscérale - Hépato gastro-entérologie et alcoologie
Ambulatoire : Biopsie prostate : prise en charge en externe - Viscéral
Hernie
Faire évoluer les pratiques chirurgicales et médicales
Chirurgie hépatique - Arrivée d’un 3ème Urologue
Ambulatoire : Hépato-Gastro-Entérologie et alcoologie : endoscopie
Mise en place du dispositif d’annonce
Augmenter les plages au bloc (endoscopie dépistage cancer colon)
Pôle Appareil locomoteur - Rééducation - Rhumatologie
Chirurgie : développer les alternatives à l’hospitalisation
Techniques : retour à domicile précoce / places SSIAd et HAD
Rhumatologie : réseau ville – hôpital rhumatologie inflammatoire
Réinstallation de la rhumato dans des locaux neufs
Partenariat avec l’orthopédie B HC rachis
Autorisation en neurologie SSR
Alternatives à l’hospitalisation - Formations extra hospitalières
Développer la prise en charge de la douleur en milieu extra hospitalier
Rhumatologie : Ville – hôpital pour l’ostéoporose
Développement activité échographique
Soins de suite : Collaboration avec le Grand Feu
MPR : Unité de lieu géographique plateau technique - lits Abadon du projet de regroupement
d’hospitalisation
Augmentation du nombre de lits de 19 à 25
Chirurgie réorganisation – salle dédiée aux urgences
Report 2013-2017
Pôle Cardiologie - Pneumologie - Chirurgie thoracique et vasculaire (CTV) - Spécialités chirurgicales
Chirurgie thoracique et vasculaire
Angioplastie carotidienne-Endoprothèses aortiques
Chirurgie de la radio-fréquence des varices
Renforcer les activités de cardiologie diagnostique
Développer l’écho doppler cardiaque - Acquisition d’un écho doppler
mobile
Renforcer le plateau d’épreuve d’effort
Développer les techniques de traitement en cardiologie
Cardiologie interventionnelle
Une salle dédiée à la coronarographie + l’angioplastie
Pneumologie : restructuration PEC du sommeil (formation médicale)
Ophtalmologie
Glaucome et Tomographie Optique Cohérente
Prise en charge Dégénérescence Maculaire Liée l’Âge.
Injections intra vitréennes
GIE avec le secteur privé : acquisition d’équipements chers
ORL ; recrutement d’un 2ème temps plein ORL (5 en janvier 2013)
Oncologie : dispositif d’annonce
Laser CO2 partagé avec gynécologie et gastro
Stomatologie : recrutement d’un temps plein
Cardiologie : imagerie non invasive
Pneumologie : intégrer la réhabilitation respiratoire des bronchopneumopathies chroniques obstructives dans l’école de l’asthme
Chirurgie Thoracique et vasculaire : recrutement du 3 ème chirurgien
Développement des consultations avancées en Nord Deux-Sèvres
Cardiologie : développement de la rythmologie interventionnelle
Pneumologie : oncologie : dispositif d’annonce - Plateau technique :
Epreuve d’effort
ORL : dépistage néonatal de surdité de l’enfant - 1 lit identifié soins
palliatifs
Ophtalmologie : chirurgie réfractive
Pôle Oncologie et soins de supports
Oncologie - développement de la radiothérapie
Poursuivre la collaboration avec le secteur privé : prises en charge de
leurs patients
Oncologie et 3 C : principe du 3 C à inscrire dans le projet d’oncologie
Organisation du diagnostic de spécialité et organisation transversale
Consultation d’annonce diagnostique et thérapeutique, structurée par
pathologie, organisée avec les soignants d’oncologie
Oncologie et chimiothérapie : recherche d’une offre d’oncologie de
référence par organe organisée en favorisant la permanence des soins
de chimiothérapie
Structures et organisation : un point d’arrivée décrit
Scanner pour partie dédié radiothérapie (2008)
Unité Mobile Soins Palliatifs - Gériatrie complexe y compris
cancérologie - Pathologies graves et non cancéreuses - Partenariat
avec les réseaux : douleur, Onco Poitou Charentes
Onco-Génétique
Oncologie - développement de la radiothérapie : respecter de la
sécurité et des normes, augmenter l’attractivité de l’établissement (Sud
Vendée et Centre Sèvres)
Oncologie et 3 C : Pneumologie mise en place 3C
Structures et organisation - Nouvel accélérateur, mise en place du
COPIL depuis janvier 2012 - Hôpital de jour du niveau 6 vers le niveau
2 : pérennisation en cours - Réponse sécurité : radiothérapie Changement du logiciel d’information et de pilotage des machines
Structures et organisation : Unité de lieu d’hospitalisation au Niveau 5, Non réalisé
avec HJ en commun avec la pneumologie (projet révisé) nouveau
bunker
Nouvel accélérateur - Hôpital de jour du niveau 6 vers le niveau 2 :
pérennisation en cours
Report 2013 -2017
Réponse aux exigences de sécurité : radiothérapie
Pôle Femme - Mère - Enfant
Construction nouveau pôle
Politique de santé commune autour de la femme - enfant
Pédiatrie : recentrage éducation thérapeutique : lieu unique
Urgences pédiatriques
Unité accueil médico-judiciaire
Maternité : prise en compte des situations sociales difficiles
Gynécologie : évaluation des pratiques professionnelles
Cancérologie RCP
Gagner en termes d’image au sein de la population
Maternité : situation concurrentielle
Recentrer l’activité chirurgicale dispersée
Développement de la chirurgie gynécologique : cancérologie filière
sénélogique
Pédiatrie développer un réseau territorial
Démographie médicale : pédiatrie recrutement en cours
Pole Anesthésie - Bloc opératoire - Chirurgie ambulatoire - Douleur (ABCD)
Renforcement de l’activité chirurgicale et de sa diversité
Renforcement en particulier de la chirurgie ambulatoire
Ophtalmologie, ORL, urologie infantile, ch. vasculaire périphérique,
gynécologie, endoscopies digestives, médecine interventionnelle,
petite traumatologie…IVG
Vasculaire, thoracique, orthopédie, coeliochirurgie,
carcinologiques (digestive, gynécologique et ORL)
chirurgies
L’introduction de nouvelles technologies
Robotique, médecine et radiologie interventionnelles
Donner une cohérence organisationnelle bloc opératoire
Afin d’optimiser sa productivité
Suivre les évènements indésirables : cellule interne au bloc 2011
Donner une cohérence de structure en renouvelant l’architecture
hospitalière
L’unité de chirurgie ambulatoire
Développement et identification de l’unité d’évaluation et de traitement
de la douleur
Donner une cohérence organisationnelle au niveau du bloc
Proposer un rôle primordial à l’encadrement
Optimiser le système d’information et de gestion
Développement d’un réseau ville-hôpital
Montée en charge de la chirurgie ambulatoire
Chirurgie Fixation d’objectifs quantifiés - Le Bloc opératoire et de la
salle de réveil
Développement de la chirurgie ambulatoire
Report 2013 -2017
Pôle Médico - technique
Imagerie - Cancérologie : 2ème scanner (2008)
Hygiène : collaboration biologie et hygiène : ex Légionnelle…
Développer les études épidémiologiques - Poursuivre les EPP
Coopération territoriale (renfort de l’équipe en 2011)
Anatomo-pathologie
Remplacement du matériel et acquisition d’un nouvel automate
Frottis monocouche avec cytotechnicienne
Biologie : restructuration du secrétariat et de l’accueil du laboratoire
Biologie moléculaire (Développement des PCR grippe, herpès…)
Renouvellement de l’informatique
Pharmacie : Unité de Préparation des Médicaments Anti Cancéreux
2009
DIM : accompagnement des services clinques - Tableaux de bord
mensuels
Mise en place des enquêtes Qualité QUALHAS - Délai envoi T2A
MCO : raccourcissement…temps réel
Biologie : engagement dans la démarche d’accréditation
Imagerie : articulation activités d’imagerie / urgences : modalités du
bon usage à définir
Hygiène : informatisation croisée avec bloc, biologie (objectif partagé)
Accompagner la restructuration des blocs et promouvoir la surveillance
des infections du site opératoire dans toutes les disciplines
Anatomo pathologie : collaboration Public privé
↓ délai rendu des résultats (automate d’immunohistochimie,
recrutement PH)
Mise en place EPP, RCP, référentiel, réseau oncologie PoitouCharentes
Pharmacie : robot / Automate de dispensation : visites techniques en
cours - Sécurisation du circuit du médicament (prescription
informatisée, validation pharmaceutique) - Armoires sécurisées
informatisées : intérêt et faisabilité à l’étude
DIM Acquisition outil de recueil PMSI intégré au système d’information
facturation des séjours au fil de l’eau CORA
Imagerie : RCP public-privé
Coro scanner et IRM cardiaque : technologies disponibles mais non
mises en œuvre - Coro scanner : angio coronarographie 2010 - IRM
cardiaque : externalisation
Biologie : diagnostic des Papillomavirus sur place
Pôle Psychiatrie – Addictologie – Réseaux médicaux
Sujets âgés 21 lits Hosp. de crise 22 p. HDJ de soins Niort,
St Maixent, Parthenay, Melle
2 Places d’évaluation consultation mémoire
Equipe d’appui pour la prise en charge des 3 600 lits d’EHPAD
MAIA, équipe de liaison
Filière enfants - adolescents Age moyen : adaptation aux demandes
liées aux intégrations scolaires
Créer une équipe de soutien aux écoles et établissements médicosociaux
Bâtiment neuf pour la Pédopsychiatrie
Projet de Maison des Adolescents (Conseil Général et le CH NDS)
Filière au long cours Réfection des locaux Iris, Cytises –
déménagement - Equipe mobile et d’appui chargée CReHPsy
Addictologie Fusion du CCAA et du CSST en un CSAPA - Début HDJ
- début du travail de l’équipe de liaison spécialisée en addictologie Responsabilité médicale Unité d’Alcoologie = au Pôle digestif et
urinaire
Autisme Maillage de personnes - structures ressources à un niveau
régional - Intervention dans les structures médico-sociales.
Construction de nouveau bâtiment pour le CEAA
Filière crise intersectorielle Equipe d’appui aux urgences
fonctionnant de 8 H 30 à 22 H
Unité de crise intersectorielle créee
Etayage avec les CMP (achat CMP niortais)
Thérapies spécifiques Luminothérapie, TCC thérapies brèves/les
troubles de la personnalité, TOCS,
Thérapies familiales, médiations familiales
Thérapies maintien/développement :
autistes, pédopsy., psychogériatrie
Evaluations en cadre écologique Amélioration des prises en charge
Catalogue électronique des ressources médico-sociales (handispo –
MDPH)
Fichier informatisé de gestion des lits et hospitalisation sous
contraintes
Construction d’un CMP Parthenay
Petite enfance : équipe mobile / des mères en situation de précarité
Adolescents : asseoir la collaboration avec nos partenaires MDA
Filière au long cours : graduation de l’autonomisation
Amélioration des prises en charge Programme EPP
Maintien et développement - thérapies familiales - TTC
Thérapies brèves - luminothérapie
Filière au long cours : structure adaptée en lien avec le médico-social
Reporté 2013 -2017
Chapitre 1
Les orientations
stratégiques
La loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires poursuit l’objectif d’établir
une « offre de soins gradués de qualité, accessible à tous et satisfaisant à l’ensemble des besoins de santé ». Le
projet d’établissement s’inscrit parfaitement dans cet objectif général que le centre hospitalier de Niort souhaite
atteindre grâce à cinq orientations stratégiques vers lesquelles convergent l’ensemble des volets du projet
d’établissement.
-
Orientation 1 Permettre à l’établissement d’assurer pleinement sa mission de recours
sur le territoire de santé
-
Orientation 2 Développer l’efficience, la qualité et la sécurité
-
Orientation 3 Développer des pratiques de coopération avec les autres acteurs pour
mieux répondre aux besoins de la population
-
Orientation 4 Mieux connaître, mieux appréhender les besoins pour adapter l’offre de
soins
-
Orientation 5 Mieux communiquer, mieux valoriser, mieux associer en interne et en
externe
Ces orientations stratégiques fédèrent non seulement les projets des 10 pôles d’activités cliniques et médicotechniques qui constituent le projet médical, cœur du projet d’établissement, mais aussi les volets spécifiques
contribuant à sa mise en œuvre dans une dynamique transversale.
Elles concernent à la fois la qualité et la gestion des risques, le projet de soins, la politique sociale, un projet
social médical, un projet de gestion, le volet des systèmes d'information, les projets immobiliers et architecturaux
et leur financement pluriannuel.
Le chapitre 1 n’a donc pas vocation à retracer l’exhaustivité des projets des pôles et des volets transversaux
mais à poser les priorités transversales de l’établissement. Vous pourrez consulter le détail précis des objectifs
pour chacun des pôles ainsi que les différents volets dans le chapitre 2 « projet médical » et le chapitre 3 « les
volets transversaux ».
La présentation des cinq axes stratégiques est néanmoins illustrée par des projets « phare » sur les différents
volets du projet d’établissement.
1
Permettre à l’établissement
d’assurer pleinement sa mission
de recours sur le territoire de
santé
« L’observation des données d’activité, tant en soins de ville qu’en établissements de santé, de l’évolution des
données populationnelles des territoires locaux, confirme les tendances antérieures d’un recours aux soins qui se
structure pour le patient autour de trois pôles : le médecin traitant, l’hôpital de proximité et les centres de
recours ».6
En conformité avec les orientations de l’agence régionale de santé de Poitou-Charentes traduites dans son projet
régional de santé, le centre hospitalier de Niort s’inscrit pleinement dans les priorités régionales. En l’espèce,
elles sont précisées tant dans le schéma régional d’organisation des soins que dans le contrat pluri-annuel
d’objectifs et de moyens signé en juin 2012 par le centre hospitalier et l’agence régionale de santé.
6
ARS Poitou-Charentes
I Le centre hospitalier de Niort, établissement de recours
La gradation de soins renvoie à la notion de niveau des plateaux techniques. Entre l’offre de soins du centre
hospitalier universitaire de Poitiers et les établissements de proximité, le centre hospitalier de Niort s’érige
comme un site de recours qui dispose d'un plateau technique avec des spécialités identifiées comme
nécessaires pour le territoire de santé. Ainsi, l’hôpital niortais tient un rôle reconnu de référent pour des activités
et des missions de service public officialisées dans son contrat pluri-annuel d’objectifs et de moyens.
La période 2013 - 2017 permettra d’étendre les missions « classiques » d’un hôpital de recours. En complément
des activités socles tel que le service d’aide médicale urgente, le centre de régulation, le service de réanimation,
la chirurgie, la prise en charge des cancers, l’hôpital souhaite conforter et parfaire sa place sur le territoire en
rénovant, d’une part certaines activités et en proposant, d’autre part de nouvelles prises en charge de référence.
La réalisation de ces projets permettra d’offrir à la population une offre de soins de recours complète, sur des
disciplines spécialisées améliorant la proximité et les délais de prise en charge des Deux-Sévriens. Ces activités
concernent plusieurs pôles, elles sont les « marqueurs » d’un établissement de recours.
A Des activités « marqueurs » pour un établissement de recours
1
L’extension du service de réanimation
Le service de réanimation du centre hospitalier va bénéficier d’une reconstruction complète afin de répondre aux
besoins du territoire de santé sur cette discipline de recours. Les surfaces seront doublées pour ce nouveau
service. Il offrira 12 lits de réanimation adulte et 6 lits de soins continus.
Cette extension capacitaire s’accompagne d’un travail tant en amont qu’en aval afin de formaliser les protocoles
de prises en charge notamment avec les autres établissements de santé. Dans le cadre de cette rénovation
importante, l’établissement conforte sa place d’établissement réfèrent pour le territoire. La date prévisionnelle
d’ouverture de ce nouveau service est prévue début 2014.
2
L’ouverture d’une Unité Neuro-Vasculaire pour une prise en charge optimale de l’AVC
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) et accidents ischémiques transitoires (AIT) constituent un véritable
problème de santé publique avec 130 000 nouveaux cas chaque année en France. Sur le territoire de santé, le
nombre d’AVC est estimé entre 900 à 920 par an. La prise en charge des patients dans une unité spécialisée
représente le premier traitement reconnu de l’AVC/AIT avec une réduction de la mortalité, une diminution des
risques de complications, de séquelles et une amélioration de l’autonomie de tout patient et ce jusqu’à 10 ans
après l’AVC.
Ainsi, l’intervention dès les toutes premières heures de l’AVC dans un environnement spécialisé est l’un des
meilleurs gages d’efficacité des soins et constitue un réel bénéfice pour le patient. La thrombolyse est un
traitement utile pour le malade qui ne peut s’envisager qu’en unité neuro-vasculaire (UNV).
Une comparaison sur la base des données disponibles de l’assurance maladie met en évidence que les DeuxSévriens « consomment » près d’un quart de moins que la moyenne nationale en soins neurologiques. En
partant des taux de prévalence nationaux connus, la création d’une telle unité à Niort répond à un besoin de
santé avéré.
Ainsi, ouvrira en 2013 un service de neurologie de 20 lits comprenant une unité de soins intensifs de 4 lits. L’unité
neuro-vasculaire s’intègre dans un projet institutionnel et territorial plus large qui a été préparé bien en amont.
Dès 2011, l’hôpital a initié la constitution d’une filière sur le territoire de santé et le sud Vendée pour améliorer la
prise en charge des AVC. Une convention cadre a été signée dès octobre 2011 avec plus d’une vingtaine
d’établissements et institutions intervenant tant en amont qu’en aval de la filière. Le projet médical de l’UNV vise
à augmenter le nombre de patients traités par thrombolyse en urgence (24 en 2011 soit entre 5 à 6 % des
séjours AVC).
En cohérence avec l’ouverture de l’UNV, une demande d’autorisation a été formalisée auprès de l’ARS pour
l’implantation et l’exploitation d’une IRM trois teslas avec la SELARL d’imagerie médicale de Niort. Cette
acquisition pourrait faire progresser le taux de thrombolyse à 15 %.
3
Imagerie à résonnance magnétique trois teslas
Le centre hospitalier en lien avec les radiologues privés de Niort a déposé un dossier de demande
d’autorisation pour un appareil IRM trois teslas dans le cadre d’un groupement d’intérêt économique.
L’acquisition conjointe d’une IRM s’inscrit dans la continuité d’un protocole d’accord signé entre la SELARL et
le centre hospitalier en janvier 2012, permettant notamment l’intervention des radiologues libéraux sur les
horaires de la permanence des soins.
L’acquisition d’une IRM trois teslas répond à des besoins de santé mal couverts tout en offrant au territoire
l’accès à des examens en conformité avec les évolutions technologiques. Ce projet devrait permettre de
répondre à une demande d’IRM en constante augmentation sur le territoire de santé avec des délais de prise
en charge peu satisfaisants. Le déficit en appareil d’imagerie par résonance magnétique est constaté dans
l’arrondissement. Les besoins sont significatifs pour la prise en charge des patients en cancérologie
notamment (examen non irradiant). Cet appareil sera implanté sur le site du centre hospitalier qui
dispose déjà d’un service de radiologie et d’échographie, de deux scanners et d’une IRM 1,5 Tesla.
L’équipe médicale du GIE s’engage, dans le cadre de l’exploitation de ce nouvel équipement, à diminuer les
délais d’attente des rendez-vous dans les Deux-Sèvres et le bassin de population adjacent (extension des plages
d’ouverture), à répondre aux nouvelles indications médicales et, en particulier, en cancérologie, à adapter
l’imagerie médicale aux urgences neuro-vasculaires, à améliorer l’accès aux soins et à améliorer les pratiques
médicales. Cet appareil de pointe permettra d’offrir un plateau d’imagerie complet sur le site de recours des
Deux-Sèvres, conforme aux besoins de santé de la population.
4
Etude relative au projet d’une Unité de Soins Palliatifs
Le schéma régional d’organisation des soins hospitaliers prévoit la création d’une unité de soins palliatifs sur le
site hospitalier de Niort. En complémentarité avec les lits identifiés et l’équipe mobile de soins palliatifs, cette
structure spécialisée aura pour vocation d’accueillir toute personne atteinte de maladie grave, évolutive, mettant
en jeu le pronostic vital en phase avancée ou terminale. En 2011, l’étude de la file active au centre hospitalier
met en évidence, en fonction d’une grille d’inclusion se basant sur la circulaire DHOS du 25 mars 2008, que 192
patients relevaient effectivement d’une USP.
L’USP de Niort prendra en charge les personnes présentant les situations les plus complexes qui ne peuvent
plus être suivies à domicile, en établissement médico-social ou dans les services hospitaliers. L’USP de Niort
s’érigera en une structure de référence et de recours pour les équipes mobiles en soins palliatifs, les
établissements possédant des lits identifiés soins palliatifs et les équipes de coordination des réseaux de soins
palliatifs.
Le projet médical est bien finalisé. L’évaluation des besoins plaide pour cette demande de reconnaissance à
l’ARS. Néanmoins, des études préalables doivent être réalisées. Une étude devra notamment garantir les
conditions médico – économiques d’équilibre des dépenses et des recettes de cette nouvelle activité. Ce projet
exige des conditions d’accueil toutes particulières au regard de la situation des patients et de leurs proches
(espace famille dédié, environnement agréable, accessibilité à des espaces verts), or l’étude architecturale de
l’USP n’est pas stabilisée (étude à réaliser 2013).
5
Activité de rythmologie interventionnelle
L’activité constatée en Deux-Sèvres a montré un recours deux fois moins important à la rythmologie
interventionnelle et donc un « sous recours à des soins de cardiologie ». Ainsi, la mise en place d’une activité de
rythmologie interventionnelle vise à répondre à l’objectif général du SROS, consistant à améliorer l’adéquation de
l’offre de soins existante aux besoins de la population du territoire de santé des Deux-Sèvres, avec pour « fil
conducteur » l’accroissement de l’efficience des modes de prise en charge pour une meilleure qualité des soins.
Le centre hospitalier de Niort, en tant qu’établissement de recours, a déposé une demande d’autorisation auprès
de l’ARS pour développer une activité de rythmologie interventionnelle.
L’Etablissement, conformément aux recommandations du SROS, est en cours de recrutement d’un rythmologue
confirmé. Ainsi, le centre hospitalier de Niort disposera de deux praticiens pour organiser l’astreinte de sécurité
en rythmologie. Par ailleurs, l’établissement a passé une convention avec le CHU de Poitiers pour développer
cette activité.
Concernant cette activité nouvelle, le service de cardiologie s’engage à respecter rapidement les volumes
d’activité tant pour les ablations que pour les stimulateurs et les défibrillateurs. La création de l’activité de
rythmologie interventionnelle participe à la restructuration de l’offre de soins hospitalière régionale et permet
d’optimiser l’offre existante par l’amélioration de la gradation du plateau technique de l’établissement de recours.
Une base d’activité prévisionnelle a été fixée : 50 actes pour les procédures d’ablation endovasculaire, 50
défibrillateurs cardiaques implantables et 100 stimulateurs (tous types).
6
Poursuivre et développer la politique qualité et gestion des risques initiée en radiothérapie.
La radiothérapie est un traitement souvent incontournable en cancérologie. Elle est indiquée dans plus d’un tiers
des protocoles de traitement. Aujourd’hui, elle contribue largement à ce qu’un malade sur deux soit guéri.
Le centre hospitalier de Niort va étoffer son plateau d’accélérateurs et mettre à disposition des patients les
moyens technologiques les plus modernes en développant l’IGRT et l’IMRT7.
L’IGRT est un outil qui va permettre un contrôle de plus en plus précis du positionnement du patient, alors que
l’IMRT va autoriser la délivrance de doses encore plus adaptées aux tumeurs tout, en réduisant au maximum
celles délivrées aux tissus sains.
Le fait de se doter de ces outils de dernière génération permettra d’être à un haut niveau de performance dans
une spécialité en pleine évolution.
Afin d’accueillir son nouvel accélérateur, un bunker sera construit. L’établissement s’est doté d’un comité de
pilotage interne afin de coordonner les différents volets de cet investissement important (travaux, choix des
logiciels, choix des accélérateurs, volet formation des personnels du pôle). Suivant le calendrier prévisionnel du
projet et le phasage des différents volets, la prise en charge du premier patient sur le nouvel accélérateur est
prévue en janvier 2014.
Cet investissement doit permettre au pôle « oncologie – soins de support » d’asseoir sa place de service référent
pour les personnes atteintes d’un cancer sur le territoire. En effet, des fuites vers les centres de la région, voire
hors région, sont constatées. S’agissant du traitement des cancers, il est fréquent que les patients fassent le
choix d’être pris en charge loin de leur domicile (spécialisation de certains centres, réputation, technologies
disponibles).
7
IMRT : Intensity Modulated Radiation Therapy ; IGRT : radiothérapie guidée par l’image
B Etudes quant au développement de nouvelles spécialités chirurgicales
1
Anticiper les évolutions rapides des spécialités
S’agissant de la chirurgie, des activités nouvelles pourraient être proposées par l’établissement. Ces spécialités
répondent à la fois à des besoins mal couverts sur le territoire et s’inscrivent aussi dans une démarche de fond
plus large relative à une meilleure utilisation des blocs opératoires au sein de l’établissement (orientation 2).
La projection de ces nouvelles activités chirurgicales s’inscrit en théorie dans une démarche quinquennale.
Néanmoins, comme précisé dans le chapitre introductif, il convient de se projeter bien au-delà. Les sociétés
savantes misent sur le développement de toutes les techniques endoscopiques, coelioscopiques et endo
invasives type radio interventionnelle, chimiothérapies endovasculaires. La chirurgie en urologie et en orthopédie
ne se ferait, demain, quasi exclusivement qu’en ambulatoire. La tendance est à l’éclatement des prises en charge
hors bloc opératoire.
2
Les perspectives d’activités nouvelles de pointe
Ainsi des études seront menées par l’établissement quant à l’opportunité et la viabilité médico-économique
notamment dans les activités suivantes :
-
-
En urologie : laser prostatique, étude avant l’acquisition d’un robot
Sur les spécialités chirurgicales :
- réfractive, interventionnelle en ambulatoire,
- angioplastie carotidienne,
- endoprothèse aortique,
- dénervation rénale par radiofréquence,
- chirurgie du ronflement, chirurgie esthétique
En psychiatrie : étude pour la création d’une unité fonctionnelle d’électro convulsivothérapie
Ces activités de référence renforceront la place de recours du site de Niort sur le territoire, répondront à des
besoins de santé et devraient faciliter l’accueil de nouveaux praticiens grâce au développement de techniques
nouvelles sur des disciplines dans lesquelles la démographie médicale est parfois dégradée.
Le déploiement de telles activités ne peut s’envisager sans complémentarité avec le centre hospitalier
universitaire de Poitiers et en complémentarité avec le plateau technique privé de Niort.
2
Développer l’efficience, la qualité
et la sécurité
La performance hospitalière est une thématique qui prend une acuité toute particulière dans un contexte
économique contraint. L’hôpital n’a certes pas vocation à dégager des bénéfices, en revanche, il a une mission
« soigner » et des exigences à respecter : la qualité et l’équilibre budgétaire.
Plusieurs dimensions d’analyse sont envisageables afin de mesurer la performance hospitalière :
-
L’atteinte de l’amélioration de la santé des individus et des populations
La qualité du service rendu à la collectivité
L’efficacité économique (ou utilisation optimale des moyens)
La capacité d’adaptation au changement
Si l’atteinte du premier objectif s’envisage principalement sur le long terme et reste somme toute difficile à
évaluer, les autres indicateurs sont plus objectivables et mesurables. Ils peuvent valablement guider une
recherche d’efficience.
I Les lits en question…
Les notions de lits et de places n’existent plus au niveau des autorisations. Cependant le « lit » reste une base de
référence au sein de l’hôpital, à partir de laquelle le monde hospitalier doit recourir pour réorganiser des prises en
charge et calculer l’efficience médico-économique d’une activité médicale. La recherche d’une plus grande
efficience dans l’utilisation des lits est quotidienne (saturation des services, ou sous-occupation). L’exigence
d’efficience de la bonne « gestion des lits » est aussi liée au mode de financement de l’hôpital.
Il est difficilement acceptable qu’un établissement hospitalier public diffère des interventions programmées faute
de plages opératoires ou de disponibilité de chirurgien, mobilisé par ailleurs sur une prise en charge en urgence
par exemple. De même, les prises en charge organisées en hospitalisation de jour sur divers services sont
parfois pénalisées dans leur mise en œuvre (difficulté d’avoir recours à trois professionnels de santé :
dysfonctionnements repérés notamment en diabétologie).
A Gérer au mieux la capacité d’accueil pour prendre en charge un volume d’activité donné ou cible
L’objectif cible partagé par tous est de gérer au mieux la capacité d’accueil pour prendre en charge un volume
d’activité donné ou cible, tout en respectant des critères de qualité (qualité des soins, délais, durées de séjours).
Ainsi la « gestion des lits » relève en fait de plusieurs réalités touchant des dimensions financière, médicale ou de
qualité de prises en charge notamment.
Cette question est assez prégnante au centre hospitalier de Niort et a été assez rapidement identifiée comme
question transversale à aborder dans le cadre des réflexions prospectives du projet d’établissement. L’enjeu
réside dans une recherche de performance plurielle avec tous les acteurs : opérateurs médicaux, cadres et
direction.
L’hôpital obère sa capacité d’accueil notamment dans deux situations. Lorsqu’un lit demeure vide au-delà du
temps nécessaire pour remettre en l’état la chambre avant d’accueillir un nouveau patient et lorsqu’un lit est
occupé par un patient sans que la journée soit nécessaire à sa prise en charge. Ces dysfonctionnements sont
bien identifiés. Le projet d’établissement a été l’opportunité d’en clarifier les raisons :
-
attente d’un examen sans incidence sur la stratégie de prise en charge ou sur la décision de sortie,
attente d’un lit d’aval alors que la prise en charge en service aigu est terminée,
attente d’intervention initialement programmée, puis différée par l’établissement.
Face à ces situations pénalisantes tant pour les patients que d’un point de vue financier, l’établissement se
mobilise afin de mettre en place des outils concrets, partagés entre les équipes médicales, paramédicales et la
direction.
B Des réponses aux situations pénalisantes vers une fluidité du parcours patient
L’attente d’un examen sans incidence sur la stratégie de prise en charge ou sur la décision de sortie peut nuire à
la fluidité du parcours patient. Il est constaté des dysfonctionnements dans l’accessibilité au plateau technique
pour les besoins des services. Ces dysfonctionnements concernent plus particulièrement l’imagerie. Cette
situation est assez largement liée au nombre de radiologues présents au sein de l’institution.
1
Coopération « publique – privée en radiologie
Pour pallier cette difficulté, le centre hospitalier a, dès 2012, signé un protocole d’accord avec les radiologues
libéraux de la SELARL de Niort afin de conforter l’équipe médicale en imagerie. La montée en charge de cette
coopération ainsi que l’acquisition d’une deuxième IRM (3Teslas) devraient contribuer à un meilleur accès au
service d’imagerie facilitant ainsi la fluidité interne, les délais pour la réalisation d’examens et certaines sorties de
patients.
L’attente d’un lit d’aval alors que la prise en charge en service aigu est terminée, rejoint la question de la fluidité
du parcours des patients qui a très vite été identifiée comme axe majeur d’amélioration de l’efficience interne.
Ces situations ne sont pas si nombreuses. Mais faute de préparation et de coordination elles deviennent souvent
chronophages et « grippent » le parcours de santé des patients. In fine, ces séjours longs deviennent pénalisants
aussi financièrement. Ils mobilisent un important volume de temps au niveau des services, tous professionnels
confondus (médecins, cadres, assistants sociaux). Face à ces situations, le centre hospitalier envisage la mise
en place d’actions concrètes.
2 Une commission interne des « séjours longs ou atypiques »
Afin d’éviter des séjours longs dans les services, il est proposé de créer une « commission interne » qui pourrait
se réunir régulièrement en débuts de semaine afin de préparer les sorties de courts séjours en proposant des
réponses adaptées en interne ou sur d’autres structures du territoire. Cette commission régulière (hebdomadaire)
aurait pour objectif d’anticiper la préparation de sorties des patients pour les situations les plus complexes (prises
en charges à la frontière du sanitaire et du médico-social, problématiques sociales, isolement, précarité). Ces
situations pourront ainsi être traitées en équipe pluridisciplinaire en interne : recherche de places en soins de
suite et de réadaptation, durée de séjours longue en UHTCD, construction de projet de vie, au-delà du projet de
soins.
1
Programme PAERPA
La recherche d’un parcours de soins efficient trouve toute sa pertinence notamment pour les personnes âgées.
Le ministère en charge de la santé (DGOS) et le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM)
ont lancé, en 2012, un travail important autour du parcours de santé des Personnes Agées En Risque de Perte
d’Autonomie « PAERPA ».
Ce programme vise à expérimenter de nouveaux modes d'organisation des soins pour optimiser le parcours de
santé des «personnes âgées en risque de perte d'autonomie». Il s’agit notamment de trouver une réponse aux
séjours susceptibles d’être longs. La loi de Finances de la Sécurité Sociale pour 2013 confirme cette orientation.
Le centre hospitalier de Niort souhaiterait s’engager dans une telle expérimentation.
D’un point de vue opérationnel, ce dispositif permettrait la gestion de la sortie le plus en amont possible au cours
de l’hospitalisation, avec d’une part un référent gériatrique au sein des services d’hospitalisation et d’autre part
une commission opérationnelle afin de trouver des réponses aux séjours longs.
II Extension des plages opératoires et fonctionnement des hôpitaux de
jour
Ainsi un travail sera conduit sur le bon calibrage et une bonne utilisation des hôpitaux de jour en lien avec le pôle
médico - technique, les services concernés, le département de l’information médicale et la direction (diabétologie,
suivi de grossesse). Par ailleurs, dès 2012, le centre hospitalier de Niort se mobilise de manière prioritaire sur
l’efficience de ses blocs opératoires, et notamment sur le fonctionnement du service de chirurgie ambulatoire
(voir infra).
A Le développement de la chirurgie ambulatoire
Comme beaucoup d’hôpitaux publics, le centre hospitalier de Niort est aujourd’hui amené à repenser ses
organisations et notamment ses modalités de prise en charge des patients, à la fois au regard de la typologie des
patients (plus de 80 % souffrent d’une maladie chronique), des évolutions médicales, des souhaits de la
population mais aussi au regard des contraintes financières. Les perspectives d’accroissement de la performance
peuvent trouver des réponses concrètes d’adaptation sur des pôles médicaux précis, sur des questions inter
pôles et enfin sur la politique de management interne.
La chirurgie ambulatoire correspond à un mode de prise en charge de chirurgie qualifiée et substitutive à
l’hospitalisation à temps complet, traditionnelle. En France, la chirurgie ambulatoire reste peu développée –
seulement 4 opérations chirurgicales sur 10 sont effectuées en ambulatoire contre 8 sur 10 aux Etats-Unis.
Depuis 2010, elle est classée « priorité nationale » en matière d’évolution de l’offre de soins. Elle permet
d’améliorer la performance hospitalière dans trois dimensions :
1
Qualité et sécurité des soins,
Qualité et sécurité des soins comme un vecteur de bonnes pratiques professionnelles et organisationnelles :
gestion optimale des flux, qualité de l’information au patient, pertinence des protocoles thérapeutiques, processus
continu d’évaluation de la qualité des soins et diminution du risque d’infections transmises, réhabilitation plus
précoce.
2
Conditions de travail,
Conditions de travail en tant que promoteur de rythmes de travail qui diminuent la sujétion d’emplois pour le
personnel et sa gestion, et de nouveaux espaces de développement professionnel qui s’offrent aux soignants.
3
Performance économique comme levier de performance,
Performance économique comme levier de performance tant au niveau macro – meilleure allocation des
ressources dans le cadre d’une augmentation des besoins liés au vieillissement de la population avec diminution
des durées de séjour et des coûts liés aux infections nosocomiales – que micro-économique – augmentation de
productivité liée à l’amélioration organisationnelle.
B Diagnostic 2012 sur la chirurgie ambulatoire du centre hospitalier de Niort
L’augmentation du nombre d’admissions en mode ambulatoire est une orientation forte pour l’hôpital de Niort. De
telles prises en charge permettront de fluidifier la file active des patients et de répondre plus rapidement à la
demande de soins sur le territoire.
Le projet de réorganisation des blocs de chirurgie au centre hospitalier de Niort a l’ambition de créer les
conditions des changements culturels et organisationnels qui visent à faire de la chirurgie ambulatoire une prise
en charge de référence.
Une étude du département d’information médicale réalisée en 20128 permet d’objectiver la situation du centre
hospitalier sur ce thème transversal. Au préalable, il convient de préciser que l’analyse de la chirurgie
ambulatoire peut s’observer avec deux indicateurs différents : les mises sous accord préalable (17 gestes) et les
116 GHM « en J » (dont 85 dits « chirurgicaux »). Au centre hospitalier de Niort, il est constaté :
-
Pour 2011, l’analyse des prises en charge qui font aussi l’objet d’un typage en « J » dans la
classification, montre que 60 % d’entre elles sont réalisées sur zéro nuit.
Pour 2011, sur les 17 gestes de Mise Sous Accord Préalable, 68 % sont réalisés sur zéro nuit.
Seconde nuance est à prendre en compte, le périmètre entre « chirurgie ambulatoire » et chirurgie « dans le
service ambulatoire ». Pour l’activité de chirurgie ambulatoire (les 85 GHM), quels que soient le lieu, les services
de réalisation, la tendance est - 2,71 % entre 2010 et 2011. En revanche, en observant l’activité totale du service
de chirurgie ambulatoire, l’évolution est + 10 % entre 2010 et 2011.
De plus, l’étude interne DIM met en évidence que 7,70 % des actes MSAP de l’établissement se font sur zéro
nuit, et en dehors du service de chirurgie ambulatoire (172 actes dont IVG 123, cristallin 10, varices 10, hernies
10, stomato 6). Près de 20 % des actes MSAP de l’établissement se font sur une nuit : cela représente environ
400 prises en charge. Certaines d’entre elles peuvent peut-être être prises en charge en zéro nuit et en chirurgie
ambulatoire.
L’analyse de la Base régionale PMSI (rappel Base 2010) permet de confirmer que le centre hospitalier niortais a
une marge de développement sur son taux de chirurgie ambulatoire sur un certain nombre de gestes spécialisés.
Certaines prises en charge présentent des taux d’ambulatoire (au sens prise en charge de zéro nuit) inférieurs
aux taux moyens régionaux, moyenne globale, ou publique, et a fortiori privée. Ce sont :
-
Le canal carpien : CH Niort 80 % Base régionale : 87 %
La chirurgie du cristallin : CH Niort 66 % Base régionale : 84 %
Les extractions dentaires : CH Niort 66 % Base régionale : 93 %
La chirurgie des hernies : CH Niort 5 % Base régionale : 40 %
La chirurgie coelioscopique gynécologique : CH Niort 38 % Base régionale : 41 %
En revanche, nous sommes au-dessus des taux régionaux pour des prises en charge comme :
- La chirurgie réparatrice des tendons
- La chirurgie testiculaire
- La chirurgie des varices
En 2010, sur l’ensemble des prises en charge chirurgicales ambulatoires (GHM en J) de patients domiciliés dans
les Deux-Sèvres ou dans le Sud-Vendée, 37 % ont été réalisées par une autre structure que les trois
8
Etude DIM août 2012 centre hospitalier de Niort Dr Badel
établissements du Département 79. Ces « fuites » concernent les neurolyses de nerfs périphériques 450 (canal
carpien, cubital…), le cristallin 1500, la petite chirurgie ophtalmologique 184 (ectropion, chalazion…), chirurgie
ORL notamment plastique, la chirurgie veineuse 132, la chirurgie de la main 191 (Dupuytren, doigt ressaut, ….),
la chirurgie dermatologique (lambeau, ...).
Notons enfin qu’en 2010, l’analyse régionale de la part ambulatoire des actes endoscopiques sur patients
hospitalisés montre des disparités importantes entre les secteurs publics et privés et également entre les
structures d’un même secteur. Le centre hospitalier de Niort pourrait envisager (après analyse critique), une
progression de la part des « zéro nuit », notamment pour les actes endoscopiques, digestifs et respiratoires.
C Perspectives de développement
En conclusion, l’activité chirurgicale ambulatoire de l’établissement a des marges de développement notamment
sur les prises en charge déjà réalisées (cristallin, chirurgie des extrémités, ….), sur chirurgie plastique
dermatologique et ORL, sur les prises en charge « ambulatoire » réalisées avec une nuitée.
L’activité du « Service » de chirurgie ambulatoire peut gagner en efficience notamment en suivant le taux de
rotation (Nb patients/j/place). Il est fort probable que l’efficience de l’activité de chirurgie ambulatoire passe par sa
réalisation sur une unité dédiée.
Le projet d’établissement consacre cet objectif dès 2012 comme objectif prioritaire et, par essence, transversal à
plusieurs pôles. Il se décline à la fois par des objectifs de moyens (réorganisation interne de la chirurgie
ambulatoire) et par des objectifs de résultats (nouvelles activités à développer, taux de chirurgie ambulatoire à
atteindre conformément au contrat d’objectifs et de moyens signé avec l’ARS en juin 2012, taux de rotation à
améliorer).
III Qualité et efficience : vers des outils de pilotage partagés
Le développement de nouvelles activités et l’ouverture de nouveaux services relèvent, dans tous les cas, au
moins un double défi pour l’établissement : répondre aux besoins de santé tout en assurant l’équilibre financier
de l’activité (équilibre parfois aléatoire au regard des incertitudes de la valorisation tarifaire). En outre, s’ajoute la
recherche d’une bonne gestion des capacités de l’établissement au regard des moyens médicaux et
paramédicaux mobilisés.
Ce contexte implique de fortes mutations des pratiques hospitalières de management. Le projet d’établissement
2013 - 2017 témoigne de la volonté du centre hospitalier de Niort de promouvoir un système de régulation et de
pilotage s’appuyant sur des critères transparents et des objectifs partagés par l’équipe de direction et les pôles.
L’établissement s’engage à partir de 2013 à tester des tableaux de bord de pilotage complétant et améliorant
l’ensemble des outils actuels. Deux outils au moins seront ainsi proposés : un outil sur la qualité et un second à
orientation « contrôle de gestion »
A Contrôle de gestion
Le tableau de bord proposé par la direction (direction des affaires financières) est un outil de contrôle de gestion
dans les deux sens du terme « contrôle ». C’est-à-dire vérifier mais aussi maîtriser. Ce tableau de bord vérifiera
l’atteinte de taux cibles fixés pour et par les services expérimentateurs. Ces objectifs concerneront notamment un
nombre de séjours au regard d’un calibrage d’effectifs. Cette première approche permettra de vérifier
l’ajustement activités réalisées/moyens humains mobilisés. Une deuxième approche sera développée, centrée
sur des problématiques relatives aux actions de maîtrise de l’évolution de l’organisation et de sa performance.
Deux services sont d’ores et déjà pressentis pour tester ce tableau de bord : la médecine gériatrique qui a
bénéficié d’une extension en nombre de lits en mai 2012 ainsi que l’unité neuro-vasculaire qui accueille ses
premiers patients en janvier 2013.
Cette même démarche sera aussi déployée par la direction « Clientèle, Qualité, Prévention des Risques et
Actions Sociales » en proposant des tableaux de bord de suivi qualité qui seront construits en lien avec les
praticiens et les cadres des services de soins.
Si la recherche d’efficience est portée avec les organisations médicales, le projet d’établissement mise aussi sur
la performance des missions supports de l’établissement touchant à la politique de management et de pilotage
de l’institution. Les services administratifs, techniques et logistiques sont directement concernés et impliqués. Ils
s’engagent résolument vers une recherche d’optimisation de leurs compétences et de leurs organisations.
B Création d’un 11e Pôle
A l’instar des 10 pôles médicaux et médico-techniques, le centre hospitalier de Niort souhaite institutionnaliser un
11e pôle dès 2013. Sa création avait été actée lors du projet d’établissement précèdent mais sans véritable mise
en place concrète. Ce pôle vise à identifier tous les services administratifs, techniques et logistiques œuvrant sur
les missions stratégiques et support de l’établissement.
Son périmètre l’érige comme le deuxième pôle en nombre de personnes avec 420 équivalents temps plein en
2012.
Le 11e pôle regroupe toutes les directions administratives, techniques et logistiques de l’établissement, le service
de la santé au travail, la crèche, la maison des assistantes maternelles, les instituts de formation ainsi qu’une
partie du temps du président de la commission médicale d’établissement.
Ce pôle devra se doter d’instance et d’un contrat. Son efficience économique sera aussi observée et suivie
notamment avec pour base de comparaison « la base d’Angers ». Il disposera d’un tableau de bord d’activité et
de suivi des dépenses.
Les objectifs assignés au pôle administratif, technique et logistique témoignent d’une recherche de meilleure
performance et d’efficience. Une première cible a été identifiée avec une réflexion permettant le rapprochement
de la direction « achats logistique » et des « services techniques » du centre hospitalier de Niort.
1
Fonction achat unifiée
Dans ce contexte de rapprochement, la communauté hospitalière va poursuivre sa modernisation notamment sur
sa fonction achats. Les achats constituent le deuxième poste de dépense après celui de la masse salariale. La
politique achat de l’établissement doit pouvoir être améliorée avec la formalisation d’une « politique achat
unifiée » (direction achats et logistiques et services techniques). L’établissement s’inscrit dans le programme
PHARE (Performance Hospitalière pour des Achats Responsables ») pour porter la dynamique nécessaire à
l’essor et à la structuration de la fonction achats au sein de l’établissement. Ce programme a pour objectif de
dégager des « économies intelligentes », c’est-à-dire mieux « acheter » pour donner des marges de manœuvre
supplémentaires à l’hôpital, dans un contexte général de contrainte budgétaire, tout en conservant le niveau
actuel de prise en charge des patients. En outre, les deux cellules « marché » existantes (services techniques –
achats logistique seront regroupées (mutualisation des compétences, expertise renforcée).
2
Démarche de certifications des comptes
L’article 17 de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires du 21 juillet
2009 (Loi HPST) a inscrit dans le code de la santé publique, article L. 6145-16, le principe de la certification des
comptes de certains établissements publics de santé. Cette cible passe par des phases préalables de
préparation. L’entrée en vigueur de cette réforme est prévue pour l’exercice 2014 pour les établissements
concernés. Dans l’attente de cette échéance, la priorité est donnée à la fiabilisation des comptes. Un Comité de
pilotage et 5 groupes de travail œuvrent dans ce sens depuis juin 2012 afin d’établir une cartographie des risques
et mettre en œuvre un plan d’actions pluriannuel ciblé.
3
Démarche d’amélioration de la qualité : Incitation Financière à l’Amélioration de la Qualité
Le Ministère des affaires sociales et de la santé a engagé une réflexion visant à explorer les différentes modalités
opérationnelles qui pourraient permettre de prendre en compte la qualité des prises en charge dans le mode de
financement des établissements de santé. Ces travaux, pilotés par la direction générale de l’offre de soins
(DGOS) et la haute autorité de santé (HAS), sont menés en lien avec les fédérations hospitalières, l’agence
technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), l’agence nationale d’appui à la performance (ANAP) et la
direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES).
L’Incitation Financière à l’Amélioration de la Qualité (IFAQ) vise à expérimenter une incitation financière à la
qualité fondée sur les indicateurs qualité généralisés, les pratiques exigibles prioritaires de la certification et le
degré d’informatisation du dossier du patient. L’objectif est de concevoir un modèle d’évaluation de la qualité des
établissements à partir des indicateurs qualité généralisés et de simuler une valorisation financière en lien avec
cette évaluation. Ce modèle de financement à la qualité doit permettre aux établissements expérimentateurs de
bénéficier le cas échéant, en fonction du score de l’établissement ou des progrès accomplis d’une rémunération.
Le centre hospitalier de Niort souhaite s’engager dans ce projet de recherche.
4
Facturation individuelle des prestations de santé hospitalières
Le centre hospitalier a souhaité s’engager très tôt en phase d’expérimentation sur le programme FIDES. Après
plusieurs années d’autoévaluation et d’amélioration de la chaîne de facturation, dès le mois de février 2012, nous
avons pu commencer le déploiement de la phase 1 du projet sur l’activité des actes et des consultations externes
(ACE) avec un passage en réel au mois de juin. L’objectif 2013/2014 est le passage en routine de cette phase 1
et la préparation au passage en réel de la phase 2 pour la facturation des séjours.
.
3
Développer des pratiques de
coopération avec les autres
acteurs pour mieux répondre aux
besoins de la population
Dès 2004, la notion de parcours de soins coordonné a été abordée par la loi du 13 août relative à l'assurance
maladie. Ce parcours « coordonné » consiste à confier à un médecin traitant les différentes interventions des
professionnels de santé pour un même assuré. En 2004, un objectif de rationalisation des soins est affiché
conditionnant la prise en charge des dépenses de santé au respect de ce parcours.
En 2009, le titre II de la loi HPST « Amélioration de l’accès aux soins de qualité » réorganise le système de soins
en reprenant la notion de parcours de soins coordonné plus global. Il se décline en trois niveaux de recours. Les
soins de premier recours se recentrent autour du médecin généraliste, qui assure l’orientation du patient dans le
système de soins. Les soins de second recours sont dispensés par les médecins spécialistes et les hôpitaux
généraux tandis que les soins de troisième recours, hyperspécialisés, concernent les CHU.
Dans le sillon de ces orientations nationales, le centre hospitalier de Niort se mobilise pour mettre en place des
actions concrètes améliorant le parcours de soins des patients (entre les services hospitaliers) mais aussi en
faveur du parcours de santé en extra hospitalier. En effet, la santé des Deux-Sévriens nécessite la mobilisation et
la synergie des initiatives de tous les acteurs de santé. Sans pour autant abandonner une politique de
coopération inter hospitalière dense, pour la période 2013 - 2017, l’hôpital de Niort sera résolument tourné vers
son territoire.
Le centre hospitalier de Niort : offreur de soins spécialisés (recours) au profit des autres établissements
Le centre hospitalier de Niort : initiateur de filières de soins territoriales
Le centre hospitalier de Niort : partenaire
Le centre hospitalier de Niort : animateur territorial
Le centre hospitalier de Niort : groupes de suivi « ville-hôpital »
Le centre hospitalier de Niort : « acteur de santé publique »
Le centre hospitalier de Niort : structure d’appui et de référence, pivot territorial
Le centre hospitalier de Niort : portail d’une meilleure communication entre les acteurs de santé
I Le centre hospitalier et son territoire
Mieux répondre aux besoins de santé et adapter l’offre de soins en portant des projets innovants est un défi qui
ne peut pas être relevé avec une seule réponse sanitaire. L’enjeu sera pour l’établissement de conduire des
projets adaptés aux besoins en articulation et en complémentarité avec tous les acteurs de santé du territoire.
Mobiliser, fédérer l’ensemble des acteurs de santé autour des besoins territoriaux, tel est le défi majeur du projet
d’établissement au profit du territoire.
La déclinaison d’une politique d’établissement au profit du territoire correspond à plusieurs postures de
l’établissement. Ainsi le centre hospitalier pourra être un partenaire sur certaines actions, venir en
complémentarité de projets territoriaux. Mais il pourra aussi être à l’initiative d’actions, ou se voir confier des
missions d’appui comme acteur de référence en intervenant en soutien à des initiatives territoriales sans en être
le promoteur initial.
A Le centre hospitalier de Niort : offreur de soins spécialisés (recours) au profit des autres
établissements
En tant qu’établissement de recours doté de spécialités médicales et chirurgicales, le centre hospitalier de Niort
poursuivra une politique dynamique de coopération en faveur des établissements du territoire. Malgré une
démographie médicale parfois dégradée dans certaines spécialités (pédiatrie, oncologie, radiologie, anesthésie),
les spécialistes de l’établissement de Niort ont le souci de pouvoir proposer au sein des autres établissements du
territoire des prises en charge spécialisées au plus près de la population.
Cette orientation sera poursuivie dans les prochaines années en faveur de l’ensemble des établissements sur
diverses spécialités. L’établissement propose déjà depuis de nombreuses années son appui sur les questions
d’hygiène hospitalière et d’expertise en matière d’information médicale. Au-delà de ces missions supports, les
spécialistes du centre hospitalier souhaitent s’impliquer sur des actions territoriales de coopération. Elles se
concrétisent notamment par la mise à disposition de personnels et le déploiement de consultations avancées sur
les sites du département dans le sud Vendée.
Avec la clinique Inkerman, la poursuite des partenariats sera conduite notamment sur l’urologie, les soins
palliatifs.
Avec le centre hospitalier Nord Deux-Sèvres, l’implication du service de diabétologie est déjà significative. Des
consultations en ORL, ophtalmologie, néphrologie et chirurgie vasculaire pourront aussi être envisagées en
fonction du temps médical disponible. Le sud de la Vendée bénéfice déjà de consultations en oncologie, d’autres
spécialités pourraient être concernées, dans le respect du cadre donnée par l’ARS des Pays de la Loire (CHT
Vendée avec le centre hospitalier départemental de la Roche-sur-Yon).
Le dynamisme de la politique de coopération de l’établissement, souligné par la chambre régionale des comptes
sera ainsi poursuivi. Le centre hospitalier de Niort pourrait venir en soutien de dynamique d’acteur notamment sur
le Sud – Est en faveur de Melle et de Saint-Maixent notamment.
B Le centre hospitalier : initiateur de filières des soins
Il s’agit de bien réorganiser notre offre de soins en l’insérant plus étroitement dans des filières de soins
cohérentes associant la médecine de ville et les établissements médico-sociaux. La construction de filières de
soins doit être renforcée pour l’ensemble des pathologies chroniques. Le défi à relever est d’offrir aux patients
des parcours de soins intelligents, évitant des examens inutiles et garantissant un niveau de qualité optimale.
Dans un contexte où nous peinons parfois à recruter certaines catégories de professionnels, avec des
contraintes budgétaires lourdes, cette construction de filières doit être renforcée pour l’ensemble des pathologies
chroniques. Sur la période 2013 - 2017, nos priorités porteront notamment sur les filières suivantes :
-
Accidents vasculaires cérébraux
Maladies liées au vieillissement
Obésité : avec les établissements de soins de suite spécialisés les Terrasses, Cherveux
Patients diabétiques :
Insuffisance rénale chronique
Enfin, l’ARS Poitou-Charentes, dans le cadre de l’actualisation du PRS, a lancé sur deux territoires de santé,
dont les Deux-Sèvres, une expérimentation qui sera ensuite étendue à toute la région. Cette démarche
dénommée « gouvernance territoriale intégrée » prend en compte le parcours de santé des personnes qui vivent
dans deux départements. Ces situations demandent des actions coordonnées avec des acteurs de la prévention,
du sanitaire, du médico-social et du social.
C Le centre hospitalier de Niort, partenaire des dispositifs « réseaux » territoriaux
C’est notamment dans le champ du médico-social que le centre hospitalier de Niort se positionne comme
partenaire des dispositifs et conforte les liens entre hôpital et le secteur médico-social en faveur des personnes
âgées, des patients souffrant de pathologies mentales, sur le champ du handicap, en faveur des familles
fragilisées et plus récemment au profit des adolescents. Ainsi, l’établissement participe activement aux divers
dispositifs territoriaux au sein de réseaux.
1
« Partenaire » de la maison pour l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer (MAIA)
La MAIA, issue des mesures du plan Alzheimer, a pour vocation de construire un réseau intégré de partenaires
du territoire pour les soins, les aides et l’accompagnement des malades qui vivent à domicile. Ce dispositif suit un
cahier des charges national publié en novembre 2011. Il repose sur le constat d’une fragmentation de la prise en
charge des personnes âgées, tant pour l’accessibilité aux soins et aux aides, que pour le fonctionnement des
structures et des services particulièrement problématique dans la situation des personnes atteintes de la maladie
d’Alzheimer.
À travers sa participation à la MAIA des Deux-Sèvres, le centre hospitalier participe au renforcement de
l’articulation des intervenants des champs sanitaire, social et médico-social autour de la personne en perte
d’autonomie fonctionnelle et de ses aidants. Cette organisation vise à simplifier les parcours, à réduire les
doublons en matière d’évaluation, à éviter les ruptures de continuité dans les interventions auprès des personnes
et à améliorer la lisibilité par l’organisation partagée des orientations. Il ne s’agit pas de créer de nouvelles
instances, mais de potentialiser les structures existantes en évitant les redondances. Le pôle de la psychiatrie
s’est particulièrement investi dans ce réseau.
2
La Maison des adolescents
Suite à la conférence de la famille en 2004, aux recommandations réglementaires et au projet régional de santé
Poitou-Charentes prévoyant la création d’une maison des adolescents par département, le centre hospitalier de
Niort, en partenariat avec différents acteurs travaillant dans le champ de l’adolescence, a transmis un projet de
création de MDA des Deux-Sèvres qui a été approuvé en 2011.
Cette MDA a été officiellement créée en septembre 2012 par la signature d’une convention tripartite entre les
membres fondateurs : le Conseil Général, le centre hospitalier Nord Deux-Sèvres et le centre hospitalier de Niort.
Ils arrêtent en Conseil de Gestion les propositions d’actions émanant du Comité de Suivi constitué des
partenaires œuvrant dans le champ de l’adolescence et s’engagent au travers la signature d’une charte de
partenariat.
La MDA doit devenir un lieu d’accueil, d’écoute, d’information, de suivi et de prise en charge des adolescents et
des jeunes adultes (12-25 ans), de leur entourage et des professionnels concernés par le champ de
l’adolescence afin de :
-
Apporter une réponse de santé globale et plus largement prendre soin des adolescents
Fournir aux adolescents une aide au développement d’un projet de vie
Proposer un accompagnement éducatif, social, juridique
Apporter un soutien aux parents, à l’entourage, à la fratrie de l’adolescent, voire des réponses
sanitaires, sociales, éducatives et/ou juridiques
Coordonner, animer un maillage territorial des acteurs de terrain afin de favoriser la synergie
départementale, de permettre un complet décloisonnement et un soutien aux professionnels
La MDA vise à une meilleure prise en charge globale des adolescents, des jeunes adultes et de leur entourage
dans le cadre d’impératifs d’une prévention efficace passant par une organisation structurée au niveau
départemental. Pour les professionnels investis dans le champ de l’adolescence, la MDA a pour but de partager
leurs analyses, de mettre en synergie les compétences spécifiques et de coordonner leurs actions.
3
Création d’un foyer d’accueil médicalisé en lien avec le secteur médico-social (FAM)
Dans le cadre de la mise en place d’une filière de patients au long cours et pour apporter une réponse graduée à
la prise en charge des patients chroniques, la création d’un foyer d’accueil médicalisé doit permettre aux patients,
lorsque toutes les solutions de réhabilitation sociale ou cognitive n’ont pas abouti, d’accéder à un projet de vie
dans une structure médico-sociale répondant à cette mission. En effet, ces patients ne relèvent plus du secteur
sanitaire. En partenariat avec l’ADAPEI 79, il s’agit de créer un FAM géré par le centre hospitalier mais avec le
partage de compétences des professionnels de la santé et des professionnels médico-sociaux pour proposer des
projets de vie adaptés à chaque résident. Cette création se fera également sur la base du recensement effectué
par l’utilisation du guide méthodologique de la Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale.
La coopération inter établissements et la constitution de filières est un des aspects de la stratégie territoriale de
l’hôpital de Niort. Le projet d’établissement 2013 - 2017 a l’ambition d’aller plus loin avec des modalités de
partenariats novateurs. Développer des modes de coopérations sur le territoire est certainement l’axe central de
notre politique.
II Le centre hospitalier de Niort : « animateur territorial »… vers une
gouvernance territoriale
« De la coordination des acteurs de santé naîtront de nouveaux dispositifs efficaces. Durant longtemps,
médecine hospitalière et médecine libérale se sont trop ignorées, chacune évoluant dans deux sphères bien
distinctes. Cette logique est dépassée et ne peut plus perdurer. Les professionnels de santé doivent travailler
plus en relation les uns avec les autres de manière mieux articulée. Cette collaboration est devenue une
nécessité absolue tant les pathologies ont évolué et les parcours des prises en charge avec elles. Il est révolu le
temps où l’on entrait à l’hôpital pour une prise en charge spécifique d’où l’on en sortait sans accompagnement.
En 2012, en grande majorité, l’hôpital accueille des patients atteints de maladies chroniques qui nécessitent à
leur sortie un suivi médical ou paramédical organisé. Établissements et professionnels libéraux de santé doivent
donc pouvoir proposer des interventions coordonnées sur un parcours qui peut parfois être long. Et pour que ce
parcours soit le moins chaotique possible, cela nécessite non seulement des échanges d’information, mais au-
delà, une véritable coordination entre les professionnels hospitaliers et libéraux dans le respect de leur
spécificités ».9
Une gouvernance territoriale peut ainsi être déclinée aux différents niveaux du territoire de santé des DeuxSèvres.
-
Au niveau départemental des deux territoires Nord-Sud autour des plateaux techniques du centre
hospitalier du Nord- Deux-Sèvres d’une part et du centre hospitalier de Niort et de la clinique d’autre part
Au niveau des soins de premiers recours : des territoires de proximité organisés autour des secteurs de
garde de la médecine générale au nombre de 7 (dont 3 au nord et 4 au sud).
A Des groupes de suivi « ville-hôpital »
Plus de 15 millions de personnes souffrent d’une maladie chronique, et plus de 9 millions sont en affection de
longue durée. A Niort, plus de 80 % des patients pris en charge et hospitalisés à l’hôpital souffrent de maladie
chronique. Ce constat oblige à une réflexion en amont et en aval du séjour hospitalier. Pour améliorer la prise en
charge de chacun de ces malades, une meilleure coordination des professionnels entre eux devient un objectif
majeur, sans renoncer aux exigences prioritaires des bonnes pratiques.
Face à ces enjeux, le centre hospitalier entend promouvoir les parcours de soins permettant un
accompagnement personnalisé et coordonné du malade. Ainsi, le centre hospitalier de Niort a amorcé, depuis
2011, une politique territoriale d’ouverture et de collaboration concrètes avec tous les acteurs en santé du
territoire. Avec la médecine de ville, les souhaits réciproques de « mieux travailler » ensemble doivent passer à
une phase opérationnelle sur les cinq années qui viennent. Cependant la déclinaison de ces actions s’inscrira
inéluctablement dans le moyen, voire le long terme car elle « touche » et impacte des cultures professionnelles
différentes.
Plusieurs groupes ont été mis en place au cours de l’année 2011, sous l’impulsion du centre hospitalier (pilotage
par la direction de la qualité, gestion des risques et actions sociales) et du conseil départemental de l’ordre des
médecins.
Ces groupes de travail dits « groupes – contacts » doivent favoriser une réflexion commune en vue d’améliorer la
prise en charge des patients et leurs parcours de soins. Les groupes contacts concernent les médecins
généralistes, les pharmaciens, les paramédicaux et les sages-femmes. Leur réflexion est déclinée par des
groupes de suivi sur des thématiques spécifiques. Ces groupes de professionnels devront poursuivre leurs
réflexions et mettre en place des actions pragmatiques pour une meilleure coordination des professionnels de
santé. Plusieurs groupes de suivi sont d’ores et déjà opérationnels, d’autres pourront sur les cinq années qui
viennent, être mis en place car identifiés comme prioritaires. Il s’agira de décliner les collaborations sur les trois
niveaux de territoire de la gouvernance territoriale :
-
9
Le territoire de santé : départemental
Les deux territoires Nord-Sud : autour des principaux plateaux techniques
Territoires de proximité : 7 secteurs
Editorial Notes de Blouses, journal interne du centre hospitalier de Niort, N° 74, octobre 2012
1
Diabète
Le diabète est, en France depuis 2010, la plus importante des maladies chroniques touchant 2,9 millions de
personnes. Sur le territoire de santé, les estimations atteignent 15 000 diabétiques. Au centre hospitalier de Niort,
500 nouveaux diabétiques par an sont diagnostiqués, 1 200 nouveaux cas sur le territoire le sont par an. Le
service de diabétologie du centre hospitalier ne peut pas en assumer seul le suivi.
La prise en charge des diabétiques « questionne » l’organisation des soins notamment sur la stratégie de
dépistage ou de prévention spécifique sur l’éducation thérapeutique du patient et sur les soins de premiers
recours et sa capacité à accompagner des patients.
A partir de ces constats, le centre hospitalier a proposé aux acteurs de santé du territoire de travailler autour de
la question du diabète. Le groupe-contact « diabète » réunit autour du service d’endocrinologie de l’hôpital les
conseils des Ordres et associations, médecins, infirmiers, podologues, pharmaciens, kinésithérapeutes,
diététiciens, l’assurance Maladie et le réseau Asalée.
L’objectif est en premier lieu de mieux se connaître et d’identifier ce que les uns et les autres font sur le territoire
(missions sur le diabète, actions concrètes déjà réalisées, contraintes rencontrées par chacun).
Au-delà de cette étape préalable, le groupe souhaite amorcer un travail de construction « mieux travailler »
ensemble pour améliorer le suivi des patients.
-
renforcer et améliorer ce qui fonctionne bien
corriger les faiblesses repérées du dispositif actuel
étudier une nouvelle répartition coordonnée des tâches et des responsabilités de chaque
professionnel/institution.
Un axe majeur de travail a été arrêté par les acteurs de santé : mieux coordonner les interventions grâce à une
approche commune du suivi des patients, avec la construction d’un outil d’échange d’information destiné à
faciliter le travail d’équipe (outil simple mais commun à élaborer à partir de l’analyse de cas et des principales
situations rencontrées par les professionnels pour servir de cible à ce travail de construction d’un suivi commun).
La question du bon recours à l’hospitalisation « pertinence » sera discutée notamment à la demande des
médecins généralistes. Enfin, les membres du groupe souhaitent aussi aborder la problématique des
« diabétiques qui s’ignorent » et ainsi contribuer à l’accessibilité des soins.
2
Suivi de grossesse
Médecins généralistes, gynécologues-obstétriciens, sages-femmes, les acteurs de santé sont nombreux à
pouvoir intervenir dans le suivi des grossesses. Alors qui fait quoi, à quel moment ?
Pour mieux répondre à ces questions, un groupe de travail a été initié en 2012. Son objectif est de constituer un
réseau de suivi de proximité des grossesses en sud Deux-Sèvres. Ce groupe souhaite mieux organiser les prises
en charge des femmes, de la consultation préconceptionnelle au post-partum. Il rassemble des représentants de
l’hôpital, de la clinique Inkermann, du réseau régional de la périnatalité, de la caisse primaire d’assurance
maladie, des sages-femmes de ville, de la protection maternelle et infantile.
Le travail à mener sur 2013 - 2017 est certes complexe (en raison des prises en charge variées) mais l’enjeu est
de taille. En réfléchissant et en travaillant ensemble, tous ces acteurs apprendront à mieux se connaître et
permettront aux femmes de bénéficier d’une prise en charge plus fluide. Le groupe se mobilisera pour éviter les
pertes de temps, les erreurs d’orientation.
Les médecins généralistes feront partie intégrante des réflexions, des réponses à leurs attentes seront
proposées : être mieux formés au suivi des grossesses. L’entretien prénatal précoce sera aussi au cœur des
réflexions. Il a besoin de se développer afin qu’il soit mieux utilisé comme outil de repérage.
3
Insuffisance rénale chronique
Au-delà des « groupes – contact » pharmacie, suivi de grossesse et diabète, une réflexion en faveur des patients
souffrant d’insuffisance rénale chronique sera envisagée. Ce sujet a été soulevé notamment dans le cadre du
travail de la commission des relations avec les usagers, la qualité des prises en charge et de la participation des
représentants des usagers sur le projet d’établissement.
Le centre hospitalier va initier un groupe de travail en faveur de la continuité des soins des patients atteints
d’insuffisance rénale chronique. Cette initiative pourra être l’opportunité d’un déploiement du DMP en faveur de la
construction d’une filière « insuffisants rénaux ». L’accompagnement au déploiement DMP en région débutera
réellement début 2013.
Le projet portera sur le déploiement du DMP afin de mieux assurer la continuité et la coordination des soins entre
établissements en faveur des patients atteints d’une insuffisance rénale chronique. Deux situations critiques ont
d’ores et déjà été ciblées :
- situation des patients dans le cadre de séjours en dehors du territoire de santé de résidence (séjours
touristiques notamment)
- continuité des prises en charge entre établissements
B Le centre hospitalier, « un acteur de santé publique »
Le centre hospitalier de Niort souhaite se positionner sur le champ de la santé publique. Plusieurs projets seront
travaillés sur la période 2013 - 2017. Une structuration de l’éducation thérapeutique territoriale paraît pertinente
aux yeux des acteurs locaux de santé. Les groupes-contacts amorcés en 2012, notamment sur le diabète
positionnent très clairement cette question au cœur de leurs pratiques professionnelles. En outre, le centre
hospitalier pourrait se positionner comme acteur de prévention.
1
Une proposition de bilan de santé offert à la population
« Le parcours de santé » commence pour chaque citoyen « avant la naissance et se poursuit jusqu’au décès ». Il
faut informer et éduquer pour que chacun se sente « accompagné » mais aussi organise « sa propre prise en
charge et pratique sa propre prévention »10.
De nombreuses études mettent en évidence qu’une part des hospitalisations souvent réalisées en urgence
pourrait être évitée en corrélation avec les actions de promotion de la santé et de prévention11. A cette fracture
« culturelle » sur l’appropriation de la population de sa santé, peut se cumuler aussi des difficultés d’accessibilité
géographique.
La configuration du territoire de santé, la répartition de la population et la répartition de l’offre de soins plaident
pour le développement de programmes territoriaux afin de limiter, voire corriger l’inégal accès aux soins de
certains habitants.
Les Deux-Sévriens des territoires ruraux doivent pouvoir avoir recours à des bilans et des dépistages au même
titre que la population proche des structures de soins. Afin de contribuer à la correction de ces fractures culturelle
et territoriale, le centre hospitalier envisage de proposer à la population des programmes complets de bilan de
santé. Ces bilans pourraient trouver une réponse rapide avec des propositions d’actions de prévention, de
dépistage voire de soins, coordonnées par l’hôpital.
10
Etats généraux de santé en région. F. Tenenbaum, présidente de la conférence régionale de santé et d’autonomie de Bourgogne.
11
Congrès Odysée 13 novembre 2012, Angers « recours aux soins hospitaliers et territoires »
2
Le centre hospitalier de Niort : structure d’appui et de référence, pivot territorial
Dans le cadre de la gouvernance territoriale de la coordination des acteurs de santé des Deux-Sèvres
(départemental, Nord-Sud, recours, premier recours), le centre hospitalier de Niort propose d’accompagner et de
soutenir la construction et la pérennisation d’une offre de soins de premiers recours. L’hôpital s’érige comme
pivot, structure sur laquelle l’offre ambulatoire peut valablement s’appuyer. Cet appui pourra être proposé sur
plusieurs domaines. Ainsi, l’hôpital, en accord avec l’agence régionale de santé, se positionne pour soutenir
financièrement et techniquement la mise en place de maisons et pôles de santé.
Au-delà de l’aspect architectural, le centre hospitalier apportera sa technicité, tant sur le déploiement des
systèmes d’information partagé que sur la construction d’une meilleure coordination dans les prises en charge
notamment pour les patients atteints de maladies chroniques. En conformité avec les orientations nationales, le
centre hospitalier pourra contribuer à la rédaction et à la mise en œuvre de projet de santé au sein de
regroupement de professionnels de santé en favorisant le travail d’équipe, le travail en coordination au-delà des
missions socles de soigner.
L’hôpital pourra aussi répondre à des appels à projets régionaux voire nationaux notamment dans les
perspectives de mieux rémunérer ce travail collégial (nouveaux modes de rémunérations, rémunération
forfaitaire).
Plusieurs projets sur le territoire pourraient ainsi bénéficier de notre expertise : Champdemniers, Saint-Denis,
Arçais, voire un projet de maison de santé sur la commune de Niort. Ces propositions d’appui visent à aider les
médecins généralistes libéraux notamment à se consacrer pleinement à leur cœur de métier. En soutien, l’hôpital
propose de gérer les missions supports et administratives qui pèsent souvent sur la charge de travail des
médecins les empêchant de se mobiliser sur des parcours de santé territoriaux.
Enfin, l’établissement étudiera toutes les opportunités relatives aux coopérations interprofessionnelles. La loi offre
la mise en place de coopérations : transferts d’activités, actes de soins, réorganisation des modes d’intervention
auprès du patient. Ces propositions de protocole seront soumises pour avis à l’ARS et à la HAS. Certains pays
tel que la Grande-Bretagne avec ses « community matrons » et le Canada 12 pensent que l’accès aux soins ne
passe pas seulement par les médecins de famille. Les infirmiers, en amont, peuvent intervenir et décupler l’accès
aux services de santé.
C Le centre hospitalier : portail d’une meilleure communication
Le développement de systèmes d’information pour améliorer, faciliter et simplifier les échanges entre l’hôpital et
la médecine de ville complèteront et conforteront la mise en œuvre des actions territoriales. Les systèmes
d’information sont au service d’une meilleure coordination ville-hôpital. La loi HPST prévoit de renforcer la
communication entre la médecine de ville et l’hôpital afin de faciliter les sorties d’hospitalisation et la coordination
de la prise en charge. Le centre hospitalier de Niort s’est déjà engagé dans cette orientation dès l’année 2012,
avec des possibilités effectives d’échanges d’information entre l’hôpital et les médecins généralistes du territoire.
Projet soutenu par l’ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ) ; Des infirmières praticiennes détiennent des diplômes
universitaires de premier et de deuxième cycles. Elles disposent de droits d’ordonnances. Des réflexions sont menées sur le dossier du
rehaussement de la formation des infirmiers vers un processus d’attribution de responsabilités supplémentaires.
12
1
Esanté
Le Groupement de coopération sanitaire (GCS) « Echanges d’information entre acteurs de santé du PoitouCharentes », qui regroupe une quarantaine d’établissements de santé, l’Union régionale des médecins libéraux
et la Fédération des réseaux de santé de Poitou-Charentes propose un portail régional « Esanté ». Cet outil a
pour objectif de faciliter les pratiques des professionnels et le parcours de soins des patients.
Ce site Internet (www.esante-poitou-charentes.fr) a d’une manière générale pour vocation de diffuser des
informations liées à la santé à destination de l’ensemble des acteurs de santé de la région. Il offre un accès à une
messagerie sécurisée régionale.
Il rend possible des échanges directs entre les acteurs et les structures de santé : échanges de résultats de
biologie, de comptes rendus d’hospitalisation, de fiches d’inclusion (réseaux de santé) quelles que soient les
structures d’appartenance (établissement public, privé, réseau de santé, laboratoire…).
Il propose des espaces collaboratifs pour les communautés de pratiques de la région. Il permet un cadre régional
d’accueil du dossier médical partagé (DMP).
2
Résultats de laboratoire et d’imagerie
Depuis 2012, le laboratoire de biologie médicale de l’hôpital propose d’envoyer aux médecins prescripteurs les
comptes rendus des patients de façon numérique entièrement sécurisée. Cet accès peut aussi se faire via la
plate-forme de cryptage « Apicrypt » pour ceux qui en sont équipés ou bien en passant par le portail E-santé
Poitou-Charentes.
Il s’agit notamment de permettre aux médecins généralistes d’avoir accès aux images radiologiques de leurs
patients à partir de leur cabinet grâce à l’accès à un portail numérique du centre hospitalier.
Le centre hospitalier a aussi ouvert un portail internet d’imagerie sécurisée. Son ambition est de donner la
possibilité aux médecins libéraux d’accéder aux images et aux comptes-rendus de leurs patients ayant effectué
radiographies, échographies, scanner ou IRM dans l’établissement. Ce dispositif va permettre de faciliter et
d’accélérer les échanges d’informations entre professionnels de santé.
Le projet d’établissement 2013 - 2017 poursuivra cette recherche permanente de mieux « interfacer » la ville et
l’hôpital en améliorant les délais des échanges entre les praticiens tout en garantissant la sécurité des données
échangées.
Enfin, il convient de souligner que ces échanges n’ont d’intérêt que s’ils sont réciproques. En effet, l’hôpital est
souvent simplement considéré comme un fournisseur d’informations et de messages (lettres de liaison, lettres de
sortie, comptes-rendus), or il est aussi demandeur d’informations médicales détenues par le généraliste. Mais,
comme les séjours hospitaliers sont de plus en plus courts (en moyenne 5,5 jours), il est également
indispensable que le médecin hospitalier dispose d’informations synthétiques sur l’ensemble de l’état de santé du
patient.
4
Mieux appréhender les besoins
pour mieux adapter la réponse de
l’établissement aux besoins de
santé
Le développement de l’offre de soins à l’hôpital et/ou la construction de parcours de santé avec les acteurs du
territoire n’a de sens, de pertinence qu’au regard des besoins de la population.
Le quatrième axe du projet d’établissement vise ainsi à mieux appréhender les besoins afin de mieux adapter
nos réponses qu’elles soient purement hospitalières ou bien construites en partenariat avec d’autres acteurs.
I Programme CQFD : « Chiffrer – Questionner – Faciliter – Décider »
Depuis 2010, le centre hospitalier de Niort a initié un travail de construction de tableaux de bord en
santé. Ce travail a pu être réalisé grâce à l’apport méthodologique de l’Ecole des Mines de Paris
d’une part et de l’assurance maladie d’autre part s’agissant de la mise à disposition des données
nationales nécessaires pour la construction de ces tableaux.
A Une approche totalement nouvelle
Ces tableaux de bord en cours de finalisation en 2012 ont pu être élaborés en s’appuyant sur les chiffres du
compte national de santé.
1
Des tableaux de bord qui offrent une approche tout à fait innovante de la santé sur un territoire
-
La première innovation réside dans le fait d’observer et d’objectiver la santé sur les territoires en
s’appuyant non seulement sur le taux de recours à l’hôpital comparé à ceux des autres territoires, mais
aussi sur l’étude comparée de la consommation de soins des habitants, qu’elle soit hospitalière,
ambulatoire, pharmaceutique, liée au transport, etc…. Les comparaisons avec le niveau national sont
garanties et fiabilisées notamment par la prise en compte des structures d’âge par territoire. Il s’agit bien
d’observer une consommation par structure d’âge comparable.
-
La deuxième innovation découle du fait que « le tableau de bord de santé » a vocation à être décliné sur
trois niveaux de territoire : départemental, Nord/Sud, et sur les sept territoires de proximité immédiate
des Deux Sèvres. Il comprend notamment :
Un premier tableau qui retrace la consommation totale de santé de la population du territoire concerné ainsi que
la production totale des soins des acteurs de santé de ce territoire. Un deuxième tableau dénommé « compte de
santé du territoire » permet une comparaison du territoire avec le compte national de santé. La consommation de
soins par habitant sera rapprochée des taux de recours notamment à l’hôpital afin de mieux décrire les modes
d’accès aux soins ainsi que leur contenu.
2
Vers un compte territorial de santé
Troisième innovation, cet outil permet :
- d’appréhender l’ensemble des soins ambulatoires et hospitaliers consommés par l’ensemble de la
population sur un territoire de santé
- d’appréhender l’ensemble des soins ambulatoires et hospitaliers produits par les acteurs de santé du
territoire
- de permettre une comparabilité des données avec le compte national de santé.
Il s’agit de mettre à disposition des acteurs de santé un véritable « compte territorial » de santé, leur permettant
aux acteurs de santé de développer une représentation commune objectivée de la situation de leurs territoires, et
de travailler ensemble à l’élaboration de véritables « projets de santé de territoire ».
Grâce à une comparaison tant avec les données du compte national de santé qu’avec les résultats régionaux ou
des départements sièges de Centre Hospitalier Universitaire, il est possible de disposer d’une « image »
comparative de la consommation de soins par territoire permettant aux acteurs territoriaux de s’interroger sur la
pertinence des dispositifs existants et de leur utilisation.
Au-delà des soins hospitaliers, les tableaux de bords présentent les consommations en :
- ambulatoire (médecins, dentistes, auxiliaires médicaux, analyses médicales, cures thermales)
- transports de malades
- médicaments
- autres bien médicaux
La quatrième innovation est de pouvoir visualiser la consommation de santé, notamment au plan hospitalier, par
territoire et par grande pathologie. L’approche territoriale proposée est très fine avec des données disponibles sur
des zones infra départementales.
Cette option a été choisie car très souvent les moyennes départementales ne sont pas significatives. Elles
cachent, en effet, des réalités très variées mais trop souvent masquées par la seule approche départementale.
Ainsi, les tableaux de bord construits par le centre hospitalier de Niort offrent une vision infra départementale plus
fine qui est alors pertinente et permet de réellement objectiver les différences entre le recours aux soins des
habitants.
B Territoires et tableaux de bord en santé
1
CQFD, un outil pour la gouvernance territoriale
Plus concrètement, le centre hospitalier de Niort en lien avec l’École des Mines de Paris construit ces tableaux en
fonction des niveaux de territoires. Ce découpage est en adéquation avec les propositions de gouvernance
territoriale : département, Nord-Sud, premiers recours :
-
Les territoires de recours : lieu de déclinaison du SROS par la coopération des acteurs de santé et de la
mise en cohérence des projets infra-territoriaux des acteurs de santé
Les territoires de proximité (au moins un plateau technique MCO) : un territoire Nord et un territoire Sud
Deux-Sèvres
Les territoires de santé de proximité immédiate (niveau de la permanence des soins de ville, le niveau
de la coopération entre médecine de ville générale et spécialisée, hôpital local, pharmacie de ville,
établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes, CLIC, services de soins infirmiers à
domiciles, hospitalisation à domicile…). Sept territoires de proximité immédiate ont été définis dans les
Deux-Sèvres.
2
CQFD, un outil en faveur d’une « appropriation » par les acteurs : comités d’acteurs locaux
Disposer de données fines par territoires doit permettre de guider la politique de santé sur chaque territoire en
proposant au plus juste des réponses adaptées aux besoins. Ces données n’ont jamais été développées jusqu’à
présent. L’innovation de l’outil initié et développé par le centre hospitalier de Niort réside sur la possibilité ainsi
offerte aux acteurs des territoires d’accéder et de visualiser leurs consommations et leurs productions de soins et
de les comparer à des niveaux régional et national. Le tableau de bord développé par l’établissement va
permettre aux différents acteurs de santé du territoire de :
-
Développer des représentations communes de la situation afin de pouvoir réfléchir et
agir en commun
Une meilleure articulation « ville-hôpital »
La mise en place de nouveaux dispositifs existants et l’amélioration des articulations
entre acteurs de santé
Pouvoir agir sur les dispositifs d’offre existants en partenariat lorsque cela est
nécessaire
-
Développer une responsabilité en santé, économique et sociale des acteurs de santé
sur un territoire et sa population
Permettre une appropriation collective par les acteurs de santé de la problématique de
santé de chaque territoire
Réfléchir, concevoir en commun de nouveaux dispositifs de santé articulant offres
ambulatoire et hospitalière
Cet outil offre de réelles possibilités pour atteindre une gestion plus efficiente de la santé d’une population sur un
territoire donné. Ainsi, la meilleure utilisation possible des moyens sera plus aisément recherchée (pertinence,
efficacité, qualité du dispositif de santé). Le compte territorial de santé ouvre la voie d’un pilotage conjoint par les
acteurs de santé de la population d’un territoire, y compris dans les aspects économiques et médico-sociaux.
3
Premières expérimentations sur le territoire des Deux-Sèvres
L’ARS Poitou-Charentes adhère à l’initiative niortaise et propose une expérimentation sur quelques territoires de
la région. La perspective d’un développement national pourrait être envisagée à partir de l’outil construit par le
centre hospitalier de recours des Deux-Sèvres.
De tels tableaux de bords en santé permettent d’identifier un accès aux soins inégal sur certains territoires et
certaines pathologies. Ils ont aussi vocation à éclairer les acteurs sur le rapport besoins de la population/offre
existante, redondante ou absente. Cet outil pourrait identifier des offres inadaptées ne répondant pas à de réels
besoins et a contrario plaider pour le développement d’activités déficitaires au regard de besoins mal couverts.
La recherche d’une égalité dans l’accès aux soins peut alors être guidée par des données objectivées et fines.
Dans les Deux-Sèvres, sept zones ont été définies qui correspondent aux secteurs de garde de la médecine
générale : Niort (communauté agglomération niortaise), le sud-ouest, Melle, Saint-Maixent, Parthenay, Thouars,
Bressuire.
Sur la période 2013 – 2017, cette approche nouvelle devrait permettre d’orienter les activités et les projets au
regard des zones et des soins sous-développés. Les premières données confirment que le territoire du grand
niortais est exportateur de soins (profil d’établissements de recours de la clinique et de l’hôpital).
Les tableaux de bord basés sur l’étude de consommation de soins n’auront de pertinence qu’en les croisant
d’une part avec les autres études disponibles et d’autre part en les livrant aux acteurs locaux de santé. C’est le
regard croisé de ces différents points de vue qui permettra une représentation fine et partagée des résultats et
des actions à mener en commun.
Si le centre hospitalier s’est pleinement investi dans la connaissance des besoins territoriaux, il souhaite aussi
parfaire ses outils de pilotage internes.
II Suivre, contrôler, partager l’activité en interne
A Le développement de tableaux de bord en interne
Le développement de tableaux de bord en interne sera proposé dans la recherche d’efficience, mais ce choix
répond aussi à des attentes partagées afin de mieux appréhender l’activité de chaque pôle, de chaque service
dans la perspective de mieux s’adapter aux besoins et aux contraintes notamment de financement.
Ils doivent permettre de maîtriser les processus impliquant les différents acteurs et les différents services afin de
compléter les approches financières et budgétaires essentiellement développées jusqu'à maintenant. Ces
tableaux de bord nécessitent des indicateurs définis, utilisés et pilotés par les acteurs.
B PMSI pilot
En interne, le centre hospitalier dispose d’un dispositif de suivi de l’activité des pôles. Ces données sont
construites par les services financiers et le département d’information médicale. Elles sont transmises
régulièrement aux pôles.
Par ailleurs, la tenue de réunions budgétaires bi-annuelles (médecins et cadres des pôles et directions) permet
d’analyser les résultats médico-économiques des services et d’envisager les perspectives d’activités, voire des
modifications organisationnelles par exemple pour l’exercice à venir.
En 2012, l’établissement a pu doter les 10 pôles du logiciel PMSI pilot. Ce déploiement s’est accompagné de
formations dans tous les services. Ainsi, les acteurs de santé de l’établissement et la direction disposent d’une
information pratiquement en temps réel de l'activité de l'établissement. Toute l'information du fichier de RUM est
désormais à la disposition des décideurs de l'établissement membres de l'équipe de direction, président de
CME, DIM, chefs de services. Les autorisations sont gérées par "Login et mot de passe ».
Le déploiement de PMSI pilot se réalise par pôle, mais aussi inter pôle. L’idée de partager les données de PMSI
Pilot SSR, entre tous les services SSR de l'établissement notamment, peut être un bon levier pour une recherche
d’efficience collective et partagée comme objectif fédérateur. L’information d’activité de chacun peut parfaitement
être transparente aux yeux de tous. Ce partage vise simplement une lisibilité de l’activité de l’établissement par
pôles voire par services et types de prises en charge.
C Concertation fine par pôle
En outre, à partir de 2013, deux pôles souhaitent expérimenter la mise en place d’un dialogue plus fréquent avec
les services financiers et le département des informations médicales. Ces demandes allient les objectifs de la
direction et des pôles dans une recherche d’ajustement la plus rapide et la plus précise possible des activités et
de l’organisation des soins. Ainsi ces commissions de suivi seront mises en place pour le pôle femme-mère
enfant ainsi que pour le pôle des urgences - samu-smur – réanimation (réunions mensuelles).
Enfin, pour 2014, l’établissement souhaite se doter d’un outil de reporting des dépenses à destination des pôles
(projet de gouvernance)
5
Mieux communiquer, mieux
valoriser, mieux associer en
interne comme en externe
En matière de communication, le centre hospitalier de Niort souhaite s’engager sur des axes forts aussi bien en
termes de communication interne qu’externe :
En interne :
- renforcer le sentiment d’appartenance plutôt que d’afficher des valeurs
- travailler sur la reconnaissance des personnes et des métiers
- rechercher la cohérence
Ces messages s’adressent à l’ensemble des personnels : médicaux, paramédicaux, administratifs, techniques,
logistiques.
En externe :
- renforcer son rôle de référent sur le territoire de santé. Un axe qui pourra se décliner selon
quatre messages qui s’articulent autour des principales orientations de ce projet
d’établissement.
En matière de communication, il convient d’intégrer le facteur temps. La communication doit être avant tout
pédagogique, créative et faire en sorte de mieux se comprendre pour porter ensemble la stratégie de l’hôpital.
I Communiquer en interne
A Renforcer le sentiment d’appartenance
Il est fréquent que les établissements de santé souhaitent fédérer leurs équipes autour de valeurs officiellement
identifiées. Celles du service public sont souvent citées : l’égalité, la continuité, la neutralité… en référence aux
lois Rolland qui régissent le service public français et qui lui assignent des piliers fondamentaux.
Les groupes de travail, mobilisés dans le cadre de la préparation du projet d’établissement, ont eux aussi souvent
mis en avant ces valeurs communes. La question s’est posée d’énoncer en épithète du projet « 2013-2017 » trois
ou quatre valeurs pour le centre hospitalier niortais.
Au cours des débats, il est finalement apparu qu’il était plus important de « vivre », d’honorer, d’endosser des
valeurs au quotidien plus que de les afficher et de les institutionnaliser. Autrement dit, le centre hospitalier de
Niort mène et mènera sa politique dans le sillage de principes du service public avec en héritage les missions
initiales des premiers hôpitaux, « les hôtels-Dieu », mais l’essentiel résidera dans le fait que ces valeurs ne soient
pas qu’un slogan et ne restent pas « lettre-morte ».
Ce qui est primordial, c’est que ces principes puissent être incarnés chaque jour, par tous les personnels de
l’établissement dans leurs pratiques quotidiennes. Pour autant, le projet d’établissement (notamment dans son
volet social) souhaite fédérer les professionnels de santé autour d’une culture d’établissement, un sentiment
d’appartenance.
1
Culture d’établissement ou culture d’entreprise
La culture d'entreprise est l'ensemble des règles, des valeurs partagées, la manière commune d'aborder les
problèmes et la façon dont elles doivent être véhiculées. La culture caractérise l'entreprise et la distingue des
autres, dans son apparence et, surtout, dans ses façons de réagir aux situations courantes de la vie de
l'entreprise. La culture d’entreprise a cette étrange qualité d’être la chose la plus partagée et la moins
formalisée.
2
Sentiment d’appartenance
Le sentiment d’appartenance, c’est ce que ressent un individu concernant son appartenance à un groupe, à
une organisation ou à une institution. Le fait de se sentir bien, le fait de se sentir utile au groupe et solidaire
des autres constituent des indicateurs du sentiment d’appartenance d’une personne. Plus un individu a un fort
sentiment d’appartenance à un groupe, plus il a tendance à adopter les valeurs, les normes et les règles de
conduite de ce groupe.
L’identification au groupe pose le fondement de la cohésion des membres et de l’esprit d’équipe. C’est dans
ce sens que le centre hospitalier souhaite s’orienter. L’identification au groupe passe par l’action que chacun
y apporte et d’autre part la considération comme " sienne " des réalisations du groupe, comme " siens " ses
succès et échecs.
Appartenir au groupe prend du sens si et seulement si tous les professionnels de l’hôpital peuvent s’épanouir
apporter leurs contributions aux actions concrètes menées, que tous aient une part irremplaçable à exercer
dans l’établissement tout en tenant compte des autres : de ce qu’ils sont, de ce qu’ils pensent, de ce qu’ils
apportent.
Le centre hospitalier de Niort mise sur cette synergie pour construire, créer et mettre en œuvre des projets qui
puissent servir à la population du territoire. Pour cela, il est indispensable que tous, médecins, personnels
paramédicaux, administratifs, métiers techniques puissent se sentir valorisés.
Le projet social et le projet social-médical proposent, pour les cinq années qui viennent, des actions
concrètes sur ces thèmes.
B Reconnaissance et recherche de cohérence
1
La reconnaissance des métiers et des personnes
L’hôpital est un monde un peu particulier en raison de ses diversités culturelles liées à la coexistence de métiers
différents. Les incompréhensions, les tensions, voire les conflits internes s’expliquent par des angles de vue
différents d’un acteur à l’autre sur sa réalité des difficultés rencontrées au sein de l’institution. L’enjeu majeur de
la communication est de travailler sur la reconnaissance/une meilleure connaissance des autres :
reconnaissance des métiers, reconnaissance des personnes. Or, la reconnaissance n’a d’intérêt que si elle est
mutuelle.
2
Rechercher la cohérence
Il est évident que lorsque le contexte budgétaire d’un établissement est tendu voire se dégrade, la
communication devient essentielle dans la recherche de solutions et, notamment, lorsqu’il convient de
« toucher » aux organisations des activités voire des pratiques professionnelles. Même sous l’ère de la T2A, les
contraintes qui pèsent sur l’hôpital font que, dans la réalité, ses budgets sont en diminution constante par l’effet
des tarifs. Certaines activités sont, par définition, déficitaires telles que la pédiatrie, la mission de service public
liée aux urgences. Tous les acteurs hospitaliers sont touchés mais la manière dont les enjeux vont être
différemment perçus est le nœud de la communication interne. Partager des constats, construire ensemble des
réponses est une recherche de cohérence dans les choix stratégiques qui doivent être portés par tous.
« L’hôpital ce n’est pas un orchestre mais un ensemble de solistes ». Organiser la communication au sein de
l’hôpital, c’est probablement s’efforcer de rendre cohérent cet univers de solistes.
II Comment mieux communiquer en interne (nos moyens)
A Des publications
Trois publications existent : un « CH Infos » chaque mois, 3 « Notes de Blouses » par an et 3 « Qualirisques »
par an. Il faut poursuivre. Ils sont de bons vecteurs de mise en valeur des personnels à travers leurs services et
leurs missions.
Des trombinoscopes pourraient être réalisés et affichés dans les services.
B Concertations internes – expression directe des personnels
La loi a créé au sein de l’hôpital un certain nombre d’instances de communication avec des instances
traditionnelles de concertation. L’un des défis majeurs que rencontre aujourd’hui l’hôpital est la difficulté de
gestion de l’expression directe des personnels. La concertation, la communication sont (en théorie) organisées et
permettent à chacun d’exprimer ses besoins, ses difficultés. Mais force est de constater qu’il est parfois difficile
de faire comprendre les raisons pour lesquelles des propositions, des projets ne se traduisent pas toujours dans
les faits. L’enjeu est donc de mieux partager, de mieux comprendre les contraintes des uns et des autres.
Depuis plus de trois ans, la direction de l’hôpital propose à l’ensemble du personnel une fois l’année, en trois
lieux différents, pour faciliter la participation, de venir rencontrer directement l’équipe de direction. Il s’agit de
moments d’échanges riches. Ces rencontres permettent à la direction d’expliquer les stratégies, les choix de
l’établissement.
Ces temps privilégiés seront reconduits voire intensifiés en rythme (deux à trois par an).
Ils participent à la construction du sentiment d’appartenance par un partage d’informations réciproques.
Par ailleurs, s’agissant des instances et des réunions institutionnelles, elles seront rénovées. Il s’agit d’ériger ces
rencontres en véritables temps d’échanges interactifs (CME, comité de pilotage qualité, réunions de cadres par
exemple…).
III Communiquer en externe
A Un axe de communication et quatre messages
Il s’agit pour l’hôpital de renforcer son rôle de référent sur le territoire de santé. Cette idée forte peut se décliner
selon quatre messages clés qui reprennent les grandes orientations de ce projet d’établissement lequel structure
l’avenir de l’établissement. Le centre hospitalier souhaite diffuser les messages suivants :
Un hôpital de territoire qui offre les activités de recours.
Un hôpital efficient qui allie modernité, sécurité et qualité des soins, des infrastructures, des techniques de pointe.
Un hôpital qui informe et associe les acteurs de santé.
Un hôpital qui informe, écoute et oriente les usagers.
B Une identité visuelle à moderniser avec un message pour la population
Le logo est un symbole de l’établissement. Le centre hospitalier s’est doté d’un logotype en 1991 : il permet
depuis plusieurs années de donner une identité visuelle à l’hôpital.
-
Le rectangle bleu symbolise le savoir et la technique un socle carré et ferme sur lequel l’hôpital repose.
Les couleurs jaune, vert et bleu évoquent les couleurs de la cité, la ville de Niort.
Une symbolique jaune avec un cœur en son centre et un trait jaune qui sort du carré évoquent
l’humanité.
L’idée n’est pas forcément de recréer un logotype mais plutôt de le rénover et notamment d’y adosser un
message qui puisse qualifier et mettre en valeur la place, le rôle et les missions de notre établissement. Des
réflexions seront conduites sur ce projet.
Afin de donner du sens au logo rénové, un message sera adossé : « votre santé, notre objectif ».
Ce message marque à la fois la mission de l’hôpital qui est de mieux répondre aux besoins de la population du
territoire et permet aussi de mettre en exergue la démarche collective de l’ensemble des personnels vers cet
objectif.
C A qui s’adresser ?
1
Citoyens, usagers, patients
Les soins prodigués à l’hôpital sont indissociables de l’attention portée aux patients, à leur famille. Les politiques
de la qualité, la sécurité et la gestion des risques déployées au sein de l’hôpital témoignent de l’importance de
cette préoccupation.
Au-delà de cette politique interne, les attentes des citoyens en dehors d’un contexte particulier de prise en charge
hospitalière doivent être prises en considération. L’établissement est au service de la population. Le patient,
l’usager, l’aidant, l’habitant, le citoyen doit pouvoir exprimer ses attentes, ses souhaits vis-à-vis de ce service
public qui l’accompagne tout au long de sa vie.
Le travail autour du projet d’établissement a impliqué la CRUQ afin de recueillir les attentes des usagers relayées
par leurs représentants. Les conclusions de ces échanges confortent les cinq orientations stratégiques du projet
d’établissement. Les associations d’usagers insistent sur certaines thématiques importantes à leurs yeux :
- coordination ville-hôpital (anticipation des sorties de fin de semaine)
- coordination inter-établissements
- prise en charge de la douleur
- accessibilité
La question du choix de l’établissement de santé dans un univers en partie concurrentiel mérite de porter une
attention particulière aux motivations du choix du patient. Une étude réalisée par l’AP-HP en 2011 éclaire les
motifs de ce choix13 : prescription médecin, poids des proches, expérience vécue par les patients, expérience des
relations des médecins de ville avec l’établissement, réputation médicale, compétences des professionnels,
qualité de l’attention portée aux patients, prise en charge de la douleur, accueil à l’arrivée dans le service, respect
de l’intimité par le personnel, information donnée au patient, planification de la sortie, confort, propreté de la
chambre, information sur les complications post hospitalisation
Cette étude pose quelques indicateurs quant aux attentes des patients avec un programme initié par l’AP-HP
« proches de vous ». Le centre hospitalier de Niort attache une importance particulière aux attentes des usagers.
A l’instar de l’initiative AP-PH, le centre hospitalier réfléchit sur l’opportunité de relations plus directes avec la
population « échanger avec vous ».
2
Acteurs de santé
Parce que la prise en charge des patients ne se limite pas simplement à l’hôpital et qu’il faut veiller à une
continuité des soins, la communication avec les acteurs de santé est essentielle. Autrement dit, la communication
ville-hôpital est un modèle pour améliorer la continuité des soins.
L’établissement réfléchira à d’autres formes de communication en direction et en associant les élus.
13
Gestion hospitalière numéro 519 octobre 2012.
III Des moyens à mettre en œuvre
A Publications
Le centre hospitalier réalise de nombreux documents d’information - livrets d’accueil, plaquettes de présentation,
affiches, flyers - qui sont à poursuivre.
Une chemise de présentation de l’établissement est en cours d’élaboration. Il s’agira d’un quatre pages valorisant
le dynamisme de l’hôpital et de son plateau technique afin d’inciter les médecins à venir s’y accomplir
professionnellement dans un environnement attractif (les atouts de la ville pour s’y installer et y vivre). Ce
document sera destiné à améliorer la politique de recrutement de l’établissement.
B Événementiel
1
Conférences et débats publics proposés à la population
Le centre hospitalier de Niort étudiera les modalités d’échanges avec la population qu’il doit servir. Des
rencontres publiques pourront être proposées, à l’instar d’assises territoriales voire infra départementales. Ces
rencontres permettront d’apprécier, d’évaluer l’adhésion de la population aux actions de l’établissement.
L’ajustement, l’adaptabilité de nos activités passent par ces temps d’écoute de proximité en complément des
plans nationaux et des schémas régionaux fixés par les institutions de régulation en santé (Ministère, ARS,
HAS…). Les attentes des Deux-Sévriens ne sont pas forcément identiques à celles des Franciliens.
2
Rencontres professionnelles ville-hôpital
Depuis deux ans qu’elles existent, elles ont pour objectif de créer du lien, de générer une synergie entre les
acteurs de santé du territoire. Elles seront reconduites mais sous une forme à repenser de manière à mobiliser
davantage encore les acteurs de santé.
3
Web
Le centre hospitalier souhaite utiliser des supports nouveaux d’échanges, car l’un des enjeux majeurs de la
communication au sein de la profession médicale réside dans la communication ville-hôpital.
Les nouvelles technologies d’information et de communication (dont lnternet), modifient les modalités d’échanges
d’information, de recherche documentaire, et même les relations interpersonnelles. Leur développement est très
important, rapide et l’ensemble des domaines d’activités est impacté par l’introduction de ces technologies. Les
médias et les journaux se font l’écho du rôle grandissant d’lnternet dans le cadre de la communication privée au
travers des différentes possibilités offertes par les fournisseurs d’accès : messagerie, forums de discussion,
causerie en ligne, accès à l’information et à la connaissance par les sites du web.
Fort de ces constats, le centre hospitalier de Niort adaptera ses supports de communication tout en garantissant
la fiabilité de ces nouvelles technologies.
4
Site Internet
Le site Internet de l’hôpital est vieillissant et pas adapté aux nouveaux supports (smartphone, tablettes). L’hôpital
envisage de refondre le site Internet avec une démarche clairement orientée contenu, usagers et de monter en
gamme technologiquement en intégrant des passerelles vers les plateformes Apple et Androïd. En effet, les
nouvelles technologies (smartphone et tablettes) permettent de répondre immédiatement aux questions pratiques
des usagers et des professionnels. On pourrait intégrer des vidéos, des formulaires, des possibilités de tchat, un
lien flashcode, des outils de mesure d’audience.
5
Création d'une newsletter
Depuis 15 ans, dans le cadre de sa communication externe, le centre hospitalier réalise un bulletin d'information
intitulé « CH Info Med », diffusé en mai et en décembre auprès des professionnels de santé du territoire :
médecins généralistes et spécialistes, infirmiers, sages-femmes, masseurs-kinésithérapeutes, pharmaciens,
dentistes, ambulanciers, hébergements médicalisés et hébergements sociaux pour personnes âgées sur
l’ensemble du département des Deux-Sèvres, les villes de Saint-Jean d’Angély, Aulnay et Loulay en CharenteMaritime et celles de Fontenay-le-Comte, Saint-Hilaire des Loges, Benet, Maillezais et Damvix en Vendée.
Ce bulletin papier ne paraît plus adapté aux modes d'information et aux attentes des professionnels. Un
consensus interne plaide pour revoir notre communication écrite externe. L’idée de s’orienter vers la conception
d’une newsletter électronique en lieu et place du « CH Info Med » papier a émergé.
Le projet vise l’ensemble des professionnels de santé du territoire des Deux-Sèvres, soit au total, les 1 976
professionnels déjà destinataires de « CH Info Med ». Notre communication externe doit faire connaître notre
actualité en matière d'évolutions technologiques, d'événementiel, d'informations pratiques. Il s’agit de créer du
lien entre les acteurs de santé du territoire dans la continuité de notre politique territoriale. Nous souhaitons,
grâce à ce support, rendre visibles les coopérations entre les acteurs de santé. L’année 2012 a permis de
préparer ce nouveau plan de communication. A partir de 2013, la diffusion effective de notre « newsletter » est un
objectif.
La ligne éditoriale sera ainsi rénovée avec une périodicité trimestrielle. La newsletter sera structurée en trois
parties : actualité, agenda et arrivées et départs des praticiens du CH.
6
Un compte Twitter ou un « blog »
Dans le contexte de la communication publique, les réseaux sociaux sont peut être à la parole citoyenne ce que
le suffrage universel direct est à la démocratie : un lien direct, et donc indispensable. Quel est l’intérêt d’ouvrir un
compte Twitter ou un blog aujourd’hui pour le centre hospitalier de Niort ? Celui de l’échange et de la
communication : avec ces supports, il est possible d’entrer en contact direct avec des personnes plus
difficilement accessibles autrement. Il est possible de réagir immédiatement à des informations liées à l’actualité
de l’hôpital. L’intérêt pour le centre hospitalier de Niort est de se faire reconnaître et diffuser au plus grand
nombre14 ses projets, ses actions. Cet outil peut contribuer à valoriser notre travail.
Il pourra permettre aux acteurs de santé et à la population d’être en contact direct avec l’hôpital. La
communication est plus fluide (hier communication en pointillés et ponctuelle). Avec Twitter ou « un blog », le
centre hospitalier pourra s’adresser régulièrement et sans intermédiaire à la population, aux acteurs de santé
principalement pour les informer de ses initiatives ou mettre en valeur des actions territoriales par exemple.
14
En France fin 2011 on comptait 5,2 millions de profils Twitter/1,4 million d’abonnés au compte Twitter ou d’utilisateurs uniques.
En guise de conclusion
Finalement qu’est-ce qu’un projet d’établissement réussi ?
Par définition, ce document doit être mis en mouvement, il n’est pas figé. Il doit pouvoir évoluer si nécessaire,
avec une déclinaison effective des actions qui sera sans doute adaptée en fonction du contexte financier, du
contexte territorial, des opportunités qui se présenteront. La force du projet d’établissement résultera du observée
dynamisme et de la capacité à s’adapter qu’il impulsera.
En revanche, les cibles telles que décrites par le prisme des cinq orientations stratégiques demeureront. Elles
fixent une stratégie portée collectivement. Ces axes seront déclinés avec une attention particulière pour rester le
plus en adéquation avec les évolutions médicales et les données territoriales qui devront nous guider au-delà des
cinq années à venir.
L’année d’élaboration fut manifestement un moment privilégié, un temps fort riche en échanges multiprofessionnels. Nous avons pu ensemble, par des regards croisés, objectiver nos faiblesses, les contraintes mais
surtout nos forces et les opportunités.
Notre projet d’établissement 2013 - 2017 est avant tout un projet pour le territoire de santé. Il est l’expression
d’une conception exigeante de la gestion publique et du service public au service de la santé des habitants. Il a
pour ambition de consolider et de conforter la performance de l’établissement.
Il s’agit de répondre dans la durée aux besoins de tous, où qu’ils soient dans le territoire, par la qualité constante
des prises en charge, la volonté d’innover avec tous les acteurs de santé.
La communauté médicale, paramédicale, la direction et tous les personnels du centre hospitalier de Niort
espèrent par ce texte contribuer à la mise en place d’un système de santé cohérent sur le territoire. Le centre
hospitalier de Niort s’inscrit dans la perspective de l’organisation d’un véritable service public territorial de santé
pour mieux prendre en compte le parcours des patients, en coopération avec les autres acteurs de santé.
Le projet d’établissement 2013 - 2017 du centre hospitalier de Niort a pour ambition de servir la population dans
son parcours de santé et dans son parcours de vie.
Chapitre 2
Le projet
médical
PÔLE URGENCES – SAMU-SMUR - REANIMATION
1 Bilan projet d’établissement 2008 - 2012
objectifs réalisés
-
objectifs en cours de mise en œuvre
-
projets non réalisés
-
Mutualisation 15-18 interface SAMU CODIS
Maintenir une bonne coordination avec le service
départemental incendie et secours
Coordination 15 -115 - accès aux soins
Convention soins continus / réanimation
Urgences pédiatriques H24 en lien avec le PFME
Enfants maltraités, adolescents, jeunes suicidants,
addictions : en lien CAC, UMJ
Echographie générale : appareil mobile dédié aux
urgences
Droits, santé des jeunes, médecine sociale, UCSA
AMPP : aide médicale permanente à la population = PDS
+ AMU
Réseau : SAMU – SMUR – Urgences/ territoire
Gestion des flux – Accueil – Sur occupation - H.T.C.D.
Gériatrie de liaison à consolider
Articulation avec les transports sanitaires privés
Médecins effecteurs
Médecins correspondants SAMU
12 lits de réanimation - 6 lits de soins continus
Arrêter le calendrier des travaux - Suivi : mise en place
comité de pilotage 2012
Unité Médico-Judiciaire polyvalente
2 Le diagnostic du pôle
Forces et faiblesses du pôle
-
Urgences :
Une bonne attractivité avec les DESC d’urgences équipe rajeunie
Locaux fonctionnels
Dynamique positive présente en 2012
Mais aucune maîtrise de l’amont, une augmentation d’activité exponentielle
Lits d’aval insuffisants : évaluation à mener avec l’ouverture de la médecine gériatrique (mai 2012)
Ouverture de l’UNV et lits de neurologie en janvier 2013
Pénalisation financière des séjours UHTCD
Réanimation :
Projet d’extension
Suivi coordonné du projet
mais vigilance quant à la stabilisation de l’équipe médicale
3 Les choix stratégiques du pôle
Objectifs internes au pôle
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Mieux connaitre pour mieux s’adapter
Besoin identifié d’un accompagnement pour le suivi budgétaire au sein du pôle
Améliorer le suivi de l’activité, contrôle, analyse des recettes, des dépenses
Mettre en place à titre expérimental un comité de suivi
Deux trois fois par an DIM – DAF- pôle
Améliorer le dialogue de gestion
Indicateurs de suivi de l’activité à déterminer puis à évaluer (outils logistiques et
statistiques)
Indicateurs de suivi
Proposer des ajustements au regard d’une analyse plus fine et partagée (Pôle-DAFDIM)
Faciliter l’accès au plateau technique
Améliorer le parcours de soins en interne
Partenariat avec la chirurgie ambulatoire et les services de chirurgie (hospitalisations
programmées)
Partenariat avec HAD : urgences / réanimation
Etude à mener sur l’opportunité d’une IRM disponible 24/24 pour les AVC (filière UNV)
Référents médicaux / IADE sur les spécificités SMUR / Urgences
Référents médicaux / IDE avec différents services de soins au sein de l’établissement
Conventions internes (réévaluation) SAU / services d’aval
Evolution du protocole de sur occupation
Mise en place de protocole de PEC et de soins intra hospitalier
Etude pour la création d’une structure de médecine sociale, santé publique et
d’urgences médico-judiciaires
Renforcement de l’activité et amélioration de la qualité du service rendu
Regroupement des missions actuelles de la PASS, des lits halte soins santé, de l’UCSA
et du SAMU social 115
Renforcement conventionnement avec :
- Les partenaires de l’action médico-soignante de l’établissement : équipe
mobile d’action psychiatrie – précarité, équipe de liaison et de soins en
addictologie
- Partenaires du territoire : collectivités territoriales (ateliers santé ville), Etat :
CHRS, région : ORS
Mise en place d’une structure de santé publique – sous réserve de financements
Missions d’épidémiologie, d’évaluation, de prévention et de promotion de la santé
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Création d’un centre de soins spécialisés en médecine sportive
Absorber les consultations non possibles en orthopédie, amélioration de PEC de
traumatologie sportive, demande des clubs sportifs
en 2011 : 752 consultations de traumatologie et de sport réalisées dans le service
Demande du club de plongée du département  création de consultation spécialisée
avec médecin fédéral
Etude médico-économique à réaliser en amont (DAF)
Collaboration médicale à formaliser : urgences-rhumatologie-rééducation-orthopédieradiologie
Formation des praticiens de cette consultation
Un PH avec un DU
un second praticien DU en cours
Création de consultation spécialisée pour plongeur avec médecin fédéral
Ouverture de la consultation depuis 2011 et projet médical de l’élargissement de son
champ d’action, avec la participation d’autres spécialistes, pour un service
spécialisé reconnu des clubs sportifs
File active
GPEC : gestion prévisionnelle des emplois et des compétences
Adapter les équipes aux évolutions de l’activité
Identifier et accompagner les nouveaux métiers
Et notamment : coordination, logistique, MAO, maison de santé
Réaliser une cartographie des métiers
Se repérer dans l'ensemble des emplois-métiers existants
Les analyser et prévoir leur évolution
Adaptation fiche de poste – plan de formation adapté
Adaptations architecturales : extension du service de réanimation
Adaptation des locaux aux besoins de la population
Mise aux normes
Comité de pilotage interne de suivi
Echéancier des travaux – date d’installation dans les nouveaux locaux
Contrat – DAF : activité attendue
Objectifs partagés avec d’autres pôles – objectifs transversaux
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Prise en charge des enfants et des adultes avec des handicaps lourds
Améliorer la prise en charge et l’accès aux soins de cette population
En lien avec les services de psychiatrie (pédopsychiatrie – gérontopsychiatrie) –
établissements médico-sociaux
Développement de circuits spécifiques et d’outils adaptés à cette population
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Prise en charge des patients en réanimation et aux urgences : réflexion éthique
(réa patients âgés)
Réflexion éthique à mener : réanimation des personnes âgées
Résultat attendu
Groupe de travail multidisciplinaire (urgences, réanimation, autres et médico-soignant)
pour des propositions de procédures
Actualisation de procédures
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Réflexion à conduire en lien avec le Pôle ABCD
Améliorer la PEC des patients, participer à la formation des internes
(DES/DESC : anesthésie, réa, urgences)
Rapprochement pôle ABCD avec le pôle USSR
Amélioration des pratiques
Objectifs Qualité et gestion des risques
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
EPP médico-soignantes (urgences, réanimation, médecine sociale)
Harmonisation des pratiques médico-soignantes des urgences et de réanimation
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Prise en charge de l’agressivité aux urgences
Constat sur les évolutions sociétales
Sécurité des personnels
Bien-être et développement professionnel
Evaluation de la situation actuelle, évaluation de l’impact sur les soignants par le recueil
des EI, évaluation des pratiques professionnelles, proposition d’amélioration
architecturale, de présence de personnel de sécurité (pour améliorer la sécurité en
général) et de formations d’adaptation aux agressions
Diminution des déclarations EI
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
RMM
Modifications des pratiques
Améliorer les relations avec les médecins généralistes versus qualité
Coordination et efficience du parcours de soins
Messagerie sécurisée
Courriers de sortie systématiques pour les médecins traitants
Délais moyens
Objectifs territoriaux : liens avec les autres acteurs de santé
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Formalisation des relations avec les établissements : réseau urgence – gradation
des soins
Conventions entre le service de réanimation et la structure de soins continus du NDS
Filière AVC / SCA + autres (polytraumatisé, rachis, …), relations avec les structures
d’aval (HAD, SSR…)
Grands brûlés : prise en charge par rapport au CHU de référence (Nantes)
Visites régulières / réunions d’échanges (structures d’aval, HAD, SSR)
Réseau HAD : Hôpitaux NDS, Melle, Saint-Maixent, Niort
Informatisation du SMUR, logiciel de traitement des données statistiques dans le cadre
du SDI
Finaliser un réseau urgence sur le territoire Conventions rédigées et signées
Consolider l’AMU en prenant appui sur la médecine générale
Eviter les zones blanches
Faciliter l’accès à tout le territoire à l’AMU
Révision de la convention avec l’APPSUM
Formation des médecins généralistes
Postes avancés / libéraux dans certaines zones
Postes médicaux avancés sur le territoire de santé + correspondants du SAMU
Mailler le territoire dans le cadre de l’AM
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Mission support du pole : le volet formation interne et externe
Améliorer l’accueil et l’encadrement des nouveaux professionnels
Formations territoriales : besoin des établissements
Elargir la nature des formations du CESU (autres qu’AGFGSU et autres établissements)
Formations médicales à développer :
Limitation de soins chez le patient dépendant
Formation à l’échographie médicale d’urgence
Formations interne au service (ateliers trimestriels : VNI, intubation difficile,
immobilisations plâtrées, …)
Formation initiale (internes, nouveaux praticiens)
CHNDS : PEC des patients trachéotomisés en USC à Thouars (Réanimation)
Retour de formations, DU, de congrès des médecins
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Ouverture sur l’extérieur : échanges de pratiques, réunions interservices,
Faciliter les échanges et la communication avec les autres acteurs de santé
Résultat attendu
Développer les nouvelles technologies de l’information
Téléconsultation, visioconférences
(projet en cours pour la salle de réunion des Urgences)
Publications
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Prélèvement multi organes
Plan national de santé publique-besoins de la population
Résultat attendu
Nombre de prélèvements
Formation institutionnelle auprès des services concernés (urgences, cardio, blocs, …)
Partenariat avec le CH Nord Deux-Sèvres
PÔLE MEDECINES ET GERIATRIE
1 Bilan projet d’établissement 2008 - 2012
objectifs réalisés
Développer le réseau gériatrique
Renforcer les liens entre la gériatrie de liaison, l’hôpital de jour polyvalent, la
coordination extra hospitalière, SSIAD et HAD (polyvalente).
Court séjour gériatrique sur le site du nouvel hôpital mai 2012.
30 lits dont 5 lits « de semaine » et 2 lits post urgences
Filière gériatrique avec le SSR
Guichet unique de gériatrie : hospitalisations programmées
objectifs en cours de
mise en œuvre
Essayer de régler le problème des périodes de sur occupation
En ouvrant 60 à 70 lits de médecine polyvalente et gériatrie confondues.
Renforcer les liens entre l’hospitalisation court séjour et les soins de suite.
Création d’une Unité Neuro-Vasculaire
Ouverture début 2013
Echec (partiel) de la politique territoriale
Sud Deux-Sèvres pour la gériatrie.
Augmenter les lits de médecine
Mise en œuvre de la réforme USLD
Nouvel EHPAD
projets non réalisés
Adaptations architecturales
- Obtenir des crédits hôpital 2012 en installant dans le même projet
architectural soins de suite et gériatrie. (abandon du projet)
- Regroupement des structures extra hospitalières.
Hôpitaux de jour (hors diabétologie) communs : infectieux, VIH, médecine
interne/hématologie, endocrinologie, neurologie et nouvel hôpital de jour de médecine
polyvalente Soins externes avec développement des activités d’éducation à la santé.
-
Proximité de la cellule de coordination extra hospitalière avec l’HAD et le
SSIAD
2 Le diagnostic du pôle

Points forts
Lisibilité du parcours patient : « filiarisation » de la gériatrie, neurologie, diabétologie, VIH…
Organisation claire et territoriale des divers types d’hospitalisation
Complémentarité des spécialités médicales représentées
Cohésion des équipes médicales.
Les « incontournables » de l’institution :
- la médecine polyvalente (aval des urgences),
- le service SSR de Goise (aval général de l’établissement)
Expérience «
 Point faibles
Manque « vital » de surfaces pour chaque spécialité ou structure (chambres à 1 lit, archives, salles de réunion,
stockages, bureaux)
Pénalisation des recettes T2A : recherche d’efficience pour le fonctionnement des hôpitaux de jour
Démographie médicale problématique : infectieux, neurologie
Situation économique problématique (recettes) des USLD qui entrave un projet d’humanisation et d’évolution de
cette structure
Politique médico-sociale et territoriale de l’établissement incomplètement formulée
 Les menaces
Retour à une politique de « proximité » centrée sur la médecine générale sans politique territoriale ayant
positionnée le CH.
Les structures de jour pénalisées par la circulaire frontière par l’organisation institutionnelle et non valorisées par
« l’éducation thérapeutique »
3 Les choix stratégiques du pôle
Objectifs internes au pôle
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
.
Unité de Soins de Longue Durée
Situation économique problématique (recettes) des USLD qui entrave un projet
d’humanisation et d’évolution de cette structure
Améliorer le taux d’occupation
Critère d’inclusion
Prise en charge de patients déambulants et/ou avec des troubles du comportement
(UHR) - Espace sécurisé à aménager
Equilibrer le budget
Aménagements architecturaux – gestion de l’espace
Humanisation de l’hospitalisation, les locaux annexes
Une réflexion particulière sur les nouvelles technologies de communication
Travail interne en lien avec le pôle et les directions concernées (direction générale,
communication, DAL, services techniques)
Donner à chaque spécialité la surface nécessaire pour développer une prise en charge
de qualité une réflexion particulière sur les nouvelles technologies de communication
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Montée en charge de l’Unité Neuro-Vasculaire
Nombre d’AVC dans le département estimé à 900 par an
Parcours de soins avec le service SSR neurologique
Partenariat à construire avec le Grand Feu expertise orientation
Nombre de thrombolyses
Filière AVC sur le territoire : évaluation
Résultats médico-économiques
Objectifs partagés avec d’autres pôles – objectifs transversaux
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Efficience et valorisation des hôpitaux de jour
Les structures de jour pénalisées par la circulaire frontière par l’organisation
institutionnelle et non valorisées par « l’éducation thérapeutique »
Développement des alternatives à l’hospitalisation
Développer des consultants ressources pour valoriser les Hôpitaux de jour en
respectant les contours de la circulaire frontière
Améliorer l’accessibilité au plateau technique pour valoriser les HDJ
Qualité des prises en charge
Education thérapeutique
Développer l’aval de l’hospitalisation
En priorité du projet d’établissement la structure la plus problématique le SSR :
filières,
nombre de lits,
entité structurelle SSR de soin palliatif
SSR, filières réseau (AVC, gériatrie, diabétologie, nutrition).
Mention spéciale en faveur de l’HAD
Améliorer le parcours de soins (en interne)
Améliorer le parcours de santé (territoire)
Commission de coordination gériatrique
Les personnes âgées à risque de perte d’autonomie
hospitalisées dans l’établissement
Repérage par les urgences et par les services – Equipe Mobile de Gériatrie
Renforcer la filière gériatrique
Objectifs territoriaux : liens avec les autres acteurs de santé
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Développer un réseau de médecine interne et des maladies rares avec les CHU
voisins
Structuration des réseaux d’expertise
Visioconférence
Politique de recrutement médical
Construction d’un réseau avec les CHU voisins, centre référent
Diabétologie – Métabolisme – Nutrition
Filière prise en charge de l’obésité.
Besoin de santé du territoire - Filière obésité à construire – formalisation
Développer un SSR « métabolique » autour du pôle « obésité » de Cherveux
En complément du développement d’une activité de chirurgie bariatrique
Filière formalisée : convention
Diabétologie Métabolisme Nutrition
Groupe « contact » ville – hôpital diabète
Prise en charge des malades chroniques (83 % des patients CH)
Sur le territoire : 1 200 nouveaux cas diagnostiqués/an
C/ 500 pris en charge au CH
Groupe de travail territorial coordonné par le CH de Niort
Mieux se connaître construction d’un outil partagé « suivi des patients »
Meilleure articulation entre les acteurs libéraux et le service spécialisé du CH
Diabétologie Métabolisme Nutrition
Créer une fédération médicale avec le Nord Deux-Sèvres
Pérenniser le maillage territorial
En particulier pour la diabétologie endocrinologie
Expertise vers les autres établissements : consultations avancées dans les hôpitaux du
Nord Deux-Sèvres : Bressuire, Parthenay, Thouars, Cherveux
Echange de pratique
Formation
Communauté médicale renforcée
Pôle « médecines » place de référent pour le territoire
Approche territoriale – Décliner les spécialités en gériatrie
Rôle d’un établissement de recours : expertise, référent, pivot, appui
Travail collaboratif mais REFERENT avec les « maisons et pôle de santé » et la
médecine générale.
Contribuer à améliorer les parcours de soins
Participation du pôle aux projets médicaux des pôles et maisons de santé
PÔLE DES MALADIES DIGESTIVES ET URINAIRES
1 Bilan projet d’établissement 2008 - 2012
objectifs réalisés
Développer les liens entre les unités à travers la cancérologie
Poursuite RCP urologie – système digestif
Lits identifiés Hépato Gastro-Entérologie
Initier une dynamique de pôle…mutualisation des moyens
Prise en charge commune urologie – néphrologie de certains patients
Rapprochement géographique des unités néphrologie - urologie
Mutualisation personnel paramédical
Faire évoluer les pratiques chirurgicales et médicales
Chirurgie par cœlioscopie
Développement de l’écho endoscopie en Hépato Gastro-Entérologie
S’inscrire dans une procédure permanente d’évolution de la qualité
Mise en place des EPP : mode administration médicaments
EPP hémodialyse : abords vasculaires cathéters abords vasculaires fistules
Prévention risque contamination Creutzfeldt Jakob (2011)
Désinfection des endoscopes sur site
Evolution structurelle
Unité de lieu du pôle réalisée : Urologie – néphrologie
Chirurgie viscérale - Hépato Gastro-Entérologie et alcoologie
objectifs en cours de
mise en œuvre
projets non réalisés
projets reportés PE
2013 - 2017
Ambulatoire
Biopsie prostate : prise en charge en externe
Viscéral
Hernie
Faire évoluer les pratiques chirurgicales et médicales
Chirurgie hépatique
Arrivée d’un 3ème Urologue
Ambulatoire :
Hépato Gastro-Entérologie et alcoologie : endoscopie
Mise en place du dispositif d’annonce
Augmenter les places au bloc (endoscopie dépistage cancer colon)
2 Le diagnostic du pôle
Points forts
Hépato-gastroentérologie
Alcoologie
Soins palliatifs
Hypnose et sédation (endoscopie - soins palliatifs)
EE et endoscopie interventionnelle
Néphrologie – hémodialyse
L’offre de soins : (réponse aux besoins du territoire) Diagnostic des maladies rénales ; suivi des patients atteints
de maladies rénales chroniques et nécessitant un traitement de suppléance.
Urologie
Relations privilégiées avec la clinique
Forte activité
Hypnose aux soins externes
RMM accréditation
Viscéral
Équipe médicale cohérente
Activité soutenue en hausse
Hypnose au bloc opératoire
Pôle d’excellence en Proctologie
Développement net de la chirurgie endocrinienne sous hypnose
Points de vigilance
Hépato-gastroentérologie
Manque de places au bloc opératoire
Pas d’hospitalisation de semaine
Consultation d’annonce à mettre en place
Pas de programme d’éducation thérapeutique formalisé (hépatites)
Collaboration à protocoliser avec la clinique Inkermann
Prise en charge cancer du pancréas, prise en charge sociale de plus en plus difficile
Néphrologie
Démographie médicale
Difficulté à assurer :
La prévention des maladies rénales chroniques
Le développement de l’offre de soins à l’intérieur du territoire de santé
Urologie
Démographie médicale à moyen terme
Prise en charge des pathologies médicales des opérés
Temps de secrétariat
Viscéral
Manque de plages opératoires
Délais de programmation
Délais pour les consultations d’anesthésie
Pas de lits dédiés soins palliatifs
Consultation d’annonce à mettre en place
Pas de RMM
Vigilance sur le temps IDE stomathérapeuthe car s’adresse aux patients de toute la région niortaise (hôpital et
clinique) indispensable pour la qualité des soins
Pas de psychologue (soutien patient pour cancer, stomie…)
Pour l’ensemble du pôle :
Faire face aux situations sociales difficiles (précarité, fragilité)
Constat d’un isolement des services face à ces situations bloquantes (prise charge adaptée à construire au-delà
de phase aigüe)
Le logiciel Trajectoire ne facilite pas les prises en charge car les critères d’admissibilité sont trop rigides.
3 Les choix stratégiques du pôle
Objectifs internes au pôle
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
.
Mieux configurer le pôle pour plus d’efficience
Meilleure gestion des capacités et des modalités de prise en charge
Réfléchir à une organisation différente articulation entre
Hôpital de jour
Hôpital de semaine
Rechercher le calibrage optimal au regard de l’activité
Transformer une aile en hôpital de jour ou de semaine
Etude de fond à mener avec la direction des soins et la direction des finances
Propositions de scénarii qui seront étudiées en conseil des pôles
Gastro-entérologie - alcoologie
Organisation de la filière addictologie
Extension de l’unité de sevrage complexe
Création de lits d’hospitalisation de jour (le projet est écrit)
Optimiser le parcours de soins de toutes les addictions (anorexie exclue)
Objectifs partagés avec d’autres pôles – objectifs transversaux
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Régler de façon structurelle l’activité du bloc
Besoin de plages opératoires en urologie, chirurgie viscérale, chirurgie endocrinienne
et peut-être bariatrique.
Vigilance sur les fermetures liées aux congés scolaires : pénalisent l’activité et
rallongent les délais de prise en charge
Programme des urgences différées
Développer, augmenter le nombre de créneaux d’anesthésie facteur limitant
Ouverture des deux salles en chirurgie ambulatoire
Optimiser l’utilisation du logiciel informatique de programmation des interventions par
tous les intervenants
Optimiser l’accès au bloc des opérateurs
Offre en chirurgie : chirurgie bariatrique
Consolider la prise charge de l’obésité
Développer la chirurgie bariatrique – prévoir l’accompagnement psychologique
En lien avec les pôles demandeurs
Filière territoriale obésité : SSR de Cherveux notamment
Etude médico-économique à réaliser en amont
chirurgie bariatrique : 50 interventions/an
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Offre en chirurgie : laser en urologie à étudier
Urologie : demande des patients de bénéficier des techniques nouvelles
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Améliorer la fluidité du parcours des patients
Accès aux services des soins de suite et de réadaptation très problématique
Délais d’admission en SSR
Les critères d’admissibilité posent des difficultés pour la gastroentérologie : critères
d’inclusion
Répondre aux difficultés sociales, aux situations de précarité, isolement social des
certains patients
Besoins de lits en soins palliatifs
Commission interne des séjours longs et/ou atypiques en lien avec les pôles concernés
Meilleur recours aux alternatives à l’hospitalisation : lits halte soins santé, HAD
Prise en charge de qualité et coordonnée
Efficience dans le parcours de soins
Répondre aux exigences d’une prise en charge globale
Fluidité des parcours – DMS améliorée
Modalités
Résultat attendu
Etude d’opportunité pour développer la robotique-laser prostatique
Proposer une réponse en conformité avec les attentes de la patientèle
Mise à niveau des techniques
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Organiser la prise en charge des patients atteints d’anorexie mentale
Prise en charge pluridisciplinaire somatique et psychiatrique
Action commune Gastro entérologie, Psychiatrie
Protocoliser une prise en charge en Psychiatrie
Eviter des DMS longues en Gastro-entérologie - Meilleure prise en charge
Objectifs Qualité et gestion des risques
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Evaluations des pratiques professionnelles
Réflexions éthiques à mener
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Améliorer la qualité des prises en charge
Prise en charge de la douleur
Education thérapeutique à travailler
Consultation d’annonce à mettre en place avec le pôle oncologie, soins de supports
Nombre de patients ayant bénéficié d’une consultation d’annonce
Développement des RMM et FMC
Progresser dans les pratiques quotidiennes
Appropriation de la gestion des risques
Objectifs territoriaux : liens avec les autres acteurs de santé
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Maintenir les liens avec la clinique Inkermann
Réalité de la démographie médicale
PDS territoriale
Endoscopie interventionnelle et Echo Endoscopie (EE)
Soins palliatifs et pathologies chroniques
Maintien de la garde commune en urologie
Réflexion sur le rapprochement des activités d’urologie sur une même structure (avec la
clinique Inkermann et le CHG)
Soins de stomathérapie communs à l’hôpital avec IDE spécialisée
Efficience et complémentarité des deux plateaux techniques
Communauté médicale consolidée
Déployer des consultations avancées au profit du territoire
Besoin des établissements périphériques de l’expertise du CH de recours
Répondre aux besoins de la population
Fontenay-le-Comte (urologie)
CH - NDS (néphrologie en collaboration avec les sites de l’AURA et en utilisant les
données départementales du registre REIN)
Permettre à l’ensemble de la population l’accès à des consultations spécialisées
Amplitude des interventions territoriales en fonction des possibilités des équipes
médicales
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Mieux travailler avec les médecins traitants
Améliorer l’accessibilité des médecins généralistes aux PH spécialistes du centre
hospitalier de Niort - Répondre aux besoins de consultation et d’hospitalisations directes
en lien avec les médecins traitants
En lien avec le conseil de l’ordre des médecins
Identifier et diffuser un numéro de téléphone portable pour un accès direct
Numéro connu de l’extérieur : service de gastro-entérologie et de néphrologie - urologie
Mise en place d’un groupe contact sur l’IRC « réseau ville-hôpital »
Parcours de santé amélioré
Réactivité – délai de prise en charge
Rôle de recours du centre hospitalier
PÔLE APPAREIL LOCOMOTEUR – REEDUCATION - RHUMATOLOGIE
1 Bilan projet d’établissement 2008 - 2012
objectifs réalisés
objectifs en cours de mise en œuvre
projets non réalisés
projets reportés PE 2013 - 2017
- Chirurgie
Développer les alternatives à l’hospitalisation
Développer des techniques permettant un retour à domicile
précoce
Augmenter les places HAD, SSIAD
- Rhumatologie
Mise en place réseau ville
Poursuite partenariat avec orthopédie B : HC rachis
Transformation du poste d’assistant en PH
- Soins de suite
Autorisation SSR neurologique
- Alternatives à l’hospitalisation
Formations des personnels extra-hospitaliers (kiné, IDE…)
Développer la prise en charge de la douleur en milieu extrahospitalier
- Rhumatologie
Ville – hôpital pour l’ostéoporose
Développement activité échographique
Regroupement en un même lieu des sites d’activités
- Soins de suite
Collaboration avec le Grand Feu
- MPR
Unité de lieu géographique plateau technique - lits
d’hospitalisation
Augmentation du nombre de lits de 19 à 25
Locaux adaptés et attractifs : situation de handicap
Abandon du regroupement du service sur un site unique
Réorganisation de la chirurgie
Dédier une salle aux urgences
2 Le diagnostic du pôle
Points forts
 Rhumatologie
Regroupement au sein du Pôle Femme/Mère/Enfant
Mise en place réseau ville-hôpital :
Protocole d’hospitalisation de jour
Protocole d’éducation thérapeutique
Partenariat orthopédie B-rachis
 Soins de suite neurologique
Montée en charge de l’activité suite aux autorisations ARS
Expertise reconnue
Point de vigilance

La chirurgie ambulatoire
2010 : 3 309 actes toutes spécialités - 783 actes ortho (22 % actes ortho 3540)
2011 : 3728 actes toutes spécialités - 835 actes ortho (23 % actes ortho 3534)
37 % des actes chirurgicaux en ambulatoire (en France) dans notre spécialité, nous sommes à 22 ou 23 %
Pourquoi développer la chirurgie ambulatoire ?
1. l’augmentation de la Chirurgie Ambulatoire est, à ce jour, source de dysfonctionnements
2. Perturbation des programmes pour des patients qui arrivent en retard le jour
3. Augmenter l’activité ambulatoire revient parfois à une diminution des actes plus lourds
4. Il convient d’éviter la fuite de ces patients vers des structures mieux organisées
5. Report de patients pour défaut de place dans le service chirurgie ambulatoire

Démographie médicale tant en chirurgie qu’en médecins rééducateurs

Orientation stratégique forte pour le pôle :
Dédier des salles à la chirurgie ambulatoire (désengorger le bloc central)
Récupération de créneaux opératoires laissés par le transfert des actes ambulatoires vers les salles dédiées
Mieux gérer l’imprévu (complications des patients opérés / les urgences ou consultations)
3 Les choix stratégiques du pôle
Objectifs internes au pôle
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Rhumatologie ostéoporose
Offrir une prise en charge complète et coordonnée pour les patients atteints de cette
maladie chronique
Parcours de soins au CH de Niort
Parcours de santé avec les autres acteurs de la ville
Développement échographie ostéo-articulaire
Mise en place éducation thérapeutique ostéoporose
Réseau ville-hôpital
Programme ETP à étudier et à formaliser avec appui des ressources internes
Labellisation ARS – obtention de crédits ETP
Orthopédie B Rachis Assurer la permanence sur cette activité
CH de Niort 2e centre de la région pour les pathologies majeures du rachis après le
CHU de Poitiers
Permanence difficile à tenir sur deux praticiens
Préalable ouverture effective de plage de bloc
Recrutement d’un 3ème praticien à orientation rachis
Augmenter l’activité + 15 % (à moyen constant)
PDS assurée dans des conditions satisfaisantes
Conserver une place de recours après le CHU sur cette activité
Orthopédie A
Maintenir la qualité des soins
Faciliter la prise en charge de l’urgence et des complications
Création d’un poste d’Assistant
Améliorer l’activité toute l’année
Mieux intégrer les urgences au programme
.
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Soins de suite neurologiques : adaptations architecturales
Améliorer l’environnement du service
Eclatement sur deux sites – bâtiments à rénover
- court terme : rafraichissement du site hospitalisation complète
- moyen terme (stabilisation des plans en 2013) :
- agrandissements, création d’une nouvelle aile (8 ou 14)
- fonction des financements alloués
Mise en conformité suite aux autorisations
Meilleures conditions d’accueil
Meilleures conditions de travail de l’équipe
Objectifs partagés avec d’autres pôles – objectifs transversaux
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Chirurgie orthopédique
Permettre à chaque opérateur d’exercer son art dans les meilleures conditions
Mieux prendre en charge les urgences
Fidéliser les patients (pallier les fuites des patients faute de plage pour les opérer au CH
de Niort)
Réorganisation de la chirurgie : calibrage en nombre de lits
Et notamment de la chirurgie ambulatoire
Augmenter le nombre de plages opératoires avec un taux de remplissage optimal
Améliorer le taux de rotation du service de chirurgie ambulatoire
Atteindre les objectifs du CPOM 85 %
Améliorer les prises en charges en urgences
Soins de Suite neurologique filière AVC
Fluidité des parcours
Définition du chemin clinique
Collaboration avec l’ouverture de l’Unité Neuro-Vasculaire
Expertise
Filière territoriale AVC
Amélioration du parcours de soins au sein du CH
Durée Moyenne de Séjour
Nombre d’expertises UNV
Nombre de patients admis en SSR neuro via l’UNV
Collaboration avec le Grand Feu
Objectifs Qualité et gestion des risques
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Evaluations des pratiques professionnelles
Formation continue du personnel MPR
Évaluations des EPP réalisées
Nouvelles EPP (sortie, troubles mictionnels)
Formation dispensées tant en interne qu’en externe
Objectifs territoriaux : liens avec les autres acteurs de santé
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
SSR neurologique Equipe Mobile de Réadaptation - Expertise avancée MPR
Offrir des évaluations et expertises d’un service de recours au profit des autres acteurs
de santé du territoire : "tout service, lien ville – hôpital, filière AVC"
Equipe de support et de coordination par sa connaissance du tissu des professionnels
(soins, social)
Financement à étudier
Evaluation du handicap - Orientation de la personne
Proposition d’un accompagnement personnalisé
Suivi du patient de manière transversale depuis l'amont et dans la durée
pédiatrique (IME Parthenay), appareillage Nord Deux-Sèvres à mettre en place,
Entretenir les expertises avancées sur Melle, St-Maixent, voir pour Fontenay-le-Comte,
MPR CHU Poitiers
PÔLE CARDIO – PNEUMOLOGIE – THORACIQUE – VASCULAIRE
ET SPECIALITES CHIRURGICALES
1 Bilan 2008 -2012
objectifs réalisés
Chirurgie Thoracique et Vasculaire
Angioplastie carotidienne-Endoprothèses aortiques
Chirurgie de la radio-fréquence des varices
Renforcer les activités de cardiologie diagnostique
Développer l’écho doppler cardiaque - Acquisition d’un écho doppler mobile
Renforcer le plateau d’épreuve d’effort
Développer les techniques de traitement en cardiologie
Cardiologie interventionnelle
Une salle dédiée à la coronarographie + l’angioplastie
Pneumologie
Restructuration PEC du sommeil (formation médicale)
Ophtalmologie
Glaucome et Tomographie Optique Cohérente
Prise en charge Dégénérescence Maculaire Liée l’Âge.
Injections intra vitréennes
GIE avec le privé : acquisition d’équipements chers
ORL
Recrutement d’un 2ème temps plein ORL
Oncologie : dispositif d’annonce
Laser CO2 Partagé avec gynécologie et gastro
objectifs en cours de
mise en œuvre
Stomatologie
Recrutement d’un temps plein
Cardiologie
Imagerie non invasive
Pneumologie
Intégrer la réhabilitation respiratoire des BPCO dans l’école de l’asthme
projets non réalisés
projets reportés PE
2013 - 2017
Chirurgie Thoracique et Vasculaire
Recrutement du 3ème chirurgien
Développement des consultations avancées en Nord Deux-Sèvres
Cardiologie
Développement de la rythmologie interventionnelle
Pneumologie
Oncologie : dispositif d’annonce
Plateau technique : Epreuve d’effort
ORL
Dépistage néonatal de surdité de l’enfant
1 lit identifié soins palliatifs
Ophtalmologie
Chirurgie réfractive
2 Le diagnostic du pôle
Le pôle s’illustre par :
La qualité de la prise en charge en hospitalisation
La qualité de la prise en charge en chirurgie ambulatoire
Prise en charge satisfaisante de la cancérologie bronchique et des pathologies respiratoires
Chirurgie du poumon (une centaine par an)
Activité cardiologique soutenue avec l’angioplastie
Des fragilités existent :
Démographie médicale
Les locaux avec des projets de restructuration sur plusieurs services
L’accès à la chirurgie ambulatoire
Montée en charge du logiciel de bloc
Consultation d’annonce en pneumologie
3 Les choix stratégiques du pôle
Objectifs internes au pôle
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Ouverture d’activité de rythmologie interventionnelle
Patients du territoire non pris en charge au plus près de leur lieu de vie
Ablation actes de stimulation multisites et de défibrillation.
Dépôt du dossier à l’ARS en mai 2011. Autorisation obtenue en novembre 2012.
Volume minimal d’activité 50 actes d’ablation endocavitaire et 50 actes implantations de
défibrillateurs
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Développement de l’imagerie cardiaque
Evaluation de certaines maladies coronariennes : échographie de stress
Examen de référence pour les coronarographies diagnostiques : IRM
Ouverture d’une plage hebdomadaire de scanner dédiée au cœur
Mise en œuvre effective
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Poursuivre le développement de nouvelles techniques chirurgicales
Offrir aux patients de nouvelles techniques
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
.
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Ophtalmologie : Chirurgie réfractive
CTV : chirurgie interventionnelle en ambulatoire, angioplastie carotidienne,
endoprothèse aortique fenêtrée
CTV : étude à mener sur l’installation et le développement de la dénervation rénale par
radiofréquence sous réserve d’autorisation
ORL : chirurgie du ronflement, chirurgie réparatrice et esthétique, chirurgie
cancérologique
Développer la chirurgie ORL : stomatologique, chirurgie maxillo faciale
Nouvelles techniques à développer sous réserve démographie médicale confortée et
après étude médico-économique préalable
Techniques mises en place et volume d’activité sur les 5 années (2013-2017)
Réfléchir à la création d’un secteur d’hospitalisation de jour ou semaine de 10 lits
en Pneumologie et Cardiologie
Etude de besoin et adaptation de l’organisation des services
Elargir le panel des modalités de prise en charge
Evaluer le calibrage adapté entre HC, H de semaine H de jour
Etude à réaliser en lien avec la direction des soins
Structurer des programmes d’éducation thérapeutique en cardiologie et en
pneumologie
Maladie chronique insuffisance cardiaque - BPCO insuffisance respiratoire chronique
Evaluation des actions
Organiser l’ETP au regard des recommandations HAS
Appui personnes ressources en interne
Programmes protocolisés - nombre de patients inclus dans les programmes
Objectifs partagés avec d’autres pôles – objectifs transversaux
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Développer la prise en charge en ambulatoire ORL et spécialités
Eviter les déprogrammations
Réduire les délais de prise en charge
Confort des patients
Optimisation du temps médical – optimisation des blocs
Réorganisation de la chirurgie ambulatoire en lien avec les médecins anesthésistes
Nombre d’actes en chirurgie ambulatoire
Résultat attendu
Accompagner les prises en charge en carcinologie en fin de vie (patients, famille,
équipe) ORL
Sur le territoire exclusivité CH de Niort
Nécessité d’une prise en charge des patients en fin de vie
ORL : consultation d’annonce protocolisée
Etude de besoins en lien avec EMSP sur l’opportunité d’une astreinte téléphonique
Soins palliatifs soutien aux équipes notamment le week-end
Meilleure prise en charge des patients en fin de vie
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
En lien avec le Pôle Femme-Mère-Enfant dépistage de la surdité
Obligation légale décret du 5 avril 2012 dépistage systématique de la surdité néonatale
Maternités de Niort, Bressuire, Parthenay, Fontenay-le-Comte
Deux demi-journées par semaine temps médical et IDE
Nombre d’examens
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Adaptations architecturales
Offrir aux patients et aux professionnels du pôle un environnement adapté et conforme
à la réglementation
Poursuivre le plan des travaux engagés sur plusieurs services : CTV, ORL,
ophtalmologie, stomatologie et cardiologie
Plans validés – échéancier des travaux – date d’installation dans les nouveaux locaux
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Objectifs Qualité et gestion des risques
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Revue de morbi/mortalité sur la cardiologie interventionnelle
HAS Certification axe d’amélioration relatif à la déclaration, l’analyse et le suivi
systématique des évènements indésirables graves spécifiques aux secteurs
interventionnels
Mise en place d’une revue trimestrielle morbi/mortalité de l’angioplastie coronaire
Logiciel « cardioreport » 3 cardiologues angioplasticiens
Indicateurs de suivi arrêté ministériel
Objectifs territoriaux : liens avec les autres acteurs de santé
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
.
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
.
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Actions territoriales de coopération avec les établissements de santé afin de
permettre à tous les patients l’accès à des avis de spécialistes
Couverture territoriale soutien du CH de Niort aux établissements du territoire
Consultations avancées multi-sites notamment sur le CHNDS et Saint-Jean d’Angély :
l’ophtalmo, ORL, chirurgie thoracique et vasculaire
Projet de consultations avancées si 3 chirurgiens thoraciques et vasculaires
Conventions de coopération signées
Rythme des consultations
Nombre de patients suivis
Poursuivre le travail en lien avec les professionnels libéraux
Démographie médicale fragilisée – améliorer les conditions d’exercice
Entretenir les relations confraternelles pas de réseau à structurer
Les gardes communes mutualisation de moyen gardes partagées
Actions de coopération à lister - front de garde commun
Améliorer l’accès aux soins dentaires : en lien avec les professionnels libéraux
Meilleur accès aux soins dentaires
Notamment interventions chirurgicales (besoins des dentistes libéraux)
Améliorer la santé bucco-dentaire des résidents de l’EHPAD
Accès pour les dentistes de ville à des plages de bloc et au fauteuil de l’hôpital,
Consultations et soins au profit des résidents de l’EHPAD
Travail en lien avec l’URML
Etude médico-économique à réaliser en amont
Répondre à des besoins mal couverts
PÔLE ONCOLOGIE – SOINS DE SUPPORTS
1 Bilan projet d’établissement 2008 - 2012
objectifs réalisés
objectifs en cours de mise
en œuvre
projets non réalisés
projets reportés
PE 2013 - 2017
Oncologie - développement de la radiothérapie
Poursuivre la collaboration /privé : prises en charge de leurs patients
Technique de blocage respiratoire
Oncologie et 3 C
Principe du 3 C à inscrire dans le projet d’oncologie
Organisation du diagnostic de spécialité et organisation transversale
Consultation d’annonce diagnostique et thérapeutique, structurée par pathologie Organisée avec les soignants d’oncologie
Oncologie et chimiothérapie
Recherche d’une offre d’oncologie de référence par organe
Une offre organisée en favorisant la permanence des soins de chimiothérapie
Structures et organisation
Un point d’arrivée décrit
Scanner pour partie dédié radiothérapie (2008)
Unité Mobile Soins Palliatifs
Gériatrie complexe y compris cancérologie
Pathologies graves et non cancéreuses
Partenariat avec les réseaux : douleur, Onco Poitou-Charentes
Onco-Génétique Régionale
Consultation à Angoulême (réponse à une demande régionale)
Augmentation importante de l’activité de 390 consultations à 711
Suivi des personnes à haut risque : réseau « phare grand ouest »
RCP régionales et interrégionales (grand ouest par visio conférence)
Logiciel spécifique : pilotage d’un groupement d’achat national, site pilote
Oncologie - développement de la radiothérapie
respect de la sécurité et des normes augmenter l’attractivité de l’établissement
(Sud Vendée et Centre Sèvres)
Oncologie et 3 C
Pneumologie : mise en place d’une consultation d’annonce
Structures et organisation
Nouvel accélérateur mise en place du COPIL depuis janvier 2012
Hôpital de jour du niveau 6 vers le niveau 2 : pérennisation en cours
Réponse aux exigences de sécurité : radiothérapie
Changement du logiciel d’information et de pilotage des machines
Structures et organisation
Unité de lieu d’hospitalisation au Niveau 5, avec HJ en commun avec la
pneumologie (projet révisé – obsolète)
Nouveau bunker
Nouvel accélérateur
Hôpital de jour du niveau 6 vers le niveau 2 : pérennisation en cours
Réponse aux exigences de sécurité : radiothérapie
2 Le diagnostic du pôle
.
Points forts
Oncologie
Une seule équipe pluridisciplinaire Oncologues médicaux, Radio-thérapeutes, Médecins Généralistes
s’organisant autour du patient.
Recrutement « propre » : réintégration au sein du territoire de patients ayant eu leur premier temps de prise en
charge hors territoire
Offre complète en cancérologie : autorisations, activité d’onco-génétique
Démarche institutionnelle en faveur des nouvelles technologies : IMRT, IGRT
Démarche qualité : 3C avec la clinique Inkermann, effectivité des RCP, dimension éthique amorcée, démarche
qualité opérationnelle initiée en Radiothérapie, 3 C, Annonce, Réseau : implication de l’ensemble des soignants
dans la démarche qualité
Onco-Génétique régionale
Consultations spécialisées réalisées à Angoulême, La Rochelle, Niort et Poitiers
Soins palliatifs
Nombre d’inclusions soutenu
Accompagnement de la démarche palliative sur LISP
Formation continue - Lieu de formation (DESC, internes en Médecine Générale, DIU Soins Palliatifs)
Transversalité assumée et efficiente à travers un travail en réseau: HAD, Douleur, ALISPAD, l’ensemble des
services du CH NIORT.
Investissement de la démarche palliative au niveau régional
Travail en lien avec les associations de bénévoles : ASP, L’ESTUAIRE, LIGUE CONTRE LE CANCER
Points de vigilance
Soins palliatifs
Exiguïté des locaux
Nécessité de prioriser les demandes en fonction des effectifs médicaux et paramédicaux insuffisants en regard
de l’activité.
L’intervention de l’EMSP (appui et expertise) est insuffisante sur les autres établissements du Sud Deux-Sèvres :
équipe médicale et psychologue
L’EMSP est limitée dans la prise en charge des patients en fin de vie : une structure adaptée attendue USP
Manque de temps pour développer le compagnonnage, l’accompagnement de protocoles dans les services de
soins. L’EMSP répond à la demande du lundi au vendredi.
Oncologie
Eclatement géographique du pôle
Stabilisation de l’équipe médicale indispensable
Combler le retard sur les nouvelles technologies IGRT IMRT
Des filières à construire
La pérennité des RCP selon leur schéma actuel ne peut être assurée avec le temps de secrétariat actuel.
La dimension territoriale : le projet du pôle est indissociable de la politique de territoire
On ne peut pas construire un projet cohérent du pôle sans poser le postulat qu’il faut préserver que le pôle ait un
recrutement propre qui dépasse largement le pôle en dehors de l’hôpital
Onco-Génétique
Délai de prise en charge
Logiciel : sous-utilisé
3 Les choix stratégiques du pôle
Objectifs internes au pôle
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultats attendus
Besoin d’une visibilité architecturale Oncologie
Enjeu majeur d’unité géographique à ce jour éclatée
Lien entre l’hospitalisation complète et les soins palliatifs
Nécessité de réaménagement des locaux
Réunir les conditions d’accompagnement adaptées aux situations vécues par les
patients et leurs proches
2 Praticiens temps plein Généralistes sur l’hospitalisation complète
3 Oncologues médicaux situés au niveau de l’hôpital de jour
Les Praticiens Généralistes travaillent en lien étroit avec les Spécialistes et l’EMSP
Identification des lieux
Unité d’hospitalisation : lien avec la future USP à définir
Hôpital de jour : améliorer l’accueil, renforcer l’infirmière coordinatrice à partir d’un
certain seuil (nombre de patients ou traitements) –
Permettre une surveillance paramédicale en rapport
Réaménagement du pôle
Visibilité pour les patients : décloisonnement, polyvalence et référence
Radiothérapie
Mise en conformité du plateau technique : nouvel accélérateur
Nouvelles technologies : IGRT, IMRT…
Permettre l’accueil du patient dans la zone de traitement
Augmentation nécessaire importante du temps disponible radiothérapeute : nécessité
de 4 radiothérapeutes temps plein hors activité Oncologie médicale et travaillant en
binôme.
Assurer une fluidité des tâches techniques et médico-techniques
Construction d’un bunker surnuméraire et remplacement du PRIMUS en cours puis de
l’ELEKTA.
Développer l’IGRT
Développer l’IMRT
Disposer d’un plateau technique évolutif
Investissement important sur la formation des équipes
Organiser l’accueil du patient dans la zone de traitement
Poursuivre et développer la politique qualité et gestion des risques initiée en
Radiothérapie
Comité de pilotage interne de suivi
Conformité réglementaire attendue
Disposer d’une équipe et d’un outil à niveau et évolutif
Continuité dans la prise en charge du patient et optimisation des délais : attractivité
Onco-Génétique système d’information
Mise en conformité du logiciel avec la loi sur les hébergeurs de données médicales
Etude sur le transfert de l’application chez un hébergeur de données médicalisées
agréé
Conformité du logiciel – utilisation partagée avec les autres intervenants de la région
Optimiser le temps de secrétariat
Objectifs partagés avec d’autres pôles – objectifs transversaux
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Objectifs interpoles : le défi des filières
Filière sénologique : 250 nouvelles patientes/an.
Filière onco-gériatrique en lien avec une espérance de vie qui augmente
Organisation des soins pour la filière sénologique et onco-gériatrique en lien avec les
pôles concernés
Organisation de la prise en charge de la convalescence des patients de la filière
oncologique en prenant en compte le projet du patient
Favoriser une prise en charge globale coordonnée et fluide au sein de l’hôpital
Poursuivre la mise en place du tableau de bord du suivi individualisé permettant :
De connaître et d’analyser les délais de prise en charge
De piloter l’activité
De répondre aux indicateurs de qualité organisationnels
Objectifs Qualité et gestion des risques
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Dimension éthique du pôle oncologie – soins de support
Etre en phase avec les attentes de la population et les associations de patients
Soutenir les soignants
Consultation d’annonce d’arrêt thérapeutique
Projet de vie après le Cancer
Prise en charge des patients au-delà du soin
Soulever certaines problématiques : ajouter de la vie ou de l’existence
Exhaustivité de la consultation initiale d’annonce
Besoin identifié :
- Etendre ce dispositif aux patients atteints de cancers mais non vus au sein du
pôle
Consultation d’annonce : faite conjointement par un médecin et un paramédical,
- au sein du pôle : tableau de bord.
- en dehors du pôle : 3C, travail sur les filières spécifiques
Pneumologie ; consultation d’annonce mise en place
Nombre de patients ayant bénéficié de ce dispositif
Pérennisation des RCP
La pérennité des RCP selon leur schéma actuel ne peut être assurée avec le temps de
secrétariat actuel. Nécessité d’assurer la pluridisciplinarité des RCP au sein de
l’établissement
Certaines RCP ne répondent pas à la conformité en termes de quorum.
Sous réserve notification MIG
Renforcer le temps de secrétaire
Création d’une UF permettant de quantifier le temps médical dédié aux RCP
Développer le Dossier Communiquant Cancérologie ou fiche électronique RCP en lien
avec le Réseau - Etablir des conventions avec la Radiologie ou l’Anatomo-pathologie
Mise en conformité de la qualité de la proposition thérapeutique – plan cancer – prise
en charge globale et pluridisciplinaire
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Education thérapeutique
Absence de programme formalisé au sein du pôle
Le pôle s’engage dans une démarche d’audit d’éducation thérapeutique
En fonction de cet audit, détermination de la faisabilité de ce projet d’éducation
thérapeutique
Elaboration d’un projet intégré
Objectifs territoriaux : liens avec les autres acteurs de santé
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Le projet de pôle oncologie en faveur d’un projet médical cancer territorial
Impact important du choix du lieu pour la chirurgie pour la suite de la prise en charge
Rôle déterminant de l’anatomopathologie dans la prise en charge
Technologie de la radiofréquence à développer
Médecins correspondants : Nantes, Poitiers
Patients du CHNDS : prise en charge à Poitiers.
Patients de Saint Jean d’Angely et nord Charente : prise en charge à Saintes
Consultation avancée à Fontenay-le-Comte 2 fois/mois.
Permettre aux patients du territoire de bénéficier d’une prise en charge au plus près de
leur lieu de vie
Développer la recherche clinique en oncologie hors CHU
Dynamique et motivation régionale
Indicateurs dans le dossier d’agrément
Etude : convention ou chartre inter-établissement : Angoulême, La Rochelle, Niort,
Saintes
Acquisition d’un logiciel : sous réserve des financements
Objectifs partagés avec d’autres centres de la région
Inclure 10 % des patients dans des études
Activité palliative des services (article L6143-2-2 du code de la santé publique)
Le projet médical comprend un volet "activité palliative des pôles ou structures internes". Celui-ci identifie les pôles ou structures internes
de l'établissement au sein desquels sont dispensés des soins palliatifs.
Le Centre Hospitalier de Niort dispose d’une reconnaissance pour 10 lits identifiés en soins palliatifs :
Oncologie : 4
Pneumologie : 2
Médecine gériatrique : 2
Gastro-entérologie : 2
Une demande pour la reconnaissance de 6 lits supplémentaires en soins de suite n’a pas, à ce jour, été validée.
Le centre hospitalier dispose d’une équipe mobile de soins palliatifs de référence pour le territoire. Elle peut
intervenir notamment dans les établissements suivants :
Hôpital de Melle
Hôpital de Saint-Maixent
Centre de rééducation du « Grand Feu »
Centre de convalescence « Le logis des Francs »
Clinique Inkermann
Il convient de souligner que l’EMSP a une importante activité de formation tant en interne qu’en externe.
Objectifs soins palliatifs
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Projet Unité de Soins Palliatifs 10 lits
Renforcer la démarche palliative au CH de Niort
Etude préalable pour la création de l’USP à mener :
- Etude médico-économique
- Projet architectural à travailler
Elargir l’offre de soins avec la création d’une USP : étude de faisabilité à mener
Renforcer la démarche palliative au sein de l’hôpital
Nombre de patients
Augmentation de la durée de vie des patients en situation palliative
Besoins des Pôles
Poursuivre la démarche qualité. Travail à l’élaboration de protocoles en transversalité
Staffs pluridisciplinaires prioritairement avec les services ayant des LISP
Développer la démarche palliative en qualité d’équipe d’appui et d’expertise au
sein du territoire de l’établissement de recours
Nombre de patients sur le territoire
Besoin des établissements du territoire de santé
Consolider l’offre de formation initiale et continue
Développer la démarche palliative - Diffuser la culture palliative auprès du grand public
Renforcer et coordonner la prise en charge des patients en renforçant les liens avec les
libéraux, les autres établissements de santé, les EHPAD
Poursuivre le partenariat avec la clinique Inkermann
PÔLE FEMME – MERE – ENFANT
1 Bilan projet d’établissement 2008 - 2012
objectifs réalisés
Construction du nouveau pôle
Mettre en œuvre des politiques de santé communes autour de
l’enfant et de la femme : protocoles de soins périnataux de
développement, de lutte contre la maltraitance et vis-à-vis des
conduites addictives
Pédiatrie
Adaptation de l’offre de soins et de consultations
Recentrage des activités d’éducation thérapeutique en un seul lieu
– urgences pédiatriques H24
UAMJ
Maternité
Prise en compte et prise en charge des situations difficiles :
problématiques sociales
Gynécologie
Evaluation des Pratiques Professionnelles - Cancérologie : RCP
objectifs en cours de mise en œuvre
Améliorer et harmoniser les PEC - gagner en terme d’image au
sein du bassin de population
Maternité : situation concurrentielle particulière du pôle FME face
au secteur privé dans son bassin d’attraction
Recentrer une activité chirurgicale dispersée dans l’établissement
autour de l’enfant et de la femme : chirurgie générale, filière
sénologique, filière gynécologique, carcinologique
Développement de la chirurgie gynécologique, en lien avec la
cancérologie, un vrai pari, Chirurgie : accès au bloc
Pédiatrie : développer un réseau de soins de pédiatrie
Pédiatrie : recrutement en cours
Enjeu sur la démographie médicale à relever : pédiatrie
projets non réalisés
projets reportés PE 2013 - 2017
.
1 Le diagnostic du pôle
Bâtiment neuf avec une hôtellerie et des équipements attractifs et sécuritaires
Monopole de la pédiatrie, néonatalogie et urgences pédiatriques sur le 79
Problème de démographie médicale
En ville un seul cabinet (avec deux associés à mi-temps)
A la clinique : un pédiatre attaché
En pédiatrie : 2 postes vacants au 1er août 2012 sans candidature
Manque d’accessibilité et défaut d’image d’excellence vis-à-vis de nos correspondants libéraux (généralistes,
spécialistes, sages-femmes…)
Difficultés de fonctionnement du secrétariat dans le service de Gynécologie-Obstétrique-CPEF
2 Les choix stratégiques du pôle
Objectifs internes au pôle
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Développer l’offre de consultations pédiatriques spécialisées
Faire face à des pathologies croissantes : obésité, diabète, asthme et allergies
Développement de l’éducation thérapeutique en parallèle (asthme, diabète, troubles
nutritionnels)
Former des pédiatres en pneumologie (asthme), neurologie (épilepsie de l’enfant)
Montée en charge des programmes ETP (troubles nutritionnels – diabète)
Augmentations des consultations et de la file active en pédiatrie
ETP : améliorer l’autonomie – diminuer les risques de complications graves
Mise en place du dépistage systématique de la surdité à la maternité et en
néonatalogie. En lien avec le pôle CTV (ORL)
Dépistage précoce
Au sein de la maternité. Pour les enfants avec des risques, ils seront pris en charge en
ORL - Elaboration du protocole de dépistage - Mise en place du dépistage
systématique de la surdité à la maternité (formation du personnel, organisation du
dépistage, organisation du suivi chez les cas positifs)
Nombre d’enfants dépistés
Optimiser le fonctionnement du secrétariat du service de GynécologieObstétrique-CPEF
Améliorer l’accueil physique et téléphonique, faire face à l’augmentation des demandes
de consultations - Augmentation des consultations externes +11 % en 2011/2010
Augmentation de + 33 % des demandes de consultations en urgences
Organisation – répartition du travail - effectif
Répondre aux besoins – éviter les fuites – délais de prise de rendez-vous améliorés
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Poursuivre la mise en place et la pratique des soins de développement en
néonatalogie
Améliorer la bientraitance des nouveau-nés en évitant autant que possible les stress
subis par l’enfant lors des séjours en néonatalogie et soins intensifs (stress étant
délétères pour leur avenir cognitif et psychologique)
Pratiques de soins centrées sur les rythmes et besoins de l’enfant en incluant les
parents. Nécessite la reprise de réunions régulières de travail de l’équipe soignante et
de poursuivre le programme de formation continue sur des sites pionniers et référents
Dans l’immédiat : diminution des manifestations somatiques du nouveau-né liées aux
stress
Dans l’avenir : amélioration de développement cognitif et du devenir neuromoteur
Poursuivre le développement de l’allaitement maternel
L’allaitement maternel est l’alimentation la plus adaptée du nouveau-né et du nourrisson
Démarche de pôle concernant la maternité et la néonatalogie
Formation continue des équipes : DU « allaitement » à ouvrir aux puéricultrices et aux
sages-femmes) - Travaux de groupe
Poursuivre et développer les consultations d’allaitement
Augmenter les taux d’allaitement à la sortie de la maternité et de la néonatalogie
Augmenter les durées d’allaitement
Améliorer le devenir neurologique chez les enfants de petit poids de naissance
Objectifs partagés avec d’autres pôles et/ou d’autres services
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Amélioration de nos prises en charge de patients en difficultés psycho-sociales
En lien avec le pôle Psychiatrie (pédopsychiatrie)
La pauvreté en Poitou-Charentes se conjugue au féminin avec une surexposition des
femmes seules – 32,6 % de famille monoparentale en Poitou-Charentes contre 29,9 %
en métropole
Urgences, PASS, CPEF, PMI, suivi de grossesse et staff de parentalité
sage-femme lien avec les assistants sociaux et la pédopsychiatrie
HAD obstétricale à créer avec en amont étude médico-économique à réaliser
Renforcer la prévention en direction des femmes en situation défavorisée notamment
par une prise en charge psycho-sociale et par l’amélioration de la coordination entre les
acteurs
Améliorer les prises en charge : globales et pluridisciplinaires
Poursuivre et améliorer le repérage des situations de maltraitance ou de mise en
danger au sein des services et des urgences
Enfants victimes de maltraitance ou d’agression sexuelle
Critères de repérage - Réunions pluriprofessionnelles permettant les échanges
d’information - Formations
Enfants repérés et amélioration des prises en charge
Objectifs transversaux au sein du Centre Hospitalier
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Création d’une commission d’activité mensuelle dédiée au pôle en lien avec le
pôle médico-technique DIM
Mieux connaître, mieux suivre en interne
A titre expérimental : commission mensuelles Pôle-DAF-DIM
médecins et cadres responsables du pôle, directeur référent du pôle, DIM, direction des
finances
Partager des données validées par tous, meilleur suivi, comprendre l’évolution de
l’activité et mesures correctrices (réactivité)
Améliorer le groupage des séjours et l’exhaustivité du recueil de l’activité
Objectifs Qualité et gestion des risques
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Poursuivre la démarche des RMM et EPP dans les services
Participation à des RMM inter-pôles (SAMU-urgences, Clinique, Bloc opératoire…)
Renforcer la sécurité des soins
Méthodologie existante (charte des RMM)
Identifier, analyser les incidents et presqu’accidents et mettre en place des actions
correctives
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Poursuivre la démarche des EPP dans les services
Renforcer la qualité et la sécurité des soins
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Mise en place d’EPP au niveau du CPEF
Développer la qualité des prises en charge
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Organisation des staffs EPP selon la méthodologie existante
Mise en œuvre des recommandations HAS - Amélioration des indicateurs IPAQSS
Thèmes :
IVG médicamenteuses
IVG ayant nécessité une reprise chirurgicale
Maintenir les délais entre le premier contact et le premier rendez-vous IVG
Faire vivre la cellule de gestion des risques du bloc obstétrical
Améliorer la sécurité des soins
Elaboration de la cartographie des risques
Mise en place d’une check-liste au bloc obstétrical
Mise en place d’un plan d’actions
Diminution des événements indésirables graves
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Rédiger une charte de fonctionnement du bloc obstétrical
Rendre plus lisible aux yeux de tous professionnels le fonctionnement du bloc
obstétrical
Objectiver son fonctionnement
Réaliser une cartographie des risques
Cellule de gestion des risques du bloc naissance
Améliorer les circuits de fonctionnement du bloc naissance
Renforcer la prévention des infections nosocomiales
Sécurité des soins
Relancer une campagne d’information sur le logiciel pour l’ensemble des praticiens
Rendre la démarche incontournable
Participer à la journée sur le lavage des mains
Sensibiliser les professionnels sur l’utilisation des SHA
Thème à aborder en réunion d’équipe
Améliorer la participation du service de gynécologie à SURVISO
Augmenter la consommation de SHA en gynéco –obs.
Mettre en place le protocole d’entretien des sondes d’échographies
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Améliorer les résultats IPAQSS
Qualité et sécurité des soins
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Améliorer le retour des questionnaires de satisfaction
Evaluer la satisfaction des usagers
Continuer les EPP et les RMM
Améliorer la qualité et la sécurité des soins
Remise du questionnaire à l’entrée de la patiente avec le livret d’accueil de l’hôpital
Taux de retour de 20 %
Objectifs territoriaux : liens avec les autres acteurs de santé
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Améliorer nos liens avec nos partenaires extérieurs
Faciliter le parcours des patients hospitalisés
Faciliter l’accès à nos consultations spécialisées
Améliorer la communication avec nos partenaires et notamment les médecins
généralistes (recrutement obstétrique)
Contacts téléphoniques : qualité
Délai des courriers
Organiser des formations à destination de nos partenaires (image de référent)
Participation au réseau périnatalité Poitou-Charentes
Participation au réseau Onco-Poitou-Charentes, à l’UCPO, et au 3C
Participation au dispositif PRADO (CPAM)
Indicateurs de qualité, délai des courriers
Nombre de réunion du groupe-contact « suivi de grossesse »
Actions mises en place par le groupe
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Création d’un réseau de proximité pour le suivi de grossesse global dans le Sud
Deux-Sèvres – en lien avec le groupe-contact
Objectiver et formaliser le réseau de suivi de grossesse dans notre bassin de population
Repérer, étayer du début de la grossesse jusqu’au suivi du post-partum les situations
de vulnérabilité psycho-sociale des couples attendant un enfant
Rendre plus visible les liens intra et extra hospitaliers dans le suivi de grossesse
Améliorer la gestion des risques a priori et a posteriori
Améliorer la prise en charge des adolescents en lien avec le Pôle de la
Psychiatrie
Réponde à des problématiques multiples : psychologiques, somatiques, conduites
addictives
Actions de coopérations avec les équipes concernées : pédiatrie, pédopsychiatrie,
équipe ELSA
la Maison des adolescents : participation au comité de pilotage
AGORA
Eviter les situations en urgence
Améliorer la prise en charge des patients en cancérologie en lien avec le pôle
oncologie soins de supports
Améliorer les prises en charges
Répondre aux recommandations de l’INCA
Difficulté d’accès au bloc en chirurgie gynécologique
Parcours de soin interne au CH
Travailler sur les consultations d’annonces versant QUALITE
Relancer le 3C
Parcours de santé avec le professionnel du territoire :
Développer l’oncoplastie et la chirurgie plastique (clinique)
Travail avec les médecins traitants
Meilleure coordination des prises en charges en cancérologie - 3C effectif
Pédiatrie : volet obésité-nutrition en lien avec le pôle médecines (diabétologie)
Sur le département : Il y aurait environ 15 600 enfants et adolescents souffrant de
surpoids et 3 035 d’obésité
Importance du dépistage et nécessité d’une prise en charge adaptée le plus
précocement possible
Projet thérapeutique
Réseau ville-hôpital, optimisation du dépistage des troubles nutritionnels dans le service
de pédiatrie
Education thérapeutique
Partenariat avec l’établissement des Terrasses (établissement UGECAM)
Etude médico-économique à réaliser en amont de développement d’activités nouvelles
Eviter les complications : psychopathologiques, orthopédiques, cardio-respiratoires
Suivi des critères IPAQS
Coopération avec les terrasses formalisée
PÔLE ANESTHESIE - BLOC OPERATOIRE – CHIRURGIE
AMBULATOIRE - DOULEUR
1 Bilan projet d’établissement 2008 - 2012
objectifs réalisés
Renforcement de l’activité chirurgicale et de sa diversité
Vasculaire, thoracique, orthopédie, coeliochirurgie, chirurgies carcinologiques
(digestive, gynécologique et ORL)
Renforcement en particulier de la chirurgie ambulatoire
Ophtalmologie, ORL, urologie infantile, ch. Vasculaire périphérique, gynécologie,
endoscopies digestives, médecine interventionnelle, petite traumatologie…IVG
L’introduction de nouvelles technologies
Robotique, médecine et radiologie interventionnelles
Donner une cohérence organisationnelle bloc opératoire
Afin d’optimiser sa productivité
Suivre EI : cellule interne au bloc 2011
objectifs en cours de mise
en œuvre
projets non réalisés
projets reportés PE 2013 2017
Donner une cohérence de structure en renouvelant l’architecture hospitalière
L’unité de chirurgie ambulatoire
Développement et identification de l’UETD
Donner une cohérence organisationnelle au niveau du bloc
Proposer un rôle primordial à l’encadrement
Optimiser le système d’information et de gestion
Développement d’un réseau ville-hôpital
Chirurgie
Fixation d’objectifs quantifiés
Le Bloc opératoire et de la salle de réveil
Montée en charge de la chirurgie ambulatoire
2 Le diagnostic du pôle
Points forts
- Activité chirurgicale maintenue
Progression régulière
Demandes de nouveaux créneaux opératoires
Arrivée potentielle de nouveaux opérateurs
- Dynamique interne
Complémentarité et flexibilité au niveau de l’équipe anesthésique :
(MAR, IADE, IDE de SSPI) et de l’équipe IBODE
Gestion du planning opératoire par concertation médico-chirurgicale (sans être idéale)
Intérêt du pôle pour les démarches « qualité - gestion des risques »
Développement de la communication thérapeutique au bloc opératoire et des prises en charge en hypnose
Prise en charge de la douleur post-opératoire (ALR…)
Point de vigilance
- Rénovation du bloc opératoire
Structure architecturale : mise aux normes actuelles de sécurité et d’hygiène
- Revoir le système de gestion informatisé
En cours d’élaboration (2012)
- Démographie médicale et du personnel paramédical
Médecins anesthésistes réanimateurs
Incertitude sur l’avenir de l’obstétrique « libérale »
Absence de pool de remplacement des personnels spécialisés (IBODE, IADE)
3 Les choix stratégiques du pôle
Objectifs internes au pôle
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Développement de la chirurgie ambulatoire
Développement de l’activité conforme aux recommandations de l’ARS
C'est-à-dire du développement chirurgical quelles que soient les spécialités
En favorisant la substitution des actes chirurgicaux
Réaménagement transitoire du bloc opératoire avec l’ouverture d’un bloc ambulatoire
« intégré » de deux salles d’intervention
Réflexion interne
Pilotage direction des soins - chefs de pôles - conseil de bloc
Adaptation du personnel médical (anesthésie) et paramédical à l’augmentation de
l’activité, sous réserve d’un équilibre médico-économique
Augmentation de l’activité, suivi des gestes marqueurs,
Indicateurs CPOM, amélioration du taux de rotation
Restructuration du bloc opératoire
Hygiène hospitalière
Accueil des patients
Conditions de travail
Relation avec les services d’hospitalisation
Introduction de nouvelles technologies (robotique, radiologie interventionnelle…)
Aménagements immédiats des locaux actuels
Définition des circuits (patients, personnels, matériels)
Réflexion sur la réalisation d’un nouveau bloc opératoire
Répondre de manière plus conforme aux règles d’hygiène et de sécurité
Proposer des prestations médico-chirurgicales conformes aux attentes des usagers
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Un système d’information à la hauteur des enjeux
Système de gestion informatisé : nouvelle solution informatique
Mise en place définitive de la gestion informatisée du bloc opératoire
Planning opératoire
Gestion des flux de patients tout au long du parcours de soin (BO, unité de chirurgie
ambulatoire, services d’hospitalisation)
Dossier d’anesthésie
Prescriptions médicales
Gestion du matériel et de la pharmacie
Gestion des actes médicaux (CCAM) et des indicateurs de fonctionnement
Suivi des évènements indésirables et des infections nosocomiales
Amélioration de la gestion du bloc opératoire
Suivi des indicateurs de fonctionnement
Réajustement réactif de la programmation à l’activité chirurgicale
.
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Amélioration des conditions de travail
Gestion du stress, relations interprofessionnelles
Communication thérapeutique
Favoriser le développement de l’hypnose au bloc opératoire et à la maternité
Satisfaction au travail
Objectifs partagés avec d’autres pôles
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Développement de la chirurgie ambulatoire
Développement de l’activité ambulatoire quelles que soient les spécialités
Réflexion interne
Pilotage directions des soins – chefs de pôles – conseil de bloc
Augmentation de l’activité
Qualité et gestion des risques
Intégrer la culture de la gestion des risques au bloc opératoire
Identifier les risques majeurs et les prévenir
Suivi des évènements sentinelles
Analyse des évènements indésirables a posteriori
Cartographie des risques a priori avec plan d’action
diminution des incidents et accidents auprès des patients et du personnel
Transparence de l’analyse des pratiques
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Unité de consultation et de traitement de la douleur
Répondre à la demande de soin du bassin de population
Travail en réseau : Ville-hôpital – Inter-établissements
Maintien d’une équipe pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire
Nécessité d’un recrutement médical (Interne, assistant, nouveau PH), la pérennité de
cette activité n’est plus assurée à court et moyen terme (3 – 5 ans)
Maintien de la consultation multidisciplinaire de neurochirurgie de la douleur en lien
avec le CHU
Maintien de la relation avec la consultation douleur du centre hospitalier Nord DeuxSèvres
Développer un réseau ville-hôpital en lien avec les médecins de ville
Diminution des délais d’attente et de prise en charge en soin
Dépasser le seuil des 2 000 consultations
Possibilité d’introduire une nouvelle offre de soins (stimulation médullaire, pompes à
morphine, RTMS (stimulation magnétique transcranienne : intérêts en neurologie,
psychiatrie et douleur chronique)
PÔLE MEDICO – TECHNIQUE
1 Bilan projet d’établissement 2008 - 2012
objectifs réalisés
objectifs en cours
de mise en
œuvre
projets non
réalisés
projets reportés
PE 2013 - 2017
Imagerie
Cancérologie : 2ème scanner (2008)
Hygiène
Collaboration biologie et hygiène : ex Légionnelle…
Développer les études épidémiologiques - Poursuivre les EPP
Coopération territoriale (renfort de l’équipe en 2011)
Anatomo-pathologie
Remplacement du matériel et acquisition d’un nouvel automate
Frottis monocouche avec cytotechnicienne
Biologie
Restructuration du secrétariat et de l’accueil du laboratoire
Biologie moléculaire (Développement des PCR grippe, herpès…)
Renouvellement de l’informatique
Pharmacie
UPMAC (2009) Unité de Préparation des Médicaments Anti-Cancéreux
DIM : Accompagnement des services clinques
Tableaux de bord mensuels - Mise en place des enquêtes Qualité QUALHAS
Délai envoi T2A MCO : raccourcissement…temps réel
Imagerie
Articulation activités d’imagerie / urgences : modalités du bon usage à définir
Hygiène
Informatisation croisée avec bloc, biologie (objectif partagé)
Accompagner la restructuration des blocs et promouvoir la surveillance des infections du
site opératoire dans toutes les disciplines
Anatomo-pathologie
Collaboration Public privé
↓ délai rendu des résultats (automate d’immunohistochimie, recrutement PH)
Mise en place EPP, RCP, référentiel, réseau oncologie Poitou-Charentes
Biologie
Poursuite de la démarche d’accréditation
Pharmacie
Robot/Automate de dispensation : visites techniques en cours - intérêt et faisabilité à
l’étude
Sécurisation du circuit du médicament (prescription informatisée, validation
pharmaceutique) - Armoires sécurisées informatisées
DIM
Acquisition outil de recueil PMSI intégré au système d’information : facturation des séjours
au fil de l’eau CORA
Imagerie
RCP public-privé
Coro scanner et IRM cardiaque : technologies disponibles mais non mises en œuvre
Coro scanner : angio coronarographie 2010 - IRM cardiaque : externalisation
Biologie
Diagnostic des Papillomavirus sur place
2 Le diagnostic du pôle
Points forts (Commun pôle) : démarche commune de prestataires auprès des unités de soins
Anatomo-pathologie
Équipe médicale cohérente
Département d’Information Médicale
Organisation centralisée du traitement de l’information du SIH
Hygiène
Equipe pluridisciplinaire au sein d’une unité fonctionnelle
Biologie
Équipe de praticiens hospitaliers au complet 2012 - Activité soutenue en hausse notamment en externe
Imagerie
Relations privilégiées avec la SELARL (Permanence des soins, partage d’équipements)
Matériel et outils informatiques récents et de haute qualité
Pharmacie - stérilisation
Un des services les plus réglementés de l’hôpital, avec un encadrement de la plupart de ses activités par la
législation et par le CBU
Points de vigilance (Commun pôle) : mutualisation de moyens humains et matériels non réalisable
Anatomo-pathologie
Ressources humaines non médicales insuffisantes au regard de l’activité et des futures contraintes de
l’accréditation
Renouvellement et acquisition de nouveaux équipements et renouvellement du système informatique
(traçabilité, qualité, identitovigilance)
Département de l’Information Médicale
Fragilité de la continuité du travail de base liée à l’hyperspécialisation du personnel, son peu de disponibilité sur
le marché du travail, avec (en cas de carence d’effectif) des répercussions immédiates pour l’établissement en
terme de recettes. Fragilité de la continuité du suivi de certaines missions intellectuelles très spécialisées, mais
d’impact financier moindre.
Hygiène
Absence de laboratoire interne d’environnement (externalisation à ce jour)
Outils informatiques pour la surveillance épidémiologique et le calcul des indicateurs
Manque de temps infirmier
Imagerie
Démographie médicale
Pas de poste d’assistant partagé en 2012
En nombre à la Rochelle
Biologie
Ressources humaines non médicales insuffisantes au regard des contraintes liées à l’accréditation
Pharmacie stérilisation Ressources humaines : contraintes réglementaires et normatives
3 Les choix stratégiques du pôle
Objectifs internes au pôle
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Laboratoire de biologie : accréditation
Accréditation norme NF 15189 et 22870 (dépôt du dossier en novembre 2016)
poursuite
Rédaction des protocoles, procédures, modes opératoires, habilitation des personnels,
validation des méthodes, démarche continue d’amélioration de la qualité.
Planification des demandes d’accréditation auprès du COFRAC secteur par secteur
entre mai 2013 et novembre 2016 (dates et objectifs réglementaires à ce jour)
Obtention de l’accréditation sur la totalité des examens fin 2016
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Pharmacie – stérilisation : accompagnement des pôles
Sécurisation – Traçabilité – Compliance aux normes et à la législation en vigueur
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Service d’anatomopathologie : adaptation/exigences des autres pôles
Forte augmentation de l’activité
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
DIM : missions supports et d’expertise
Exigences ministérielles
Données d’activité
Poursuivre l’accompagnement des réformes des modes de financement des différentes
activités de l’établissement : champ MCO, champ HAD, champ SSR et notamment en
psychiatrie
CORA
Attentes ministérielles
Données exportables au bon format
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Voir objectifs transversaux et objectifs qualité
Sécurisation du circuit, augmentation de la sécurité patient
Renforcer les moyens matériels et humains
Délai de rendu de résultats conforme aux recommandations
Imagerie Médicale : conforter les activités d’un CH de recours
Amélioration des délais
Adaptation à la demande liée à la nouvelle Unité Neuro-Vasculaire
Développement de nouvelles indications oncologiques et cardiologiques
2ème IRM 3 teslas
GIE avec la SELARL
Règlement Intérieur à stabiliser
Délais d’attente en baisse
Volume d’activité en hausse
Objectifs partagés avec d’autres pôles – objectifs transversaux
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Sécurisation des soins
Répondre aux exigences qualité
Contrats de Bon Usage
Identitovigilance
Développement du rôle du biologiste médical dans la démarche de juste prescription
des examens de biologie médicale (laboratoire de biologie médicale)
Améliorer la pertinence des prescriptions (dialogue avec les cliniciens)
Sécurisation du circuit du médicament (Pharmacie)
Répondre aux exigences qualité et au Contrat de Bon Usage
Sécurité, rapidité, rationalité, économie
Robot/automate de dispensation des médicaments
(en fonction des possibilités d’investissement)
Etude médico-économique à réaliser en amont
Armoires sécurisées informatisées (expérimentation en réanimation)
Extension de la validation pharmaceutique des ordonnances (en fonction des
ressources humaines disponibles)
Développement de la Délivrance à dispensation individuelle nominative (en fonction des
ressources humaines disponibles)
Sécurisation du circuit, augmentation de la sécurité patient
DIM : missions supports et d’expertise
Mieux connaître l’activité pour mieux s’adapter
Recherche d’efficience
Accompagnement des services cliniques dans leur autonomie d’appropriation de
l’information PMSI
Accompagner le pôle « psychiatrie » pour mieux connaître son activité : adaptations si
nécessaires
Déploiement logiciel PMSI pilot
Optimisation – sensibilisation connaissance
Objectifs Qualité et gestion des risques
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Hygiène - risques infectieux
Contribuer à la progression des indicateurs de maîtrise du risque infectieux
Poursuivre le travail d’amélioration de la qualité des soins et de prévention des
événements infectieux graves en lien avec le Comité de lutte contre les infections
nosocomiales
Décliner le programme d’action du CLIN dans les différents pôles
Indicateurs qualité
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Imagerie : qualité – gestion des risques
Mise en place de la démarche qualité pour accompagner la certification
Rédaction des protocoles, procédures, modes opératoires, radioprotection, fiches de
liaisons inter-service, feuilles d’information intranet de préparation aux examens pour
les services
Création d’une cellule qualité au sein du service
Améliorer la confidentialité et l’identitovigilance
Laboratoire de biologie : accréditation
Accréditation norme NF 15189 et 22870 (dépôt du dossier en novembre 2016)
poursuite
Rédaction des protocoles, procédures, modes opératoires, habilitation des personnels,
validation des méthodes, démarche continue d’amélioration de la qualité
Planification des demandes d’accréditation auprès du COFRAC secteur par secteur
entre mai 2013 et novembre 2016 (dates et objectifs réglementaires à ce jour)
Obtention de l’accréditation sur la totalité des examens fin 2016
Laboratoire d’anatomopathologie : accréditation
Accréditation
Mise en place de la démarche qualité dans l’objectif de l’accréditation future de la
spécialité : création d’une cellule qualité au sein du service, rédaction des protocoles,
procédures, modes opératoires, traçabilité, formalisation des indicateurs, etc.
Obtention de l’accréditation
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Pharmacie : traçabilité et sécurisation du risque médicamenteux
Législation - Contrat de Bon Usage –Traçabilité
Sécurisation du circuit (voir objectifs partagés)
Poursuite des travaux du GAQ (Groupe Assurance Qualité de la Pharmacie) et de la
rédaction des documents qualité du service
Poursuite de l’amélioration de la traçabilité
Remise aux normes des locaux (demande faite) selon les exigences des Bonnes
Pratiques (UF Stérilisation Centrale, Pharmacotechnie - UPMAC, aire de Dispensation
des médicaments) - Mise en place du logiciel ACCOSS pour la gestion des préparations
en Pharmacotechnie - Actions de sécurisation du circuit (voir objectifs partagés)
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
DIM : certification des comptes
FIDES
Certification des comptes
Procédures de contrôle, exhaustivité des dossiers
Raccourcissement des délais de codage
Contrôles qualités du codage
Optimisation du système d’information, exhaustivité des données de facturation
Facturation au fil de l’eau
Facturation correcte « sans retouches possibles »
Résultat attendu
Objectifs territoriaux : liens avec les autres acteurs de santé
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
,
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Laboratoires (anatomopathologie et biologie médicale) ville-hôpital
Optimiser les prescriptions médicales et le rendu des examens en assurant une relation
avec les praticiens libéraux installés en ville
Transmettre les comptes rendus par voie informatique aux médecins correspondants
hors établissement, continuer à explorer de coopérer avec d’autres établissements de
santé (services cliniques ou médico-techniques)
Diminution des délais de rendu des résultats et réduction de la gestion papier
Remplir notre rôle d’établissement de recours : expertise au profit du territoire
Hygiène : soutien aux établissements du territoire
Besoin des établissements du territoire
Poursuivre la collaboration en hygiène hospitalière avec les établissements de santé du
Sud Deux-Sèvres et initier des collaborations avec les EHPAD
Mise à disposition d’un temps de praticien en hygiène sur les établissements du Sud
Deux-Sèvres adapté aux besoins pour un travail in situ et la réalisation de projets
communs
Expertise en hygiène hospitalière sur les EHPAD liés par convention avec le Centre
Hospitalier de Niort
Nombre d’interventions
Evaluations des actions territoriales
Imagerie : 2ème IRM en GIE avec les radiologues libéraux
Répondre aux demandes du service des Urgences (50 000 passages/an au CH)
Faire face aux enjeux d’une démographie médicale dégradée
Besoin territoriaux à couvrir
Participer à la réflexion régionale et locale sur la restructuration de la PDS (G4)
Evolution de l’astreinte et de la permanence de soins : télé-radiologie et télé-expertise,
élargissement de la coopération avec les radiologues libéraux et des Deux-Sèvres,
garde / astreinte commune
Ouverture des examens sur les établissements et à la médecine de ville et accès aux
images et compte rendu avec portail sécurisé pour radiologues et médecins hospitaliers
et libéraux du CH et hors CH
Pharmacie : implication territoriale et régionale
Contraintes législatives et Contrat de Bon Usage
Sécurité des interfaces Ville-Hôpital
Groupement d’achat régional des Spécialités Pharmaceutiques et des Dispositifs
Médicaux
OMEDIT: participation au Bureau Permanent et aux Commissions de travail
Spécialisées
Relations Vill- Hôpital – Réseau
Groupes de travail Ville-Hôpital de l’établissement (Prescripteurs, pharmaciens, groupe
de travail sur les ordonnances de sortie…)
Sécurisation interfaces, réponses aux attentes législatives et au CBU
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Dépôt de sang
Assurer sans retard les transfusions nécessaires aux patients dans un contexte
hémorragique
Le CH a reçu en 2006 l’autorisation d’un type urgence et relais
Conditions définies par une convention avec l’Etablissement français du sang
Le fonctionnement de ce dépôt est assuré par le Laboratoire de biologie médicale
Poursuite de l’informatisation pour les échanges de données avec l’établissement
Français du Sang
Sécurité transfusionnelle
Coopération entre établissements du Sud Deux-Sèvres
Assurer la production du PMSI de la façon la plus correcte exhaustive et rapide auprès
des hôpitaux locaux et SSR purs
Accompagner la T2A des Hôpitaux locaux en MCO
Accompagner la montée en charge de la T2A SSR
Contrôles Qualité sur les pratiques de production d’information médicales
Autonomisation progressive d’un certain nombre d’actions sur sites
Assurance Qualité des données produites
PÔLE PSYCHIATRIE - ADDICTOLOGIE - RESAUX MEDICAUX
1 Bilan projet d’établissement 2008 - 2012
objectifs réalisés
Sujets âgés
21 lits d’hospitalisation de crise
22 places d’hôpitaux de jour de soins réparties sur Niort, St-Maixent, Parthenay, Melle
2 places d’évaluation consultation mémoire
Equipe d’appui pour la prise en charge des 3 600 lits d’EHPAD, articuler les prises en
charges essentiellement en EHPAD et aussi à domicile en utilisant les CLICS et réseaux
gérontologiques formés à la prévention suicide et au dépistage de l’isolement : MAIA,
équipe de liaison
Filière enfants - adolescents
Enfants d’âge moyen : adaptation aux nouvelles demandes liées aux intégrations
scolaires plus nombreuses
Créer une équipe de soutien aux écoles et établissements médico-sociaux
Bâtiment neuf pour la Pédopsychiatrie
Projet de Maison des Adolescents en partenariat avec le Conseil Général et le CH Nord
Deux-Sèvres
Filière au long cours
Réfection des locaux Iris, Cytises – déménagement
Equipe mobile et d’appui chargée de collecter toutes les ressources : orienter les patients
en fonction de leur évolution CReHPsy
Développement des conventions avec le secteur médico-social (ADAPEI 79 – UDAF 79)
Addictologie
Fusion adaptés du CCAA et du CSST en un CSAPA
Locaux intermédiaires pour consultations, début de l’hôpital de jour et début du travail de
l’équipe de liaison spécialisée en addictologie
Responsabilité médicale de l’Unité d’Alcoologie rattachée au Pôle de l’appareil digestif et
urinaire
Autisme
Mise en œuvre d’un maillage de personnes et de structures ressources à un niveau
régional voire national - protocolisation d’évaluation
Intervention dans les structures médico-sociales.
Construction de nouveau bâtiment pour le CEAA
Filière crise intersectorielle
Equipe d’appui aux urgences fonctionnant de 8 H 30 à 22 H
Création d’une unité de crise intersectorielle nécessitant une structure la plus centralisée
possible par rapport au Pôle
Etayage avec les CMP (achat CMP niortais)
Thérapies spécifiques
Luminothérapie, TCC thérapies brèves sur les troubles de la personnalité, les TOCS,
phobies
Thérapies de maintien et de développement (autistes, pédopsychiatrie, psychogériatrie)
Thérapies familiales, médiations familiales
Evaluations en cadre écologique
objectifs en cours
de mise en œuvre
Amélioration des prises en en charge
Catalogue électronique des ressources médico-sociales (handispo – MDPH)
Fichier informatisé de gestion des lits et hospitalisation sous contraintes
Construction d’un CMP-CATTP-Hôpital de jour intersectoriel à PARTHENAY pour la
Pédopsychiatrie, les Secteurs 1 et 3, la Psychogériatrie
Petite enfance
Création d’une équipe mobile en faveur des mères en situation de précarité et fragilité
psychique
Adolescents
Asseoir la collaboration avec nos partenaires et le Centre Hospitalier Nord Deux Sèvres
dans le cadre de la MDA
Filière au long cours
Graduation de l’autonomisation : hôpital de jour, maison thérapeutique, appartements
relais, familles d’accueil, familles gouvernantes, résidence accueil
projets reportés PE
2013 - 2017
Amélioration des prises en charge
Programme d’évaluation des pratiques professionnelles : intégrant tous les médecins du
Pôle (réflexion commune à partir de cas cliniques sur la création de structures et de
modalités de prise en charge)
Développement par mutualisation de moyens de thérapie spécifiques :
maintien et développement - thérapies familiales - TTC
thérapies brèves - luminothérapie
Filière au long cours
Liens à déterminer avec le Tremplin
Création d’une structure médico-sociale plutôt de type Foyer d’Accueil Médicalisé
2 Le diagnostic du pôle
-
-
S’agissant de la démographie médicale, le pôle recrute 3 à 4 praticiens par an, 50 % des PH ont
changé en 7 ans,
L’impact du vieillissement de la population est important : un service de Psychogériatrie à créer tous les
3-4 secteurs adultes pour répondre à une organisation territoriale avec une bonne graduation du soin
L’évolution des stratégies thérapeutiques est marquée par les thèmes de la permanence continuité /
crise rapidité, accessibilité,
Evolution technique : convulsivothérapie, stimulation magnétique transcrânienne, Neuro-imagerie,
neuropsychologie, réadaptation, thérapies brèves, hypnose, thérapies familiales,
Des contraintes persistent notamment liées à l’histoire et au découpage « territoire de santé/secteurs » :
Vendée (découpage du département contraignant), La Rochelle,
Offre territoriale : il convient de souligner qu’elle est déficitaire à Thouars et dans le Nord Deux-Sèvres,
ainsi qu’à Fontenay-le-Comte. Notons enfin une concurrence avec les prises en charge brèves
proposées à Saujon
Offre libérale : neurologisation des Cabinets de Neuropsychiatrie
Points forts du pôle :
Approche herméneutique
Adaptation de l’idéologie de secteur à la complexité du médico-social (filières)
Créativité, maintien de la quantité de Praticiens Hospitaliers
Culture forte du territoire
Points faibles du pôle :
Culture de l’évaluation à développer et appropriation par les équipes
Difficulté à s’approprier la démarche qualité
Absence données PMSI
Menaces identifiées pour pôle :
Le vide en périphérie
L’absence d’organisation planifiable pour les Internes
Révision des secteurs PRS
3 Les choix stratégiques du pôle
Objectifs internes au pôle
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Etude de faisabilité pour la création d’un Foyer d’Accueil Médicalisé renforcé
Patients hospitalisés au long cours dont les patients « double inadéquats »
Offrir un projet de vie à ces patients à la croisée entre le sanitaire et le médico-social
Dans la continuité du travail du Centre de Ressources Handicap Psychique et de
l’équipe mobile
Etude à réaliser en lien avec le secteur médico-social ADAPEI 79 et les autres acteurs
du champ médico-social (UDAF 79, Foyer les Genêts)
Etude : aide sollicitée auprès de la Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale
Tableau de bord des patients hospitalisés en 270 jours continus et 292 jours cumulés
Organisation interne de réhabilitation graduée
Projet conjoint formalisé / Etat d’avancement du projet
Construction d’une filière complète d’Addictologie
Suite à la fusion juridique du CSST – CCAA adaptation architecturale conforme au
projet médical avec un regroupement géographique du CSAPA
ELSA et CHA en attente de locaux adaptés
Etude pour la création d’un service d’addictologie conformément au PRS et sur son
implantation
- court séjour de proximité (sevrages simples, évaluations)
- court séjour de recours (sevrages complexes)
- hôpital de jour
L’étude prendra en compte les aspects financiers du projet
Construction réalisée installation des services
Meilleure prise en charge de toutes les populations concernées
Gestion de crise – gestion de la « dangerosité » santé - justice
Crise au sens dangerosité
Nécessité d’organiser la prise en charge des patients : lits tampon
Etude pour la mise en place de lits tampons avec des chambres sécurisées
Etudier la mise en place d’une unité de psychiatrie médico légale, USIP, Unités de
Soins Renforcés en lien avec la filière patient au long court
Tableau de gestion des lits disponibles avec réunion de régulation
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Améliorer la prise en charge des personnes handicapées
Vulnérabilité somatique et sociale des patients psychotiques chroniques, des autistes et
des polyhandicapés
Etude pour la mise en place d’un dispositif de type Handi soins 79
Vacations dédiées : dentiste, soins somatiques
Accompagnement dans les actes de la vie quotidienne
Prise en charge globale des personnes handicapées
Pérennisation des équipes orphelines en les localisant à l’interface de la ville –
l’entrée historique de l’hôpital
Visibilité en interne et en externe
Favoriser l’ouverture vers l’extérieur : ville
Faciliter l’accessibilité
Regroupement géographique : Equipe Mobile d’Actions Psychiatriques pour la
Précarité, CReHPsy, CRIAVS, TAAGS, TFS, hypnose, électro-convulsivothérapie,
PEPSY, médiation corporelle, art-thérapies, psychodrames
Etudes de faisabilité architecturale et financière en lien avec les Services Techniques et
la Direction des Finances
Regroupement géographique effectif
Mutualisation des moyens permettant une optimisation des ressources
Cora en lien avec le pôle médico-technique DIM
Disposer de données objectives sur l’activité du pôle
Tracer l’activité
Répondre aux demandes ministérielles
Préparation à la tarification à l’activité
Comité de pilotage de suivi en interne, formation des personnels, appui DIM, DSI,
service admissions
IPAQSS - en fonction des résultats, adapter l’organisation du pôle
Objectifs partagés avec d’autres pôles – objectifs transversaux
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Dépistage des dysfonctionnements relationnel précoce mère – bébé
En lien avec le Pôle femme - mère - enfant
Dépistage des dysfonctionnements relationnel précoce mère – bébé
Actions de prévention et de soins pédopsychiatriques auprès des familles de jeunes en
situation de fragilité psychique – projet PALIER
Procédure suicide – anorexie
PFME : équipe mobile pédopsychiatrie
Partage de compétences organisation des prises en charge
Offrir une prise en charge adaptée aux familles avec des fragilités psychiques
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Organisation de la prise en charge du vieillard turbulent démotivé sur le Sud
Deux-Sèvres en lien avec le pôle médecines - gériatrie
Vieillard turbulent, vieillard démotivé, service de psychogériatrie
Graduation des soins
- Consultation liaison équipe mobile (spécialité urgence Niort)
- Hôpital de jour d’évaluation consultation mémoire (vieillard turbulent)
- Négociation domicile – structure (hôpitaux de jour de soins)
- Hospitalisation complète programmée et non programmée
Partage de compétences
Organisation des prises en charge afin de répondre à des objectifs territoriaux
Intervention dans les hôpitaux gériatriques et EHPAD
Recours à l’expertise
Aide aux équipes
Electroconvulsivothérapie et Stimulation magnétique transcrannienne en lien
avec le pôle ABCD
Amélioration des prises en charge des états dépressifs graves, de type mélancolique et
des troubles bipolaire
Prise en charge de personnes en échec médicamenteux
Amélioration de patients schizophrènes souffrant d’hallucination auditive
Prise en charge en partenariat avec le pôle ABCD au niveau de la salle SSPI
Examens préalables : anesthésie, IRM, ECG, EEG, radio du thorax, bilan sanguin
Activité relevant du champ MCO : étude médico économique à réaliser en amont
Amélioration de la prise en charge des patients
Amélioration de la qualité de vie des patients
Eviter les transferts vers les centres équipés
Objectifs Qualité et gestion des risques
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Améliorer la qualité des soins
Améliorer les conditions de travail des équipes
Protéger les patients
Adapter l’offre de soins complémentaires
Utilisation de supports technologiques
Chambres d’isolement ou d’apaisement : caméras infra-rouges, capitonnées,
ignifugées, pyjama anti-pendaison, SAS entrée temporisé
Structurer les organisations d’activités thérapeutiques avec médiateur en termes de
gestion des compétences requises, des ressources humaines et du temps disponibles
Réduction des risques
Sécurisation des prises en charge
Maintenir le niveau d’offre de soins, adapter les pratiques aux évolutions techniques
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Cartographie des risques a priori
Améliorer la qualité de la prise en charge des patients
Prévention dans la protection des patients et sécurisation des conditions de travail des
professionnels
Recensement des différents types de risques
Hiérarchisation des risques
Diminution du nombre d’EI
Diminuer le risque de transfert prématuré des autres services (ivresse alcoolique,
pharmacologique)
Réduire le risque par rapport aux comorbidités somatiques
Détermination anticipée des parcours de soins sécurisés coordonnés (chemins
cliniques )
Objectifs territoriaux : liens avec les autres acteurs de santé
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
.
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
.
Participation aux réseaux territoriaux « Maisons »
Meilleure coordination des acteurs et des institutions dans le cadre des parcours de
santé et des filières de soins
Participation aux dispositifs territoriaux de type réseaux et « maisons »
Alzheimer
Adolescents
Handicaps
Eviter les ruptures dans les prises en charge
Répondre à la nécessité impérieuse de coordination et de graduation des soins
File active
Appui au territoire de santé – Equipe Mobile
Offrir aux institutions notamment médico-sociales l’expertise médicale de recours en
santé mentale par le biais d’équipe mobile
Intervention d’équipes mobiles : orientation –graduation des soins
EHPAD, Etablissements pour l’enfance inadaptée, établissements adultes handicapés
Etablissements sanitaires gériatriques
Actions de coopération à lister
Chapitre 3
Les volets
spécifiques et
transversaux
Le projet
de soins
I.
Introduction
Le projet de soins est une référence pour tous les acteurs paramédicaux dans l’exercice de leur fonction. Il est le
fruit de leurs réflexions au cours de ces derniers mois.
Il permet à chacun de se situer comme acteur au sein de l’institution. Il répond aux missions dans le respect du
cadre législatif relatif aux droits du malade, aux exercices professionnels, à l’organisation hospitalière.
Centré sur le patient et ses proches, il vise à mettre en œuvre la politique de soins. La politique de soins, qui
sous-tend ce projet, repose sur des valeurs communes et partagées.
Le projet de soins du Centre Hospitalier de Niort, 2013 - 2017, est la résultante de l’évaluation de l’état de
réalisation du précédent, d’une réflexion pluriprofessionnelle dans le cadre de la Commission des Soins
Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques.
Il s’intègre dans le projet d’établissement en articulation avec le projet médical dont il se veut complémentaire, le
projet social dont il partage les valeurs, le projet du système d’information, le projet qualité auquel il participe en
favorisant l’appropriation de la démarche par les professionnels et la convention tripartite de l’Etablissement
Hébergeant des Personnes Agées Dépendantes (EHPAD). Il s’appuie sur les résultats de la certification V2010,
s’inscrit dans la continuité du projet précédent et dans la perspective de la certification 2014.
Le projet de soins est au carrefour des attentes :
-
de la personne soignée. Les personnes prises en charge sont des personnes informées et des
acteurs responsables des soins dispensés. Leurs demandes et celles de leurs familles se sont
tout naturellement renforcées.
-
des professionnels paramédicaux qui souhaitent donner du sens à leurs actions.
-
du Centre Hospitalier qui affirme une volonté d'amélioration de la qualité, de la gestion des
risques liée aux soins, dans une dynamique de performance.
Le projet de soins est un outil de management permettant aux soignants de se mobiliser sur d es objectifs
communs de soins tout en étant opérationnel dans la déclinaison de ses actions.
Il se décline en cinq axes et objectifs :
Axe 1 - Droit et parcours du patient
Axe 2 - Appropriation de la démarche Qualité et de la gestion des risques par l’ensemble des professionnels
paramédicaux et soignants
Axe 3 - Professionnalisation de la gestion des ressources humaines au sein de la direction des soins
Axe 4 - Coordination des prises en charge et complémentarité des professionnels de santé
Axe 5 - Place et rôle des équipes d’encadrement soignant
II.
Contexte législatif et juridique
Le projet de soins fait partie intégrante du projet d’établissement conformément à l’article L 6143-2 du code de la
santé publique15 et il s’élabore en cohérence avec le projet médical.
Le décret n° 2010-1138 du 29 septembre 2010 modifiant le décret n° 2002-550 du 19 avril 2002 portant statut
particulier du corps de directeur des soins de la fonction publique hospitalière, dans son alinéa 6 de l’article 4–III
précise : « Il élabore avec l'ensemble des professionnels concernés le projet de soins infirmiers, de rééducation
et médico-techniques, en cohérence avec le projet médical, et le met en œuvre par une politique d'amélioration
continue de la qualité et de la sécurité des soins ».
Il trouve également son ancrage dans :
- La Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la
santé et aux territoires
- La loi du 4 mars 2002 définissant les droits de la personne soignée
- Les ordonnances du 24 août 1996 identifiant les principes d’amélioration continue de la qualité,
de la sécurité, de la prévention et gestion des risques
- Les différentes lois hospitalières où la mise en œuvre de démarches évaluatives est
préconisées.
Ainsi, le projet de soins s’articule avec :




III.
Le projet médical dont il se veut complémentaire
Le projet social dont il partage les valeurs
Le schéma directeur des systèmes d’information mettant à disposition des professionnels de santé de
nouveaux outils
Le projet qualité auquel il participe en favorisant l’appropriation de la démarche par les professionnels.
Organigramme de la direction des soins
Loi n°2002 – 73 du 17 janvier 2002 art. 2, journal officiel du 18 janvier 2002 ; Ordonnance n° 2005 – 406 du 2 mai 2005,
art. 2 et 3, journal officiel du 3 mai 2005
15
IV.
Démarche qualité et gestion des risques
L’ensemble de la Direction des soins, à travers son projet de soins, est pleinement impliquée dans la démarche
Qualité et Gestion des risques de l’établissement et plus particulièrement dans sa contribution à développer une
culture institutionnelle dans ce domaine. Son souci de collaboration étroite avec la direction Qualité et le président de
CME concourt à faire de cette dimension une priorité reconnue au sein de l’établissement.
Cette participation se traduit à travers l’intégration systématique d’un directeur des soins ou d’un cadre supérieur de
santé dans les réunions organisées par la DICQPRAS. De la même façon, lors des rencontres institutionnalisées
entre la direction des soins et l’encadrement et lors de la CSIRMT, la DICQPRAS est conviée à intervenir en fonction
des points mis à l’ordre du jour.
V.
Le projet de soins et le projet d’établissement : la nécessaire
collaboration entre la CME et la CSIRMT
Le projet de soins s’articule autour des axes majeurs du projet d’établissement 2013 – 2017 que nous rappelons :

Offrir au territoire les activités de recours

Développer le potentiel de l’établissement avec qualité, sécurité et efficience

Développer des pratiques de coopération avec les autres acteurs pour mieux répondre aux besoins de la
population

Mieux appréhender les besoins et adapter l’offre de soins

Mieux communiquer, mieux valoriser, mieux associer.
Il s’élabore également en cohérence avec le projet médical
En complément des variables, que sont l’ouverture du service de neurologie, la création d’un FAM en lien avec le
secteur médico-social, l’organisation d’un réseau urgence intégrant l’amont et l’aval, le développement de la
chirurgie ambulatoire, la réponse à des besoins non couverts sur de nouvelles activités chirurgicales, le projet de
soins prend en compte les autres axes du projet médical comme l’amélioration de la fluidité du parcours de soins des
patients (SSR, PA), la création d’une commission interne relative aux séjours longs et/ou atypiques, l’approche des
prises en charge en termes de filières (oncogériatrique, sénologique, parcours de soins avec les professionnels de
santé territoriaux,…).
Cependant, la spécificité du projet de soins repose sur sa transversalité puisqu’il se veut un outil de coordination de
l’ensemble des acteurs paramédicaux au service de la personne soignée au sein des pôles de notre établissement.
Sa spécificité tient au fait qu’il intègre non seulement l’évolution des organisations de soins vers plus de sécurité et
de qualité dans chacune des unités de soins, mais également l’évolution des missions de l’ensemble des
paramédicaux qui est indispensable à l’évolution de l’organisation des soins (coopérations entre professionnels de
santé, …).
La collaboration étroite entre le PCME et le PCSIRMT et leur volonté commune conduit au projet de création d’un
comité médico-soignant afin d’assurer la coordination des parcours de soins en interne et des parcours de santé sur
le territoire. Cet objectif est possible compte tenu de la maturité institutionnelle acquise.
VI.
Méthodologie d’élaboration du projet de soins
Ce projet s’appuie sur les bases du référentiel, guide d’aide à l’élaboration du projet de soins élaboré par l’ARHIF16.
La méthodologie privilégie un projet de soins pragmatique et réaliste, en favorisant une démarche participative,
pluridisciplinaire. Si la collaboration indispensable avec l’ensemble des acteurs hospitaliers et extra-hospitaliers et
plus particulièrement avec la communauté médicale est favorisée afin d’assurer une cohérence dans les réponses
apportées aux attentes des usagers et des tutelles, il se dégage une volonté de définir des axes spécifiques
paramédicaux avec une politique des soins affirmée afin d’assurer une prise en charge globale des personnes
soignées.
Le comité de pilotage
Le comité de pilotage est un groupe représentatif des différents secteurs d’activité sous la responsabilité directe du
coordonnateur général des soins. Ils émanent de la CSIRMT et d’un appel à volontariat concernant les cadres de
santé et les cadres supérieurs. Il est le seul garant du projet de soins avec un pouvoir de décision. Il s’est engagé à
poursuivre la démarche de projet, à coordonner l’élaboration, la mise en œuvre, le suivi et l’évaluation du projet de
soins en fonction de l’évolution du contexte sanitaire et médico-social. Il est habilité à réorienter les axes du projet
ainsi que les délais de mise en œuvre des actions visant à atteindre les objectifs fixés.
Le comité de pilotage assurera la communication du projet à l’ensemble des professionnels à partir d’une synthèse
des actions à réaliser dans l’année et les années à venir.
-
Modalités d’élaboration du projet de soins
Une fois constitué, le COPIL s’est réuni pour la première fois en juillet 2012 afin de définir les axes du projet de soins
en lien avec :
le bilan du projet de soins antérieur,
la politique de l’établissement,
les exigences réglementaires,
les recommandations de bonnes pratiques,
le manuel de certification V2012,
les résultats de la V2010 concernant le CH,
et le bilan 2011 de la politique et du Qualité et Gestion des risques 2008-2012 et du programme.
Les cinq grands axes retenus ont fait chacun l’objet d’un travail d’approfondissement par un groupe composé de
volontaires paramédicaux (7 à 8 professionnels par groupe environ). Les cinq groupes ont suivi une méthode
rigoureuse permettant l’élaboration d’une fiche « projet » précisant les objectifs et actions en lien ainsi que la
détermination des résultats attendus et des indicateurs de suivi. Ces groupes pluridisciplinaires ont tous été animés
par le CGS et/ou un directeur des soins dont la mission était d’assurer la coordination entre les groupes et le comité
de pilotage.
Les travaux des groupes ont été analysés, synthétisés et mis en forme par la direction des soins et deux cadres
supérieurs de santé, chefs de projet. Ils sont présents au COPIL qui valide les étapes de conception du projet de
soins.
L’encadrement paramédical est régulièrement informé de l’avancée des travaux. Il peut ainsi donner l’information
aux équipes. Les différentes étapes ont été présentées et validées par le COPIL du projet d’établissement.
Les bilans d’étape et la version finale aux instances : directoire, conseil de surveillance, CME, CSIRMT, CTE,
CHSCT sont présentés en septembre, et en février 2013.
De même un plan de communication destiné aux professionnels de l’établissement est programmé début 2013.
Le suivi du projet
Les membres du « COPIL projet de soins » se sont répartis le suivi des axes et objectifs en lien. Le responsable
identifié est chargé de produire annuellement une synthèse des actions entreprises et en assure le suivi. Un bilan
DRASS – ARH ILE-DE-FRANCE, Projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques…guide d’élaboration et d’évaluation,
2006.
16
annuel réaliser par le COPIL permet de faire un bilan d’étape annuel des axes du projet et de le réguler en fonction
du contexte sanitaire et médico-social.
VII.
La politique générale des soins, philosophie des soins
Un cadre conceptuel de référence
Le cadre conceptuel de référence reste en lien avec le modèle conceptuel de Virginia Henderson. Notre philosophie
des soins est basée sur des valeurs humanistes et une approche globale de l’homme et de la santé, en relation avec
l’environnement. Ce modèle prend en compte la satisfaction des besoins, à maintenir ou améliorer un état, classés
selon une approche biologique et physiologique, psychologique et sociale et spirituelle.
La démarche clinique centrée sur la personne sera privilégiée. Chaque corps professionnel va cheminer dans le
raisonnement clinique en fonction de la législation, des connaissances acquises. La coordination des raisonnements
cliniques entre les professionnels développera la qualité de ceux-ci.
Une définition du soin
Le soin est un ensemble de démarches de nature préventive, curative, éducative, technique et relationnelle. Ces
actions ont pour but de promouvoir, protéger, maintenir, restaurer la santé physique et mentale, l’autonomie des
personnes et de les accompagner en fin de vie. Elles répondent aux besoins des patients et de leur entourage, dans
le cadre d’un projet de soins individualisé. Elles sont réalisées en équipe pluridisciplinaire, en collaboration avec le
patient et son entourage.
Des valeurs professionnelles, une base éthique
Le respect,
L’écoute
La communication
sont les valeurs fortes autour desquelles se rassemblent les professionnels paramédicaux et soignants interrogés
des différents pôles et constituent la base éthique sur laquelle les soins sont effectués au CH de Niort.
La valeur « Respect » touche à la fois la personne soignée, le professionnel de santé concernant leurs droits
respectifs mais également le respect des règles professionnelles.
Conformément aux règles professionnelles définies dans le CSP, nous retrouvons le respect de la vie de la personne
dans sa dignité et son intimité (Art. R 4312-3), les droits des patients (Art. R 4312-8), le secret professionnel et la
confidentialité (Art. R 4312-4), la tolérance (Art. R 4312-7), l’absence de discrimination dans les prises en charge
(Art. R 4312-25), la confraternité (Art. R 4312-12), le devoir de perfectionner ses connaissances en lien avec le DPC
(Art. R 4312- 10), l’hygiène hospitalière (Art. R 4312-11), la responsabilité (Art. R 4312-14). Toutes ces règles
traduisent les autres valeurs sous-jacentes citées par les paramédicaux et soignants du CH.
La réflexion menée autour des valeurs professionnelles a suscité une dynamique de questionnement sur la
philosophie du soin en plaçant le patient au centre du processus de prise en charge dans une approche humaniste.
Cette philosophie se retrouve dans l’approche du développement durable, à travers l’Agenda 21. Rappelons que
l’Agenda 21 est un ensemble d’actions visant à la mise en œuvre de l’objectif « satisfaire les besoins humains
fondamentaux et améliorer le niveau de vie pour tous, tout en protégeant et gérant mieux les écosystèmes et en
assurant un avenir plus sûr et plus prospère ». Le Centre Hospitalier de Niort a d’ailleurs formalisé son Agenda 21
qui rejoint les valeurs plébiscitées en cohérence avec les cinq principes du Développement Durable : le principe de
précaution, de responsabilité, de transparence, d’innovation sociale et technologique et de contribution aux enjeux
locaux, nationaux et globaux.
-
Une association à la politique qualité et gestion des risques liés aux soins
Au même titre que la philosophie des soins, les valeurs professionnelles, les principes de qualité et de sécurité des
soins, de gestion des risques liés aux soins sont une préoccupation dans toutes les activités des personnels
paramédicaux. La direction des soins s’inscrit dans le programme d’amélioration de la qualité et de gestion des
risques en participant aux travaux de la direction qualité. Les cadres de santé, référents qualité de par leur fonction,
impulsent cette dynamique au sein de leurs unités, services, pôles. La direction des soins est également associée à
la politique des vigilances et participe activement.
VIII.
Les axes stratégiques du projet de soins
a.
Axe 1 : Droit et parcours du patient
Le séjour du patient doit être organisé de son entrée à sa sortie, en prenant en compte les capacités du patient et
de son entourage et de son environnement. La mise en place d’une information organisée entre les professionnels et
les partenaires qu’ils soient associatifs, libéraux est importante. La prise en compte de la particularité de chacun est
indispensable pour prévenir les risques et répondre aux besoins.
b.
Axe 2 : Appropriation de la démarche Qualité et de la gestion des risques par l’ensemble des
professionnels paramédicaux.
Soins de qualité et qualité de prise en charge des usagers sont des préoccupations majeures des pouvoirs publics.
Dès les années 70, cette notion apparaît de façon plus prégnante. Après une période incitative, la démarche qualité
s’affirme.
L’accès à des soins de qualité est l’un des droits fondamentaux de la personne. Le soin de qualité ne doit pas être
considéré par les professionnels comme une contrainte mais comme une exigence professionnelle.
c.
soins
Axe 3 : Professionnalisation de la gestion des ressources humaines au sein de la direction des
Les procédures de gestion des personnels paramédicaux au sein des pôles, la mise en place de la Gestion
Prévisionnelle des Métiers et des Compétences, la formation continue, la mise en œuvre du Développement
Professionnel Continu, l’encadrement des stagiaires, l’accueil des nouveaux soignants font partie du quotidien des
acteurs de la direction des soins.
Les compétences de base et spécifiques doivent être maintenues ou ajustées en fonction des lieux d’activités et des
axes retenus notamment dans le projet social.
d.
Axe 4 : Coordination des prises en charge et complémentarité des professionnels de santé
La démographie de la population est très certainement un des facteurs favorisant l’émergence de nouveaux besoins
de santé et donc de nouveaux besoins en compétences des professionnels de santé. Le vieillissement de la
population augmente la prévalence des pathologies de la sénescence, du handicap et des maladies chroniques. Les
parcours de soins face à tous ces défis, se complexifient et requièrent une « ingénierie » de leurs organisations pour
coordonner une multiplicité d’intervenants.
Le premier enjeu est bien d’avoir un exercice professionnel partagé où la pluridisciplinarité est coordonnée et non
juxtaposée en valorisant le travail de partenariat entre le Président de CME et le Directeur des Soins. Les
organisations évoluent vers une plus grande coopération et s’appuieront notamment sur une redéfinition des métiers.
Un travail de collaboration, de partage des connaissances, de savoir-faire au profit de l’usager et des professionnels
est une priorité.
e.
Axe 5 : Place et rôle des équipes d’encadrement de santé
Le cadre de santé et cadre supérieur de santé, parce qu’il fait le lien entre l’équipe soignante, les équipes médicales
et l’administration occupe une place particulière dans l’institution. Le métier de cadre évolue constamment au regard
des nouvelles exigences réglementaires.
Les cadres paramédicaux, dans un environnement en perpétuelles mutations, devra demain organiser les soins
selon le parcours patient sur le territoire de santé, manager un collectif de travail autour d’objectifs qualité et sécurité
des soins et mettre en œuvre un management durable des équipes. C’est pourquoi, Il est important pour cet axe 5
d’identifier la place des cadres dans le processus de management.
Tableau synoptique des axes du projet de soins 2013 – 2017
Axe 1 : Droit et parcours du patient
Le séjour du patient doit être organisé de son entrée à sa sortie, en prenant en compte les capacités du patient et
de son entourage et de son environnement. La mise en place d’une information organisée entre les professionnels et
les partenaires qu’ils soient associatifs, libéraux est importante. La prise en compte de la particularité de chacun est
indispensable pour prévenir les risques et répondre aux besoins.
AXE 1 : Droit et parcours du patient
OBJECTIF 1
Améliorer l’accueil des personnes soignées pour garantir un séjour bientraitant.
CONTEXTE
Le livret d’accueil a été réajusté. Le maintenir en y intégrant des données d’information spécifiques selon l’activité de l’unité.
Un règlement intérieur institutionnel est formalisé. Si pour chacune des unités de psychiatrie, un règlement existe, l’actualisation des règles de
fonctionnement reste à généraliser pour le MCO. A la suite de remarques des professionnels lors de différentes réunions d’encadrement avec la direction
des soins et ou lors des instances et compte tenu du bilan du programme Qualité et Gestion des Risques, différents points sont à améliorer concernant :

L’organisation de la prise en charge de la personne soignée
o Parcours des patients
o Coordination des étapes
o Articulation des acteurs
 La communication et le recensement des informations, leur enregistrement
o Personne de confiance
 Le respect des droits du patient
o Identité
o Dignité
o Confidentialité
o Respect des biens aux personnes
o Droit à l’information
o Reconnaissance en tant qu’acteur responsable de sa santé
o Prise en compte de la douleur
ACTIONS
Faciliter l’accueil des patients arrivés en urgence et ceux dont l’hospitalisation est programmée en
assurant :
o L’organisation et la gestion des lits et des séjours
o La planification optimisée des rendez-vous et le respect des programmations pour faciliter la lisibilité
des acteurs
o L’élaboration d’indicateurs de suivi pour réduire les délais d’attente
o L’optimisation du temps de séjour
L’anticipation des sorties afin de favoriser la proximité pour les personnes qui ne peuvent rentrer
directement à leur domicile
INDICATEURS DE SUIVI
Recensement fiable du nombre de lits,
nombre de patients présents
Déploiement de l’outil Crossway
Délai d’attente/réponse du secrétariat
Liste d’attente de patients à hospitaliser
Suivi de la DMS (MCO-SSR) mesure de
la DMS (Psy)
Recueil d’info. à l’entrée/évaluation des
conditions de sortie et des ressources
utiles à mobiliser
Fiches de présentation formalisée
 Elaborer la procédure d’accueil institutionnelle en créant un groupe de travail afin de la décliner dans les
(nombre d’unités ayant atteint l’objectif)
unités et d’assurer une harmonisation des supports
Livret d’accueil
 Intégrer au livret d’accueil existant des données spécifiques concernant les unités et généraliser la
Règlement intérieur
formalisation d’un règlement intérieur par unité
harmonisés/accessibles
 Evaluer la satisfaction des usagers en améliorant le retour des questionnaires de sortie
Protocole de diffusion
 Généraliser l’évaluation et la traçabilité de la douleur en psychiatrie
Taux/remise/document
 Coordonner en équipe les informations adaptées et utiles à la personne concernant sa pathologie, les
Taux/reproduction/retour/
thérapeutiques envisagées, l’organisation de sa prise en charge et de son séjour
Traçabilité diagnostic de soins fiche de
 Elaborer une check-list des informations indispensables à transmettre au patient lors de son séjour
suivi douleur (Crossway)Audit
 Sécuriser les modalités de conservation des biens :
Actions d’information tracées
Mettre en place la procédure en cours d’élaboration concernant les documents d’information
Check-list/Entrée/Sortie
relatifs à la gestion des biens des patients afin de sécuriser les biens
Inventaire renseigné
 Préserver l’intimité et la pudeur des patients dans les chambres doubles en installant des paravents et en
Nombre de plaintes
« floutant » les vitres des fenêtres
Mise à disposition de coffres
 Préserver la confidentialité
forts/sécurisation des biens tracée
 Adapter les activités de soins au plus près des rythmes du patient
Nombre de chambres doubles
 Maîtriser les nuisances sonores en mobilisant un groupe de travail avec les équipes de nuit et la direction
(localisation)
des soins pour identifier les causes, proposer des organisations concertées visant à réduire, voire annuler Nombre de chambre seul avec ou sans
les sources de nuisances
possibilité de doubler les lits (localisation)
 Réaliser des inventaires dans tous les services à l’aide de l’outil institutionnel
Outils de protection recensés localisés
Questionnaires de sortie/doléances des
patients
Mesure du niveau sonore/doléances des
patients
Groupe de travail coopération CHSCT
Nombre d’inventaires/dossier
Ces actions sont menées en étroite collaboration avec les représentants professionnels acteurs des groupes référents et les directions
concernées.

RESULTATS ATTENDUS
L’organisation du séjour est cohérente et coordonnée
La communication interprofessionnelle est efficace
Les droits des patients sont respectés
AXE 1 : Droit et parcours du patient
OBJECTIF 2
Participer en tant que professionnels paramédicaux et soignants à l’évaluation de la situation nutritionnelle du patient afin d’adapter
la stratégie de prise en charge
CONTEXTE
La population accueillie au sein du CH est plutôt âgée et la précarité est une des composantes d’une partie d’entre elle.
Différents plans concernent la nutrition dont le PNNS et le plan obésité.
D’une part, le PNNS pose dans son axe 3 « l’organisation du dépistage et de la prise en charge du patient en nutrition : diminuer la prévalence de la dénutrition
».
La mesure 1 pose dans ses actions 20 « mieux prendre en compte la dimension de la nutrition en établissements de santé par :
o L’inscription dans le référentiel de certification des établissements d’un processus formalisé relatif à l’état nutritionnel
o La mise en place des indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (IPAQSS) nutrition.
La mesure 2 vise à :
o sensibiliser les professionnels par la conception d’outils pratiques pour le repérage et la PEC de la dénutrition, y compris chez les personnes
souffrant de pathologies chroniques et aiguës
o la promotion de la santé bucco-dentaire des patients.
D’autre part, le plan obésité 2010-2013 prévoit un axe stratégique « améliorer l’offre de soins et promouvoir le dépistage chez l’enfant et chez l’adulte ». En
effet, en France, 15% de la population adulte est obèse. 1 enfant / 3 présente un excès de poids.
Ainsi, compte tenu du profil de la population accueillie au CH, il est non seulement important de poursuivre les prises en charge des patients atteints de
maladies chroniques (diabète, maladies cardio-vasculaires et/ou néphrologiques) mais également d’intégrer l’évaluation de la situation nutritionnelle dans les
pratiques professionnelles quotidiennes des paramédicaux et soignants du CH.
Les Indicateurs pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (IPAQSS) comportent un indicateur sur le suivi du poids. Les résultats 2010 et 2011
témoignent d’une progression de la participation des soignants au dépistage nutritionnel. (je reprendrai cela au niveau des indicateurs de suivi : Nous sommes
passés de :
 Pour le MCO : 70 à 80% pour le niveau 1 (variable poids) ; niveau 2 (poids et IMC) de 40 à 56% et niveau 3 (poids + IMC+ variations) de 11 à 18%
 Pour le SSR : 84 à 89% ; 26 à 83% et 0% pour le niveau 3
 Pour la SM : 60 à 64% ; 20 à 27%
 Pour l’HAD : 69% (pas de découpage en différents niveaux.)
Néanmoins, la qualité de l’évaluation reste à poursuivre afin d’améliorer la mesure et sa traçabilité (sur les niveaux 2 et 3).
Des moyens ressources sont en place pour accompagner cette démarche :
 L’informatisation du dossier patient avec l’intégration d’un système d’alerte qui bloque la fermeture de la fiche de recueil si le poids/taille et l’IMC ne
sont pas renseignés
 La sous-commission du CLAN pour son expertise et le soutien apportée aux équipes. Elle initie une réflexion sur l’évaluation de la prise en charge
de la déglutition afin de formaliser le mode opératoire et sa diffusion effective en 10/2012. De même une EPP médicale sur la pertinence du choix
d’alimentation entérale et parentérale est en cours et associe des paramédicaux.)
Tous ces atouts permettent notamment l’aboutissement en 2013 du projet d’UNV
ACTIONS
INDICATEURS DE SUIVI
Poids/taille et IMC sont tracés
 Poursuivre l’inclusion de l’évaluation de la situation nutritionnelle dans le projet de soins personnalisé des patients
dans le dossier du patient
Le mode opératoire est formalisé
 Formaliser le mode opératoire de l’évaluation et de la prise en charge de l’obésité
et diffusé
 Organiser la coordination du suivi nutritionnel après la sortie du patient

Associer les paramédicaux à l’EPP médicale sur la pertinence du choix d’alimentation entérale et parentérale
Nombre de participants

Organiser des séances d’informations auprès des professionnels dans le cadre de réunions réalisées au sein des
pôles concernant ces approches
Nombre de séances

Former les paramédicaux (IDE et AS) à l’évaluation / la prise en charge de la déglutition et de l’obésité
Nombre de participants par
catégorie professionnelle
- Informer et former les patients et leur entourage à la prévention des troubles nutritionnels et de l’obésité
Nombre de dépliants remis
Nombre de professionnels
formés à la PEC de la déglutition
Traçabilité de l’information
délivrée aux bénéficiaires de
soins dans le dossier patient
Ces actions sont menées en étroite collaboration avec le CLAN, les services diététique et de restauration et la direction de
la qualité et gestion des risques
 Poursuivre la coordination des acteurs dans la prise en charge
nutritionnelle du patient
RESULTATS ATTENDUS
 L’opérationnalité des professionnels paramédicaux
AXE 1 : Droit et parcours du patient
OBJECTIF 3
Améliorer et sécuriser le parcours du patient dans une vision systémique en prenant en compte l’ensemble de son séjour et en
individualisant sa prise en charge
CONTEXTE
L’encadrement détecte des dysfonctionnements dans les PEC entre IDE et AS et/ou AP/AMP et/ou manip. et/ou brancardier…
Ils sont situés à deux niveaux :

des professionnels entre eux : anomalies de collaboration (manque de vision globale et de compréhension des actions de chacun par
méconnaissances des métiers des uns et des autres et déficit de communauté de langage professionnel)

de la PEC du patient : anomalies de coordination, d’ajustement de la mise en œuvre des décisions (transmissions, organisation des sorties,
méconnaissances des possibilités médico-sociales…), de complémentarité dans la réalisation des actes de soins (prise en charge de la douleur,…)
Des actions concernant la prise en charge de la douleur sont menées sur l’établissement et l’organisation du pilotage s’est concrétisée avec :

la nomination de 2 référents par pôle en 2010

20 % ETP d’infirmière « ressource douleur » sur des missions transversales de coordination
Un forum a eu lieu en 2009 sur « la douleur et la psychiatrie ». Il avait permis une mobilisation ponctuelle des équipes autour de la prévention et de la prise en
charge de la douleur.
En décembre 2011 un premier atelier sur « Evaluation de la douleur a eu lieu et a réuni des soignants de différents pôles. Il est animé par 6 référents organisés
en binôme et répartis sur 3 thématiques (rappel physiologique, auto-évaluation et hétéro-évaluation) avec un regroupement en fin de formation avec l’IDE
référente autour de la traçabilité.
L’évaluation en termes d’auto-évaluation est plutôt acquise chez les soignants mais l’hétéro-évaluation et la traçabilité restent à développer au sein du CH.
ACTIONS
INDICATEURS DE SUIVI
Staff, réunions de synthèse Repérage de
 Elaborer un projet de soins adapté à la personne en concertation avec les médecins en :
l’utilisation de la démarche clinique dans les
o Incluant la planification de la prise en charge avec les objectifs négociés et progressifs
dossiers patients
d’amélioration retenus en équipe, connus des soignants et du patient pour assurer des PEC
adaptées
Renforcer le travail en collaboration entre IDE/AS et/ou AP et/ou AMP et la sectorisation dans
les unités pour responsabiliser chaque professionnel et faciliter la lisibilité des PEC pour les
autres acteurs de santé et les patients, tout en maintenant une polyvalence harmonieuse des
professionnels
Accompagner les équipes dans la prévention et la prise en charge de la douleur au niveau de :
o l’évaluation en développant :

La connaissance des outils existants pour résoudre les confusions entre EVA et EN

l’utilisation et l’appropriation de l’outil d’hétéro-évaluation grâce à la poursuite des
ateliers « Evaluation de la douleur » et de la traçabilité
o la traçabilité en améliorant l’outil informatique en

intégrant le paramètre Douleur et plus particulièrement l’hétéro-évaluation dans les
bonnes pratiques soignantes
Renforcer la coordination pour fluidifier le parcours du patient par :
o la création d’un comité médico-soignant associant la direction des soins et la communauté
médicale et les associations d’usagers
o la clarification de la fonction de coordination dans les différentes unités pour assurer le suivi
des prises en charge
o



Former tous les cadres à la démarche chemin clinique et de processus (elle s’intègre dans le
raisonnement clinique puisqu’elle en constitue une étape)

Réaliser une analyse a priori des risques de maltraitance en :
o S’appuyant sur le groupe de travail institutionnel (composé de la direction des soins, de cadres
des pôles, du gestionnaire des risques, du DAF…)
o Définissant un plan d’actions

Poursuivre la formation des paramédicaux et des soignants à la bientraitance
Profil de postes
Fiches de tâches
Observations/temps de transmissions
Nombre /référent douleur/pôle
Indicateurs CLUD
3 ateliers d’évaluation de la douleur / an
Paramètre « hétéro-évaluation » disponible
sur la page des paramètres
Système d’alerte pour le soignant intégré
Le comité est créé en 2013
Ses missions et rôles sont communiqués
auprès des professionnels de l’établissement
et des usagers
Nombre de cadres de santé formés
Nombre/thématiques de chemins cliniques
réalisés
Nombre/cartographies des risques
réalisées/services
Correspondants qualité Référents
bientraitance
Continuité de groupe de travail Echéancier
du plan d’action
Nombre de formations/formés
Nombre de staffs
Diffusion des CR
Ces actions sont menées en étroite collaboration avec les représentants professionnels acteurs des groupes référents et au sein des différentes
sous-commissions concernées
Le parcours du patient est coordonné
RESULTATS ATTENDUS
Les professionnels mettent en place une collaboration efficace et efficiente
L’évaluation de la douleur est effective dans tous les secteurs de l’établissement
Généraliser les staffs médico-soignants dans toutes les unités pour favoriser la
cohérence du parcours patient
AXE 1 : Droit et parcours du patient
OBJECTIF 4
Développer l’éducation thérapeutique afin de permettre au patient et/ou son entourage de s’autonomiser dans la prise en charge de
sa pathologie et de préserver son insertion sociale, professionnelle,…
CONTEXTE
La mise en œuvre du PAQSS, en décembre 2010, pose l’ETP comme projet transversal prioritaire. Deux cadres de santé, dont un formateur en IFSI sont
identifiés comme les co-pilotes du projet. Ils sont sous la supervision de la direction générale et de la direction des soins depuis mars 2012.
La DG souhaite que soit réalisé un état des lieux du déploiement de l’E.T.P. au sein du CH. afin de prendre une décision d’orientations éclairée sur les 5 ans à
venir.
4 objectifs se dégagent :

la lisibilité institutionnelle

la concordance des outils

la détermination des priorités à financer

la formation des paramédicaux conformément à l’axe prioritaire retenu par l’ARS en 2012
La nécessité de clarifier le concept, ses fondements et sa mise en œuvre est requise afin de favoriser la compréhension de chacun pour ne pas réduire
l’approche à l’acquisition d’actes techniques pour le patient.
ACTIONS

Finaliser l’état des lieux du déploiement de l’ETP
 Continuer d’accompagner le comité de pilotage sur « développement de l’éducation thérapeutique » au
sein du CH réunissant :
o
la communauté médicale
o
la DSIRMT
o
la direction de la qualité et gestion des risques
o
l’encadrement
o
les représentants d’usagers

Former les paramédicaux et soignants au concept «éducation thérapeutique» à partir des moyens
suivants :
o
apports méthodologiques
o
accès à des formations en ETP (DU - Master) pour les personnels engagés dans des projets

Développer les partenariats

Communiquer par le biais des instances
 Améliorer la PEC des personnes atteintes de maladies chroniques évolutives induisant des réhospitalisations régulières à partir des démarches suivantes :
o
EPP et/ou analyse de la pratique et/ou E.T.
Formation des soignants à l’approche relationnelle et à l’accompagnement des personnes dans leurs pertes
successives
INDICATEURS DE SUIVI
Nombre de projets qualifiés ETP
Nombre de projets subventionnés
Suivi des CR de réunions
Equipes engagées
Equipes accompagnées
Plan de formation
Nombre de professionnels formés
Réseaux de proximité Travail de région/Taux
de participation des professionnels
Suivi des CR de réunions
Nombre d’EPP réalisées
Nombre de professionnels participants Nombre
de professionnels formés
Ces actions sont menées en étroite collaboration avec les représentants professionnels acteurs des groupes référents
Les professionnels de santé paramédicaux du CH ont intégré la définition de l’ETP
RESULTATS ATTENDUS
Les paramédicaux sont engagés dans le champ de l’ETP
AXE 1 : Droit et parcours du patient
OBJECTIF 5
Renforcer le raisonnement clinique pour améliorer la prise en charge des patients et participer au développement de compétences
des paramédicaux et soignants dans l’accompagnement des étudiants et des professionnels débutants
CONTEXTE
Le raisonnement clinique dans une approche interdisciplinaire est aujourd’hui formalisé à la fois dans le référentiel de compétences et dans le référentiel de
formation infirmière.
Les différents acteurs de santé paramédicaux, formateurs, personnels d’encadrement sont tous concernés par le processus d’apprentissage du raisonnement
clinique dans une alternance intégrative. Ils vont donc accompagner les étudiants à développer un raisonnement clinique auprès des usagers afin de proposer
des soins de qualité adaptés aux attentes.
Le raisonnement clinique se situe non seulement dans le processus d’adaptation des soins au patient, mais aussi en préalable de la décision des soins.
Plusieurs éléments contextuels viennent aujourd’hui interroger l’appropriation du raisonnement clinique par les professionnels paramédicaux :
o La mise en place progressive du DPI au sein des unités réactive des questionnements quant au vocabulaire professionnel (avoir un langage
commun professionnel) et à la structuration des données de soins
o La réingénierie des formations paramédicales avec l’approche clinique par processus et par situations prévalentes
o La diminution des DMS, la pluridisciplinarité des acteurs de soins exigeant des outils de continuité des soins.
Les plans de soins types et les chemins cliniques sont des référentiels standardisés qui guident le consensus, la coordination des soins et l’intégration des
jeunes professionnels
Au CH, des formations aux transmissions ciblées ont déjà été suivies par les paramédicaux. Ils ont, au fil des années, amélioré les supports de la démarche de
soins en structurant le recueil de données et les transmissions journalières au sein du dossier du patient. Actuellement, en psychiatrie des approches cliniques
sont développées suite au constat réalisé par les équipes elles-mêmes d’un manque de connaissances et de pertinence cliniques pour assurer une PEC
optimale.
De la même façon en MCO, le déploiement du DPI fait émerger l’insuffisance de savoirs professionnels pour tracer la richesse du raisonnement clinique. Ainsi,
les outils existants ne sont pas toujours optimisés.
La transmission de ces savoirs passe également par le tutorat de terrain et les formations d’adaptation à l’emploi.
ACTIONS



Développer l’ancrage du comité de pilotage/raisonnement clinique et transmissions ciblées
Former les professionnels au raisonnement clinique à partir des objectifs suivants:
o Définir les besoins de formation en concertation avec l’équipe de déploiement du DPI, la
formation continue, la direction des soins, les CS et les équipes, l’institut de formation en
soins infirmiers
o Orienter vers une formation-action pour accompagner les mises en œuvre
o Clarifier la complémentarité des démarches clinique et de soins pour faciliter des
échanges adaptés et productifs entre les professionnels et les étudiants
o Remobiliser les soignants autour des transmissions ciblées (écriture du raisonnement
clinique)
Formaliser des plans de soins types pour orienter le raisonnement et le jugement clinique des
professionnels et la décision des interventions de soins
INDICATEURS DE SUIVI
Composition pluri-professionnelle IFSI IFAS IFAP
Nombre de CR
Suivi du plan d’actions
Taux de participation/service
Suivi d’une coordination institutionnelle des
objectifs
Nombre de CR
Actions de coopérations
Suivi des groupes pluri-professionnels
Plan de formation
Nombre de professionnels participants Nombre de
professionnels formés
Ces actions sont menées en étroite collaboration avec les professionnels acteurs des groupes référents
Les paramédicaux sont formés au raisonnement clinique
RESULTATS ATTENDUS
Les transmissions écrites répondent aux critères des transmissions ciblées
Les soignants formés participent à faire évoluer le DPI
Axe 2 : Appropriation de la démarche Qualité et de la gestion des risques par
l’ensemble des professionnels paramédicaux.
Soins de qualité et qualité de prise en charge des usagers sont des préoccupations majeures des pouvoirs publics.
Dès les années 70, cette notion apparaît de façon plus prégnante. Après une période incitative, la démarche qualité
s’affirme.
L’accès à des soins de qualité est l’un des droits fondamentaux de la personne. Le soin de qualité ne doit pas être
considéré par les professionnels comme une contrainte mais comme une exigence professionnelle.
AXE 2 : Appropriation de la démarche Qualité des soins et de la Gestion des risques par l’ensemble des professionnels paramédicaux et
soignants
OBJECTIF 1
Manager par la qualité les projets d’unité, de pôle, et les projets institutionnels afin de favoriser l’appropriation de ce
raisonnement par les soignants et paramédicaux pour qu’ils retrouvent le sens de leurs pratiques.
CONTEXTE
Le constat institutionnel réalisé laisse apparaître des points d’amélioration portant sur :
 Le développement de la politique Qualité au sein de l’établissement fondé sur un management concerté à tous les niveaux de responsabilité, en
particulier au niveau des cadres supérieurs et des cadres de santé
 L’organisation coordonnée, partagée entre les différents acteurs et en cohérence avec les orientations prioritaires
 La dimension technique des méthodes et outils en lien avec les thèmes qualité et gestion des risques et le plan de communication de cette démarche
A la suite de la campagne d’informations concernant la déclaration d’évènements indésirables, du développement de la méthodologie de classement et le
recensement informatisé, le CH s’engage dans l’approfondissement du mode d’analyse/synthèse pour élaborer des axes d’amélioration intégrés au contexte
du dysfonctionnement, opérationnels et modélisables.
Par ailleurs, il s’agit de développer des relais utiles au développement de la qualité au sein de l’établissement.
ACTIONS






Prioriser les actions/qualité à suivre en fonction de l’unité ou du pôle en collaboration étroite
avec les services Qualité et gestion des risques en :
o Rencontrant les services qualité en réunions restreintes régulièrement
o Participant à l’analyse et à la synthèse des EI et en co-pilotant la mise en place
des actions d’améliorations
o Réalisant des enquêtes de terrain
Communiquer auprès des équipes les résultats et les actions correctives en concertation
avec les services qualité et avec leur participation le cas échéant pour garantir un langage
commun
Accompagner les équipes et l’encadrement dans le déploiement de la démarche sur le
terrain avec l’aide du qualiticien pour :
o Le bilan de l’existant
o La mise en œuvre des actions correctives ou l’utilisation de nouveaux logiciels
o L’évaluation en routine et spécifique (élaboration d’indicateurs de suivi à travailler
avec la Qualité)
o Identifiant et en répertoriant les besoins d’accompagnement de l’encadrement
Lister les personnes ressource (référents et experts en méthodologie) pour faciliter la lisibilité
des soignants
Faire des revues de veille réglementaire et professionnelle systématiquement dans les
réunions d’encadrement (alimentée par la direction des soins et l’encadrement)
Participation des équipes paramédicales à la réflexion de l'aménagement de l'accès aux
locaux
INDICATEURS DE SUIVI
Nombre de réunions/commission qualité
Nombre d’EI déclarés traités en concertation entre
l’encadrement et la Qualité
Nombre d’analyses abouties
Actions priorisées au regard des recommandations, du
bilan effectué et des spécificités de l’unité
Echéancier/rencontres fixé-diffusé
Réunions d’unités et/ou de pôles et/ou institutionnelles
comportent volet qualité
Indicateurs spécifiques élaborés et suivis
Soutien méthodologique apporté à l’encadrement
Outils d’analyse mis à disposition
Répertoire élaboré actualisé et diffusé
Veille effective : Le correspondant reçoit l’alerte et la
diffuse Sollicite les professionnels de
terrain/élaboration de projets
Volet veille abordé/réunions d’encadrement
Collaboration/services techniques tracée/projet
aménagement des locaux
Ces actions sont menées en étroite collaboration avec la direction de la Qualité et la Communauté médicale
Les projets de pôles et d’unité comportent un ou des objectifs et indicateurs
qualité
RESULTATS ATTENDUS
Des responsables Qualité sont identifiés pour accompagner l’encadrement en
fonction des besoins
AXE 2 : Appropriation de la démarche Qualité des soins et de la Gestion des risques par l’ensemble des professionnels paramédicaux
OBJECTIF 2
Développer les bonnes pratiques professionnelles paramédicales pour favoriser l’harmonisation des pratiques au service de la
coordination des prises en charge et évaluer la pertinence des soins paramédicaux
CONTEXTE
L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) est instaurée pour les médecins en 2004 et s’applique depuis 2011 à l’ensemble des professionnels de santé.
L’établissement a mis en place une politique EPP conformément à la recommandation en lien avec la certification V2010.
Une sous-commission des EPP réunit, sous la présidence du président de la CME, des médecins, le directeur des affaires médicales, la directrice qualité et
gestion des risques, la qualiticienne, le gestionnnaire des risques, un médecin du DIM et la direction des soins.
Depuis 2010, l’ensemble des EPP déployées associe des professionnels médicaux et paramédicaux ou est issu de projets des équipes soignantes.
Depuis 2011, l’ensemble des cadres de santé participe directement au recueil pour toutes les filières des indicateurs Qualité IPAQSS valant EPP pour les
professionnels y participant activement.
Il reste à poursuivre le développement des EPP dans tous les services et à initier des EPP paramédicales en lien avec la direction des soins, la direction de la
qualité et gestion des risques et la communauté médicale.
L’établissement s’est doté d’un coordonnateur médical et au regard d’une politique qualité concertée la question de la coordination médico-soignante est posée.
Au niveau managérial, des points d’amélioration sont à porter sur :
 Le développement de la politique Qualité au sein de l’établissement fondé sur un management concerté à tous les niveaux de responsabilité, en
particulier au niveau des cadres supérieurs et des cadres de santé
 L’organisation coordonnée, partagée entre les différents acteurs et en cohérence avec les orientations prioritaires
 La dimension technique des méthodes et outils en lien avec les thèmes qualité et gestion des risques et le plan de communication de cette démarche
ACTIONS
INDICATEURS DE SUIVI

Créer un pôle d’expertise paramédicale en EPP en lien avec le coordonnateur gestionnaire des risques
liés aux soins, la direction de la Qualité & Gestion des Risques pour :

Aider au choix de thèmes à partir du bilan et des projets en cours

Centraliser les actions d’amélioration

Communiquer

Organiser des audits cliniques ciblés en lien avec les référentiels paramédicaux nationaux (gestion des
cathéters, désinfection/décontamination des plaies / hygiène hospitalière, procédure de mise en chambre
d’isolement thérapeutique….)

Utiliser des méthodes de gestion a postériori des risques (RMM, CREX,…) et à priori pour éviter les
incidents (chemin clinique,..)

Elaborer une cartographie des risques pour chaque unité afin de prioriser les actions à mettre en œuvre
(généraliser la démarche initiée par le pôle bloc./anesthésie) en poursuivant l’accompagnement des
équipes par le gestionnaire des risques et le qualiticien.

Associer et favoriser la participation active des paramédicaux aux EPP médicales (RMM, CREX,…) et
aux staffs

Diffuser les EPP réalisées et en cours au sein de l’établissement pour faciliter la coordination et la
cohérence institutionnelle en :
o Réunions de pôle
Au cours des instances
Elaboration d’une Charte de fonctionnement
Nombre d’interventions par an
Bilan d’activité et tableaux de bord
Actualisation/tableau de bord EPP
paramédicale
Nombre de staffs organisés sur l’année
Cartographie réalisée utilisée pour repérer des
situations prévalentes à risque
Nombre de paramédicaux ayant participé à des
EPP médicales
Ces actions sont menées en étroite collaboration avec la direction de la Qualité et la Communauté médicale
RESULTATS ATTENDUS
- Les EPP paramédicales sont effectives.
- Intégrer une culture de l’évaluation dépassant le seul contrôle / sanction au sein de
l’établissement
- Favoriser l’appropriation de la démarche par les paramédicaux
- Mettre en œuvre les actions correctives définies (hygiène des mains,…)
- Les projets comportent un ou des objectifs et indicateurs qualité.
- Des responsables sont identifiés pour accompagner l’encadrement.
AXE 2 : Appropriation de la démarche Qualité des soins et de la Gestion des risques par l’ensemble des professionnels paramédicaux
OBJECTIF 3
Pérenniser les actions en hygiène hospitalière
CONTEXTE :
Une équipe opérationnelle d’hygiène est en place sur le CH
Le constat institutionnel réalisé laisse apparaître des points d’amélioration portant sur l’hygiène hospitalière :
 Le taux de participation des correspondants aux réunions organisées par le service d’Hygiène Hospitalière (H.H.) à chuter entre février
2011 et juin 2012, il est passé de 80 % à 38%
 Les taux de prévalence des infections nosocomiales dans l’ensemble de l’établissement ont diminué, respectivement de moitié entre
2001 et 2012 (passage de 8,9 % à 4,4 %) et en passant de 11 % en 2001 à 6,1 % en 2012. Malgré tout, ces taux restent à améliorer.
ACTIONS
INDICATEURS DE SUIVI

Développer l’information en hygiène hospitalière globale et spécifique lors :

Réunions de service

Staffs médicaux

Ponctuellement en fonction des besoins

Rendre fonctionnel le logiciel ICSHA

Renforcer le rôle des correspondants en H.H.en :
o facilitant leur participation aux réunions par le service d’HH
o Formaliser une fiche de mission
o Evaluant leur activité

Organiser les ateliers d’H.H.dans les pôles pour faciliter l’accès à l’information des soignants

Participer à l’élaboration du programme de formation annuel en :
o Déléguant le recensement des besoins aux CS

Participer au déploiement des audits nationaux au sein des unités du CH

S’assurer du bon entretien des DM dont les endoscopes

S’approprier les indicateurs de résultats et leur suivi pour définir les priorités et favoriser la mise
en oeuvre des actions correctives
Nbre d’IDE et de CS ayant reçu
l’information
Nbre de réunions organisées
Nbre de réunion suivie par les
correspondants / an
Nbre de formations suivies en H.H.
Nbre d’analyse de scenario réalisé
Suivi des indicateurs effectif
Nbre d’information et de formation
réalisé sur l’hygiène des mains
Les résultats sont restitués dans les
unités par le service H.H.
Associer le service d’hygiène aux réflexions d’organisation lors des restructurations
Inviter systématiquement le service d’hygiène aux réunions d’encadrement
RESULTATS ATTENDUS
Permettre aux paramédicaux de poursuivre les bonnes pratiques en matière
d’hygiène hospitalière
Favoriser l’intégration des bonnes pratiques en matière d’hygiène hospitalière
Intégrer l’hygiène hospitalière comme un levier favorisant la gestion des risques
AXE 2 : Appropriation de la démarche Qualité des soins et de la Gestion des risques par l’ensemble des professionnels paramédicaux
OBJECTIF 4
Elargir et renforcer la formation des paramédicaux et les soignants à la démarche qualité et à la
recherche paramédicale pour favoriser l’intégration de la démarche qualité
CONTEXTE
Le constat institutionnel réalisé laisse apparaître une hétérogénéité du niveau de formation et de compréhension de la démarche qualité et de
recherche paramédicale.
Il met en exergue également :
 Le manque de repérage des ressources existantes dans l’établissement et en région
 La rareté des sollicitations des agences d’expertises (ANAP, HAS, ANESM, …).
Cependant, l’augmentation régulière des demandes de formations universitaires s’observe et démontre l’intérêt grandissant des professionnels
pour une démarche de recherche au service de la qualité.
ACTIONS
INDICATEURS DE SUIVI

Recenser les paramédicaux ayant des compétences méthodologiques en EPP et Recherche
paramédicale en intégrant les instituts de formation
Listing actualisé

Actualiser le recensement des compétences soignantes en lien avec la direction du
personnel pour cibler les besoins de formation dans les domaines de la qualité et de la
recherche
Démarche GPMC engagée : comité de
pilotage défini
Plan d’action structuré/qualité/recherche
Echéancier défini

Inscrire au plan de formation institutionnel des paramédicaux sur :
o les EPP et ses différentes méthodes pour faciliter leur intégration aux EPP
médicales et favoriser le développement des EPP paramédicales
o la recherche infirmière et paramédicale / soignante
Nombre de formations
Nombre de professionnels formés
Mesure de l’impact des formations à
posteriori sur les fonctionnements en unités
Nombre d’EPP médico-soignantes et
paramédicales
Articulation/gouvernance DPC
Ces actions sont menées en étroite collaboration avec la direction de la Qualité, la Communauté médicale et la direction du personnel

RESULTATS ATTENDUS

Permettre aux paramédicaux d’acquérir la méthodologie de l’EPP et de la
recherche paramédicale pour gagner en autonomie professionnelle
Renforcer la collaboration médico-soignante sur la réflexion autour de la
pertinence des soins
AXE 2 : Appropriation de la démarche Qualité des soins et de la Gestion des risques par l’ensemble des professionnels paramédicaux
OBJECTIF 5
Participer et/ou mener une recherche paramédicale
CONTEXTE
La recherche paramédicale et soignante vise, comme la démarche qualité, l’amélioration continue du service rendu aux usagers. Le contexte
actuel laisse apparaître des enjeux impactant le développement de la recherche paramédicale :
 une forte sollicitation autour de l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins avec notamment l’évaluation des pratiques
professionnelles (1996)
 la culture de sécurité des soins (décembre 2010)
 l’universitarisation des formations paramédicales avec la réforme des études d’infirmiers (2009) et des autres formations paramédicales d’ici
2014 centrée sur l’acquisition de compétences, mettant en valeur des connaissances issues de la discipline infirmière
 l’incitation soutenue par un financement public spécifique (PHRI 2009) pour engager des recherches paramédicales
ACTIONS
INDICATEURS DE SUIVI


Recenser les thémes répondant à une recherche paramédicale et en faire un répertoire
Sensibiliser l’encadrement à une veille dans ce domaine

Identifier des porteurs de projet de recherche potentiel

Former l’encadrement à la réponse à un appel à projet de recherche paramédicale et à une
initiation à la recherche en soins

Développer des partenariats avec d’autres établissements (CHU, CH ayant déjà une
expérience dans ce domaine) en listant les établissements concernés et en les contactant
pour faire connaîtrre plus largement la volonté du CH

Participer à une recherche en soins dans le cadre d’un PHRIP d’un autre établissement de
santé ou d’autres structures (Inserm, réseau périnatalité, …)

Solliciter l’appui de la DRCI (direction de la recherche clinique et de l’innovation)

Mettre en place une « cellule de recherche en soins en lien avec la DRCI et l’institut de
formation en soins infirmiers

Identifier un référent « recherche paramédicale » et le situer au niveau de la direction des
soins

Elaborer la fiche de poste du référent recherche en soins
Tableau de bord des CSS de pôle actualisé
en collaboration avec les cadres de santé :

Thèmes

Personnes ressources en interne et
externe
Nombre de cadres et paramédicaux formés
et secteurs concernés
Recensement des agents participant aux
groupes régionaux
Listing actualisé des thématiques
développées en région
Nombre d’équipes et/ou d’agents concernés
Nombre de réunions CR des réunions
Composition de la cellule de recherche en
soins infirmiers
Plan d’actions
Référent nommé
Profil de poste et fiche d’activité formalisés
Ces actions sont menées en étroite collaboration avec la direction de la Qualité, la Communauté médicale et la direction du
personnel
RESULTATS ATTENDUS



Elaborer une cartographie des paramédicaux suceptibles d’être porteurs de projet
de recherche
Participer à l’élaboration de référentiels supports d’évaluation des pratiques
Participer à la reconnaissance de la discipline paramédicale
Axe 3 : Professionnalisation de la gestion des ressources humaines au
sein de la direction des soins
Les procédures de gestion des personnels paramédicaux au sein des pôles, la mise en place de la
Gestion Prévisionnelle des Métiers et des Compétences, la formation continue, la mise en œuvre du
Développement Professionnel Continu, l’encadrement des stagiaires, l’accueil des nouveaux
soignants font partie du quotidien des acteurs de la direction des soins.
Les compétences de base et spécifiques doivent être maintenues ou ajustées en fonction des lieux
d’activités et des axes retenus notamment dans le projet social.
AXE 3 : Professionnalisation de la GRH au sein de la direction des soins
OBJECTIF 1
Définir le champ de responsabilité de l’encadrement paramédical en charge de la GRH au sein de la direction des soins
CONTEXTE
Actuellement les CSS ont de difficultés à prendre des décisions en matière de GRH paramédicales qui requière une vision stratégique. Les recrutements se font
pour un poste mais ils sont aussi à envisager au niveau de l’établissement. ils ont besoin d’un échange avec les responsables stratégiques (directeurs des soins)
pour conforter ou non leurs choix de recrutement mais également d’affectation.
L’efficience repose sur l’affectation du « bon soignant au bon endroit pour répondre au mieux aux besoins du patient »..
ACTIONS
INDICATEURS DE SUIVI

Elaborer et/ou réajuster la fiche du poste du CSS chargé des recrutements paramédicaux externes
et/ou dans le cadre de la mobilité interne en constituant un groupe de travail

Organiser des temps de rencontres entre le CSS et la DS pour définir les axes stratégiques
poursuivis en matière de recrutement et d’affectations

Dans les réunions CSS /CS et CSS/direction des soins faire un point sur les recrutements en cours et
les perspectives afin de suivre rigoureusement le tableau des effectifs


Associer le CS de l’unité lorsqu’il s’agit d’un recrutement d’un professionnel sur un poste spécifique
Doter les CSS « recruteurs de tableaux de bord communs à tous les CSS (emploi, effectif,
absentéisme, …) pour leur permettre une prise d’initiatives sécure

Développer le tutorat en :
o Identifiant les tuteurs potentiels,
o Organisant des évaluations régulières pour permettre la progression

Approfondir les compétences du CSS en lui proposant des formations à l’entretien de recrutement, …
Fiche réalisée ou réajustée
Nombre de réunions / an entre CSS et DSSI
Ordre du jour intègre systématiquement un point sur
la GRH
Tableau des effectifs/besoins déclarés/effectifs réels
actualisé/mois
CS associé aux recrutements métiers spécifiques
Pour tout nouveau recruté rencontre systématisée
avec le CS et/ou l’équipe
Formation à l’entretien de recrutement figure au plan
de formation institutionnel
Ces actions sont menées en étroite collaboration avec la direction de la Qualité et la Communauté médicale
RESULTATS ATTENDUS
Le CSS dédié au recrutement paramédical connaît sa marge d’autonomie et s’inscrit
dans le rendre compte auprès du directeur des soins
Le CSS prend des initiatives adaptées
AXE 3 : Professionnalisation de la GRH au sein de la direction des soins
OBJECTIF 2
Anticiper les mouvements des paramédicaux en s’inscrivant dans la GPMC afin d’assurer la qualité et la continuité des soins
CONTEXTE
Des outils existent mais sont différents entre les directions des soins et la DPRS ce qui induit des biais de compréhension et d’interprétation.
Le but est d’harmoniser les outils et d’avoir une même logique de calcul des effectifs (rémunérés, budgétés, réels,…) afin d’enrichir les échanges.
ACTIONS
INDICATEURS DE SUIVI

Associer aux réunions hebdomadaires entre le directeur de la DPRS et la direction des soins, le CSS
chargé de la GRH au sein de la direction des soins

Se doter d’outils transversaux d’aide à la décision en constituant un groupe de travail pour :
o Définir des indicateurs RH à suivre au niveau de la DS, des CSS de pôles et au niveau des
CS d’unités
o Elaborer un tableau commun entre la DPRS et la DS pour le suivi des effectifs (affectations,
remplacements, absences,…) et le réajuster en fonction des évolutions
o Définir la fréquence de diffusion du tableau


Rester en vigilance au niveau du CSS responsable des recrutements, des CSS de pôle et des CS
d’unité sur les offres et les besoins :
o Utiliser l’entretien d’évaluation pour aborder les mouvements potentiels des paramédicaux
compte tenu du projet professionnel (s’assurer qu’un item correspond à cet aspect)
o Enregistrer les informations échangées au quotidien
o Elaborer un outil de suivi des hypothèses de postes vacants ou créés
Développer un axe de formation RH pour l’encadrement :
o Décliner des plans annuels de formation centrés sur l’évolution des compétences nécessaires
aux projets médicaux et au projet de soins
o Gestion de tableaux de bord RH
Identification d’un CSS
Mode de fonctionnement déterminé
Liste des outils RH Outils identiques entre la RH
et les services
Calendrier de suivi sur un rythme défini
Actualisation mensuelle
Diffusion programmée
Outils de repérage des besoins et des
ressources formalisés harmonisés
Informatisation
Comité de pilotage GPMC Plan d’action
Plan de formation/management affiché
Nombre de formations suivies par l’encadrement
Nombre de formés/pôles
Ces actions sont menées en étroite collaboration avec la direction de la Qualité et la Communauté médicale
RESULTATS ATTENDUS
Affecter au mieux les professionnels
Harmoniser les supports
AXE 3 : Professionnalisation de la GRH au sein de la direction des soins
OBJECTIF 3 :
Adapter les effectifs aux variations de l’activité médicale et paramédicale
CONTEXTE
Hormis la mesure de l’activité médicale, il n’existe pas sur le CH d’outil de mesure de l’activité paramédicale. Les décisions d’ajustement des effectifs se font en
fonction d’une estimation approximative de la charge en soins difficilement anticipée plutôt gérée à posteriori
ACTIONS
INDICATEURS DE SUIVI



Faire un état des lieux des outils d’évaluation de charge en soins
Réaliser un choix adapté à l’environnement de l’établissement et/ou à ses différents aspects
Se doter d’un outil fiable d’évaluation de la charge en soins conjuguant les données d’activité
et la charge en soins pour prendre des décisions adaptées en :
o Organisant un groupe de travail institutionnel pour déterminer les indicateurs
nécessaires
o Elaborant une procédure d’affectation associant la procédure d’affectation du
pool :

Décrire les responsabilités de chacun (DG, DSI, DPRS, CSS, CS)

Définir les seuils d’alerte
Informations utiles recueillies en 2013
Outils recensés
Outil commun de mesure de la charge en soins
déterminé
Tableaux de bord de l’activité consultés
Communication réalisée auprès de l’encadrement
Composition du groupe de travail connue
Procédure de gestion de pool/pôle
Gestion/établissement

Uniformiser les procédures de gestion des personnels paramédicaux au sein des pôles
Procédure de gestion du personnel harmonisée

Définir les compétences et les qualifications des personnels soignants requises parservice
Plan d’action du Comité de pilotage GPMC
communiqué
Poursuivre l’élaboration des profils de poste et des fiches d’activité au regard des fiches métier
Niveau de production et d’actualisation des profils de
postes et des fiches de tâches
Ces actions sont menées en étroite collaboration avec la direction du personnel et la direction générale
RESULTATS ATTENDUS
La charge en soins est mesurée
La mesure permet de faire des choix de dimensionnement des effectifs
AXE 3 : Professionnalisation de la GRH au sein de la direction des soins
OBJECTIF 4 : Ressources
Construire une politique de GRH paramédicale, de rééducation et médico-technique en cohérence avec la politique sociale de
l’établissement et la déployer dans les pôles cliniques au bénéfice de l’offre de soins
CONTEXTE
Le CH positionné comme hôpital de recours dans son territoire de santé oblige à proposer une offre de soins adaptée aux besoins de santé de la population
La démarche d’amélioration continue de la qualité dans les établissements de santé introduit la notion d’évaluation de la qualité des prestations. Cette
dynamique Qualité évolue vers l’évaluation des pratiques professionnelles pour renforcer les exigences et interroger les organisations et la coordination des
prises en charge. Le développement professionnel continu vient compléter ce processus.
L’évolution de la gouvernance des établissements conduit également à une remise en question de la politique managériale.
De fait, la direction des soins a la responsabilité d’optimiser :
 les conditions liées aux fonctions de l’encadrement
 la communication entre la direction des soins, l’encadrement et les équipes
 le développement de compétences adaptées tant au niveau des activités professionnelles qu’au niveau des coopérations interprofessionnelles
futures.
 l’accompagnement des projets professionnels
ACTIONS
INDICATEURS DE SUIVI
Organiser un comité de pilotage pour mener le projet :
 Structurer les activités managériales :
o Prioriser les besoins de l’encadrement
Listing est réalisé et diffusé
Mise à jour est suivie
o Identifier les personnes ressources en termes de GRH
Cadre supérieur de santé identifié par grand
secteur d’activité
o Actualiser les tableaux de bord au niveau de la DS, de l’encadrement supérieur et de proximité
pour anticiper les pertes de compétences
Outil formalisé diffusé
Suivi GPMC
o Contractualiser les missions confiées à l’encadrement
Lettre de mission précisant objectifs, échéances
attendus
Outil commun connu utilisé
Proposition novatrice/domaine /an
Outils harmonisés de coordination et de
diffusion institutionnelles/mobilité
Plan d’actions coordonnées d’identification et
d’accompagnement des projets (groupe pilote)
o Harmoniser les outils de traçabilité
o Favoriser l’innovation

Structurer la politique de mobilité

Accompagner les projets professionnels :
o Elaborer un mode opératoire
o Prendre en considération l’expression des projets pendant les entretiens d’évaluation ou autres
espaces d’échanges
o Rendre lisible les niveaux ressources et les étapes à suivre
o Développer le tutorat des nouveaux arrivants
Plan de formation continue
Ces actions sont menées en étroite collaboration avec la Direction du personnel

RESULTATS ATTENDUS

Chacun à son niveau de compétences exerce ses fonctions avec
autonomie et responsabilité
Une communication réciproque efficiente
Axe 4 : Coordination des prises en charge et complémentarité des
professionnels de santé
La démographie de la population est très certainement un des facteurs favorisant l’émergence de
nouveaux besoins de santé et donc de nouveaux besoins en compétences des professionnels de
santé. Le vieillissement de la population augmente la prévalence des pathologies de la sénescence,
du handicap et des maladies chroniques. Les parcours de soins face à tous ces défis, se
complexifient et requièrent une « ingénierie » de leurs organisations pour coordonner une multiplicité
d’intervenants.
Le premier enjeu est bien d’avoir un exercice professionnel partagé où la pluridisciplinarité est
coordonnée et non juxtaposée en valorisant le travail de partenariat entre le Président de CME et le
Directeur des Soins. Les organisations évoluent vers une plus grande coopération et s’appuieront
notamment sur une redéfinition des métiers. Un travail de collaboration, de partage des
connaissances, de savoir-faire au profit de l’usager et des professionnels est une priorité.
AXE 4 : Coordination des prises en charge et complémentarité des professionnels de santé
OBJECTIF 1
Organiser et sécuriser les sorties et transferts pour optimiser l’organisation du parcours du patient
CONTEXTE
Le parcours patient intègre l’item qualité de la sortie et fait l’objet d’un indicateur qualité de la HAS dans sa version 3 : « L’établissement doit garantir la fiabilité de
la communication des éléments d’information nécessaires à la continuité des soins (Référence 24, critère 24.a) ».
L’organisation de la sortie ou du transfert peut apparaître chronophage et désorganisatrice car souvent liée à un défaut d’anticipation des différents acteurs. Le
manque de coordination des acteurs peut être responsable d’une augmentation de la durée de séjour facteur de non qualité au sein de l’établissement. En effet,
un des objectifs institutionnels vise notamment à réduire la durée de séjour.
La qualité de la sortie dépend donc du niveau de coordination et d’anticipation. Elle doit être en interaction avec les logiques médicales, soignantes et sociales.
Par ailleurs, la question du raisonnement clinique est également soulevée dans le cadre de la continuité des PEC. La qualité des transmissions ciblées n’est pas
uniforme au sein du CH et les pertes d’informations constatées peuvent impacter les PEC. Ainsi, la mutualisation des outils favoriserait des PEC coordonnées.
ACTIONS




Offrir aux patients et à son entourage une information documentée sur les différentes structures
d’aval (SSR, …) en :
o Mettant à disposition des ressources documentaires et humaines
o Participant à la coordination des acteurs à l’échelle du territoire (réseaux de santé, CLIC,
MAIA…)
o Sollicitant les associations et les réseaux potentiellement ressources au sein du CH :
Annuaire des associations
Espace association au sein du CH
o Elaborant un annuaire des ressources humaines et structurelles
o Faisant évoluer le logiciel Trajectoire, en supprimant les retranscriptions de traitement
Optimiser l’utilisation du dossier de soins en
o Améliorant les transmissions ciblées (définition de macro-cibles d’entrée, de sortie)
o Accompagner l’informatisation du dossier patient
o Mettre en place les plans de soins guide (repérer les situations de PEC prévalentes et
les chemins cliniques)
Associer les professionnels d’aval et d’amont à l’organisation de la sortie ou du transfert des
patients en renforçant la participation au groupe de travail institutionnel pluri-professionnel pour
harmoniser :
o une fiche de liaison partagée
o Une check-list de sortie
Formaliser la collaboration entre services de soins et assistantes sociales et les autres
professionnels de santé en missions transversales
 Intégrer le CS AS dans les réunions d’encadrement avec la direction des soins ainsi que les CS
responsables des soins de support
 Favoriser la contribution de chaque professionnel à la diminution de la DMS dans les PEC de
pathologies récurrentes en formant au chemin clinique
 Accompagner l’encadrement et les équipes à la prise en compte de nouvelles contraintes
contextuelles (financières, de filières, …)
Structurer les réunions cliniques ou staffs afin de permettre la participation des soignants concernés par
la prise en charge (masseur kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotricien, infirmier référent ou
coordonnateur, PH d’autres structures,…)
INDICATEURS DE SUIVI
Rédaction d’un annuaire commun
Nombre de participations / an aux réunions des
réseaux
Mise en commun des annuaires réalisés avec
différents volets (gériatrie, urgences, psychiatrie)
Accessibilité des listings des associations
Nombre de participation aux réunions/an
CR accessibles
Réalisation d’audits.
Evaluation des pratiques de tenue du dossier de
soins mesure du niveau de connaissance des
équipes
Nombre de formations transmissions ciblées
Personnels formés/Dossier patient informatisé
Nombre de réunions
Nombre de participants
Rédaction de la fiche de liaison
Check-list
Nombre de rencontres interprofessionnelles
Nombre de participants et différentes catégories
représentées
Nombre de participants aux réunions d’encadrement
Réalisation de formations
Nombre de participants
Répercussions sur les organisations
Niveau d’investissement du personnel
CR des réunions CS de proximité Bulletin
d’info« qualirisques » Intranet/utilisation et
accompagnement
Nombre de réunions cliniques pluri-professionnelles
Traçabilité des interventions paramédicales
Ces actions sont menées en étroite collaboration avec la direction de la Qualité et la Communauté médicale
 Dispenser des PEC coordonnées
 Réduire les DMS des patients atteints de pathologies chroniques
RESULTATS ATTENDUS
 Le raisonnement clinique est acquis pour les paramédicaux
AXE 4 : Coordination des prises en charge et complémentarité des professionnels de santé
OBJECTIF 2
Favoriser la lisibilité des informations nécessaires à l’exercice des professionnels de santé au sein de l’unité
CONTEXTE
De nombreuses informations sont pluri-quotidiennement transmises et de multiples supports existent. Il est difficile d’identifier l’information nécessaire et de la
retrouver facilement quand elle est recherchée. Des classeurs existent mais l’actualisation reste irrégulière
La gestion de l’information et la gestion documentaire plus globalement sont à réajuster dans de nombreuses unités, pôles. Les cadres de santé sont les
destinataires cibles de ces informations et ils ont des difficultés à cerner celles qui doivent faire l’objet d’un archivage, d’une traçabilité de lecture ou qui peuvent
être détruites une fois la diffusion faite.
Les informations et conduites à tenir pour gérer les situations inhérentes aux astreintes des cadres de santé ne sont pas facilement retrouvées (exemple : l’accueil
possible de l’entourage d’un patient sur l’IFSI et la logistique en lien).
L’intranet s’avère peu consulté par les paramédicaux qui ont des difficultés à retrouver l’information recherchée (protocoles, procédures, …) pour assurer des
PEC adaptées. Ils sollicitent régulièrement X le cadre de santé ce qui ne favorise pas l’autonomisation des professionnels. L’ergonomie de l’interface est à
réajuster.
Objectiver ce sentiment de l’encadrement reste impossible à mesurer puisque les services informatiques ne peuvent faire de requêtes statistiques des
consultations d’intranet par profil d’utilisateur. Néanmoins, sur un mois les items les plus fréquemment consultés sont le Vidal et les règles relatives au temps de
travail.
L’enquête de satisfaction des personnels (2012) révèle que 76% des agents utilisent intranet contre 58% en 2008 ce qui montre une progression
Les trois principales causes de non-consultation invoquées sont :
 Le manque de temps
 L’accès difficile
 Le site peu intuitif
Améliorer et structurer la prise de fonction des paramédicaux, optimiser les pratiques quotidiennes demandent un accompagnement renforcé de la diffusion de
l’information et des nouveaux supports professionnels
ACTIONS

Harmoniser l’organisation de l’archivage aux différents niveaux (du cadre d’unité, CSS, DSI) en
formant l’encadrement à la gestion documentaire et aux recommandations de la CADA (Commission
d’accès aux documents administratifs)

Former les paramédicaux à l’outil ENNOV

Maintenir la participation des paramédicaux à l’organisation/classement de l’intranet pour faciliter
l’accès aux informations recherchées.

Améliorer les circuits d’information ascendants et descendants de l’encadrement des équipes
paramédicales en :
o Améliorant la connaissance des différents métiers et leurs évolutions dont ceux qui sont
transversaux afin de favoriser le positionnement de chacun et l’identification des
ressources
o Garantissant une meilleure traçabilité des différents temps d’organisation paramédicale

Finaliser le guide initié à l’usage de l’encadrement qui liste toutes les informations à transmettre pour
la prise de fonction des nouveaux arrivants, y compris des cadres en vérifiant :
o La liste des informations à donner à la prise de fonction des nouveaux arrivants
o La dernière version rédigée du guide
o La création d’un livret informatisé déposé sur l’intranet
INDICATEURS DE SUIVI
Nombre de cadres de santé formés
Nombre d’agents formés
Nombre de connexions/sollicitations ENNOV/thème
Nombre de participants/gestion documentaire
Taux de participation/GPMC
Profils et fiches de postes
Présentation de projets spécifiques au sein des
réunions institutionnelles
Articles/notes de blouse
Intranet
Formalisation des parcours patients
Formalisation du guide sur l’établissement
Guide formalisé pour l’ensemble de l’établissement
Ces actions sont menées en étroite collaboration avec la direction de la Qualité et la Communauté médicale
L’archivage est harmonisé
RESULTATS ATTENDUS
Les circuits d’information sont lisibles par tous
L’utilisation des circuits et des informations se vérifie dans la pratique quotidienne
AXE 4 : Coordination des prises en charge et complémentarité des professionnels de santé
OBJECTIF 3
Améliorer les échanges inter-pôles pour favoriser une logique institutionnelle et contribuer à une organisation apprenante
CONTEXTE
Depuis la mise en pôle, les paramédicaux perçoivent l’existence d’une culture intra pôle effective mais ils déplorent le manque de vision institutionnelle. Cette
altération est selon eux dommageable et parfois responsable de redondances dans les projets voire d’inefficience.
Les réunions d’encadrement, réunissant environ 75 personnes, sont ressenties comme des espaces d’information prioritairement descendante ce qui ne
favorise pas le développement d’une culture institutionnelle.
ACTIONS
INDICATEURS DE SUIVI

Organiser des réunions d’encadrement MCO et Psychiatrie avec la direction des soins
pour permettre des échanges ascendants et descendants en formalisant un ordre du jour

Définir la composition des groupes pluri-professionnels selon les thèmes à aborder (CSS,
CS MCO et /ou Psychiatrie)
o Favoriser le retour d’expériences
o Constituer une banque commune de données potentiellement utilisables
institutionnellement

Présenter, au niveau du CH, lors de conférences, ou forum, les projets réalisés au sein
des pôles (ex. : déménagements et aménagements du futur EHPAD, des services de
médecines, de psychiatrie, de chirurgie …) et portés par les équipes

Constituer un groupe inter-pôle pour recenser les projets et organiser la diffusion à
travers les supports écrits du CH et / ou un forum
Programmation des réunions
Nombre de CR/an
OJ systématiques
Identification d’équipes/projets
Recensement des thématiques
Programmation des interventions
Composition du groupe
Recensement des projets
Rédaction d’articles
Nombre d’articles diffusés/an
Ces actions sont menées en étroite collaboration avec la direction de la Qualité et la Communauté médicale
RESULTATS ATTENDUS



Redynamiser les différents acteurs autour d’une logique collective
Contribuer à une organisation apprenante
Développer les savoirs collectifs
AXE 4 : Coordination des prises en charge et complémentarité des professionnels de santé
OBJECTIF 4
Développer un management optimisant la collaboration des professionnels de santé des différentes filières et disciplines
CONTEXTE
L’évolution de la place des usagers et des facteurs médico-économiques participent à l’entrée dans une logique de résultats et de comparaison qui questionne la
pertinence des organisations hospitalières et ouvrent le champ de nouvelles coopérations professionnelles.
Le CH positionné comme hôpital de recours dans son territoire de santé oblige à proposer une offre de soins adaptée aux besoins de santé de la population.
Depuis 2007, le CH a choisi de s’organiser en dix pôles. Progressivement, l’encadrement dépasse le périmètre de l’unité et investit le pôle, cette évolution génère
une perte du sens institutionnel.
De fait, la DS a la responsabilité d’optimiser :
 La mise en œuvre de la politique de soins du projet d’établissement
 Le co-pilotage médico-soignant des coopérations retenues
 Le co-pilotage de l’alternance intégrative en lien avec l’apprentissage initial des différents métiers
 La mise en œuvre d’une politique d’intégration des nouveaux arrivants
ACTIONS
INDICATEURS DE SUIVI
o
Manager l’organisation des prises en charge :
 Analyse de situations pour identifier l’existence des situations prévalentes
 Co-pilotage médico-soignant pour arriver au plan de soins
 Recensement des compétences utiles et déduction de leur organisation
 Ajustement des collaborations infra et inter polaires
Maitrise des outils en amont et en aval
Utilisation effective des outils
o
Etat des lieux sur les glissements de tâches :
 Recenser les activités déléguées par les médecins aux paramédicaux et les
paramédicaux entre eux
 Evaluer les besoins de la population auxquels le CH ne répond pas
 Spécifier les profils de poste et les fiches de tâches ou d’activités
 Formaliser ou déployer un ou des protocoles de coopération entre professionnels de
santé
Listing des situations de délégation de tâches
o
Organiser l’accueil des nouveaux professionnels pour faciliter leur intégration :
 Anticiper la mise à disposition des documents référents, la présentation des locaux
 Organiser le tutorat
Accueil des nouveaux arrivants anticipé Documents
actualisés
Identification des tuteurs
o
Approfondir les modalités d'encadrement des stagiaires en formation :
 Généraliser l'élaboration et la diffusion d’une fiche d’informations concertée
spécifiques concernant l’unité :
 Recenser les documents existants
 Elaborer une trame commune
 Communiquer auprès des responsables de formation
 Approfondir les modalités d'évaluation des stages paramédicaux pour assurer une
traçabilité des évolutions pendant le stage et faciliter l’évaluation finale
 Généraliser la fiche de suivi de stage de l’étudiant infirmier
 Coordonner les modalités d’encadrement et d’évaluation des stagiaires en
collaboration avec les référents d’instituts
Outils d’accueil et d’encadrement structurés
harmonisés accessibles
Check list nouveaux arrivants
Guide d’accueil des nouveaux arrivants utilisé dans
toutes les unités
Réunions interprofessionnelles inter établissements de
soin et de formation
Projet commun et programmation partagée
Modalités d’encadrement et d’évaluation partagées
entre professionnels
Profils et fiches de poste GPMC
Diffusion
Nombre de coopérations actives/an
Ces actions sont menées en étroite collaboration avec la direction de la Qualité (apport méthodologique), la Communauté médicale et les instituts de
formation
 L’accès aux soins est effectif
 La mise en œuvre des soins s’effectue sur un parcours sécurisé et dans une
continuité
 Renforcement de réseaux existants et maillage de nouveaux réseaux de partenaires
RESULTATS ATTENDUS
 Ouverture de nouvelles évolutions professionnelles
Axe 5 : Place et rôle des équipes d’encadrement de santé
Le cadre de santé et cadre supérieur de santé, parce qu’il fait le lien entre l’équipe soignante, les
équipes médicales et l’administration occupe une place particulière dans l’institution. Le métier de
cadre évolue constamment au regard des nouvelles exigences réglementaires.
Les cadres paramédicaux, dans un environnement en perpétuelles mutations, devra demain
organiser les soins selon le parcours patient sur le territoire de santé, manager un collectif de travail
autour d’objectifs qualité et sécurité des soins et mettre en œuvre un management durable des
équipes. C’est pourquoi, Il est important pour cet axe 5 d’identifier la place des cadres dans le
processus de management.
AXE 5 : Place et rôle des équipes d’encadrement soignant
OBJECTIF 1
Clarifier les missions et fonctions de l’encadrement supérieur et de proximité pour favoriser un positionnement adapté de l’ensemble
des acteurs
CONTEXTE
Les fiches de postes existantes sont à réajuster compte tenu de l’évolution des métiers et des activités.
L’élaboration du répertoire des métiers de la fonction publique hospitalière, la réingénierie des formations, la GPMC conduisent à compléter et préciser les
outils, professionnaliser l’affichage des champs d’exercice, les niveaux de compétences requises et les évolutions potentielles
La méconnaissance du métier de cadre de santé relevée par l’encadrement peut conduire à des sollicitations inadaptées ou à une absence de
sollicitation.
ACTIONS
INDICATEURS DE SUIVI
Réajuster et harmoniser les profils de postes des CSS et CS en situant les :
 CSS au niveau de la gestion stratégique des projets de pôle et dans des missions transversales au
niveau de l’établissement
 CS dans une gestion opérationnelle des projets de ou des unités
Faire connaître les métiers d’encadrement soignant, de rééducation, médico-technique, socio-éducatif,
logistique et administratif :
 Organiser un forum des métiers sur l’établissement avec la présentation de l’ensemble des métiers
de l’encadrement et des missions transversales qui leur sont confiées

Présenter ces métiers auprès des futurs professionnels de santé (IFSI, IFAS, IFAP)
Communiquer dans la presse écrite et les supports médiatiques internes et externes professionnels sur
les évolutions du métier d’encadrement soignant, de rééducation et médico-technique
Profils de poste et fiches d’activités réalisées
actualisés en 2013
1 forum réalisé en 2013
Nombre de participants
Thématiques recensées, métiers représentés
1 intervention auprès des étudiants réalisée
2013
Nombre d’articles publiés et thématiques abordées
Recensement des revues professionnelles ou
grand public sollicitées
Dates de publication
Ces actions sont menées en étroite collaboration avec la direction générale, la communauté médicale, la direction du personnel, celle de la qualité et
les représentants professionnels acteurs des groupes concernés
RESULTATS ATTENDUS
Les fiches de postes rédigées favorisent le positionnement de chacun
Les différents métiers sont connus par les acteurs de santé
Un plan de communication est défini et permet une large diffusion des métiers de
l’encadrement
AXE 5 : Place et rôle des équipes d’encadrement soignant
OBJECTIF 2
Développer les relations entre les CS et la direction des soins pour faciliter la cohésion et la cohérence institutionnelles
CONTEXTE
D’une manière générale depuis l’organisation en pôle, les cadres de santé du CH interpellent moins directement la direction des soins. Le
fonctionnement pose souvent un passage systématique par les CSS.
L’arrivée en janvier 2012 d’un nouveau coordonnateur général de soins, interroge cette organisation. En effet, des projets sont à mener et impliquent d’y
associer les cadres de proximité dans des relations directes avec la direction des soins. Ces échanges enrichissent la réflexion et facilitent les prises de
décision.
Les cadres de santé expriment un besoin de rencontres où l’information descendante serait couplée à une information ascendante. Les réunions
d’encadrement avec la direction générale sont peu propices au développement de cet axe puisque l’assemblée réunie environ 75 personnes.
ACTIONS
INDICATEURS DE SUIVI

Poursuivre l’invitation aux réunions de pôle de la direction des soins

Organiser une réunion cadres de santé et direction des soins une fois / trimestre avec un ordre du jour
alimenté par les cadres et la direction :
o Définir les contenus à aborder
o Définir la diffusion

Organiser un groupe de travail avec l’encadrement pour élaborer la trame du rapport d’activité

Participer à la méthodologie d'élaboration pour chaque type de projet, en accord avec le projet médical, à
la partie relative aux soins paramédicaux

Définir un plan standard pour chaque type de projet, dont les méthodes et les outils respectent les
attendus institutionnels (PSIRMT, projet médical, projet qualité, projet social, projet médical de pôle)


Lors de l’évaluation annuelle ou à un autre bilan d’étape de fonctionnement, organiser entre la direction
des soins et chaque CSS et CS un espace d’échange à propos des personnels sous la responsabilité du
CS
Communiquer à l’encadrement les périodes d’absence connues des DS
1 fois/an la direction des soins a participé à
au moins une réunion de chacun des pôles
4 réunions / an ont eu lieu
Thématiques abordées /travaux approfondis
Diffusion des travaux faite en interne et en
externe
Trame du rapport élaborée en 2013
Au moins 1 espace d’échanges à propos
des personnels est réalisé
Affichage de la programmation des temps
d’absences – CSS –CS - DS
Ces actions sont menées en étroite collaboration avec la direction générale, la communauté médicale, la direction du personnel, celle de la qualité
et les représentants professionnels acteurs des groupes concernés
RESULTATS ATTENDUS
Simplification des relations entre les CS de proximité et la DS
Saisir l’informel en tant que CS comme une opportunité pour construire la proximité
Clarification du positionnement institutionnel
AXE 5 : Place et rôle des équipes d’encadrement soignant
OBJECTIF 3
Poursuivre une démarche de mutualisation au sein de l’établissement en facilitant la diffusion de l’information pour gagner en
efficience et mieux répondre aux attentes des usagers et des professionnels
CONTEXTE
De nombreux projets ou travaux sont menés par les équipes soignantes de l’établissement et pour certains restent inconnus par défaut de diffusion. La
méconnaissance des besoins des autres unités, des pôles entraîne l’absence de communication
C’est ainsi au hasard des rencontres lors de groupes de travail, de réunions ou de temps conviviaux que sont découvertes les actions déjà mises en place
par d’autres.
ACTIONS
INDICATEURS DE SUIVI

Diffuser les projets en cours pour favoriser l’information et éviter les redondances de travaux déjà menés

Réajuster le classeur de gardes des cadres de santé en créant un groupe de travail pour :
o
o
o
o
o
o
Identifier les situations prévalentes
Formaliser une procédure sur l’accueil et l’hébergement de familles sur l’IFSI
Formaliser un protocole sur la PEC d’enfants dont les parents sont hospitalisés sur le CH (faire
appel au CS de pédiatrie a déjà fait une présentation autour des mineurs en réunion cadres…)
Elaborer un dossier informatisé partagé entre l’encadrement paramédical, les soignants et la
direction des soins
Analyser les informations tracées et en déduire les actions d’information à déployer auprès des
équipes (anticipation dans la gestion de la logistique courante
Solliciter l’expérience du groupe CS CSS formé autour des gardes et astreintes sur le pôle de
psychiatrie

Favoriser le partage d’expériences en organisant un forum des paramédicaux une fois par an

Actualiser les outils et méthodes de management en vue d'une optimisation de la PEC des patients :
o Répertorier, analyser et faire évoluer l'ensemble des outils et méthodes de management de suivi
des pratiques et organisations soignantes
o Elaborer des outils et méthodes complémentaires au dispositif de management de proximité actuel
o Mettre à disposition des tableaux de bord et critères de suivi pour le cadre de santé
Traçabilité des ordres du jour
Compte-rendus actualisés
Procédures diffusées et mises à jour
Accessibilité facilitée
Temps de retour d’expérience programmés
Recensement des outils de management
actualisés, diffusés
Ces actions sont menées en étroite collaboration avec la direction générale, la communauté médicale, la direction du personnel, de la qualité et les
représentants professionnels acteurs des groupes concernés
RESULTATS ATTENDUS
Les ressources humaines sont identifiées et identifiables mobilisées à bon escient
AXE 5 : Place et rôle des équipes d’encadrement soignant
OBJECTIF 4
Développer l’analyse de pratique en lien avec le management auprès de l’encadrement pour réguler les situations de travail
complexes et développer les compétences collectives et individuelles
CONTEXTE
Des situations managériales complexes* sont gérées par les cadres de santé parfois en fonction de leur expérience, et/ou de leur intuition. L’étendue
des thématiques est vaste et peut aller d’une difficulté relationnelle entre personnes ou entre groupes à la gestion d’obstacles rencontrés dans la
conduite d’un projet ou d’un changement ambitieux.
C’est ainsi qu’ils se questionnent sur la manière dont ils ont managé pour résoudre la situation problème. Ils expriment le besoin de partager entre pairs
afin d’améliorer leurs pratiques managériales auprès des équipes.
Les réunions d’encadrement existantes sont peu propices à ces échanges car l’analyse d’expériences professionnelles de terrain est requise et doit se
faire entre pairs puisqu’elle a trait à leur pratique et à leur identité professionnelle.
* Il s’agit de situations difficiles pour lesquelles les cadres de santé se posent des questions lorsqu’ils y sont confrontés et pour lesquelles ils n’ont pas
de réponse.
ACTIONS
INDICATEURS DE SUIVI

Former les cadres et la direction des soins à l’analyse de pratique en terme de management afin qu’ils la déploient
au sein de leurs unités

Identifier un cadre supérieur référent pour mener ces analyses de la pratique : le former à l’animation d’un groupe
d’analyse de pratique

Définir les situations managériales prévalentes

Organiser 4 séances par an sur les situations managériales prévalentes

Diffuser les conclusions des travaux au niveau institutionnel, en réunion de direction générale

Définir une charte de fonctionnement du groupe d’analyse de pratique précisant les
Nombre de CS formés
Nombre de séances d’analyse
réalisées sur un an
CSS nommé – formé 2013
Recensement réalisé
4 séances programmées
o
o
o
Communication institutionnelle
effectuée
Charte de fonctionnement
réalisée diffusée
Principes, règles, objectifs
Rôles de l’animateur et des membres du groupe
Les étapes de la démarche
Ces actions sont menées en étroite collaboration avec la direction générale, la communauté médicale, la direction du personnel et les
représentants professionnels acteurs des groupes concernés
RESULTATS ATTENDUS
Progresser dans sa professionnalisation
Conserver une dynamique professionnelle
Développer la réflexivité
Qualité et
gestion des
risques
La politique d’amélioration continue de la Qualité et de la Sécurité des Soins
du Centre Hospitalier de NIORT
2013-2017
Validée par le COPIL du 8 Janvier 2013
Avis :
- du C.T.E. le 13 février 2013
- de la C.S.I.R.M.T. le 14 février 2013
- de la C.M.E. le 12 février 2013
- du Conseil de Surveillance le 15 Février 2013
Les engagements
Le Centre Hospitalier de NIORT est engagé dans une démarche d’amélioration continue de la qualité et
de la sécurité des soins depuis plus de 10 ans, au cours desquels trois visites de certification de la HAS (20002005-2010) ont eu lieu.
Dans le cadre de sa Politique qualité et sécurité des soins 2006-2009, mise à jour en 2008 dans le cadre
du Projet d’Etablissement 2008-2012, l’Etablissement a travaillé à la mise en place d’un système de management
institutionnel de la qualité et d’une démarche globale et coordonnée de gestion des risques, au renforcement de
son dispositif de vigilances et à la sécurisation du circuit du médicament, au développement de l’évaluation de
ses pratiques professionnelles ainsi qu’à l’amélioration du respect des droits des patients ; il a aussi développé
les démarches qualité et gestion des risques dans les différents secteurs d’activité de l’Etablissement.
Suite à la certification de 2010, un Programme d’amélioration continue de la qualité et gestion des risques
a été arrêté pour les années 2010-2013, centré sur l’accueil du patient, l’éducation thérapeutique, la coordination
des soins, la sécurité des soins, l’information du patient, la gestion du dossier patient et le développement des
évaluations.
Compte tenu des avancées de ces dernières années, et à la veille de la préparation de la quatrième
procédure de certification dont la visite se déroulera en juin 2014, le Centre Hospitalier s’engage, à :
-
Renforcer la qualité et la sécurité des prises en charge :
o Renforcer les bonnes pratiques de prise en charge de la douleur et de la nutrition.
o Garantir le respect des droits des patients, notamment en assurant l’accès aux soins des
personnes en situation de handicap et en situation de précarité, en délivrant une information de
qualité aux patients tout au long de leur prise en charge, en promouvant la bientraitance et en
développant la participation des usagers à la politique d’amélioration continue de la qualité et
sécurité des soins et l’évaluation de la satisfaction des patients.
o Renforcer la qualité et la sécurité du circuit du médicament.
o Assurer la vérification de l’identité du patient à toutes les étapes de sa prise en charge.
o Poursuivre la sécurisation des secteurs à risques.
Renforcer le dispositif de vigilances sanitaires, notamment par le développement des analyses de
risques et l’amélioration de la traçabilité des produits.
Développer la culture qualité et sécurité des soins de l’ensemble des professionnels de santé
o Développer le management de la qualité et de la sécurité des soins en proximité.
o Renforcer le management institutionnel de la qualité et sécurité des soins.
o Développer le management de la qualité et de la sécurité des soins avec les partenaires extérieurs.
o
-
-
Développer l’évaluation des pratiques
o Améliorer les résultats des indicateurs IPAQSS et du tableau de bord des infections nosocomiales.
o Développer les évaluations internes (Développement professionnel continu, indicateurs de pratique
clinique, programme d’audits, enquêtes de satisfaction des patients).
o Mettre en œuvre les évaluations externes.
La Commission Médicale d’Etablissement est chargée, avec la Direction de la Clientèle, de la Qualité, de
la Gestion des Risques et des Actions Sociales et la Direction des Soins, de la mise en œuvre de cette politique.
Le Directeur,
Le Président de la Commission Médicale d’Etablissement,
Bruno FAULCONNIER
Dr Philippe VOLARD
Les priorités d’actions
I. Renforcer la qualité et la sécurité des prises en charge
1. Renforcer les bonnes pratiques de prise en charge de la douleur
Sous l’égide du CLUD, l’Etablissement a développé la prise en charge de la douleur dans les services de soins.
La traçabilité de l’évaluation de la douleur est passée de 8 % en 2008, à 78 % en 2011. Les modes de prise en
charge de la douleur induite par les soins ont été développés, soit par voie médicamenteuse, soit par d’autres
voies. Différents protocoles de prise en charge de la douleur et documents d’information ont été mis à disposition
des professionnels des services (MEOPA, paracétamol en première intention, ALR…) ; les formations des
personnels médicaux et paramédicaux ont été intensifiées. Cette politique sera poursuivie.
Objectifs 2013-2017
Au niveau des différents services d’hospitalisation (MCO, SSR, Psychiatrie, HAD, USLD) :
-
Assurer l’évaluation systématique de la douleur et la traçabilité de cette évaluation dans le dossier :
 Dépasser le taux de traçabilité de l’évaluation de la douleur de 80 % et si possible atteindre 95 %.
 Développer l’hétéroévaluation pour les patients non communicants.
-
Adapter les traitements pour apporter la meilleure réponse aux besoins des patients :
 Assurer la continuité des traitements entre les Urgences et les autres services.
 Favoriser les traitements per os.
 Sécuriser les traitements (ex. : morphine).
 Développer les thérapeutiques non médicamenteuses (hypnose, massages, relaxation…).
-
Continuer à développer la prise en charge de la douleur en santé mentale.
-
Poursuivre l’effort de formation professionnelle continue sur la prise en charge de la douleur.
-
Développer les actions d’information et d’éducation du patient à la prise en charge de sa douleur
(douleur aiguë, douleur postopératoire, en obstétrique…).
-
Reconnaitre le temps douleur et pérenniser le poste d’IDE ressource douleur.
Ces objectifs seront actualisés à la publication des orientations nationales en cours d’élaboration, autour
de 4 axes : l’amélioration du parcours de soin du douloureux, le soulagement de la douleur des populations en
santé mentale, la coordination des acteurs de la prise en charge des patients algiques et le renforcement de la
recherche clinique ; cinq thèmes de pathologies douloureuses seraient ciblés, à savoir : les migraines et
céphalées chroniques quotidiennes, les douleurs neuropathiques, les lombalgies, l'arthrose et le vieillissement, et
la douleur en santé mentale.
2. Renforcer les bonnes pratiques de prise en charge nutritionnelle
Depuis 5 ans, le C.L.A.N. a mis en place les outils nécessaires (matériel de mesure, modes opératoires,
procédures, formations), d'une part, au diagnostic et à la prise en charge de troubles nutritionnels (dénutrition,
troubles de la déglutition) et, d'autre part, à l'amélioration de la prise en charge nutritionnelle des patients
(réduction du jeûne nocturne, adaptation de menus, réduction du jeûne pré et post-opératoire et examens
techniques,...).
Ces actions seront poursuivies tandis que de nouveaux projets seront engagés sur l’obésité et les
autres troubles alimentaires.
Objectifs 2013-2017
-
Poursuivre le déploiement des projets engagés :

Evaluation de l’état nutritionnel :
o Finalisation d’un mode opératoire de surveillance de l’hydratation
o Suivi annuel des indicateurs IPAQH

Amélioration de la situation nutritionnelle des patients :
o Définition et mise en place d’actions permettant la rationalisation des pratiques nutritionnelles
dans différents pôles ou filières de l’hôpital. : Déploiement du projet sur la filière gériatrique en
priorité
o Suivi des indicateurs et des actions par le comité opérationnel et stratégique

Prises en charge nutritionnelles spécifiques :
o Dénutrition :
- Mise en place de sessions de formation au dépistage et à la prise en charge
- Etablissement d’un réseau avec les médecins traitants pour la poursuite de la prise en charge
à la sortie du patient
o
Nutrition Entérale et Parentérale :
- Poursuite de l’EPP sur la nutrition entérale
- Rédaction et mise en place de mode opératoire sur la nutrition entérale
- EPP sur la nutrition parentérale conduisant à la rédaction et la mise en place d’un mode
opératoire sur la nutrition parentérale
o
Troubles de la déglutition :
- Mise en place en 2013 de la formation suite à diffusion du mode opératoire (programme
élaboré)

Alimentation et restauration :
o Poursuite de l’amélioration de l’offre alimentaire en fonction des besoins
o Poursuite du travail sur les différentes formes de nutrition : manger-main, soins palliatifs, …

Formations :
o 3 niveaux de formations du C.L.A.N. avec adaptation des formations aux nouveaux projets
-
Engager de nouveaux projets

Obésité :
o Dépistage de l’obésité chez l’adulte et l’enfant
Mise en place d’un dépistage systématique intra-hospitalier de l’obésité chez l’adulte et l’enfant
o
Prise en charge de l’obésité chez l’adulte et l’enfant
- Identification et Création d’un répertoire des différents spécialistes déjà impliqués dans la
prise en charge de l’obésité
- Mise en place d’une filière pluri-professionnelle de prise en charge (locaux, matériel adapté,
créneaux de consultation médicale, chirurgicale, besoins paramédicaux, diététique,
psychologue, kiné,…)
- Rédaction de protocoles de prise en charge
- Définition et Mise en œuvre d’un programme d’Education thérapeutique du patient pour
l’obésité et la nutrition.
o
Elargissement de la prise en charge à l’extrahospitalier
- Amélioration du dépistage de l’obésité (PMI, médecine scolaire, médecin traitant,…)
- Ouverture de la filière de prise en charge aux patients non hospitalisés
- Création d’un réseau départemental et régional de prise en charge (en partenariat avec les
divers intervenants : CHU, Médecins traitants, Etablissements « Les Terrasses », « Logis des
Francs », associations de patients…
o
Prévention de l’obésité : Travail en lien avec la pédiatrie et la maternité
L’obésité parentale, notamment maternelle, est un facteur de risque important de
développement d’obésité chez l’enfant (50% de risque d’obésité chez l’enfant) de par :
- la transmission d’habitudes alimentaires et d’habitudes de vie à risque d’obésité (manque
d’activités physiques et sédentarité,…),
- un environnement intra-utérin propice. L’obésité ou le surpoids de la mère en début de
grossesse, la prise de poids excessive, le diabète et le tabagisme pendant la grossesse et
l’excès ou défaut de croissance fœtale sont tous des facteurs de risque important de surpoids
et d’obésité chez l’enfant. La cible du travail de prévention à mettre en place serait :
- les futures mères – (travail en lien avec l’obstétrique et le suivi des grossesses) : Actions de
sensibilisation des mères par rapport au risque d’obésité pendant le séjour en maternité –
organisation d’un suivi spécifique pour les enfants issus de mères présentant un des facteurs
de risque – travail en lien avec la maternité
- les populations à risque d’obésité avec une sensibilisation des acteurs de terrain aux facteurs
de risque d’obésité et ciblage des population à risque nécessitant un suivi staturo-pondéral plus
régulier – travail avec les PMI et médecins scolaires et organisation d’actions de sensibilisation
aux habitudes santé.

Autres troubles du comportement alimentaire : (anorexie, boulimie,…)
- Identification et Création d’un répertoire des différents spécialistes déjà impliqués dans la prise en
charge de l’obésité
- Mise en place d’une filière pluri-professionnelle de prise en charge (locaux, matériel adapté,
créneaux de consultation médicale, chirurgicale, besoins paramédicaux, diététique, psychologue,
kiné,…)
- Rédaction de protocoles de prise en charge.
3. Garantir l’accès aux soins
Le Centre Hospitalier doit veiller à faciliter l’accès aux soins de tous les usagers, notamment les
personnes démunies et les personnes porteuses d’un handicap. Il poursuivra son engagement dans ce
domaine.
Objectifs 2013-2017
-
Améliorer l’accès aux prises en charge offertes par le Centre Hospitalier de NIORT aux personnes
porteuses de handicap
Dans le cadre de la précédente politique qualité et sécurité des soins 2008, le groupe de travail mis en
place a élaboré, à partir du parcours patient, un état des lieux et proposé des solutions qui seront validées
en 2013 par les associations d’usagers.
Il en émanera un plan d’actions.
-
Améliorer l’accès aux soins et la prise en charge des personnes démunies
Le Centre Hospitalier est investi depuis de nombreuses années dans plusieurs dispositifs de prise en
charge des personnes en situation de précarité :
- le 115 (depuis 1994), dispositif d’urgence et de veille sociale ;
- la Permanence d’Accès aux Soins de Santé (P.A.S.S.) (depuis 2000) ;
- L’Equipe Mobile d’Action Psychiatrique pour la Précarité (E.M.A.P.P.) ;
- Les Lits Halte Soins Santé, en coopération avec l’Association La Colline/L’Escale (depuis décembre
2009).
Face au développement de la précarité, les dispositifs existants doivent être renforcés.
P.A.S.S.
Le renforcement des effectifs en 2009 permet d’assurer la continuité du fonctionnement de la P.A.S.S. sur
l’ensemble de l’année et la pluridisciplinarité de l’équipe (médecin, IDE, AS).
La P.A.S.S. a connu ces dernières années une augmentation significative de son activité, qui s’explique à
la fois par une meilleure identification de la P.A.S.S. auprès de ses partenaires extérieurs et une précarité
croissante. Deux types de publics ont davantage recours à la P.A.S.S. : les jeunes et les personnes étrangères
isolées.
- Sécuriser les parcours de soins des personnes en situation de précarité
 Améliorer la communication entre la P.A.S.S. et les services hospitaliers et ses partenaires
externes (dont les médecins traitants) ;
 Mettre en place une formation à destination des personnels hospitaliers (1ère formation
prévue au Plan de formation 2013) sur la prise en charge des personnes en situation de
précarité ;
- Poursuivre le travail avec les autres PASS de la région
- Mieux faire connaitre la nature de l’activité des P.A.S.S. auprès de l’ARS
115
Si l’activité du 115 a pu être considérée comme stable entre 2008 et 2010 (stabilité du nombre
d’appels, identification de 3 publics principaux : personnes sans domicile fixe, femmes victimes de violence,
personnes étrangères), il n’en est pas de même pour les années 2011 et 2012, au cours desquelles le 115
a fait face à 2 évolutions : l’augmentation des demandes d’hébergement pour les personnes déboutées et
des difficultés dans l’hébergement de femmes victimes de violence.
D’autre part, le 115 gère deux nouvelles activités :
- depuis janvier 2011, il assure à nouveau l’hébergement de demandeurs d’asile primo-arrivants
(10 places) ;
- en 2010, il est devenu Service Intégré d’Accueil et d’Orientation (SIAO) pour l’urgence.
- Renforcer le rôle de coordination du SIAO
 Continuer la mise en œuvre des missions d’un SIAO Urgence ;
 Renforcer la coordination entre le SIAO Urgence et le SIAO Insertion ;
 Etudier la faisabilité d’un système d’information unique partagé avec les partenaires
du SIAO ;
 Etudier les conditions d’un rapprochement entre, d’une part, le 115 et l’Accueil de Jour et,
d’autre part, entre le 115 et l’équipe mobile de veille sociale du CCAS de NIORT ;
Lits Halte Soins Santé
Les Lits Halte Soins Santé sont des structures médico-sociales chargées d’offrir une prise en charge
médico-sociale aux personnes sans domicile dont l’état de santé, sans nécessiter une hospitalisation, n’est
pas compatible avec vie à la rue. Elles accueillent, 24 heures sur 24 et 365 jours par an, les personnes sans
domicile ne présentant que des problèmes de santé bénins, ne nécessitant donc pas une hospitalisation.
Le Centre Hospitalier met à disposition du temps médical (0,2 ETP) et infirmier (0,5) auprès des Lits
Halte Soins Santé de NIORT gérés par l’Association L’Escale-La Colline.
Les Lits Halte Soins Santé connaissent désormais une activité importante (taux d’occupation de 93,19 %
au 30 novembre 2012) après 3 années pleines de fonctionnement, avec quelquefois des durées de séjour
longues pour des personnes présentant des pathologies chroniques, qui relèveraient davantage de Lits
d’Accueil Médicalisés (L.A.M.).
- Augmenter le recours aux LHSS au sein du Centre Hospitalier via des actions
de communication auprès des services
- Améliorer les parcours, face à des durées de séjour longues.
Sur ce dernier point, l’ouverture de Lits d’Accueil Médicalisés (LAM), dispositif expérimenté en 2011 et
confirmé en 2012, pourrait être une réponse. Les Lits d’Accueil Médicalisés ont vocation à accueillir des
personnes majeures atteintes de pathologies chroniques de pronostic plus ou moins sombre, en l’absence
de domicile et d’impossibilité de prise en charge adaptée dans les structures de droit commun, pour des
soins médicaux et paramédicaux ainsi qu’un accompagnement social adaptés. Ce projet est à travailler en
partenariat avec l’Association L’Escale-La Colline.
- Revoir l’organisation des interventions médicale et infirmière dans le cadre du
déménagement des LHSS à NIORT - Sainte-Pezenne ;
Equipe Mobile d’Action Psychiatrique pour la Précarité
Développer l’action de l’E.M.A.P.P. dans le milieu rural
4.
Garantir le respect des droits du patient
Le bilan du Projet d’Etablissement 2008-2012 et du Programme d’Amélioration Continue de la Qualité et
Sécurité des Soins 2010-2013 laissent voir un travail largement débuté sur la mise en œuvre des
recommandations de bonnes pratiques relatives aux droits du patient – information, dignité, confidentialité,
gestion des biens, fin de vie, éthique, accès aux soins - avec l’élaboration de procédures, d’outils écrits et une
diffusion auprès des professionnels appuyée par des formations institutionnelles.
Dans la continuité de ces actions, la mise en œuvre des droits des patients tels qu’ils sont définis dans la
Loi du 4 mars 2012 reste un objectif prioritaire de la Politique Qualité et Sécurité des Soins du Centre Hospitalier
de NIORT.
Les projets 2013-2017 sont centrés sur la qualité de l’information du patient, le développement de
la culture de bientraitance, de la démarche éthique et la participation des usagers.
Objectifs 2013-2017
-
Améliorer la qualité de l’information donnée aux patients et à son entourage tout au long de sa prise
en charge

Prendre en compte les résultats de l’enquête I-Satis 2011 et travailler notamment sur l’information
donnée :
- sur les effets indésirables possibles des nouveaux médicaments prescrits à l’Hôpital ;
- sur la reprise des activités après la sortie comme la reprise du travail, du sport ;
- sur les complications possibles lors d’examens invasifs.

Rendre systématique l’information du patient ou de son entourage lors de la survenue d’un
dommage lié aux soins

Développer les supports d’information écrits à destination des usagers

Améliorer la transmission des informations à la sortie du patient en vue d’assurer la continuité des
soins et renforcer la participation du patient à sa prise en charge
o
Travailler sur les informations transmises au patient à l’issue d’une consultation et à la sortie
d’une hospitalisation
o
Uniformiser les fiches de liaison avec les partenaires extérieurs.

-
-
Développer les liens familles – professionnels de psychiatrie ( par exemple, avec la mise en place
du programme « Pro-familles ».
Renforcer la maîtrise des dispositifs juridiques relatifs aux droits des patients en fin de vie
(procédure collégiale, directives anticipées )

Identifier avec les services les situations pour lesquelles les procédures relatives à la fin de vie
doivent être mises en place ;

Poursuivre les actions d’information et de formations des professionnels de santé.
Prévenir la maltraitance et promouvoir la bientraitance
La recommandation de bonnes pratiques professionnelles de l’ANESM d’août 2008 « La bientraitance :
définition et repères pour la mise en œuvre » définit la posture professionnelle de bientraitance comme « une
manière d’être, d’agir, et de dire, soucieuse de l’autre, réactive à ses besoins et à ses demandes, respectueuse
de ses choix et de ses refus ».
Les modalités de signalement sont diffusées, des formations à culture de la bientraitance sont réalisées,
un plan d’actions est inscrit au Programme d’Amélioration Continue de la Qualité et de Sécurité des Soins 20102013.
En 2012, le Centre Hospitalier a ainsi engagé la démarche d’analyse a priori des risques de maltraitance
prévue à ce Programme. Le groupe de pilotage de cette action a choisi une grille d’évaluation qui a été testée
dans 2 services (EHPAD du Grand Cèdre et Médecine gériatrique).

Déployer l’évaluation des risques a priori des risques de maltraitance sur l’ensemble des services
o Mettre en œuvre l’autoévaluation des services du risque de maltraitance
o Prendre en compte ce risque dans l’ensemble des analyses a priori des services

Actualiser le programme d’actions à partir des résultats de l’évaluation des risques
Le renforcement de l’expression des usagers et des démarches éthiques (voir infra) contribuent au
développement de la bientraitance.
-
Améliorer le dispositif d’écoute et de recueil de l’expression des usagers
Depuis 2011, la Commission de Relation avec les Usagers et de la Qualité de la prise en charge
(C.R.U.Q.) a été élargie aux représentants des associations présentes dans l’Etablissement ; elle est désormais
beaucoup plus consultée sur toutes les questions relatives à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins.
En 2012, le nombre de réunions annuelles est passé de 3 à 4, pour être en conformité avec la
réglementation et répondre à la demande des experts visiteurs.
Des formations ont été organisées auprès des professionnels sur la notion de personne de confiance.
Des enquêtes de satisfaction auprès des patients hospitalisés et des consultants ont été organisées.
L’association des usagers et de leurs représentants sera encore renforcée dans les 5 années à venir afin
d’encore mieux prendre en compte leurs attentes dans la politique d’amélioration et de sécurité des soins.
 Développer la participation des usagers
o Renforcer la participation des représentants des usagers au fonctionnement de la CRUQ
Appropriation des ordres du jour par les usagers par la mise en place d’un bureau de la
CRUQ
Mettre en place des rencontres avec les associations
o Mettre en œuvre le projet de création d’un espace usagers
o Mettre en place des journées d’information/formation à destination des associations d’usagers
o Organiser des rencontres directes avec la population.
 Développer la participation de la personne de confiance
o Par des actions auprès des professionnels
o Par des actions auprès des usagers
 Développer les enquêtes de satisfaction auprès des patients
o Participer annuellement à l’enquête I-satis
o Déployer les enquêtes de satisfaction auprès des consultants organisées dans 6 services, sur
l’ensemble de l’Etablissement.
-
Favoriser le développement de la réflexion et de la démarche éthiques
La réflexion sur les questions éthiques posées par l’accueil et la prise en charge médicale, qui s’est
structurée au Centre Hospitalier de NIORT autour de la mise en place de cafés éthiques, l’intégration à l’espace
éthique régional (C.H.U. de POITIERS) et la mise en place de formations de sensibilisation des professionnels,
sera poursuivie au moyen de deux actions principales :
 Augmenter la fréquence des cafés éthiques
o A l’échelle de l’Etablissement
o Dans les services
 Solliciter davantage l’espace éthique régional
Développer les actions culturelles à destination des patients
La commission culture de l’Etablissement, mise en place en 2006, a pour objectifs de maintenir l’accès à la
culture aux patients qui peuvent en être éloignés pour une plus ou moins longue période.
-
Au-delà de la participation chaque année à des manifestations nationales - Printemps des poètes, Fête de la
Musique, Journée du Patrimoine…- l’Etablissement a développé des projets spécifiques tels que l’intervention de
clowns relationnels, de chorales, des expositions de photos.
Cette politique d’accès à la culture s’appuiera sur 3 axes :



Déployer les projets culturels dans les services de court séjour,
Développer les partenariats avec les acteurs culturels (CNAR, Très Grand Conseil mondial des
clowns, Moulin du Roc) et avec les acteurs institutionnels (Conseil Régional, Conseil Général,
Mairie, DRAC),
Développer l’intervention de mécènes.
5. Renforcer la Qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse
La prise en charge médicamenteuse doit assurer au bon patient, l’apport du bon médicament, à la bonne
posologie, selon la bonne voie, dans les bonnes conditions, avec le meilleur rapport bénéfice/risque et au
meilleur coût pour l’Etablissement. Elle s’appuie sur la maîtrise d’un processus complexe et pluri professionnel
comprenant de nombreuses étapes (prescription, dispensation, préparation des doses à administrer,
administration, et sur la surveillance thérapeutique du patient, information du patient).
Depuis plusieurs années, le Centre Hospitalier de NIORT a mis en place de nombreuses actions visant à
sécuriser le circuit du médicament et garantir les bonnes pratiques de prise en charge médicamenteuse dans le
cadre du contrat de bon usage du médicament (CBU) entre l’Etablissement et l’ARS, du suivi de l’indicateur HAS
sur la tenue du dossier du patient (deux items sur la trace écrite des prescriptions médicamenteuses), de la
satisfaction au critère 20 (prise en charge médicamenteuse) de la certification V2010, du bilan des erreurs
médicamenteuses déclarées et analysées et des rapports d’audit interne.
L’Etablissement s’est aussi engagé dans l’informatisation du circuit du médicament.
Des formations ont également été organisées pour sensibiliser et former aux bonnes pratiques l’ensemble
des professionnels.
Ces actions seront renforcées, notamment avec la mise en place d’un management de la qualité
et sécurité de la prise en charge médicamenteuse.
Objectifs 2013-2017
-
Poursuivre l’informatisation de la prescription médicamenteuse (terminer les services de médecine,
chirurgie, HAD, santé mentale) ;
-
Développer l’analyse pharmaceutique des prescriptions médicamenteuses

-
Définir les orientations de l’Etablissement sur les modalités d’automatisation de la pharmacie et de
mise en œuvre de la dispensation à délivrance nominative

-
En fonction du déploiement de la prescription informatisée et du temps de pharmacien
alloué
A l’issue des visites de plusieurs pharmacies automatisées en cours et en fonction des
ressources disponibles
Continuer la mise en place d’un système de management de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse et de la gestion des risques, en application de l’arrêté du 6 avril 2011 afin
d’accroître et coordonner la qualité et la sécurité du circuit du médicament.

o
o
o
o

Mettre en place un système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse
Définition de la politique avec objectifs, indicateurs de suivi, calendrier en tenant compte de la
procédure de certification HAS, résultats des contrôles et inspections, bilan des améliorations
suite à l’analyse des EI
Elaboration d’un manuel qualité
Formalisation des responsabilités des acteurs et des groupes de travail
Plan de formation pluriannuel
Étudier les risques encourus par les patients lors de la prise en charge médicamenteuse
o Evaluation des risques a priori dans les services de soins
o Etablissement d’une cartographie des risques (prescription, préparation, dispensation,
préparation des doses à administrer, administration mais aussi achat / approvisionnement,
détention, stockage, transport, l’information & surveillance du patient) en tenant compte de la
continuité de la prise en charge médicamenteuse, notamment à l’arrivée et à la sortie du
patient ou lors des transferts du patient, en particulier pour les traitements personnels ;
o Etude des risques liés à l’informatisation

o
o
o
o
o

o
o

Déclarer en interne les évènements indésirables, erreurs médicamenteuses, ou
dysfonctionnements liés à la prise en charge médicamenteuse
Encourager le signalement de ces évènements
Développer les analyses de ces évènements
Mettre en place des CREX circuit du médicament
Mettre en place le retour d’expérience
Suivre les actions d’amélioration
Développer le système documentaire
Diffuser et harmoniser les bonnes pratiques
Ecrire des protocoles
o
o
Former le personnel à la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse
Poursuivre les formations de sensibilisation
Favoriser le déploiement d’une culture sécurité commune au sein de l’Etablissement,
notamment à travers la formation
o
Améliorer la synergie entre les professionnels et les partenaires
Continuer à développer la synergie entre les équipes de la pharmacie et des secteurs cliniques
et établir une coordination efficace avec les professionnels de ville.

6. Renforcer la fiabilité de l’identification des patients
Le Comité d’identitovigilance est intégré depuis 2008 aux sous commissions qualité et sécurité des soins
de l’Etablissement. Il est organisé pour assurer une identification du patient fiable et unique, pour réduire les
erreurs liées à l’identification et pour sécuriser les échanges d’informations médicales.
La politique d’identification du patient a été définie, les procédures d’identitovigilance élaborées, des
indicateurs sont suivis et des formations sont déployées dans l’Etablissement.
Les efforts accomplis seront maintenus pour assurer de manière systématique la vérification de
l’identité des patients à toutes les étapes de la prise en charge.
Objectifs 2013-2017
-
-
-
Vérifier l’identité du patient à chaque étape

Développer les outils d’aide à la vérification de l’identité (bracelet d’identification, carte
d’identité…)

Poursuivre les actions de communication, d’information à l’attention des professionnels

Accentuer les formations sur l’identitovigilance à l’attention des professionnels

Continuer les évaluations de terrain : patient fictif
Améliorer la traçabilité de la vérification de l’identité

Identifier les étapes à risque

Formaliser pour chacune de ces étapes le principe de vérification de l’identité
Impliquer les usagers dans la sécurisation de leur identité

Mener des actions de communication, d’information à l'attention des patients et de leur
entourage (Articles, Affichages)
-
Anticiper les évolutions structurelles régionales et nationales concernant le système d’information
-
Renforcer les analyses des risques

Analyser a posteriori les événements indésirables

Intégrer l’identification du patient à toutes les analyses a priori de l’établissement
7. Poursuivre la sécurisation des secteurs à risque majeur
Le Centre Hospitalier de NIORT a identifié ses secteurs d’activité à risque majeur, on compte notamment :
la radiothérapie, l’endoscopie, le bloc opératoire, le bloc naissance, la réanimation, l’USIC, la néonatalogie.
Ces secteurs ont mené des actions de sécurisation de leurs activités, qu’ils poursuivront avec
pour finalité d’atteindre les objectifs suivants :
Objectifs 2013-2017
-
Développer une démarche de management de la qualité et de gestion des risques prioritairement
pour chaque secteur à risque identifié.
-
Etablir une démarche qualité documentée et actualisée par secteur
 Définir la gestion des ressources humaines, la gestion des équipements et des ressources, l’analyse
des risques, le fonctionnement des circuits de prise en charge et les outils de suivi et d’évaluation.
-
Analyser les risques a posteriori pour l’ensemble des secteurs à risques
 Inciter la déclaration des événements indésirables pour chacun des secteurs à risque.
 Analyser les EIG, et réaliser un retour d’expérience aux professionnels concernés, notamment dans
le cadre de RMM.
-
Analyser les risques a priori pour l’ensemble des secteurs à risques
 Définir les processus de prise en charge des patients pour chaque secteur.
 Identifier, analyser et hiérarchiser les risques pour l’ensemble de ces processus.
 Etablir un programme d’actions préventives.
8. Renforcer le dispositif de vigilances sanitaires et la maîtrise du risque infectieux
L’ensemble des vigilances réglementaires (Cosmétovigilance, Pharmacovigilance, Pharmacodépendance,
Biovigilance, Réactovigilance, Matériovigilance, Hémovigilance), ainsi que l’Identitovigilance, la vigilance
alimentaire, les alertes sanitaires et la coordination sont aujourd’hui opérationnelles (signalements ; traitements,
actions correctives, sous-commissions, rapport d’activité, programme d’actions). Seule la Radiovigilance n’a pas
été structurée officiellement. Les projets 2013-2017 seront centrés sur les analyses a postériori, la
traçabilité des produits et l’informatisation.
Objectifs 2013-2017
Vigilances
- Formaliser l’organisation de la Radiovigilance
La Radiovigilance est l’ensemble des procédures de détection, de déclaration et d'évaluation de tout
événement significatif susceptible de porter atteinte à la santé d'un patient, d'un utilisateur ou d'un tiers
par exposition aux rayonnements ionisants. L’Etablissement a mis en place un Comité de Radioprotection.
Les alertes descendantes sont gérées, comme toutes les autres, par la cellule de gestion des risques.
Les actions à mener sont :
Intégrer officiellement la Radiovigilance au Comité de Radioprotection,
Ecrire une conduite à tenir en cas d’incident avec des rayonnements ionisants
Identifier un correspondant Radiovigilance de l’Etablissement
- Développer les analyses a postériori en pluridisciplinarité

En intégrant le coordonnateur des vigilances et les vigilants à la cellule d’analyse des EI
- Atteindre une traçabilité des produits de santé de 100%


Pour les MDS et les DMI
Maintenir la traçabilité à 100% pour les PSL
- Améliorer la traçabilité spontanée pour les PSL
- Développer l’informatisation des vigilances et des circuits :



Informatiser les signalements de matériovigilance avec le logiciel ENNOV
Faciliter la traçabilité spontanée des PSL :
o Par la mise en place d’une traçabilité au lit du patient, dans le cadre de Crossway
o Dans le cadre de Crossway pour les médicaments dérivés du sang
o Par le changement de logiciel du bloc opératoire pour les dispositifs médicaux
Relier par voie informatique la traçabilité des lots de réactifs aux résultats des patients (dans la
mesure où les automates le permettent)
- Continuer les actions de formation sur les vigilances en développant, le cas échéant, de
nouvelles modalités
Maîtrise du risque infectieux
-
Contribuer à la progression des indicateurs de maîtrise du risque infectieux.
-
Poursuivre le travail d’amélioration de la qualité des soins et de prévention des événements
infectieux graves en lien avec le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales.
-
Décliner le programme d’action du CLIN dans les différents pôles.
II. Développer la culture qualité et sécurité des soins
1. Développer le management de la qualité et gestion des risques en proximité
Le Chef de Pôle et le Cadre coordonnateur du Pôle sont responsables de la démarche qualité et gestion
des risques dans les pôles. Des objectifs qualité et sécurité des soins sont fixés dans les contrats de pôle. Les
Chefs de Service et les Cadres sont responsables de la mise en œuvre de la démarche dans leur secteur
d’activité.
En 2007, des correspondants qualité et sécurité des soins ont été désignés au sein des pôles sur la
base d’un correspondant médical (le Chef de Pôle ou son représentant) et un correspondant paramédical (le
Cadre coordonnateur du pôle ou son représentant) par pôle. Dans les profils de poste des Cadres et Cadres
Supérieurs et des Cadres coordonnateurs de pôle, les missions relatives à la qualité et gestion des risques ont
été précisées en 2009.
Des référents hygiène et des référents douleur ont été mis en place dans les services.
Certains services se sont organisés de manière formalisée/opérationnelle pour la gestion des risques et
la qualité : revue de direction et comité de suivi (laboratoire), mise en place de cellules qualité et gestion des
risques.
Au niveau institutionnel, l’Etablissement a développé un système de management de la qualité et de la
gestion des risques : gestion documentaire, définition des processus, gestion des EI, plan d’actions, analyse a
priori des risques, évaluation de la satisfaction des patients et des correspondants externes, actions de formation
et de communication.
Les services ont mis en œuvre pour tout ou partie ces démarches.
Le renforcement des démarches d’amélioration dans les secteurs d’activité passe par la
structuration du management de la qualité et sécurité des soins et le déploiement des méthodes qualité
et sécurité des soins dans les services et pôles.
Objectifs 2013-2017
-
Structurer le pilotage en proximité
 Mettre en place un responsable qualité et sécurité des soins unique par pôle
Destiné à remplacer les correspondants existants, le responsable qualité et sécurité des soins est un
médecin ou un cadre du pôle, s’impliquant dans la démarche qualité et sécurité des soins ou intéressé
par la démarche. Il est désigné par le Directeur Général, sur proposition du Chef de Pôle et du Cadre
coordonnateur.
o
Rédiger la fiche de mission des responsables qualité et sécurité des soins
o
Former les responsables qualité et sécurité des soins
 Mettre en place des cellules qualité et sécurité des soins dans les services ou pôles
Ces cellules médico-soignantes ont vocation à :
- organiser le signalement, l’analyse et le traitement des E.I., des réclamations ;
- organiser la cartographie des risques ;
- traiter les réclamations et les questionnaires de sortie ;
- définir la politique qualité du service ou du pôle…
Les référents existants sur certaines thématiques peuvent être associés à ces cellules.
L’organisation au sein du pôle ou du service est laissé à l’initiative des responsables de pôles.
 S’appuyer sur les réunions de service
o
-
En démarche qualité, une communication ascendante et descendante doit être organisée sur
les projets et les procédures. Cette communication passe par l’organisation régulière de
réunions de service.
Déployer les méthodes clés des démarches qualité et sécurité des soins dans l’ensemble des
services/ pôles
Selon le degré d’avancement de chaque service/pôle :

Développer les analyses des parcours de soins (chemins cliniques, patients traceurs)

Assurer la traçabilité des actes tout au long de la prise en charge du patient et des dispositifs
médicaux

Organiser la gestion documentaire dans le service, en lien avec le système institutionnel (ENNOV);

Favoriser la déclaration des E.I. liés aux soins (choix d’évènements sentinelles, évènements
porteurs de risques

Organiser le traitement des .E.I. (cf. cellule qualité et gestion des risques)

Organiser/participer à des analyses approfondies d’évènements indésirables

Réaliser la cartographie des risques et la mettre à jour

Réaliser des audits.

Suivre les indicateurs cliniques
- Approche ISO : accompagner les démarches qualité dans les secteurs techniques,
médico-techniques et logistiques
Des démarches qualité empruntées à la démarche de certification ISO 9001, où il s’agit de la mise en
place d’un système de management de la qualité (objectifs qualité, écoute et satisfaction usagers, évaluation et
contrôles en matière de qualité, étude des non-conformités, améliorations en continu, mise en place de revue de
direction pour évaluer l’efficacité du système) ont déjà été engagées par les services de :
- la Pharmacie-Stérilisation, l’UPMAC,
- Radiothérapie
- La Blanchisserie et l’U.C.P.A.
- Laboratoires,
- Département Biomédical,
- Circuit du médicament,
Les services techniques, médico-techniques et logistiques sont fortement encouragés à
développer ce type de démarche d’ici à 5 ans car ce système favorise une plus grande fiabilité de la
sécurité des soins et de la qualité des prestations fournies.
2. Renforcer le management institutionnel de la qualité et sécurité des soins
0bjectifs 2013-2017
Restructurer le pilotage institutionnel
-
La loi HPST prévoit que « le directeur décide, conjointement avec le président de la commission médicale
d'établissement, de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que des
conditions d'accueil et de prise en charge des usagers » (L6143-7) et que «la commission médicale
d'établissement contribue à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des
soins ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ; elle propose au directeur un
programme d'actions assorti d'indicateurs de suivi » (L6144-1).
Le Comité de pilotage de la qualité et sécurité des soins a pour mission de préparer, valider et
suivre la mise en œuvre de la politique qualité et gestion des risques de l’Etablissement et de piloter la procédure
de certification. Sa composition avait été revue en 2007, pour prendre en compte la désignation des
correspondants qualité et sécurité des soins dans les pôles. Il s’est réuni régulièrement à raison de 4 à 5 fois par
an entre 2008 et 2012.
Cependant le taux de participation aux réunions du Comité de pilotage étant peu élevé, son
fonctionnement est à rénover et, au-delà, la participation des pôles au pilotage de la qualité et sécurité
des soins.

Développer la participation des pôles au pilotage de la qualité et sécurité des soins
o
Revoir la composition et le fonctionnement du Comité de pilotage qualité et sécurité des
soins
o
Ecrire une charte de fonctionnement ou un règlement intérieur
Intégrant les dispositions suivantes : Durée des réunions : 2h00, adresser les documents 8
ou 15 jours avant et en faire une présentation synthétique en séance, solliciter les membres
pour les points à l’ordre du jour, présenter encore davantage de projets des services, la
désignation d’un responsable qualité et sécurité des soins par pôle, en lieu et place des 2
correspondants.
o

-
Réunir une fois par mois les responsables qualité et sécurité des soins des pôles, avec la
cellule qualité et sécurité des soins, la Directrice des Soins chargée de la qualité et sécurité
des soins et le coordonnateur de la gestion des risques pour organiser la mise en œuvre de
la politique qualité et sécurité des soins et le programme d’actions de la qualité et sécurité
des soins ainsi que tout projet qualité.
Développer le dialogue de gestion avec les pôles :
o
Organiser régulièrement des réunions de suivi des démarches qualité et sécurité des soins
entre les services, la DiCQPRAS et la Direction des Soins.
o
Construire des tableaux de bord Qualité et sécurité des soins à destination des services de
soins.
o
Utiliser les contrats de pôle comme outil de dialogue avec les services et les pôles.
Renforcer la gestion des risques associée aux soins
Le système de management de la sécurité des soins est déployé et opérationnel dans l’Etablissement :
gestion des événements indésirables, analyse des risques a priori et déploiement des RMM.
La déclaration des événements indésirables est informatisée depuis juillet 2012. L’ensemble des E.I. sont
traités tous les 15 jours dans le cadre de la revue des événements indésirables, une réponse est transmise
systématiquement au déclarant. Les E.I. sont hiérarchisés, certains événements dits graves ou récurrents font
l’objet d’une analyse approfondie en groupe pluri professionnel.
L’analyse a priori des risques est en cours de déploiement. L’Etablissement souhaite réaliser la
cartographie des risques de l’ensemble des services de soins, ainsi que de certains processus transversaux
(chaîne transfusionnelle, circuit du médicament…).
Des outils méthodologiques à la mise en place des Revues de Mortalité Morbidité sont disponibles,
médecins et cadres ont eu l’occasion d’être formés.
Les professionnels sont informés de ce système à l’aide d’actions de communication lors de la journée
d’accueil des nouveaux arrivants, par le journal interne et par des formations approfondies.
L’objectif est de poursuivre et de renforcer l’efficacité de la démarche engagée sur l’identification
et la maitrise des risques depuis plusieurs années.
Gestion des risques a posteriori

Poursuivre l’incitation au signalement des E.I.
o Revoir la charte de non punition
o Travailler sur les événements à déclarer
Définir des événements sentinelles par service et par pôle, inciter à leur déclaration et
les suivre comme indicateurs
Développer les signalements ciblés sur des thématiques et une période définie
Lister les événements qui ne doivent jamais survenir (« Never events » : suicides,
viols, crimes, erreurs de côté, rapt d’enfants, …)

Améliorer le suivi des E.I.
o Revoir l’organisation de la revue des E.I. : Impliquer une fois par mois les référents et les
vigilants.
o Mettre en place des circuits de gestion différenciés selon les types d’E.I.
o Développer les indicateurs de suivi

Développer l’analyse approfondie des E.I.Graves
o Impliquer et former les responsables qualité gestion des risques des pôles, les référents à
l’analyse approfondie des E.I.
o Développer les indicateurs de suivi des analyses


Déployer les RMM à l’ensemble des secteurs d’activité concernés
Structurer le retour d’expérience
o Formaliser la procédure de retour d’expérience
o Communiquer sur les actions réalisées
o Déployer ces actions par le biais des responsables gestion des risques des pôles

Déployer l’informatisation des EI aux secteurs d’activités
o Créer des fiches de signalement informatisées pour certains services ou
thématiques :
Radiothérapie
Vigilances sanitaires
Chute…
o Améliorer le suivi des actions à l’aide du logiciel Ennov
Gestion des risques a priori

Poursuivre la réalisation de l’analyse a priori des risques
o Déployer la méthodologie à l’ensemble des services
o Suivre les programmes d’actions
o Mettre à jour régulièrement les cartographies

Déployer d’autres méthodes sur l’Etablissement
o Analyse de scénarios cliniques d’EI
o Visites hiérarchiques de sécurité/visites de risques
-
Finaliser le système de management de la qualité
Depuis 2006, l’Etablissement a mis en place et renforcé son système de management de la qualité et de
la sécurité des soins.
En s’appuyant sur la participation des usagers (évaluation de leur satisfaction, actions suite aux
réclamations, suivi des attentes en CRUQ, participation des représentants des usagers en sous-commissions
…), des professionnels de l’Etablissement et des partenaires extérieurs, le Centre Hospitalier a poursuivi
l’extension de sa politique d’amélioration de la qualité à tous les secteurs d’activité, a accompagné les
démarches spécifiques de certification et organisé sa gestion documentaire.
Aujourd’hui, il s’agit de finaliser cette démarche par le déploiement de la gestion documentaire
électronique, la veille méthodologique pour développer de nouveaux outils d’évaluation et l’évaluation de
l’impact des démarches entreprises et, notamment, en termes de culture qualité et sécurité des soins
auprès des professionnels de santé.

Déployer la gestion électronique des documents
o Déployer la gestion documentaire informatisée sur l’ensemble de l’Etablissement
o Alimenter le logiciel ENNOV par les protocoles validés et les recommandations de bonnes
pratiques et assurer les formations de l’ensemble des services à l’usage du logiciel de gestion




Adapter la présentation des procédures et protocoles pour une meilleure appropriation par les
professionnels
Concilier respect des protocoles et initiative des professionnels
Développer les analyses des parcours de soins (chemins cliniques, patients traceurs) en vue
d’optimiser le parcours du patient (en lien avec le projet médical)
Evaluer la culture qualité et sécurité des soins
3- Adapter les ressources transversales
Objectifs 2013-2017
-
Définir de nouvelles modalités de formation, en prenant en compte le dispositif de Développement
Professionnel Continu (DPC).
Sur les 5 dernières années, des formations institutionnelles sur la qualité et la gestion des risques ont été
mises en place : sensibilisation à la qualité et gestion des risques, vigilances, signalement des EI, erreurs
médicamenteuses, auditeurs internes, analyse des E.I., …. De nombreux professionnels ont donc été formés sur
des thématiques qualité et sécurité des soins.
Cependant, le nombre de participants à certaines formations étant nettement insuffisant, une réflexion sur
de nouvelles modalités d’organisation est à mener, notamment dans le cadre du DPC.
-
Etendre l’Informatisation du Système d’information « qualité et sécurité des soins »
L’informatisation du signalement et du traitement des évènements indésirables et de la gestion
documentaire permet de mettre à disposition des professionnels des outils de communication adaptés dans le
domaine de la qualité et de la gestion des risques.
L’informatisation du dossier patient avec le logiciel Crossway, en cours de déploiement sur l’ensemble de
l’Etablissement, contribue à l’amélioration de la qualité de la prise en charge en facilitant la traçabilité des
informations dans le dossier (par l’uniformisation des recueils d’informations, en améliorant la conformité de
documents) et à la sécurisation du circuit du médicament.
L’effort est à poursuivre pour mettre à disposition des professionnels des outils adaptés aux
démarches qualité et sécurité des soins.

Etendre l’utilisation du logiciel ENNOV
o Déployer la gestion électronique des documents (GED)
o
Inciter à la déclaration et au traitement des évènements indésirables via ENNOV
o
Informatiser les déclarations de matériovigilance
o
Informatiser la gestion des réclamations
o
Informatiser les audits, les plans d’actions

Acquérir si besoin des logiciels spécifiques (ex : ENNOV pour les laboratoires)

Etudier la faisabilité, dans le respect du secret médical, d’une automatisation du recueil
d’indicateurs et de données pour des audits via Crossway : compte tenu des demandes
d’indicateurs externes (ARS et HAS) et des indicateurs cliniques mis en place par les
équipes médico-soignantes notamment dans le cadre d’EPP, il serait intéressant de pouvoir
utiliser de manière automatisée les données rentrées dans le dossier patient. Le Centre
Hospitalier a été retenu pour participer à l’expérimentation sur l’incitation financière à la
qualité.
-

Anticiper les évolutions structurelles régionales et nationales concernant le système
d’information pour faciliter l’identitovigilance (voir page 15)

Développer l’informatisation des vigilances et des circuits (voir pages 17 et 18)

Automatiser le traitement des questionnaires de sortie

Donner la possibilité aux usagers de remplir le questionnaire de sortie en ligne (Internet,
bornes…).
Développer les actions de communication à destination des professionnels, en vue de diffuser la
culture qualité et sécurité des soins ;
Trois types d’actions de communication ont été développés ces 5 dernières années :
- La création d’un bulletin qualité et gestion des risques avec la parution de 3 numéros par an (mettre les
résultats de l’évaluation quand disponibles)
- La présentation des EPP, programmes d’action des sous-commissions qualité et sécurité des soins, des
résultats d’audits, de différents projets qualité dans les instances, les réunions de cadres, au copil
qualité et sécurité des soins.
- La diffusion d’informations par Intranet

Utiliser de nouveaux supports de communication
o
Utiliser davantage l’affichage dans les services comme support de communication
o
Réfléchir à une diffusion de Qualirisques sous forme d’affiches dans les services
o
Communiquer sur les travaux des services via des posters
o
Utiliser la page d’accueil d’Intranet comme vecteur d’information sur la qualité et
gestion des risques
o
Etudier la mise en place de télés internes...

Travailler sur l’affichage dans les services, pour améliorer l’accès à l’information

Revoir les interventions sur la qualité et gestion des risques dans le cadre de la journée
d’accueil des nouveaux arrivants
-
Développer les référents dans le domaine de la qualité et de la gestion des risques
A l’instar des référents douleur et hygiène mis en place dans les pôles, qui sont des experts dans
leur domaine, l’objectif est de mettre en place des référents sur d’autres thématiques qualité et sécurité des
soins, soit en transversal, soit dans les pôles, en vue de faire participer les personnels des pôles et de
diffuser la culture qualité et sécurité des soins.
Leur désignation et leurs missions seront formalisées.
-
Définir les mandats du groupe d’auditeurs formés (Objectifs et missions) et organiser un comité de
pilotage réunissant les auditeurs en charge de valider le programme et la répartition des audits.
Définir une fiche descriptive de l’auditeur (fiche de mission de l’auditeur).

Rédiger la procédure qui précisera les grands principes organisationnels

Créer le référentiel complet (classeur avec formulaires prêts à l’emploi) permettant la
réalisation de la grille d’audit au préalable, l’information des services de l’audit (modèles de
courriers), l’aide à la réunion d’ouverture, la prise de notes au cours de l’audit, l’aide à la
réunion de clôture, la rédaction du rapport, l’élaboration de plans d’actions.

Assurer annuellement le suivi de la pratique des auditeurs par des séances de
formations/débriefing. Qui et comment débriefe-t-on ?

Mettre en œuvre le plan d’audits formalisés, définir le planning annuel et réaliser les audits
validés.
4- Développer le management de la qualité et de la sécurité des soins avec les partenaires
extérieurs
Le Centre Hospitalier a engagé plusieurs partenariats dans le domaine de la qualité et gestion des
risques, visant à améliorer le parcours de soins du patient et la qualité et sécurité des prises en charge :
-
Participation de professionnels d’Etablissements de santé à des sous-commissions qualité et sécurité des
soins (CLUD, CSTH…).
Trois groupes contacts ont été mis en place entre le Centre hospitalier et les professionnels de ville en lien
avec les Conseils de l’Ordre :
 Avec les médecins de ville, en 2009
 Avec les sages-femmes et les paramédicaux de ville, en 2010
 Avec les pharmaciens de ville en 2011.
Suite à des enquêtes de satisfaction auprès des praticiens hospitaliers et des professionnels de ville, des
programmes d’actions ont été arrêtés :
 Organisation de rencontres annuelles Ville-Hôpital ;
 Transmission sécurisée d’informations entre l’Hôpital et les professionnels de ville ;
 Mise en place de groupes de suivis spécifiques (diabétologie, suivi global des grossesses) ;
 Travail sur les ordonnances de sortie ;
-
-
-
Une convention pour du temps partagé de praticien hygiéniste a été signée avec 5 Etablissements de santé :
Centre Hospitalier de MELLE, Centre Hospitalier de ST-MAIXENT, Mélioris-Le Grand Feu, Le Logis des
Francs, Les Terrasses.
Dans le cadre du GCS-MS « Droits et liberté… », regroupant le Centre Hospitalier de NIORT et 11 EHPAD
du département, plusieurs projets sont envisagés : temps partagé de médecin hygiéniste, demandes de
participation au C.L.U.D. et autres sous-commissions qualité et sécurité des soins.
Mise en place à titre expérimental d’un système de déclaration d’E.I. avec certains EHPAD et
Etablissements de santé du département.
Mise en place d’un partenariat avec l’IFSI du CH en 2012 dans le cadre du programme qualité des 3 e
années : réalisation d’une grille d’audit sur l’administration des médicaments (forme sèche) par tous les
étudiants de 3e année.
Objectifs 2013-2017
-
Continuer le travail engagé avec les groupes contact ; mener une nouvelle évaluation de la
satisfaction des professionnels de ville ;
-
Continuer le partenariat avec l’IFSI du CH de Niort, en vue d’intégrer l’acquisition de la culture qualité
et sécurité des soins à la formation initiale des étudiants infirmiers
-
Etendre le signalement des évènements indésirables à d’autres Etablissements ;
-
Développer les projets qualité et sécurité des soins avec les autres structures de soins et médicosociales, notamment la mutualisation de moyens ou de compétences
-
Mettre en place un « réseau » qualité et sécurité des soins dans le département.
III. Développer l’évaluation pluri-professionnelle des pratiques
Entre 2008 et 2012, le Centre Hospitalier a développé l’évaluation de ses pratiques, notamment par la
réalisation d’EPP et d’audits, l’analyse des évènements indésirables, la mise en place d’un suivi du programme
d’amélioration continue de la qualité et sécurité des soins et des programmes des sous-commissions qualité et
sécurité des soins et le recueil des indicateurs nationaux.
Ce travail sera continué pour mesurer l’impact des actions d’amélioration de la qualité et sécurité
des soins menées par les pôles et l’Etablissement.
Objectifs 2013-2017
-
Améliorer les résultats des indicateurs IPAQSS et du tableau de bord des infections nosocomiales
IPAQSS
En 2012, le recueil des données concerne 21 indicateurs obligatoires : 14 en MCO, 4 en SSR et 3 en Santé
mentale.
Les indicateurs suivants sont optionnels :
 La conformité des demandes d’examen d’imagerie (130 bons),
 L’évaluation de la prévention du risque d’escarres (dans les dossiers patient de MCO et de SSR)
Le recueil de ces indicateurs aura désormais lieu tous les 2 ans : une année, recueil des indicateurs
généralistes, une autre, recueil des indicateurs spécifiques.
Dans le cadre du CPOM
Indicateurs de suivi
Cible
2017
Tenue du Dossier Patient (TDP)
85 %
Délai d'envoi du courrier de fin
d'Hospitalisation (DEC) - Niveau 2
80 %
Traçabilité de l'évaluation de la douleur
(TRD)
MCO
85 %
HAD
80 %
Dépistage des troubles nutritionnels
(DTN) - Niveau 2
85 %
Taux de conformité des prescriptions
des médicaments
MCO
85 %
Cible Etablissement
Valeur Initiale
Valeur Cible
2010
2013 2015 2017
MCO
MCO MCO
MCO 74 %
80 % 85 % 85 %
(79 % en 2011)
MCO MCO MCO
MCO 43 %
60 % 70 % 80 %
(53% en 2011)
MCO 73 %
MCO MCO MCO
(78% en 2011)
80 % 85 % 85 %
HAD HAD HAD
HAD 11 %
50 % 65 % 80 %
MCO 40 %
MCO MCO MCO
(56% en 2011)
60 % 70 % 85 %
HAD HAD HAD
HAD 6 %
75 % 85 % 85 %
MCO MCO MCO
MCO 36 %
50 % 60 % 85 %
( 42% en 2011)
En interne :

Atteindre l’objectif cible de 80% pour les indicateurs suivants :
o Prise en charge initiale de l’accident vasculaire cérébral
o Prévention et la prise en charge initiale des hémorragies du post-partum immédiat (HPPI)
o Hémodialyse
o Tenue du dossier patient en santé mentale
-
Définir et mettre en œuvre un plan d’actions pour chaque indicateur
Tableau de bord des Infections Nosocomiales
Le tableau de bord des IN est constitué de six indicateurs :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
l’indice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales (ICALIN2),
l’indicateur de consommation des solutions hydro-alcooliques (ICSHA),
l’indicateur de surveillance des infections du site opératoire (ICALISO),
l’indice composite de bon usage des antibiotiques (ICATB2),
l’indice composite BMR
et l’indicateur sur le taux de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM).
Dans le cadre du CPOM
Indicateurs de suivi
Cible
2017
Cible Etablissement
Valeur Initiale
Valeur Cible
2010
2013 2015 2017
Indice composite de bon usage des
antibiotiques (ICATB)
A
B
B
B
A
Indicateur de consommation de solutions
hydro-alcooliques (ISCHA2)
A
B
B
A
A
Indicateur Surveillance des Infections du
site opératoire (SURVISO)
A
4/6 (C)
B
A
A
- Mettre en place les indicateurs de gestion des risques à venir, dans le cadre du projet CLARTE
(projet national)
- Développer les évaluations internes
Le Développement Professionnel Continu
Le Développement Professionnel Continu comporte l'analyse, par les professionnels de santé, de leurs
pratiques professionnelles ainsi que l'acquisition ou l'approfondissement de connaissances ou de
compétences.
Il constitue une obligation individuelle qui s'inscrit dans une démarche permanente. (Art. R. 4133-1.) Pour
les professions médicales, les pharmaciens et les professionnels de santé paramédicaux.
Un programme de DPC comprend deux activités : une action de formation continue et une évaluation des
pratiques professionnelles.
L’organisation mise en place par l’Etablissement pour l’évaluation des pratiques professionnelles va donc
être modifiée pour prendre en compte les dispositions relatives au DPC.
- Mettre en place une organisation pour mettre en œuvre le DPC, associant la C.M.E., la Direction
des Soins, la D.A.M. et la D.P.R.S. et la DiCQPRAS ;
- Continuer à élaborer un plan annuel d’EPP prenant en compte les orientations nationales fixées dans
le cadre du DPC et l’accréditation des médecins
- Travailler sur la pertinence des soins sur la base des travaux de la HAS
Les enquêtes de satisfaction auprès des patients (voir pages 11 et 12)
Audits (voir page 20)
-
Développer les audits en établissant un programme annuel et en s’appuyant sur les auditeurs
-
Mettre en œuvre les Evaluations externes
 Préparer la 4e itération de la certification HAS pour le secteur sanitaire
Suites de la certification V2010
Organiser l’autoévaluation et préparer la visite de certification de juin 2014 en prenant en compte la
méthodologie présentée transmise par la HAS lors de la réunion d’information du 22 novembre 2012 : profil
de risques, compte qualité et méthode du patient traceur.
 Organiser les évaluations internes et externes pour le secteur médico-social selon le calendrier suivant :
Secteur d’activité
EHPAD du Grand Cèdre
CSAPA
SSIAD
Date de création
1973
2010
2005
Evaluation
interne
2012-2013
2014
2017
Evaluation externe
Avant le 31/12/2014
Avant le 31/12/2017
2018

Mettre en place la certification ABM (Agence de Biomédecine) de la coordination Hospitalière d’organes
et de tissus

Préparer l’accréditation ou la labellisation de nouveaux secteurs
o L’accréditation du laboratoire de biologie
o
L’accréditation du laboratoire d’anatomopathologie.
Le projet
social
Le projet social a pour objectif de définir les grands axes de la politique de gestion des ressources humaines du
Centre Hospitalier de Niort pour les années 2013 à 2017, politique qui vise à assurer la compétence, la
motivation, l’adaptation du personnel aux besoins des patients. Il doit permettre de mieux connaître, reconnaître,
mobiliser et valoriser les ressources humaines pour accompagner les évolutions prévues par le projet
d’établissement.
Les problématiques qui fondent ce projet sont les suivantes :
 Comment favoriser l’implication des personnels ?
 Comment développer, préserver et adapter les compétences aux évolutions du secteur de la santé et aux
projets de l’établissement ?
 Comment harmoniser les pratiques professionnelles dans l’établissement ?
Le pilotage et la conception du projet
Un comité de pilotage de 20 personnes a été constitué, avec :
-
Le directeur du personnel et des relations sociales, chef de projet
La directrice générale adjointe
Deux directeurs de soins
Huit cadres (6 cadres et cadres supérieurs de santé, 1 attaché d’administration, 1 ingénieur)
Huit représentants du personnel (2 CFDT, 2 CGT, 2 FO, 2 UNSA)
Ce comité de pilotage s’est réparti en quatre groupes de travail, chargé chacun de réaliser un état des lieux et de
formaliser des propositions d’action sur un des thèmes suivants :
Groupe 1 : 5 membres du comité de pilotage + le président de la CME
Développer le sentiment d’appartenance et la culture d’établissement
Groupe 2 : 5 membres du comité de pilotage + le cadre supérieur responsable de la formation continue
Développer la gestion anticipatrice des emplois et des compétences
Groupe 3 : 5 membres du comité de pilotage + un représentant du personnel
Perfectionner le management et les organisations de travail
Groupe 4 : 5 membres du comité de pilotage + le médecin du travail
Améliorer et préserver la qualité de vie au travail
Chaque groupe était animé par un des 4 directeurs membres du comité de pilotage.
Au total 20 réunions des groupes de travail ont eu lieu ainsi que
pilotage.
réunions de l’ensemble du comité de
I. Développer le sentiment d’appartenance et la culture
d’établissement
Le sentiment d’appartenance est l’adhésion partagée à un projet, des valeurs, des objectifs communs.
Il se traduit par :
 une cohésion de groupe
 des attaches affectives
 l’adoption des normes, des habitudes du groupe
 un sentiment de solidarité avec ceux qui en font partie
 l’appropriation des réalisations, des succès et des échecs de l’institution (du groupe)
Pierre Dubois, psychologue industriel québécois a écrit que « les entreprises performantes partagent la
caractéristique et la capacité de développer chez leur personnel un sentiment d’appartenance qui se traduit par
un engagement et un état de mobilisation supérieur. »
Le sentiment d’appartenance favorise l’amélioration des résultats collectifs ainsi que l’image de l’établissement.
Pour développer le sentiment d’appartenance, et donc la culture d’établissement, il est nécessaire de :
 favoriser l’intégration des nouveaux salariés
 avoir une approche collaborative
 associer les personnels aux décisions, les consulter
 fluidifier l’information
 communiquer sur les objectifs, les résultats, donner du sens
PROJET 1 › Améliorer l’accueil et l’intégration des personnels
◊ Action 1 – 1 : Rénover la journée d’accueil des nouveaux arrivants
Objectifs de l’action
Transformer la journée d’accueil (qui a lieu 4 fois par an) en réel moment d’intégration dans la vie de
l’établissement. En faire un moment symbolique fort, au-delà du simple apport de connaissances actuellement.
Plus qu’un temps d’information, valoriser l’accueil et l’image du Centre Hospitalier.
Description de l’action
 Alléger le contenu de la journée d’accueil, c'est-à-dire faire des choix parmi la multitude d’informations
communiquées actuellement et vécues comme trop denses (« trop d’information tue l’information »)
 A défaut d’une visite physique du Centre Hospitalier (matériellement impossible), réaliser un film de
présentation ou une visite virtuelle 3D (CD et Intranet)
 Créer un temps d’échange et de convivialité au sein de cette journée (autour d’un buffet par exemple ?)
Responsables de l’action
DPRS, service communication, informatique
Calendrier de mise en œuvre
 Réorganisation du contenu de la journée : septembre 2013
 Film de présentation : fin 2014
Indicateur de mise en œuvre
 Film CD
 Enquête de satisfaction sur la journée d’accueil
◊ Action 1 – 2 : Harmoniser les procédures d’accueil dans les pôles et les services
Objectifs de l’action
 Garantir une qualité d’accueil identique pour tout nouvel agent
 Développer la cohérence des pratiques dans une logique d’établissement
Description de l’action
 Constitution d’un groupe de travail inter-pôles
 Recensement des diverses pratiques existantes
 Identification et sélection des meilleures idées
 Formalisation d’une procédure harmonisée
 Création de fiches de présentation de chaque service
 Mise en place d’un tutorat ou « compagnonnage », personne référente pendant la période de prise de poste
 Incitation à la création de trombinoscope par service
Responsables de l’action : DPRS, groupe de travail
Calendrier de mise en œuvre : fin 2014
Indicateur de mise en œuvre : mise en œuvre effective de la procédure dans les services
◊ Action 1 – 3 : Mise en place d’un stage de découverte de l’organisation des soins pour les personnels non
soignants
Objectifs de l’action
 Le cœur des métiers de l’hôpital est le soin, or les personnels techniques, logistiques et administratifs peuvent
être recrutés à l’hôpital sans avoir aucune connaissance de la réalité de l’activité d’un service de soins.
 La bonne compréhension de l’organisation et des exigences des soins, ainsi que des fonctions de chaque
professionnel soignant est pourtant nécessaire pour faciliter le fonctionnement et la coordination entre les
catégories professionnelles et entre secteurs d’activité. Elle permet également de développer une culture de
l’établissement et l’implication de tous les personnels dans la bonne marche de l’hôpital.
 L’organisation d’un stage de découverte des soins sera proposée pour les personnels techniques et
administratifs afin de faciliter cette compréhension
 Ce stage est réalisable à un coût mineur puisque ces catégories de personnel ne sont pas remplacées. Son
organisation est donc aisée.
Description de l’action
 Stage de 1 à 2 jours
 Organisé dès les premiers jours d’embauche
 Si possible dans 2 services de soins de 2 pôles différents
 L’agent est en tenue de travail de personnel soignant, comme un stagiaire
 Au cours de ces journées, informations sur le rôle infirmier, aide-soignant, sur les règles d’hygiène
hospitalières, les obligations professionnelles liées aux soins
 Un temps de bilan avec le cadre du service d’accueil
Responsables de l’action
Adjoint des cadres responsable du service des effectifs à la DPRS
Calendrier de mise en œuvre : à partir de septembre 2013
Indicateur de mise en œuvre : nombre de stages organisés par an
◊ Action 1 – 4 : Développer la convivialité professionnelle
Objectifs de l’action
Favoriser la communication entre toutes les catégories de personnel pour contribuer à la simplicité des relations
professionnelles et à la cohésion de groupe.
Description de l’action
 Création d’une journée interprofessionnelle du Centre Hospitalier de Niort
 Appel à volontaires pour constituer un groupe chargé d’organiser diverses manifestations en lien avec l’ASCL
 Soutien aux initiatives visant à créer des moments de convivialité (par exemple : un vide grenier interne au
Centre Hospitalier, un pique-nique sur la pelouse du Cloître, une soirée à thème, un match de foot inter pôle ou
autre rencontre sportive…)
Responsables de l’action : ASCL
Calendrier de mise en œuvre : 2016
Indicateur de mise en œuvre :
 Activités réellement réalisées et taux de participation
 Article dans Notes de Blouses pour informer des projets réalisés
PROJET 2 › Favoriser la mobilité interne
La mise en place des pôles a pu contribuer à de nouvelles formes de cloisonnement et l’enquête de satisfaction
réalisée auprès du personnel en 2012 a fait apparaître un sentiment de dégradation des possibilités de mobilité
interne.
◊ Action 2 – 1 : Développer l’équité et la transparence des règles de mobilité
Objectifs de l’action
 Limiter les logiques de cloisonnement qui pénalisent le fonctionnement optimal de l’établissement
 Multiplier les opportunités réelles de mobilité pour les personnels permanents
 Développer les compétences et les capacités d’adaptation des personnels, analyser et éviter les situations de
stabilité durable dans un service
 Garantir une pratique de mobilité harmonisée dans tout l’établissement
Description de l’action
 Fixation de principes et d’arbitrages plus précis qui garantissent de réelles possibilités de mobilité pour les
personnels permanents (procédure de mobilité interne)
 Fixation de règles de mobilité formative et transitoire pour les personnels de nuit
 Meilleure communication sur les publications de postes vacants, hors agents reclassés
 Augmentation des offres de mobilité provisoire (remplacement congé maternité par exemple)
 Favoriser l’organisation de stages par comparaison avant mobilité
Responsables de l’action : Direction des soins et DPRS
Calendrier de mise en œuvre : début 2014
Indicateur de mise en œuvre :
 Nombre de mobilités de personnels permanents
 Prochaine enquête de satisfaction
◊ Action 2 – 2 : Contractualiser la prise de poste sur les services les plus et les moins pénibles
Objectifs de l’action
 Limiter les logiques de cloisonnement qui pénalisent le fonctionnement optimal de l’établissement
 Multiplier les opportunités réelles de mobilité pour les personnels permanents
 Développer les compétences et les capacités d’adaptation des personnels et limiter les situations d’ancrage
durable dans un service
 Garantir une pratique de mobilité harmonisée dans tout l’établissement
Description de l’action
 Identifier les services et les postes les plus et les moins pénibles (en fonction du taux d’absentéisme, des
accidents de travail et de la cartographie par exemple)
 Fixer les durées de mobilité minimales et maximales pour ces services et contractualiser pour les agents
concernés
Responsables de l’action : Direction des soins et DPRS
Calendrier de mise en œuvre : début 2015
Indicateur de mise en œuvre :
 Nombre de mobilités sur les services concernés
PROJET 3 › Développer l’information et la communication
◊ Action 3 – 1 : Optimiser les supports d’information
Objectifs de l’action
 Rendre les informations plus accessibles
 Améliorer la compréhension du fonctionnement et des projets de l’établissement pour donner du sens
 Réduire le décalage, en terme d’information, entre acteurs institutionnels (cadres, représentants du personnel)
et les équipes
 Favoriser l’implication du personnel dans la vie de l’établissement
 Diminuer la perception d’un manque de communication par le personnel
Description de l’action
 Meilleure utilisation des supports d’information existant, notamment notes de service et panneaux d’affichage
(augmenter le nombre de panneaux d’affichage)
 Ouverture d’un compte twitter ou d’un blog pour adapter la communication aux attentes des nouvelles
générations de professionnels
 Réflexion sur la mise en place d’une télévision d’information interne destinée au personnel
Responsables de l’action : Direction générale / service communication
Calendrier de mise en œuvre : 2013 à 2015
Indicateur de mise en œuvre :
 Nombre de panneaux d’affichage et de notes de service
 Ouverture d’un compte twitter ou d’un blog
 Nombre d’abonnements
◊ Action 3 – 2 : Améliorer la connaissance du fonctionnement de l’établissement
Objectifs de l’action
 Informer et expliquer la gouvernance aux membres des instances et à tous les agents pour faciliter la
compréhension des décisions et des évolutions
 Faciliter l’association aux décisions
Description de l’action
 Mettre en place la nouvelle formation ANFH « Multi+ » sur la connaissance du fonctionnement de l’hôpital et
sur le statut du personnel
 Diffuser les avis et vœux des instances
 Création d’un espace syndical intranet (site « instances »)
 Renouveler l’organisation de portes ouvertes (blanchisserie, UCPA…)
Responsables de l’action : Direction générale, DPRS, service communication
Calendrier de mise en œuvre : 2015 (selon calendrier de refonte du site intranet)
Indicateur de mise en œuvre :
 Nombre de sessions de formation
 Nombre de visites sur le site
◊ Action 3 – 3 : Favoriser l’expression individuelle et collective en réunion de service
Le manque de réunions de service est une question régulièrement soulevée par les personnels et leurs
représentants.
Derrière cette question, se pose celle du contenu et du taux de participation à ces réunions.
Objectifs de l’action
 Encourager la participation des personnels au fonctionnement de leur service et pôle
 Garantir l’existence de temps de concertation et d’échange sur le fonctionnement des services et des pôles
(organisations, formations, équipements, projets…)
 Faire travailler les équipes en mode projet
 Harmoniser les pratiques
Description de l’action
 Définition de règles de fonctionnement des réunions de service, inscrites au règlement intérieur de
l’établissement : délais de prévenance, nombre de réunions par an, ordre du jour, comptes-rendus, sujets
incontournables, initiative des agents sur les sujets abordés, organisation de la participation…
 Redéfinition de la composition des conseils de pôle (collèges par profession ?)
Responsables de l’action : DPRS
Calendrier de mise en œuvre : 2014
Indicateur de mise en œuvre :
 Recensement des réunions dans les rapports d’activité, taux de participation
 Prochaine enquête de satisfaction du personnel
PROJET 4 › Renforcer l’identité commune et l’association des personnels
dans la vie de l’établissement
◊ Action 4 – 1 : Rénover le logo du Centre Hospitalier de Niort
Objectifs de l’action
 Actualiser l’image interne et externe de l’établissement
 Renforcer le sentiment d’appartenance
Description de l’action
 Définition des valeurs / symboles qui souhaitent être véhiculés via le logo
 Si nécessaire lancement d’un appel à projet interne et/ou collaboration avec une école d’art et de graphisme
 Mise à jour du logo, éventuellement avec slogan
Responsables de l’action : Direction générale, service communication, DPRS
Calendrier de mise en œuvre : 2017
Indicateur de mise en œuvre : logo rénové
◊ Action 4 – 2 : Mieux associer les personnels à la construction des projets
Objectifs de l’action
 Permettre au personnel de participer directement à certains choix concernant la vie de l’établissement
 Développer l’intérêt collectif à la bonne marche du Centre Hospitalier
 Contribuer à l’appropriation des décisions par tous
 Rendre chacun acteur de la vie professionnelle collective
Description de l’action
 Pérennisation des rencontres directes Direction / Personnel, voire les augmenter si nécessaire. Réflexion sur
le format et le contenu de ces réunions
 Consultation directe du personnel sur un des sujets définis par la Direction (invitation de l’ensemble du
personnel à participer à un échange avec présentation de plusieurs propositions, débat et vote d’un avis
communiqué dans l’établissement)
Responsables de l’action : Direction générale, DPRS
Calendrier de mise en œuvre : 2016
Indicateur de mise en œuvre :
 Nombre de rencontres directes Direction / Personnel
 Nombre de consultations directes
◊ Action 4 – 3 : Définir et partager des valeurs communes
Objectifs de l’action
 Renforcer le sentiment d’appartenance
 Créer de la cohésion
Description de l’action
 Mise en place d’un groupe pluri-professionnel sur la base du volontariat pour formuler des propositions de
valeurs communes
 Consultation du personnel
Responsables de l’action : DPRS, Direction des soins, tous les agents
Calendrier de mise en œuvre : 2015
Indicateur de mise en œuvre : document formalisé et communiqué
II.
Développer la gestion anticipatrice des personnels, des
emplois et des compétences
Les ressources humaines, selon les métiers, peuvent être rares et/ou difficiles à adapter aux évolutions des
besoins : recrutements externes parfois problématiques, formations longues et coûteuses.
Parallèlement, les modifications économiques et sociales génèrent davantage de mouvements de personnels et
plus d’incertitudes, qui peuvent mettre en péril la création ou la poursuite de certaines activités, faute de
compétences requises.
Dans ce contexte, le développement d’une gestion de plus en plus anticipée des personnels devient
indispensable au bon fonctionnement du Centre Hospitalier.
Ceci nécessite une meilleure connaissance et évaluation des compétences existantes, une plus grande visibilité
sur les besoins à venir et une professionnalisation accrue de la formation du personnel.
PROJET 5 › Identifier l’évolution des métiers et des emplois
◊ Action 5 – 1 : S’inscrire dans la logique des métiers/compétences
Objectifs de l’action
 Mieux identifier les activités et compétences requises pour chaque emploi et disposer de tableaux de bord
plus qualitatifs
 Mieux identifier les écarts entre ressources humaines disponibles et besoins, par métier, afin de réduire ces
écarts
Description de l’action
 Formation de l’ensemble des cadres et des représentants du personnel sur la GPMC
 Construction d’une cartographie des personnels par métiers
 Elaboration de référentiels métiers et actualisation des profils de poste en associant les personnels concernés
 Analyses statistiques par métiers et intégration des données dans le bilan social
Responsables de l’action : DPRS, comité de pilotage de la GPMC
Calendrier de mise en œuvre : 1er trimestre 2014
Indicateur de mise en œuvre : évolution du bilan social
◊ Action 5 – 2 : Projeter les évolutions qualitatives et quantitatives des métiers et des emplois
Objectifs de l’action
 Anticiper les évolutions de la structure des emplois pour garantir une adaptation des ressources humaines à
ces évolutions
 Bénéficier des ressources humaines nécessaires à moyen terme
 Ajuster la politique de formation, de recrutement et de mobilité en fonction des évolutions repérées
 Développer la communication sur les besoins en terme de métiers
Description de l’action
 Constitution d’un groupe de travail avec Direction, Cadres et représentants du personnel pour organiser la
réflexion sur les évolutions des emplois en fonction des besoins et des moyens de l’établissement
 Identification des grandes évolutions et des projets qui impacteront la structure des emplois. Définition des
besoins nouveaux générés par ces évolutions (analyse des départs prévisionnels)
 Identification des métiers dont le profil va fortement se modifier
 Construction de plusieurs scénarii d’évolution des emplois
Responsables de l’action : Direction, cadres, représentants du personnel, Président de la CME
Calendrier de mise en œuvre : fin 2014
Indicateur de mise en œuvre : scénarii formalisés et présentés aux instances
◊ Action 5 – 3 : Repérer et sécuriser les compétences les plus sensibles
Objectifs de l’action
 Limiter le risque de non disponibilité ou de perte de certaines compétences très spécifiques, difficiles à
recruter et à transmettre
 Garantir la continuité de certaines activités dépendantes de ces compétences rares
Description de l’action
 Réflexion et concertation Direction / encadrement pour inventorier les compétences les plus à risque
 Définition des mesures correctives pour limiter la concrétisation du risque de perte de ces compétences
 Calendrier de mise en œuvre de ces mesures correctives
Responsables de l’action : DPRS
Calendrier de mise en œuvre : début 2015
Indicateur de mise en œuvre :
 Inscription dans le bilan social
 Planification des priorités de recrutement et de formation
PROJET 6 › Perfectionner l’évaluation des résultats et des compétences
◊ Action 6 – 1 : Créer un nouvel outil de préparation de l’évaluation pour l’agent et le cadre
Objectifs de l’action
 Contribuer à une meilleure reconnaissance du travail accompli et une meilleure identification des marges de
progression de chacun
 Faire progresser la légitimité et l’utilité de l’évaluation
 Garantir une évaluation plus objective et exhaustive des compétences et des résultats du travail accompli
Description de l’action
Création d’un document totalement remodelé, adapté aux divers métiers, et centré sur les activités et les
compétences pour permettre à chacun de mieux préparer son bilan annuel et proposer des perspectives à venir.
Responsables de l’action : DPRS
Calendrier de mise en œuvre : 1er trimestre 2014
Indicateur de mise en œuvre : document adressé aux agents et aux cadres pour l’évaluation de 2014
◊ Action 6 – 2 : Professionnaliser l’entretien d’évaluation
Objectifs de l’action
 Mieux identifier les compétences existantes et les besoins de compétences
 Perfectionner la construction d’objectifs individuels et collectifs
 Aider à l’élaboration des projets de formation
 Harmoniser les pratiques
Description de l’action
 Conception de grilles d’entretien par métier (comme pour les contractuels)
 Formation de perfectionnement des cadres
Responsables de l’action : DPRS et Direction des soins
Calendrier de mise en œuvre : fin du 1er trimestre 2014
Indicateur de mise en œuvre : nouvelles grilles d’entretien d’évaluation par métier
◊ Action 6 – 3 : Généraliser les pratiques d’évaluation à toutes les catégories professionnelles
Objectifs de l’action
Garantir le droit à un entretien de bilan annuel pour chaque agent, quelque soit son grade
Description de l’action
 Identification des agents ou catégories d’agents qui ne bénéficient pas forcément d’un entretien de bilan
annuel
 Clarification du rôle des évaluateurs concernés et accompagnement de ces évaluateurs vers la mise en
œuvre des pratiques d’évaluation
Responsables de l’action : DPRS
Calendrier de mise en œuvre : identification en 2013 – accompagnement des évaluateurs en 2015
Indicateur de mise en œuvre : enquête spécifique auprès des catégories de personnel concernées
PROJET 7 › Développer l’efficacité de la formation continue
◊ Action 7 – 1 : Perfectionner l’identification des besoins de formation
Objectifs de l’action
 Développer les compétences des personnels
 Accroître la pertinence des contenus de formation au regard des écarts entre compétences requises et
compétences constatées
 Améliorer la satisfaction des personnels sur l’apport des formations
Description de l’action
 Le préalable est le perfectionnement des pratiques d’évaluation (projet 6)
 Organisation de temps de concertation DPRS – Direction des soins avec l’encadrement supérieur sur les
priorités institutionnelles (après échange avec la Direction générale)
 Perfectionnement des cadres à l’utilisation de GESTFORM pour aider à identifier l’historique des formations,
les manques et les besoins (formation de 2h pour les cadres, sur poste informatique)
 Harmonisation des méthodes de définition des priorités de formation par service pour garantir une
concertation d’équipe
 Repérage, par service, des carences en terme de formations obligatoires
 Rappel annuel à l’ensemble des cadres de la liste des formations obligatoires
Responsables de l’action : DPRS, service formation continue
Calendrier de mise en œuvre : 2014
Indicateur de mise en œuvre : enquête de satisfaction du personnel – analyse statistique
◊ Action 7 – 2 : Développer la cohérence pluriannuelle du plan de formation
Objectifs de l’action
 Former plus rapidement l’ensemble des agents d’un service sur un même thème de formation pour permettre
la mise en œuvre réelle et efficace des apprentissages dans le travail quotidien
 Eviter la dispersion du plan de formation en une multitude de formations ne permettant de former qu’une ou
deux personnes par unité, sauf thème spécifique (hors enveloppe formation longue et DIF)
 Programmer sur plusieurs années les formations jugées prioritaires au regard des besoins de compétences
les plus importants
 Accroître la satisfaction du personnel sur les bénéfices de la formation
Description de l’action
 Définir les grandes priorités pluriannuelles de formation en concertation avec l’encadrement supérieur
 Limiter le nombre de thèmes inscrits annuellement dans le plan de formation
Responsables de l’action : DPRS, service formation continue
Calendrier de mise en œuvre : plan de formation 2015
Indicateur de mise en œuvre : nouvelle structuration du plan de formation
◊ Action 7 – 3 : Améliorer le réinvestissement réel de la formation continue
Objectifs de l’action
 S’assurer que les formations ont permis l’acquisition et la mise en pratique de nouvelles compétences
 S’inscrire dans une logique de Développement Professionnel Continu (DPC)
 Faciliter les choix de formation en fonction de leur efficacité réelle
Description de l’action
 Evolution du contenu des formations pour correspondre au DPC
 Développement des analyses de pratiques professionnelles post formations théoriques
 Développement des évaluations à froid sur des actions de formation ciblées
 Amélioration des restitutions en équipe
 Présentation aux cadres de l’outil d’évaluation à froid
 En fonction des résultats, définition des formations qui sont reconduites, modifiées ou arrêtées
Responsables de l’action : DPRS, service formation continue
Calendrier de mise en œuvre : plan de formation 2014
Indicateur de mise en œuvre :
 Nombre d’évaluation à froid
 Contenu des formations
PROJET 8 › Projeter les évolutions de carrière
◊ Action 8 – 1 : Diminuer les délais de mise en stage
Objectifs de l’action
 Lutter contre la précarité des emplois
 Fidéliser le personnel
 Contribuer à l’implication du personnel
Description de l’action
Réalisation d’un nombre de mise en stage annuel correspondant bien aux postes libérés ou créés au tableau des
emplois
Responsables de l’action : DPRS
Calendrier de mise en œuvre : de 2013 à 2017
Indicateur de mise en œuvre : évolution du délai avant mise en stage
◊ Action 8 – 2 : Identifier et communiquer les priorités de promotion professionnelle
Objectifs de l’action
 Anticiper les besoins de compétences à venir des métiers difficiles à recruter en externe
 Définir des choix de financement de formations diplomantes en cohérence avec les projets et l’organisation de
l’établissement
 Développer la communication sur l’offre de formation promotionnelle auprès du personnel pour favoriser et
structurer les projets professionnels individuels des agents
 Préserver le niveau actuel des promotions professionnelles
Description de l’action
 Identification des besoins de compétences prioritaires et des difficultés de recrutement, en fonction
notamment des prévisions de départ à la retraite
 Communication aux cadres et aux personnels sur les priorités identifiées
 Financement de formation de préparation aux concours notamment pour les métiers les plus sensibles
Responsables de l’action : DPRS et Direction des soins
Calendrier de mise en œuvre : de 2013 à 2017
Indicateur de mise en œuvre : informations par note de service, CH Infos, Notes de Blouses…
◊ Action 8 – 3 : Accompagner les ASHQ faisant fonction d’aides soignants vers la formation diplômante
d’aide soignant
Objectifs de l’action
 Offrir des opportunités de promotion sociale
 Développer les compétences
 Accentuer la cohérence entre fonctions et grades
Description de l’action
Maintien et si possible accentuation de l’effort de financement annuel de formations à l’école d’aides soignants :
minimum 2 par an et si possible 3 par an
Responsables de l’action : DPRS et Direction des soins
Calendrier de mise en œuvre : de 2013 à 2017
Indicateur de mise en œuvre : nombre d’ASHQ en promotion professionnelle par an
◊ Action 8 – 4 : Valoriser les métiers ouvriers de catégorie C
Objectifs de l’action
 Développer la visibilité des possibilités de parcours professionnels dans les services logistiques
 Mieux identifier des organigrammes évolutifs
 Favoriser la motivation des équipes et la reconnaissance du travail
Description de l’action
 Financement de formations qualifiantes (CAP-BEP)
 Conception d’organigrammes évolutifs incluant des possibilités d’évolution de carrière
 Organisation annuelle de concours
 Conception de parcours de mobilité intersectorielle
Responsables de l’action : DPRS, DAL, Direction des services techniques
Calendrier de mise en œuvre : de 2013 à 2017
Indicateur de mise en œuvre :
 Organigrammes actualisés
 Nombre de concours
 Nombre de formations financées
III.
Perfectionner le management et les organisations de
travail
Comme toutes les organisations humaines, le Centre Hospitalier de Niort s’inscrit dans les évolutions sociétales,
économiques, techniques et réglementaires qui créent de nouvelles attentes, des nouveaux besoins eux-mêmes
sources d’opportunités ou de craintes et de risques.
Cet environnement vécu comme plus incertain et plus fluctuant, oblige à s’adapter plus rapidement et en
permanence. Pour y faire face, le perfectionnement et l’harmonisation des pratiques de management sont
incontournables, car ce sont elles qui vont permettre d’impulser les équipes, de travailler en mode projet, de
donner du sens et donc de développer les capacités d’adaptation.
Les exigences auxquelles les cadres doivent répondre sont importantes. Pour les y aider, il est essentiel de
continuer à professionnaliser, clarifier et généraliser les modes de gestion et d’organisation.
PROJET 9 › Perfectionner la gestion des plannings et des recrutements
◊ Action 9 – 1 : Mieux anticiper la gestion des plannings
Objectifs de l’action
 Rappel de la règlementation et des bonnes pratiques
 Garantir la transparence, l’équité et le respect de la réglementation
 Développer une gestion anticipatrice des plannings : permettre aux agents de disposer de leurs plannings
mensuels définitifs plus tôt
 Favoriser les relations professionnelles et limiter les tensions
 Améliorer l’organisation de chacun entre vie professionnelle et vie personnelle
 Harmoniser les pratiques
 Faciliter les recrutements
Description de l’action
 Constitution d’un groupe de travail paritaire cadres / représentants du personnel, piloté par la DPRS et/ou
Direction des soins, chargé de concevoir une procédure sur les règles de bonnes pratiques concernant les
plannings
 Rédaction d’une procédure incluant un calendrier précis de publication des plannings mensuels, des réunions
de congés annuels plus anticipées, l’intégration des formations dans les plannings, l’existence de roulements
transformés en plannings mensuels
 Procédure soumise à l’avis du CTE et du CHSCT
 Contrôles aléatoires des plannings
Responsables de l’action : DPRS et Direction des soins
Calendrier de mise en œuvre :
Rappel règlementaire : 2013
Constitution du groupe de travail : novembre 2013
Procédure : 2014
Indicateur de mise en œuvre : procédure présentée aux instances
◊ Action 9 – 2 : Professionnaliser les recrutements
Une part importante des recrutements est effectuée par l’encadrement supérieur. Le Centre Hospitalier de Niort
n’a pas organisé de formation spécifique dans ce domaine.
Objectifs de l’action
 Sécuriser et faciliter les recrutements
 Développer les capacités à identifier et sélectionner les compétences et les potentiels
Description de l’action
 Formation de spécialisation sur les techniques de recrutement pour les recruteurs
 Elaboration d’un outil d’aide au recrutement (fiche d’entretien avec items)
 Rédaction d’une procédure de recrutement
Responsables de l’action : DPRS, service formation continue
Calendrier de mise en œuvre : 2014
Indicateur de mise en œuvre :
 Nombre de cadres supérieurs formés
 Fiche d’entretien formalisée
 Procédure formalisée
PROJET 10 › Impliquer les cadres dans les réflexions sur l’organisation de
l’établissement
◊ Action 10 – 1 : Mettre en place des réunions de concertation sur l’amélioration des organisations de
travail
Objectifs de l’action
 Impliquer, responsabiliser les cadres
 Impliquer les équipes en les associant aux réflexions
 Harmoniser les pratiques
 Favoriser l’émergence et la diversité des idées
Description de l’action
 Comparaisons et réappropriations d’expériences
 Conception de pistes d’amélioration
 Développement de la coordination interservices
 Participation directe des cadres aux réflexions sur les restructurations
Responsables de l’action : DPRS et Direction des soins
Calendrier de mise en œuvre : 2015
Indicateur de mise en œuvre :
 Comptes-rendus des réunions
 Listing des pistes d’amélioration
 Construction d’outils de comparaison
◊ Action 10 – 2 : Associer les cadres aux analyses d’activité de leur secteur
Objectifs de l’action
 Impliquer, responsabiliser les cadres
 Impliquer les équipes en les informant
 Permettre une analyse médico-économique pour chaque service
 Aider à orienter les décisions
Description de l’action
 Création d’outils simples d’analyse d’activité qui puissent être de bons outils de communication
 Réunions d’analyse d’activité entre la Direction et les cadres
Responsables de l’action : Direction des finances, Direction des soins
Calendrier de mise en œuvre : à partir de 2013
Indicateur de mise en œuvre :
 Tableaux de bord
 Nombre de réunions
PROJET 11 › Adapter les effectifs de personnel à l’activité
◊ Action 11 – 1 : Engager une réflexion sur les remplacements et les pools dans les services de soins
Objectifs de l’action
 Faciliter la continuité des services
 Mieux répartir les moyens de remplacement
 Expérimenter plusieurs modes de fonctionnement des remplacements
 Responsabiliser les équipes
 Améliorer le vécu/ressenti des agents sur les remplacements
Description de l’action
 Expérimentation, sur un ou plusieurs services ou pôles pilotes, de plusieurs méthodes de remplacement
(dotations élargies avec autoremplacement, ou dotations réservées avec augmentation de pool)
 Clarification des effectifs des pools/réflexion sur un pool interpôle ou centralisé
 En fonction des résultats, redéfinition éventuelle des dotations des services concernés
Responsables de l’action : DPRS et Direction des soins
Calendrier de mise en œuvre : expérimentation à partir de 2014
Indicateur de mise en œuvre :
 Dotations revues
 Evolution des pools
◊ Action 11 – 2 : Mise en place d’outils d’évaluation de la charge de travail
Objectifs de l’action
 Disposer de moyens simples et rapides pour analyser objectivement l’activité
 Faciliter l’adaptation des moyens à l’activité
 Favoriser l’entraide entre secteurs
 Harmoniser les pratiques
Description de l’action
 Constitution d’un groupe de travail de cadres supérieurs de santé pour proposer un ou des outils simples
d’analyse de la charge de travail
 Test sur un pôle pendant quelques mois
Responsables de l’action : Direction des soins
Calendrier de mise en œuvre : 2017
Indicateur de mise en œuvre :
 Choix de l’outil
 Pôle test
PROJET 12 › Evaluer la qualité de gestion des ressources humaines
◊ Action 12 – 1 : Former les cadres supérieurs à l’audit organisationnel
Objectifs de l’action
 S’inscrire dans une démarche d’amélioration de la gestion des personnels
 Développer les capacités d’adaptation des organisations
 Garantir une utilisation optimale des moyens
Description de l’action
 Mise en place de sessions de formation à l’audit organisationnel pour l’ensemble des cadres supérieurs de
santé
Positionner les cadres supérieurs en garants de l’optimisation des organisations
Responsables de l’action : DPRS et Direction des soins
Calendrier de mise en œuvre : 2016-2017
Indicateur de mise en œuvre : nombre d’audits d’organisation réalisés
◊ Action 12 – 2 : Suivi d’indicateurs de la gestion des ressources humaines
Objectifs de l’action
 Disposer d’indicateurs des objectifs de la politique sociale de l’établissement et d’outils d’aide à la décision
 Développer la transparence dans la gestion des ressources humaines
 Inscrire la gestion des ressources humaines dans une démarche d’évaluation
Description de l’action
 Définition et sélection d’indicateurs jugés les plus pertinents
Définition de valeurs cibles à atteindre pour chaque indicateur
 Suivi de ces indicateurs par pôle
 Communication des résultats aux cadres supérieurs et aux représentants du personnel
Responsables de l’action : DPRS
Calendrier de mise en œuvre : 2015
Indicateur de mise en œuvre : communication des résultats
◊ Action 12 – 3 : Formalisation de procédures de gestion des ressources humaines
Objectifs de l’action
 Garantir les mêmes pratiques professionnelles quelque soit l’agent concerné
 Améliorer l’information sur les procédures appliquées à la DRH
 Inscrire la gestion des ressources humaines dans une démarche qualité et d’évaluation
 Limiter les dysfonctionnements et pertes de temps dus à la méconnaissance des procédures à suivre
Description de l’action
 Recensement des procédures devant être formalisées
Rédaction de procédures par l’équipe de la DPRS
 Inscription des procédures dans la démarche qualité
 Evaluation de l’application des procédures et, le cas échéant, mesures correctives
Responsables de l’action : Attachée d’administration de la DPRS
Calendrier de mise en œuvre : 2017
Indicateur de mise en œuvre : nombre de procédures formalisées
IV. Améliorer et préserver la qualité de vie au travail
L’implication et la motivation des personnels supposent notamment des conditions de travail satisfaisantes, non
seulement conformes aux règles de sécurité, mais aussi adaptées à l’évolution des attentes sociales et aux
progrès des moyens de préservation de la santé des agents.
Par ailleurs la durée des carrières professionnelles s’est allongée et la prévention des risques, pour permettre le
maintien dans l’emploi des salariés, est devenue un enjeu incontournable.
Le Centre Hospitalier de Niort doit donc avoir une vision globale et actualisée des risques professionnels, il doit
développer les possibilités de reconversion des personnels et il doit accentuer ses plans de prévention des
risques.
PROJET 13 › Actualiser l’identification des risques professionnels
◊ Action 13 – 1 : Actualiser le document unique de recensement des risques professionnels
Objectifs de l’action
 Identifier et analyser les risques auxquels sont soumis les personnels
 Disposer d’une vision générale des risques pour aider à prioriser les actions de prévention
 Etre conforme à la règlementation
 Partager et diffuser les informations avec le CHSCT et les cadres pour gagner en efficacité
Description de l’action
 Travail piloté par la Direction du personnel avec la gestionnaire des risques et un stagiaire de la DiCQPRAS
 Recensement actualisé par les cadres des services, en concertation avec les équipes
 Analyse des risques en lien avec les accidents de travail, les maladies professionnelles et les déclarations
d’évènements indésirables
 Présentation au CHSCT
Responsables de l’action : DPRS, gestionnaire des risques de la DiCQPRAS
Calendrier de mise en œuvre : dès 2013
Indicateur de mise en œuvre : document unique actualisé, remis et présenté au CHSCT (PV CHSCT)
◊ Action 13 – 2 : Identifier les métiers à risques les plus sensibles
Objectifs de l’action
 Mieux anticiper les problèmes d’organisation de service
 Assurer une veille en matière de santé et de sécurité au travail
 Repérer les éventuelles évolutions spécifiques à certains métiers
 Aider à prioriser les actions de prévention
Description de l’action
 Travail à réaliser par la Commission DPRS / Direction des soins / Service Santé au Travail
 Analyse des accidents de travail, maladies professionnelles, déclarations d’évènements indésirables (risques
concrétisés) et situations de reclassements, par métier
 Initiation d’une réflexion institutionnelle sur les métiers identifiés
Responsables de l’action : DPRS, Direction des soins, Service Santé au Travail
Calendrier de mise en œuvre : 2015
Indicateur de mise en œuvre : présentation au CHSCT
PROJET 14 › Positiver les parcours de réinsertion/réorientation professionnelle
◊ Action 14 – 1 : Mieux repérer l’ensemble des postes aménagés et des postes aménageables
Objectifs de l’action
 Faciliter les reclassements professionnels et les aménagements de postes, donc permettre aux personnels,
ayant des difficultés de santé, de reprendre une activité selon les préconisations du médecin du travail
 Anticiper l’achat d’équipements pour l’aménagement des postes
Description de l’action
 Travail réalisé par la commission DPRS / Direction des soins / Service Santé au Travail, en concertation avec
les cadres des services
 Formation / sensibilisation des cadres sur la gestion des situations de handicap
 Recours éventuels aux conseils d’un ergonome de la CARSAT
 Etablissement d’une liste de postes aménagés et de postes aménageables
 Recherche de financements pour l’aménagement des postes
Responsables de l’action : DPRS, Direction des soins, Service Santé au Travail
Calendrier de mise en œuvre : 2016
Indicateur de mise en œuvre : liste des postes aménagés et aménageables
◊ Action 14 – 2 : Instaurer un compagnonnage pour les réinsertions professionnelles
Objectifs de l’action
 Favoriser l’intégration des agents reclassés. Modifier la perception des agents reclassés
 Apporter une aide personnalisée à chaque agent reclassé, offrir un interlocuteur privilégié et un soutien
psychologique
 Augmenter le taux de réussite des reclassements
Description de l’action
 Dans chaque service, identification par le cadre de l’agent responsable du compagnonnage
 Sensibilisation des agents responsables sur la réinsertion professionnelle
Responsables de l’action : DPRS
Calendrier de mise en œuvre : 2016
Indicateur de mise en œuvre : liste des agents chargés de ce compagnonnage
◊ Action 14 – 3 : Elaborer une charte de fonctionnement pour l’accueil des agents en situation de
handicap
Objectifs de l’action
 Favoriser le maintien dans l’emploi des agents en situation de handicap et leur intégration/réintégration en
équipe
 Modifier la perception des agents reclassés
 Harmoniser les pratiques
Description de l’action
 Constitution d’un groupe de travail DPRS, Direction des soins, Médecin du travail et cadres
 Rédaction d’une charte
 Présentation de la charte en réunion des cadres et au CHSCT
 Communication dans l’ensemble des services
Responsables de l’action : DPRS
Calendrier de mise en œuvre : 2016
Indicateur de mise en œuvre : compte rendu de CHSCT
PROJET 15 › Prévenir et gérer les risques psycho-sociaux
◊ Action 15 – 1 : Créer une cellule d’analyse des RPS
Objectifs de l’action
 Mettre en place un pilotage de la prévention des RPS
 Identifier, recenser et analyser les risques concrétisés
 Avoir une réflexion sur les générateurs de risques
 Concevoir des plans d’action et les mettre en œuvre
Description de l’action
 Constitution d’une cellule opérationnelle DPRS, Direction des soins, Médecin du travail, 2 membres du
CHSCT et 1 cadre
 Suivi et analyse des cas avérés de risques psycho-sociaux, typologie des situations et recherche des facteurs
de risques
 Plan d’action et évaluation des actions mises en œuvre
 Présentation au CHSCT
Responsables de l’action : DPRS
Calendrier de mise en œuvre : de 2013 à 2017
Indicateur de mise en œuvre : compte rendu du CHSCT
◊ Action 15 – 2 : Développer la culture de supervision d’équipe
Objectifs de l’action
 Prévenir les situations de tension et de conflits dans les équipes
 Aider les équipes dans leurs pratiques professionnelles et leur vie de groupe
 Prévenir les situations d’épuisement professionnel
Description de l’action
 Définition des équipes prioritaires par la cellule d’analyse des RPS
 Augmentation des recours à un régulateur/superviseur externe pour les équipes jugées prioritaires
 Mise en place de 6 séances de régulation par an si possible
 Réflexion sur la possibilité de supervision pour l’encadrement
Responsables de l’action : Cellule d’analyse des RPS
Calendrier de mise en œuvre : de 2013 à 2015
Indicateur de mise en œuvre : nombre de supervisions réalisées
◊ Action 15 – 3 : Mieux communiquer sur les règles de travail et garantir leur bonne application par tous
Objectifs de l’action
 Une part importante des conflits et tensions ayant pour origine une méconnaissance des règles de travail ou
un non-respect de ces règles, il s’agit de rappeler le cadre sécurisant de ce qui est autorisé ou non, permettant
aux agents de s’y référer facilement
 Garantir l’équité dans la gestion des personnels
Description de l’action
 Rappel des grandes règles et principes de discipline lors des journées d’accueil des nouveaux arrivants
 Enrichissement du règlement intérieur de l’établissement
 Contrôle de l’application des règles
Responsables de l’action : DPRS
Calendrier de mise en œuvre : 2014
Indicateur de mise en œuvre : évolution du règlement intérieur
◊ Action 15 – 4 : Développer les formations de gestion des situations d’agressivité et sur la
communication interprofessionnelle
Objectifs de l’action
 Renforcer les compétences comportementales sur les bonnes pratiques de communication et les attitudes les
plus adaptées aux situations d’agressivité
 Développer le respect au travail
 Prévenir l’épuisement professionnel
Description de l’action
 Augmentation du nombre d’agents formés chaque année sur la prévention des situations d’agressivité : 1
groupe de 12 agents supplémentaires par an pendant 3 ans
 Augmentation du nombre d’agents formés chaque année sur la communication : 2 groupes de 12 agents
supplémentaires par an pendant 3 ans
Responsables de l’action : service formation continue
Calendrier de mise en œuvre : de 2013 à 2015
Indicateur de mise en œuvre : nombre de sessions réalisées
PROJET 16 › Poursuivre et amplifier les actions de prévention des troubles
musculo-squelettiques
◊ Action 16 – 1 : Formaliser un nouveau contrat local d’amélioration des conditions de travail
Objectifs de l’action
 Préserver la santé des personnels et diminuer les accidents et maladies professionnelles
 Travailler en mode projet en associant l’ensemble des services, l’encadrement et les représentants du
personnel
 Multiplier les propositions d’action et garantir l’adéquation aux besoins
Description de l’action
 Appel à proposition d’action auprès de tous les services, sous le pilotage des cadres, en concertation avec les
équipes
 Réunion du comité de pilotage de la prévention des TMS pour le choix des actions à prioriser
 Rédaction d’un CLACT et réponse à l’appel à projet de l’ARS
 Mise en œuvre du CLACT en fonction des crédits obtenus
Responsables de l’action : DPRS
Calendrier de mise en œuvre : 2013
Indicateur de mise en œuvre : CLACT soumis à l’avis du CHSCT
◊ Action 16 – 2 : Maintenir la formation de 200 agents par an sur les gestes et postures de manutentions
des personnes ou des charges
Objectifs de l’action
 Préserver la santé des personnels
 Diminuer les accidents de travail et maladies professionnelles
 Développer les savoirs faire en matière de manutention
 Garantir à chaque agent le bénéfice de la formation plusieurs fois dans sa carrière
Description de l’action
 Maintien du nombre de sessions de formation actuel
 Sensibilisation régulière des cadres sur l’importance de ces formations
Responsables de l’action : DPRS, service de formation
Calendrier de mise en œuvre : de 2013 à 2017
Indicateur de mise en œuvre : nombre d’agents formés
◊ Action 16 – 3 : Solliciter des aides externes à l’établissement
Objectifs de l’action
 Recourir davantage aux moyens et compétences qui existent à l’extérieur du Centre Hospitalier
 Augmenter le nombre de projets de prévention concrétisés
Description de l’action
 Développement des recours à des ergonomes du travail, notamment pour les projets de réaménagements de
locaux
 Meilleure utilisation des possibilités de financement du FIPHFP et information des cadres sur ces possibilités
Responsables de l’action : DPRS, assistant social de la DPRS
Calendrier de mise en œuvre : de 2013 à 2017
Indicateur de mise en œuvre :
 Nombre de recours à un ergonome
 Nombre de dossiers FIPHFP
PROJET 17 › Expérimenter de nouveaux rythmes de travail
◊ Action 17 – 1 : Engager une réflexion sur l’alternance travail de jour - travail de nuit
Objectifs de l’action
 Diminuer la pénibilité du travail
 Diminuer l’absentéisme
 Améliorer la perception des conditions de travail
Description de l’action
 Constituer un groupe de réflexion DPRS, Direction des soins, Médecin du travail, cadres, représentants du
CHSCT
 Faire un bilan avantages / inconvénients de l’organisation actuelle
 Engager éventuellement une autre organisation sur un secteur test
Responsables de l’action : Direction des soins
Calendrier de mise en œuvre : 2016 ou 2017
Indicateur de mise en œuvre :
 Document de synthèse de la réflexion
 Expérimentation
◊ Action 17 – 2 : Diversifier les possibilités de roulement
Objectifs de l’action
 Diminuer la pénibilité du travail
 Diminuer l’absentéisme
 Améliorer la perception des conditions de travail
 Améliorer les rythmes chrono biologiques
Description de l’action
 Recherche de comparaison dans d’autres établissements
 Expérimentation de roulements différents sur des services volontaires
Responsables de l’action : Direction des soins
Calendrier de mise en œuvre : 2017
Indicateur de mise en œuvre : présentation au CTE et CHSCT
Le projet
Social médical
Un projet d’établissement repose fortement sur le projet médical, et celui-ci est intimement lié à la qualité de
l’investissement et de l’appropriation de ce projet par les médecins hospitaliers.
Cette problématique, associée aux tensions dans le domaine de la démographie médicale et aux évolutions
socioculturelles et réglementaires des conditions de travail, doit nous amener à réfléchir et à accompagner le
projet d’établissement, à travers le prisme du recrutement, de l’accompagnement et de la qualité des conditions
de travail des praticiens hospitaliers.
Ce projet propose un certain nombre d’orientations :
I.
Renforcement des conditions d’accueil et d’intégration des
praticiens hospitaliers, associé à une politique d’anticipation des
recrutements
-
II.
Information des arrivées et des départs au fil de l’eau par l’intranet hospitalier, la newsletter de
l’établissement
Généralisation d’un trombinoscope
Invitation des nouveaux arrivants à la C.M.E. avec présentation d’un curriculum vitae résumé du
nouveau professionnel de santé médical
Développement du sentiment d’appartenance
-
III.
Développement et amélioration du dialogue social à travers des instances had hoc
Adoption d’une charge de compagnonnage internes et/ou mise en place d’un tutorat
Evaluation systématique du praticien au cours et à la fin de sa première année de prise de fonctions
Amélioration de la prise en charge de la santé au travail des
médecins hospitaliers
-
Amélioration de la formation sur les risques professionnels
o
associer fortement les praticiens à la rédaction de la cartographie des risques professionnels
o
densifier les liens avec le service de santé au travail
o
mener une réflexion sur la pénibilité au travail avec la perspective de la gestion des fins de
carrière
- Amélioration de la formation en continu concernant la protection social des praticiens
IV.
Développer et défendre l’attractivité et les valeurs de l’hôpital
public
- Développer la communication autour des métiers médicaux de l’hôpital
- Mettre en place de façon multiprofessionnelle et participative, le développement professionnel continu
(DPC)
- Investissement dans l’accueil et la formation des jeunes internes
- Valorisation des valeurs du service public hospitalier
V.
Amélioration de la connaissance des statuts d’exercice en milieu
public hospitalier
VI.
Rénovation et modernisation des instances
-
-
Commission médicale d’établissement (garantir une diffusion généralisée des comptes-rendus de
réunions, améliorer l’accès à la documentation et garantir une diffusion élargie de la veille documentaire,
élargir le champ des invitations, améliorer le cadrage du calendrier et de la durée des commissions,
mettre en place un bureau opérationnel de CME)
Installation d’une commission mixte médico-soignante
Mise en place d’un comité des sages chargé de réaliser les audits et les conciliations dans les situations
de conflits entre personnels médicaux
Ce projet médical social semble une forte valeur ajoutée à une structuration pérenne du projet d’établissement. Il
doit porter à la fois l’esprit de leadership et d’exemplarité du corps des praticiens hospitaliers dans la conduite
des projets médicaux, mais également être attentif à son appropriation par l’ensemble des personnels soignants,
sans lesquels ce projet ne peut se réaliser.
Il nous semble également important de souligner l’importance du dialogue social de proximité sous la
responsabilité des chefs de pôle, chefs de service et praticiens hospitaliers, en lien avec les cadres de santé,
pour améliorer les conditions de travail, dépister et anticiper les situations de risques psychosociaux, afin de
garantir et de pérenniser l’efficience et la performance au service de la qualité et de la sécurité des soins.
Démographie médicale
données du CH de Niort au 30 novembre 2012
Schéma
directeur du
système
d’information
Le projet de
gestion
Le projet de gestion de l’établissement comporte plusieurs volets structurant pour l’établissement.



I.
Une démarche de développement durable
La création d’un 11 ème pôle
Politique spécifique « politique achat »
Une démarche de développement durable
Le Centre hospitalier s’est engagé activement dans une démarche de développement durable. Grâce à un travail
collectif et participatif mis en place en 2010, l’établissement a réalisé son bilan carbone et lancé son Agenda 21.
Huit grands thèmes vont être déclinés en 23 projets et 106 actions. Les années 2013 – 2017 seront l’occasion de
déployer ces actions par tous les professionnels de l’établissement.
1. Solidarité Générations et Territoires : faire du territoire de santé une réalité
concrète
P.1.A – Développer les relations avec les autres acteurs de santé (les établissements extérieurs,
la médecine libérale, les collectivités et les réseaux existants…)
 Action n°1 : Agir en commun avec les autres acteurs de santé du territoire
 Action n°2 : Améliorer la fluidité des parcours de soins des personnes prises en charge
 Action n°3 : Développer l’information auprès des usagers
 Action n°4 : Echanger avec les collectivités autour du développement durable
2. Soins et santé : améliorer la prise en charge des patients
P.2.A – Contribuer à l’amélioration de la prise en charge médicale et soignante des patients
 Action n°1 : Formaliser et développer l'ensemble des projets d’Education Thérapeutique
P.2.B – Contribuer à l’amélioration de la réponse aux besoins de santé de la population
 Action n°1 : Approfondir la connaissance des besoins de santé
 Action n°2 : Améliorer la continuité dans le parcours de santé
P.2.C – Améliorer l’information des Patients et des Familles
 Action n°1 : Parfaire l’information des patients et des familles
 Action n°2 : Améliorer la gestion des sorties des patients
 Action n°3 : Créer un espace usagers
P.2.D – Contribuer à l’amélioration de la prise en charge globale des patients (personnalisation,
amélioration des organisations)
 Action n°1 : Améliorer le rattachement de chaque prestation à chaque patient et facturer au fil de l'eau
 Action n°2 : Améliorer l’accès aux transports sanitaires externes
 Action n°3 : Faire vivre et mieux connaitre les procédures de suroccupations
 Action n°4 : Mieux prendre en compte la qualité de vie des patients dans les dispositifs de prise en charge
 Action n°5 : Mieux faire connaître les procédures de prise en charge
3. Le bien-être au centre hospitalier pour les patients et les salariés
P.3.A – Veiller au bien-être des patients
 Action n°1 : Communiquer sur les achats de produits labellisés
 Action n°2 : Diffuser l’information sur les chambres individuelles
 Action n°3 : Améliorer la qualité des espaces d'accueil des patients
 Action n°4 : Améliorer l'accueil aux chambres mortuaires
 Action n°5 : Développer une signalétique en direction de toutes les personnes
 Action n°6 : Améliorer l’accès via le «point minute» à l'accueil
 Action n°7 : Etudier l’accès à internet pour les patients
P.3.B – Intégration du handicap dans la prise en charge du patient
 Action n°1 : Améliorer l'intégration du handicap, de l'obésité et des seniors dans la prise en charge
Action n°2 : Améliorer le déplacement des personnes à mobilité réduite
 Action n°3 : Développer les aménagements et l’acquisition de mobilier à destination des personnes
handicapées
 Action n°4 : Communiquer sur la politique d’achats adaptés de l’hôpital
P.3.C – Veiller au bien-être du personnel
 Action n°1 : Améliorer la prévention des risques psychosociaux
 Action n°2 : Adapter les moyens humains aux évolutions de l'activité du Centre Hospitalier
 Action n°3 : Améliorer la prise en compte de la chronobiologie et physiologie des salariés
 Action n°4 : Mettre en place une information sur l'eau et l'air
 Action n°5 : Limiter le travail précaire à l'hôpital
 Action n°6 : Favoriser le Bien Etre au travail
 Action n°7 : Améliorer les conditions d'entretien des locaux
 Action n°8 : Améliorer les transports sanitaires internes
 Action n°9 : Favoriser l’intégration des personnels handicapés dans l’établissement
4. Association des professionnels à la vie des services et de l’établissement
P.4.A – Contribuer à l’amélioration des compétences
 Action n°1 : Améliorer l’efficacité des réunions de service
 Action n°2 : Fiabiliser la transmission des informations professionnelles
 Action n°3 : Développer la place de l'informatique dans les métiers et former les professionnels
 Action n°4 : Développer la prise en compte des évènements indésirables pour l’amélioration des prises en
charge
 Action n°5 : Sensibiliser et former au développement durable
 Action n°6 : Développer les compétences spécifiques à chaque poste de travail
 Action n°7 : Permettre à chaque professionnel du Centre Hospitalier de partager la démarche Agenda 21
 Action n°8 : Permettre aux professionnels de développer la qualité de leur communication
P.4.B – Développer un management encore plus participatif
 Action n°1 : Mettre en place plus de transversalité et de partage d’expériences.
 Action n°2 : Perfectionner l'évaluation du personnel et développer la reconnaissance
 Action n°3 : Améliorer le réinvestissement des savoirs
 Action n°4 : Développer et organiser la réflexion éthique dans l'établissement
 Action n°5 : Développer les échanges entre professionnels de l’établissement
 Action n°6 : Développer le respect au travail entre professionnels
 Action n°7 : Développer la culture de sécurité et de gestion des risques
Action n°8 : Associer le personnel aux choix et à la politique de l'établissement et développer la participation
5. Développer une responsabilité économique durable
P.5.A – Intégrer des critères de Développement Durable dans les marchés
 Action n°1 : Continuer à inciter les fournisseurs à réduire les emballages
 Action n°2 : Intégrer des clauses sociales (insertion et handicap) dans nos marchés
 Action n°3 : Evaluer les achats en coûts complet
 Action n°4 : Développer l’intégration des critères développement durable dans les marchés
 Action n°5 : Etendre notre présence dans des groupements d'achats responsables
 Action n°6 : Conforter la prise en compte des critères écologiques dans les achats informatiques
 Action n°7 : Optimiser la durée de vie des équipements
P.5.B – Acheter autrement
 Action n°1 : Développer les achats en circuits courts et réduire nos achats à fortes valeurs carbone
 Action n°2 : Réaliser l'éco bilan sur les achats à la blanchisserie
 Action n°3 : Etudier les possibilités de réorienter certains achats alimentaires
 Action n°4 : Poursuivre la réflexion sur la place de l’usage unique à l’hôpital
6. Eco responsabilité de la gestion : Diminuer l’empreinte écologique
P.6.A – Maîtriser les ressources énergétiques
 Action n°1 : Informer et sensibiliser le personnel aux économies d'énergie
 Action n°2 : Améliorer les usages de l'énergie dans les bâtiments existants
 Action n°3 : Réaliser un audit énergétique des bâtiments
 Action n°4 : Refaire le bilan carbone
 Action n°5 : Mettre en place un système de management énergétique
P.6.B – Réduire la consommation de papier
 Action n°1 : Revoir les usages de l'utilisation du papier dans les bureaux
 Action n°2 : Lancer une étude sur la réduction des essuies mains papier
P.6.C – Lancer une communication sur l’eau
 Action n°1 : Améliorer les usages de l'eau
 Action n°2 : Mieux informer sur la qualité de l'eau
 Action n°3 : Apporter des informations sur le traitement des eaux usées
P.6.D – Faire encore mieux avec les déchets
 Action n°1 : Améliorer le tri des déchets
 Action n°2 : Développer l'usage des piles rechargeables
 Action n°3 : Communiquer sur les volumes produits et les filières d’élimination des déchets
 Action n°4 : Accentuer les actions de sensibilisation sur la problématique des déchets de soins
P.6.E – Mieux prendre en compte les espaces verts au cœur de l’hôpital
 Action n°1 : Avoir des espaces verts moins consommateurs d'eau
 Action n°2 : Réintroduire la biodiversité au sein du Centre Hospitalier
 Action n°3 : Lancer une réflexion sur la place et la qualité des espaces verts dans le centre hospitalier
7. Mobilité / Transports: les nouveaux défis de la mobilité
P.7.A – Porter une meilleure attention à la question du stationnement
 Action n°1 : Améliorer le respect de l'utilisation du stationnement et des parkings
P.7.B – Améliorer l’accès des visiteurs et des patients
 Action n°1 : Améliorer la circulation dans l'hôpital
 Action n°2 : Développer l'accès en vélo au Centre Hospitalier
 Action n°3 : Installer des bornes de recharge pour les véhicules électriques
 Action n°4 : Améliorer l’accès aux transports en commun
 Action n°5 : Mettre en place des points d'informations sur la mobilité
P.7.C – Mieux prendre en compte l’accès du personnel à l’établissement
 Action n°1 : Développer le covoiturage
 Action n°2 : Maintenir la prise en charge de la participation transport
 Action n°3 : Développer l'utilisation du vélo pour les salariés
 Action n°4 : Mettre en place un plan de déplacement d'entreprise
 Action n°5 : Développer nos relations avec la Communauté d’Agglomération de Niort sur les transports
P.7.D – Mieux organiser le déplacement des professionnels dans le cadre de leur activité
 Action n°1 : Lancer une centrale de réservation des véhicules
 Action n°2 : Déployer des modes de déplacements différents selon les services
 Action n°3 : Etudier les déplacements professionnels et leurs impacts
P.7.E – Améliorer l’organisation de nos transports internes
 Action n°1 : Optimiser les transports internes
 Action n°2 : Améliorer l'accessibilité aux livraisons
 Action n°3 : Réaliser un diagnostic de flotte des véhicules
 Action n°4 : Mener des études pour l'achat de véhicules propres
8. Aménagements publics
P.8.A – Concevoir et développer un bâti plus responsable
 Action n°1 : Construire des bâtiments bien orientés
 Action n°2 : Concevoir des nouveaux projets exemplaires en énergie
 Action n°3 : Intégrer des critères Développement Durable dans les nouvelles constructions
 Action n°4 : Mieux prendre en compte les évolutions règlementaires dans nos futures constructions
 Action n°5 : Mieux associer les services à l’élaboration des projets de constructions
 Action n°6 : Aménager des lieux apaisants dans les bâtiments
 Action n°7 : Informer sur la prise en compte de la réglementation handicap dans les bâtiments
 Action n°8 : Améliorer l'acoustique dans les bâtiments
 Action n°9 : Développer la lumière naturelle dans les bâtiments
II.
La formalisation d’un 11e pôle
A l’instar des 10 pôles médicaux, chirurgicaux et médicaux techniques, le centre hospitalier de Niort souhaite
mettre en place une gouvernance de type polaire pour l’ensemble des services administratifs, techniques et
logistiques.
Composition
-
Tous les services administratifs et techniques : direction générale, temps de présidence de CME,
direction des soins, direction des affaires médicales, direction du personnel et des relations sociales,
direction clientèle, qualité, prévention des risques et actions sociales, direction des finances, direction
achats et logistique, services technique. Mais aussi… IFSI – IFAS, crèche, service social, santé au
travail.
-
Le pôle est caractérisé par des métiers très variés (administratifs, accueil, encadrement technique,
systèmes d'information, équipements et installation, encadrement et de formation, professions de
direction). Il s’agit du second pôle de l’établissement en nombre de personnes : 420 équivalents temps
plein.
Un pôle comme les autres avec des spécificités
Le pôle administratif, technique et logistique revêt quelques spécificités notamment dans ses missions
« supports » et d’animation pour l’établissement mais aussi pour le territoire.
En interne :
-
qualité
vigilance collective permanente
objectifs de moyens et de résultats
suivi des consommables
organigramme : suivi effectifs
communication : interne - gouvernance du pole
En externe :
-
coopérations territoriales
animation, coordination de la « gouvernance » sur le territoire de santé
impulsion territoriale
Objectifs internes : directions fonctionnelles
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Organiser la gouvernance du 11e pole : un pôle comme les autres
Mise en place des instances
Suivi de l’activité - Enjeu compte tenu de la diversité des métiers.
Tableaux de bord de suivi d’activité
Référence base d’Angers - Améliorer les coûts de production
Un conseil de pôle
Réunion des personnels
Nombre de réunions par an - Ordre du jour : un mode actif et participatif
Réorganisation des directions
Regroupement services techniques – direction des achats et de la logistique
Mutualisation des moyens - Optimisation des compétences
Recherche de performance
Constitution d’une équipe commune - Géographiquement réunie
Unification de la cellule « marché »
Construction nouveau bâtiment - Nouvel organigramme - Installation des équipes
Préparer l’établissement au passage à la facturation directe
Répondre à la réforme du mode de facturation des établissements publics de santé, i.e.
passage à une facturation directe et au fil de l’eau des actes et consultations externes
ainsi que des séjours
Mise en place de deux comités de pilotage transversaux (interne et externe), autoévaluation de la chaine de facturation, mise en œuvre d’actions ciblées pour
l’amélioration des pratiques de facturation
Participation à l’expérimentation nationale FIDES
Mise en place d’un calendrier prévisionnel pour le passage en test puis en réel des flux
de facturation externes et hospitalisation
Recours à un accompagnement externe dans le cadre de l’expérimentation
Démarche partenariale avec la CPAM et le Trésor Public
Actions continues pour parvenir à une baisse des taux de rejet de facturation
Anticipation de la réforme et mise en conformité de l’établissement avec les attendus en
termes de facturation
Préparer l’établissement à la certification des comptes
Répondre à l’obligation réglementaire issue de la loi HPST de fiabilisation et de
certification des comptes
Mise en place d’un comité de pilotage transversal et de groupes de travail par cycle de
dépenses et de recettes
Rédaction d’une cartographie des risques au regard des enjeux majeurs de la
certification
Mise en œuvre d’actions ciblées pour l’amélioration des pratiques comptables et
financières
Démarche partenariale avec le Trésor Public
Certification des comptes dans le délai réglementaire
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Contractualisation avec les services de soins
Efficience des activités
Construction de tableaux de bords de suivi (dépense recette) avec les services sur la
base d’objectifs d’activité
Garantir l’équilibre médico – économique des activités
PHARE (Performance Hospitalière pour des Achats Responsables)
Optimiser les crédits disponibles, Accroître la visibilité de la fonction achat au sein des
établissements
Identification d’un responsable achat unique
Réalisation d’un diagnostic achat,
Activation d’un Comité de pilotage achat
Formalisation d’un Plan d’Actions Achat (suivi dans le cadre du CPOM)
Participation aux groupes de travail nationaux ARMEN
Pilotage et participation aux Groupements d’Achats régionaux
Retours d’expérience en région, Formations des acheteurs, Signature d’une convention
avec l’UGAP
Contribution active à la maîtrise des dépenses
Création d’une culture achat partagée par les différents acteurs de l’établissement
Objectifs externes
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Intitulé de l’action
Répond à quel
besoin
Modalités
Résultat attendu
Projet CQFD « chiffrer – questionner – faciliter – décider »
Connaître et objectiver les besoins de santé de la population
Identifier la consommation de soin par habitant
Construction de tableaux de bords en santé
à partir des données de l’assurance maladie (compte national de santé)
en lien avec l’école des Mines, l’agence régionale de santé
Appropriation par les acteurs
Outil pour la gouvernance territoriale
Gestion plus efficiente de la santé d’une population sur un territoire de santé donné
Etre acteur de la gouvernance territoriale
Mieux répondre aux besoins de santé dans le cadre d’une mobilisation de tous les
acteurs du territoire de santé
Participer, s’impliquer dans les dispositifs territoriaux : CLS, PAOT…
Proposer une gouvernance sur des territoires infra départementaux :
Nord – Sud : conseils de santé
Sept territoires d’actions : comités d’acteurs locaux
Poursuivre le développement de groupes de travail avec les professionnels de santé
libéraux
Améliorer les prises en charge au plus près des besoins de la population
III.
La politique achat
L’achat est une fonction support aux activités de l’établissement qui doit être perçue comme stratégique par
l’impact financier et qualitatif qu’elle a sur le fonctionnement au quotidien de notre institution. L’achat représente
en 2013 au Centre Hospitalier de Niort un volume de dépenses important :
-
-
En fonctionnement, sur un total de 210 millions d’euros :
o Titre II Dépenses Médicales et Pharmaceutiques, près de 36 millions € soit 17 % du budget
o Titre III Dépenses à caractère hôtelier et général, près de 18 millions € soit 8,5 % du budget
En investissement, près de 30 millions € (travaux, équipements médicaux, hôteliers et informatiques /
logiciels).
L’acte d’achat implique, au cours de différentes étapes, les acteurs suivants :
- « Utilisateur » (consommateur final : patient ou professionnel) et « Prescripteur » : expression du
besoin ;
- « Référent / Expert » : aide à la définition technique du besoin ;
- « Acheteur » : identification des fournisseurs potentiels, rédaction du cahier des charges, formalisation
du marché, suivi de l’exécution, évaluation.
Contribuent ainsi très directement à la fonction achat :
- les médecins, cadres de santé et professionnels des équipes de soins ;
- les ingénieurs, techniciens, pharmaciens, biologistes, hygiénistes, médecin du travail ;
- les personnels administratifs de la Direction des Achats et de la Logistique et des services techniques.
Les principes de l’achat public, tels qu’ils sont appliqués au Centre Hospitalier de
Niort, sont déclinés ci-dessous :
1. Sécurité Juridique (Orientation n° 2 développer le potentiel de l’établissement avec qualité et efficience
2. Maîtrise des dépenses (Orientation n° 2 développer le potentiel de l’établissement avec qualité et
efficience)
3. Programmation des investissements (Orientation n° 4 mieux appréhender le besoin et adapter la
réponse de l’établissement)
4. Plateau technique performant et innovant (Orientation n° 1 permettre au territoire de bénéficier de
toutes les activités d’un établissement de recours
5. Amélioration des Conditions de Travail (Orientation n° 2 développer le potentiel de l’établissement
avec qualité et efficience)
6. Achats durables et responsables / Insertion dans le tissu économique local (Orientations n° 2
développer le potentiel de l’établissement avec qualité et efficience et 3 pratiques de coopération avec
les autres acteurs / inscription territoriale)
7. Fonction achat unifiée et plus visible (Orientation 5 Mieux communiquer, mieux valoriser, mieux
associer en interne et en externe)
8. Fonctions support et logistiques performantes (Orientation n° 2 développer le potentiel de
l’établissement avec qualité et efficience)
1- Sécurité Juridique (Orientation n° 2 développer le potentiel de l’établissement avec qualité et
efficience)
a. Formalisation de marchés publics
b. Remise en concurrence régulière
c. Transparence des procédures
Actions / Outils : Commissions de choix ouvertes aux utilisateurs et aux représentants des pôles / conseil de
surveillance, Guide des bonnes pratiques achat, Tableau de bord des marchés.
2- Maîtrise des dépenses (Orientation n° 2 développer le potentiel de l’établissement avec qualité et
efficience)
a. Utilisation de toutes les potentialités du Code des Marchés Publics : négociation chaque fois
que cela est possible
b. Coordination et participation active aux groupements d’achat régionaux : mutualisation et
massification
c. Recours à la centrale d’achat UGAP
d. Définition du juste besoin en concertation avec les utilisateurs
e. Analyse des offres en coût complet (dépenses d’acquisition mais aussi de fonctionnement :
énergie, consommables, maintenance, formation, fin du cycle de vie etc.)
f. Suivi budgétaire en lien avec la Direction des Finances et les pôles
Actions / Outils : Coordination du Groupement régional Spécialités Pharmaceutiques et Dispositifs Médicaux (40
établissements environ - 70 M€ € par an), Participation à 5 groupements d’achat en région, Etudes médicoéconomiques, Tableaux de bord de suivi des dépenses par pôle (envoi trimestriel).
3- Programmation des investissements (Orientation n° 4 mieux appréhender le besoin et adapter la
réponse de l’établissement)
a. Accompagnement des projets des pôles / services
b. Formalisation de plans d’équipements hôteliers et médicaux annuels et pluriannuels
soutenables financièrement
c. Phasage avec les opérations de travaux
d. Recensement et hiérarchisation des besoins par les pôles dans un objectif d’équité et
d’association au choix
e. Commissions d’attribution des équipements programmées en janvier et février de chaque
année
f. Respect des calendriers de mise en œuvre des projets.
Outils : Tableaux de bord de suivi des achats d’équipement, Comptes-rendus des commissions d’attribution.
4- Plateau technique performant et innovant (Orientation n° 1 permettre au territoire de bénéficier
de toutes les activités d’un établissement de recours)
a. Politique active de renouvellement des équipements et de prévention de l’obsolescence
b. Prise en compte de la sécurité du patient et de la gestion des risques
c. Mise à disposition de nouveaux équipements en lien avec le développement de l’activité de
l’établissement
d. Equipements « lourds » : imagerie (scanner, IRM), radiothérapie (accélérateurs), cardiologie
(angio-coronarographie), bloc opératoire, laboratoires etc.
Outils : Dialogue prescripteur – acheteur, Veille technologique.
5- Amélioration des Conditions de Travail (Orientation n° 2 développer le potentiel de
l’établissement avec qualité et efficience)
a. Renouvellement des équipements
b. Achats ergonomiques, notamment dans le cadre de la prévention des Troubles MusculoSquelettiques (TMS)
c. Politique active d’essais associant les utilisateurs, l’encadrement, la Médecine du Travail, les
référents manutention etc.
Actions / outils : Identification de projets institutionnels dans les Plans d’Equipement Hôtelier, Plan de Prévention
des TMS.
6- Achats durables et responsables / Insertion dans le tissu économique local (Orientations n° 2
développer le potentiel de l’établissement avec qualité et efficience et 3 pratiques de coopération
avec les autres acteurs / inscription territoriale)
a. Intégration systématique de clauses environnementales dans les marchés publics
b. Mise en œuvre du Plan d’actions Agenda 21 « Agissons durablement en santé »
c. Accès des PME du département et de la région à la commande publique
d. Visibilité accrue auprès des fournisseurs locaux
Actions / outils : 23 actions identifiées dans l’Agenda 21, Formation continue des acheteurs.
Sourcing et rencontres régulières des fournisseurs, Participation au salon inversé des achats généraux.
7- Fonction achat unifiée et plus visible (Orientation 5 Mieux communiquer, mieux valoriser, mieux
associer en interne et en externe)
a. Création d’une cellule achats unique (projet de regroupement Direction des Achats et Services
Techniques)
b. Professionnalisation des acheteurs par la formation continue
c. Implication de tous les acteurs de l’achat (utilisateur, prescripteur, référent technique etc.)
Actions / outils : Activation d’un Comité de pilotage achats en 2013, Formalisation d’un Plan d’Action Achats dans
le cadre du Programme PHARE.
8- Fonctions support et logistiques performantes (Orientation n° 2 développer le potentiel de
l’établissement avec qualité et efficience)
a. Création d’une Direction commune Achats Travaux et Logistique
b. Poursuite de la vente de prestations de blanchisserie et restauration à l’extérieur
c. Amélioration de la traçabilité de la fonction approvisionnement
d. Politique d’entretien conforme aux exigences de l’hygiène hospitalière
e. Amélioration du circuit des déchets
Actions / Outils : Regroupement de la DAL et des ST dans des locaux communs, Définition d’une politique
logistique de territoire en lien avec nos clients extérieurs, Informatisation de la Plateforme logistique, Déploiement
du lavage à plat, Mise en place d’armoires linge sale / déchets fermées et de locaux adaptés.
Adaptations
architecturales
Annexes
Tableaux de bord
du projet
d’établissement
Lexique
3C
Centre de Coordination en Cancérologie
AFGSU
Attestation de Formation Gestes et Soins d’Urgence
AMPP
Association Médico-Psycho-Pédagogique
AMU
Aide Médicale Urgente
APPSUM
Association de Praticiens pour la Permanence des Soins et
Urgences Médicales
AVC
Accident Vasculaire Cérébral
BPCO
Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive
CAC
Centre d’Accueil et de Crise
CCAA
Centre de Cure Ambulatoire en Alcoologie
CESU
Centre d’Enseignement Soins d’Urgence
CHSCT
Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail
CHT
Communauté Hospitalière de Territoire
CLIC
Centre Local d’Information et de Coordination
CLIN
Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales
CME
Commission Médicale d’Etablissement
CMP
Centre Médico Psychologique
CODIS
Centre Opérationnel Départemental d’Incendie et de Soins
COPIL
Comité de Pilotage
CORA
COdage RApide
CPOM
Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens
CReHPsy
Centre de Ressources pour Handicap Psychique
CREX
Comité de Retours d’Expériences
CRIAVS
Centre de Ressources pour les Intervenants auprès des Auteurs
de Violences Sexuelles
CRUQ
Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de
la prise en charge
CS
Cadre de Santé
CSAPA
Centre de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en
Addictologie
CSIRMT
Commission Soins Infirmiers, Rééducation et Médico-Technique
CSS
Cadre Supérieur de Santé
CSST
Commission de la Santé et de la Sécurité au Travail
CTV
Chirurgie Thoracique Vasculaire
DESC
Diplôme d’Etudes Spécialisées Complémentaires
DHOS
Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins
DMP
Dossier Médical Personnel
DMS
Durée Moyenne de Séjour
DS
Direction des Soins
DSSI
Directeur du Service de Soins Infirmiers
DU
Diplôme Universitaire
E.I.
Evènement Indésirable
EHPAD
Etablissement Hospitalier pour Personnes Agées Dépendantes
EMG
Equipe Mobile Gériatrique
EPP
Evaluation des Pratiques Professionnelles
ETP
Education Thérapeutique du Patient
FAM
Foyer d’Accueil Médicalisé
FIDES
Facturation Individuelle Des Etablissements de Santé
FMC
Formation Médicale Continue
GHM
Groupe Homogène de Malades
GIE
Groupement d’Intérêt Economique
HAD
Hospitalisation A Domicile
HJ
Hôpital de Jour
Hôpital NDS
Hôpital du Nord Deux-Sèvres
IADE
Infirmière Anesthésiste Diplômée d’Etat
IDE
Infirmière Diplômée d’Etat
IGRT
Image Guided Radio-Thérapy
IME
Institut Médico-Educatif
IMRT
Intensity Modulated Radio-Therapy
IPAQSS
Indicateurs Pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité
des Soins
IRC
Insuffisance Rénale Chronique
IRM
Imagerie par Résonance Magnétique
LISP
Lits Identifiés Soins Palliatifs
MAIA
Maison pour l’Autonomie et l’Intégration des malades Alzheimer
MAO
Maintenance Assistée par Ordinateur
MAR
Médecin Anesthésiste Réanimateur
MCO
Médecine – Chirurgie - Obstétrique
MDA
Maison des Adolescents
MDPH
Maison Départementale des Personnes Handicapées
MPR
Médecine Physique et de Réadaptation
MSAP
Mise Sous Accord Préalable
ORS
Observatoire Régional de Santé
PASS
Permanence d’Accès aux Soins de Santé
PCR
Personne Compétente en Radioprotection
PDS
Permanence des Soins
PEC
Prise en charge
PFME
Pôle Femme Mère Enfant
PH
Praticien Hospitalier
PIB
Produit Intérieur Brut
PMSI
Programme de Médicalisation du Système d’Information
Pôle ABCD
Pôle Anesthésie – Blocs – Chirurgie ambulatoire - Douleur
PRADO
Programme d’Accompagnement du retour à Domicile
QUALHAS
Indicateur de Qualité - Haute Autorité de Santé
RCP
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en Cancérologie
RMM
Revue de Mortalité et de Morbidité
SAU
Service d’Accueil des Urgences
SDI
Schéma-Directeur Informatique
SDIS
Service Départemental d’Incendie et de Secours
SROS
Schéma Régional d’Organisation des Soins
SSIAD
Service de Soins Infirmiers A Domicile
SSPI
Salle de Surveillance Post-Interventionnelle
SSR
Soins de Suite et Réadaptation
T2A
Tarification A l’Activité
TAAGS
Traitement des Auteurs d’Agressions Sexuelles
TCC (ou TTC)
Thérapies Comportementales et Cognitives
TOCS
Troubles Obsessionnels Compulsifs
UCSA
Unité de Consultations et de Soins Ambulatoires
UETD
Unité d’Evaluation et de Traitement de la Douleur
UGECAM
Union pour la Gestion des Etablissements des Caisses
d’Assurance Maladie
UHTCD
Unité d’Hospitalisation de Très Courte Durée
UMJ
Unité Médico Judiciaire
USLD
Unité de Soins de Longue Durée
USP
Unité de Soins Palliatifs
USSR
Unité de Soins de Suite et Réadaptation
VIH
Virus de l’Immunodéficience Humaine
VNI
Ventilation Non Invasive
Centre Hospitalier de Niort – Cellule Communication – Juin 2013 – D 79
CENTRE
HOSPITALIER
DE NIORT